Takaisin

Aivojen syvien osien sähköstimulaatio (DBS) Parkinsonin taudin hoidossa

Näytönastekatsaukset
Esa Heikkinen ja Mikko Kauppinen
21.5.2015

Näytön aste: A

Linssitumakkeen pallon tai subtalaamisen tumakkeen sähköinen stimulaatio lievittää vuosia useita Parkinsonin taudin oireita.

Ensimmäinen DBS-hoitoa käsittelevä kattava tutkimusraportti on 18:n eri puolilta maailmaa olevan neurokirurgian yksikön suorittama satunnaistettu seurantatutkimus «Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Stu...»1 vuosilta 1995–99. Tässä työssä seurattiin puoli vuotta alun perin kaikkiaan 143 Parkinson-potilasta, joista 9 putosi heti alussa pois tutkimuksesta ensimmäiseen stimulaatioelektrodin asennukseen liittyneiden, enimmäkseen huomattavan vakavien komplikaatioiden takia. Jäljelle jääneille 134 potilaalle asennettiin molemminpuolinen DBS-elektrodi ja stimulaattorigeneraattori liitäntäjohtoineen, 96:lle heistä STN:een ja 38:lle GPi:een. Potilaat olivat iältään 30–75-vuotiaita keski-iän ollessa STN-ryhmässä 59 vuotta ja GPi-ryhmässä 56 vuotta.

6 kuukauden seurannan aikana kaikkiaan 8 potilasta jäi tutkimuksesta pois: 2 stimulaattorilaitteistoon ilmaantuneen tulehduksen takia, 5 vetäytyi syytä tarkemmin ilmoittamatta ja 1 potilas kuoli. 3 kuukauden seurannan kohdalla STN-stimuloitujen UPDRS-motoriikkapisteet paranivat keskimäärin 49 % ja GPi-stimuloitujen 37 % leikkaushoitoa edeltäneeseen lähtötilanteeseen verrattuna. 6 kuukauden kuluttua havaittiin potilaiden kirjaaman päivittäisen hyvän liikkumis- ja toimintakykyajan lisääntyneen leikkausta edeltäneestä 27 %:sta 74 %:iin STN-ryhmässä ja 28 %:sta 64 %:iin GPi-ryhmässä.

Johtopäätöksenä tästä monikeskustutkimuksesta esitettiin sekä STN:n että GPi:n molemminpuolisen pitkäaikaisen stimulaatiohoidon johtavan merkitsevään motoriikan paranemiseen niillä Parkinson-potilailla, joiden tilaa ei voida enää kohentaa lääkehoidolla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ensimmäinen DBS-hoidon pitkäaikaisseurantaa koskeva tulos, italialaisraportti «Tavella A, Bergamasco B, Bosticco E ym. Deep brain...»2vuodelta 2002 viittaa lupaavasti oirelievityksen pitkään säilymiseen kaikkiaan 47 potilaan 2 vuoden seurannassa. Myöhemmin on DBS-STN-hoidon hyödyllisten vaikutusten osoitettu säilyvän ainakin 5 vuoden ajan «Krack P, Batir A, Van Blercom N ym. Five-year foll...»3.

Pallidumstimulaation jälkeen lääkehoidon tarve on pysynyt ennallaan, kun taas STN-stimulaation jälkeen lääkitystä on joissakin tutkimuksissa «Thobois S, Corvaisier S, Mertens P ym. The timing ...»4pystytty vuoden seurannassa vähentämään 25–50 %. Tämän vuoksi bilateraalinen STN-stimulaatio on pallidumstimulaatiota suositeltavampi hoito.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa paritutkimuksessa «Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A rand...»5verrattiin DBS-hoitoa ja lääkitystä pelkkään lääkehoitoon 156:n alle 75-vuotiaan, pitkälle edennyttä Parkinsonin tautia sairastavan potilaan 6 kuukauden seurannassa.

Vaikeat haittavaikutukset olivat yleisempiä stimulaatiohoitoa saaneilla potilailla, mutta sekä elämänlaatu että motoriset oireet paranivat heillä merkitsevästi enemmän verrattuna pelkkää lääkehoitoa saaneisiin potilaisiin.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kontrolloidussa seurantatutkimuksessa «Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep b...»6 verrattiin parasta lääkehoitoa saavien 134 potilaan päivittäistä vähäoireista aikaa, motoriikkaa ja elämänlaatua bilateraalista DBS-hoitoa (n = 121, 60 potilaalla STN- ja 61 potilaalla linssitumakkeen pallon stimulaatio) saaviin potilaisiin. Neljäsosa potilaista oli vähintään 70-vuotiaita. Seuranta-aika oli 6 kuukautta. DBS-hoito todettiin merkitsevästi paremmaksi, mutta siihen liittyi myös suurempi vaikeiden haittavaikutusten riski.

Vuonna 2013 NEJM:ssä julkaistussa satunnaistetussa tutkimuksessa «Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K ym. Neurostimulati...»7 selvitettiin tavanomaista varhaisemmassa vaiheessa toteutetun DBS-hoidon vaikuttavuutta verrattuna satunnaistettuun lääkeryhmään (parasta lääkehoitoa saavat). Potilaita oli tutkimuksessa 251, keskimääräinen sairastamisaika oli 7,5 vuotta ja potilaiden keski-ikä 52 vuotta.

2 vuoden seurannassa todettiin, että DBS-hoidolla saavutettiin parempi hoitotulos käytännössä kaikilla mitatuilla parametreillä, joista merkittävimmät lienevät PDQ-39, levodopan aiheuttamat pakkoliikkeet, liikuntakyky, päivittäinen hyvän ajan pituus ja ADL-toimet. Hankalien haittavaikutusten määrä oli molemmissa tutkimuksessa lukumäärältään oleellisesti sama, vaikkakin haittavaikutusten luonne poikkesi ryhmien välillä toisistaan.

Kommentti: Tutkimus «Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K ym. Neurostimulati...»7rohkaisee DBS-hoidon toteuttamiseen jo taudin varhaisvaiheessa ja nuoremmilla potilailla, mikäli muut hoidon kriteerit ja indikaatiot täyttyvät.

Kirjallisuutta

  1. Deep-Brain Stimulation for Parkinson's Disease Study Group. Deep-brain stimulation of the subthalamic nucleus or the pars interna of the globus pallidus in Parkinson's disease. N Engl J Med 2001;345:956-63 «PMID: 11575287»PubMed
  2. Tavella A, Bergamasco B, Bosticco E ym. Deep brain stimulation of the subthalamic nucleus in Parkinson's disease: long-term follow-up. Neurol Sci 2002;23 Suppl 2:S111-2 «PMID: 12548368»PubMed
  3. Krack P, Batir A, Van Blercom N ym. Five-year follow-up of bilateral stimulation of the subthalamic nucleus in advanced Parkinson's disease. N Engl J Med 2003;349:1925-34 «PMID: 14614167»PubMed
  4. Thobois S, Corvaisier S, Mertens P ym. The timing of antiparkinsonian treatment reduction after subthalamic nucleus stimulation. Eur Neurol 2003;49:59-63 «PMID: 12464720»PubMed
  5. Deuschl G, Schade-Brittinger C, Krack P ym. A randomized trial of deep-brain stimulation for Parkinson's disease. N Engl J Med 2006;355:896-908 «PMID: 16943402»PubMed
  6. Weaver FM, Follett K, Stern M ym. Bilateral deep brain stimulation vs best medical therapy for patients with advanced Parkinson disease: a randomized controlled trial. JAMA 2009;301:63-73 «PMID: 19126811»PubMed
  7. Schuepbach WM, Rau J, Knudsen K ym. Neurostimulation for Parkinson's disease with early motor complications. N Engl J Med 2013;368:610-22 «PMID: 23406026»PubMed