Tulosta

Alahengitystieinfektiot (aikuiset)

Käyvän hoidon tiivistelmät
15.1.2015
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Käypä hoito -suositus «Alahengitystieinfektiot (aikuiset)»1 ja lyhyt abstrakti englanniksi «Acute lower respiratory tract infection in adults»2

Keskeinen sisältö

Kun potilas tulee vastaanotolle akuutisti alkaneen yskän tai nopeasti huonontuneen yleiskunnon vuoksi, on olennaista tunnistaa mahdollinen keuhkokuume. Valtaosa keuhkokuumeista voidaan hoitaa kotona. Mikrobilääkehoito, ensisijaisesti amoksisilliinihoito, kohdistetaan keuhkokuumeeseen ja infektioihin, joihin liittyy vahva epäily keuhkokuumeesta.

Riskitekijät ja ehkäisy

Keuhkokuumeeseen sairastumisen riskiä suurentavat krooniset keuhkosairaudet, tupakointi, alkoholismi, muut vaikeat yleissairaudet, immuunivajaus ja yli 65 vuoden ikä sekä influenssakaudet. Keuhkokuumetta on mahdollista ehkäistä käsien pesulla, käsihuuhteen käytöllä, tupakoinnin lopettamisella, vuosittaisella influenssarokotteella ja kerta-annoksena annettavalla pneumokokkikonjugaattirokotteella.

Diagnostiikka

Kun potilas tulee vastaanotolle yskän vuoksi, tutkitaan, onko hänellä alahengitystieinfektio vai johtuuko yskä muusta sairaudesta, jossa yskä on yksi oireista. Jos oireet viittaavat alahengitystieinfektioon, selvitetään, onko kyseessä oireenmukaisella hoidolla paraneva keuhkoputkitulehdus vai mikrobilääkehoitoa vaativa keuhkokuume. Keuhkokuumeeseen viittaavat kuume (usein ≥ 37,8 ºC), tihentynyt hengitys (> 16/min), takykardia (yli 95/min), happikyllästeisyyden pieneneminen (< 96 %), yleiskunnon heikkeneminen ja oireiden kehittyminen nopea tai uudelleen vaikeutuminen. Jos P-CRP on < 20 mg/l eikä potilaalla ole keuhkokuumeeseen sopivia löydöksiä, keuhkokuume on epätodennäköinen. Pieni CRP-arvo ei kuitenkaan sulje pois keuhkokuumetta, jos oireet ovat kestäneet alle vuorokauden.

Akuutti keuhkoputkitulehdus ei näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen diagnoosin varmistus perustuu keuhkojen röntgentutkimukseen. Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois «Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkokuumetta täysin varmasti pois.»B.

Mikrobiologisista näytteistä on avoterveydenhuollossa harvoin hyötyä.

Keuhkokuumepotilaan hoitopaikan valinta

Keuhkokuumepotilas voidaan hoitaa turvallisesti kotona, jos lääkitys suun kautta onnistuu eikä potilaalla ole vaikeaan keuhkokuumeeseen viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä.»D.

Vaikeaa keuhkokuumetta on syytä epäillä ja sairaala- tai vuodeosastohoidon tarvetta tulee harkita, jos potilaalla todetaan yksi tai useampia seuraavista löydöksistä tai tiloista «Keuhkokuumeeseen sairastunut voidaan hoitaa kotona, jos hänellä ei ole vaikeaan taudinkuvaan viittaavia löydöksiä tai muita kotihoitoa estäviä tekijöitä.»D: yleistilan heikkeneminen, happikyllästeisyys < 92 % aiemmin terveellä, hengitystiheys > 20/min, systolinen verenpaine < 90 mmHg, syke > 105/min, kehonlämpö < 36 ºC, molemminpuolinen tai laaja keuhkokuumemuutos röntgenkuvassa, CRP > 100 mg/l, leukosyyttipitoisuus < 3 x 109/l tai > 15 x 109/l, nopeasti alkaneet rajut oireet ja sekavuus.

Alahengitystieinfektion hoito

Äkillinen keuhkoputkitulehdus on viruksen aiheuttama, eikä mikrobilääkehoito nopeuta sen oireiden häviämistä tai vähennä uusintakäyntejä «Silloin, kun alahengitystietulehdusta sairastavalla ei ole keuhkokuumeeseen viittaavia oireita tai löydöksiä, mikrobilääkehoito ei nopeuta oireiden häviämistä tai vähennä uusintakäyntejä.»A. Hunaja ja eukalyptusöljy saattavat helpottaa yskää. Antitussiivien, mukolyyttien, antihistamiinien tai bronkodilaattoreiden käytöstä ei ole havaittu olevan hyötyä.

Keuhkokuumetta tai sellaiseksi vahvasti epäiltyä infektiota hoidetaan aina mikrobilääkityksellä. Pneumokokin aiheuttama keuhkokuume saattaa olla nopeasti kehittyvä ja henkeä uhkaava tauti. Ensisijainen lääke on amoksisilliini 750 mg–1 g x 3 p.o. Penisilliinille allergisten vaihtoehtoja ovat levofloksasiini 750 mg x 1 ja moksifloksasiini 400 mg x 1. Makrolidiantibiootteja ei pneumokokin makrolidiresistenssin vuoksi käytetä ainoana mikrobilääkkeenä.

Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa «Mykoplasmaa ja keuhkoklamydiaa ei välttämättä tarvitse alkuvaiheessa huomioida lääkkeen valinnassa, kun kyse on kotona hoidettavasta lievästä keuhkokuumeesta, sillä tutkimusnäyttö niihin tehoavan lääkityksen tarpeellisuudesta on ristiriitaista.»C. Jos potilaan tila ei parane 3 päivän kuluessa tai paikkakunnalla on mykoplasma- tai keuhkoklamydiaepidemia, amoksisilliiniin liitetään makrolidi tai doksisykliini.

Jos keuhkokuumediagnoosi on epävarma, vuodeosastolla ensisijaiseksi lääkkeeksi suositellaan suonensisäistä kefuroksiimia. Diagnoosin varmistuttua voidaan siirtyä G-penisilliiniin. Kriittisesti sairas tai tehohoitoon joutunut hoidetaan kefuroksiimilla (1,5 g x 3–4 i.v.) tai keftriaksonilla (2 g x 1 i.v.) yhdessä moksifloksasiinin (400 mg x 1 i.v. tai p.o.) tai levofloksasiinin (500 mg x 2 tai 750 mg x 1 i.v. tai p.o.) kanssa tai makrolidiin yhdistettynä. Suun kautta annettavaan lääkitykseen siirrytään mahdollisimman pian, kun potilaan tila paranee ja stabiloituu. Mikrobilääkehoidon kesto on 5–7 vuorokautta. Ennen mikrobilääkityksen lopettamista potilaan tulee olla ollut 2–3 vuorokautta kuumeeton. Jos potilaalla on merkkejä vaikeasta sairaudesta tai merkittäviä muita sairauksia, tulee harkita pidempää hoitoa.

Komplikaatiot ja seuranta

Äkillinen keuhkoputkitulehdus voi muuttua keuhkokuumeeksi. Hoitovaste arvioidaan viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta «Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus.»B. CRP-pitoisuus pienenee tavallisesti kolmantena tai neljäntenä hoitovuorokautena, vaikka lääkitys tehoaisi. Potilasta kehotetaan ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin missä tahansa sairauden vaiheessa, jos hänen kuntonsa heikkenee uudelleen tai oireet (erityisesti kuume) eivät helpota 2 vuorokaudessa. Sairaalaan lähetetyistä keuhkokuumepotilaista noin 40 %:lla on keuhkokuvassa epäiltävissä pleuranestettä, mutta pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä tehdään pleurojen ultraäänitutkimus tai keuhkojen TT-tutkimus «Pleuraeffuusio ei aina näy keuhkojen röntgenkuvassa. Keuhkokuumeen komplikaatioepäilyissä onkin aihetta herkästi tehdä jatkotutkimuksia (pleurojen ultraäänitutkimus, keuhkojen TT-tutkimus).»B. Jos pleuranestekertymän paksuus on vähintään 10 mm, tulisi harkita pleurapunktiota mielellään ultraääniohjauksessa. Komplisoituneessa pleuranestekertymässä ja empyeeman yhteydessä pleuratila tulee tyhjentää.

Keuhkojen seurantaröntgenkuvaus

Keuhkojen rutiinimaista seurantaröntgenkuvausta ei tarvita perusterveelle tupakoimattomalle alle 50-vuotiaalle. Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6–8 viikon kuluttua «Yli 50-vuotiaille ja tupakoiville potilaille suositellaan keuhkojen seurantaröntgenkuvausta noin 6–8 viikon kuluttua mutta viimeistään 2–3 kuukauden kuluttua kotiutuksesta.»B.

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen, Suomen Infektiolääkärit ry:n ja Suomen Yleislääketieteen Yhdistys ry:n asettama työryhmä

Pekka Honkanen (pj.)

Markku Broas

Jouni Hedman

Airi Jartti

Asko Järvinen

Markku Koskela

Tuula Meinander (Käypä hoito -toimittaja)

Hannu Puolijoki

Ulla Rautakorpi

Hannu Syrjälä

Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Alahengitystieinfektiot (aikuiset)
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko