Takaisin

Aikarajoitteiset psykoterapiat (lyhytterapia) persoonallisuushäiriöiden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Mikko Roine ja Jyrki Korkeila
20.2.2015

Näytön aste: A

Aikarajoitteisista psykoterapioista on hyötyä persoonallisuushäiriöiden hoidossa.

Aikarajoitteiset psykoterapiat (lyhytpsykoterapiat) muodostavat heterogeenisen ryhmän erilaisia hoitomenetelmiä, joiden vertailtavuus ja toistettavuus vaihtelevat. Saksalaisessa meta-analyysissä «Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of ps...»1selvitettiin 22 tutkimuksessa psykodynaamisen (14 tutkimusta) ja kognitiivis-behavioraalisen aikarajoitteisen terapian (11 tutkimusta) tehoa ja vaikuttavuutta persoonallisuushäiriöiden hoidossa. Tutkijat etsivät MEDLINE-, PsycINFO- ja Current Contents -tietokannoista vuosilta 1974–2001 tehdyt psykodynaamista ja kognitiivista käyttäytymisterapiaa koskevat tutkimukset. Meta-analyysin tutkimukset valittiin ennalta määriteltyjen kriteerien perusteella: 1) psykodynaamisen ja kognitiivisen terapian menetelmät oli kuvattu avoimesti, 2) potilaille oli asetettu diagnoosi standardoiduilla menetelmillä, 3) hoidon tuloksia mitattiin luotettavilla ja pätevillä mittareilla, ja 4) kyseisten mittarien tulosten perusteella voitiin laskea efektikokoja. Potilaat olivat pääasiassa diagnostisista alaryhmistä A ja B, mutta ainakin yhdeksässä tutkimuksessa oli potilaita, joiden diagnoosina oli epävakaa persoonallisuus. Lisäksi kahdessa tutkimuksessa potilailla katsottiin olleen "rajatilatasoinen häiriö".

Hoitojen kesto 25 tutkimuksessa oli alle 1 vuosi lukuun ottamatta kahta tutkimusta, joissa keskipituudet 1,5 ja 2,2 vuotta. Pääasiassa on siis selvitetty lyhytpsykoterapioiden tehoa. Terapiaistuntoja oli keskimäärin 21. Seuranta-aika oli keskimäärin 1 vuosi (psykodynaamisissa 1,5 vuotta ja kognitiivisissa 3 kuukautta). Keskeyttäneiden keskimääräiset osuudet vaihtelivat eri terapiamuodoissa 15–17 %:n välillä. Hoitojen teho osoittautui merkittäväksi. Psykodynaamisessa terapiassa kokonaisefektikoko (efektikoko, ES) oli 1,46 ja kognitiivis-behavioraalisessa 1,00.

Persoonallisuushäiriöissä masennusoireet lievittyivät yhtä paljon molemmissa psykoterapiamuodoissa (ES = 1,44 vs 1,49) ja oireiden yleinen vaikeusaste lievittyi kognitiivisessa terapiassa enemmän (ES = 1,37 vs 0,81), mutta globaaliarviossa toipuminen oli suurempaa psykodynaamisissa terapioissa (ES = 1,36 vs 2,05). Psykodynaamisten terapioiden tutkimusten tuloksissa korostui tutkijan arvio parempana ja kognitiivis-behavioraalisten terapioiden tutkimuksissa potilaiden omat arviot itsestään. Psykodynaamisten terapioiden teho viittaa seurannassa pitkäaikaiseen muutokseen. Efektikoot olivat suuria (> 0,8), kun vastemuuttujina oli itsetunto, vihaisuus ja vuorovaikutussuhteet. Menetelmien kesken efektikokoja on mahdotonta arvioida luotettavasti, koska psykodynaamisissa hoidoissa oli vähemmän satunnaistettuja tutkimuksia, mikä johtaa efektikokojen todellista suurempiin arvioihin. Lisäksi käytetyt vastemuuttujat olivat erilaisia. Hoidon kestolla ei ollut tilastollisesti merkitsevää yhteyttä tulokseen. Psykodynaamisessa terapiassa käsikirjan käyttö oli merkitsevässä yhteydessä (r = 0,64, p = 0,05) potilaan, muttei tutkijan arvioimaan tulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Kuudessa tutkimuksessa lyhytpsykoterapia oli osa sairaala- tai päiväsairaalahoitoa. Psykodynaamista psykoterapiaa oli tutkittu kolmessa ja kognitiivista viidessä satunnaistetussa ja kontrolloidussa tutkimuksessa.

Norjalaisessa kliinisessä tutkimuksessa «Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. Randomized, co...»2 verrattiin ahdistuneiden (alaryhmä C, DSM-III-R, SCID-II) persoonallisuushäiriöpotilaiden (N = 50) dynaamista ja kognitiivista lyhytpsykoterapiaa. Satunnaistetussa asetelmassa terapiat toteutettiin viikoittaisin käynnein, joita oli yhteensä 40 käyntiä. Vastemuuttujina seurattiin oireiden aiheuttamaa haittaa, ihmissuhdeongelmia ja persoonallisuuden ydinpatologiaa MCMI (Millon Clinical Multiaxial Inventory) ja SCL-90 (Symptom Checklist-90) -kyselyillä. Seuranta-aika oli kaksi vuotta. Muuta samanaikaista hoitoa oli vähän ja sen merkitys oli vähäinen. Koko ryhmä hyötyi kaikkien muuttujien suhteen hoidon päättyessä ja kahden vuoden seurannassa, jolloin oireiden osalta toipuneita oli 54 % dynaamisen terapian ryhmässä ja 42 % kognitiivisessa ryhmässä. Potilaista 40 % hyötyi seurannassa suhdeongelmien ja persoonallisuuden toimivuuden suhteen molemmissa ryhmissä. Muut kuin terapiamuotoon liittyvät tekijät näyttivät vaikuttavan toipumiseen tai huonoon tulokseen. Hoidon aikainen efektikoko oli oireissa (1,76 ja 1,63) ja vuorovaikutussuhteissa (1,19 ja 1,29) samaa luokkaa, mutta persoonallisuuspatologian mittarilla psykodynaamisessa terapiassa suurempi (1,67 ja 0,96). Hoidon jälkeiset efektikoot olivat suurempia psykodynaamisessa terapiassa oireiden osalta (1,01 ja 0,49), samaa luokkaa persoonallisuuspatologiassa (0,65 ja 0,61), mutta hieman heikompia vuorovaikutussuhteiden osalta (1,07 ja 1,29).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Eettisistä syistä tutkimuksessa ei ollut vertailuryhmää, joka ei olisi saanut hoitoa, koska tutkijoiden mukaan on näyttöä siitä, että hoito on tuloksekkaampaa kuin jääminen ilman hoitoa. Mukana ei ollut potilaita, joilla olisi epävakaa persoonallisuushäiriö.

Saksalaisessa meta-analyysissä «Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy ...»3 selvitettiin psykodynaamisen lyhytpsykoterapian tehokkuutta tietyissä psykiatrisissa häiriöissä. Tutkijat etsivät kaikki MEDLINE, PsycINFO ja Current Contents -tietokannoista vuosilta 1970–2004 (syyskuulle saakka) julkaistut satunnaistetut ja kontrolloidut kokeet. Tutkimusten valintakriteerit oli määritelty ennalta: 1) satunnaistetut ja kontrolloidut tutkimukset, 2) käsikirjaan perustuva terapia, 3) terapian oikean soveltamisen varmistaminen, 4) psykoterapeutit olivat kokeneita tai saaneet täsmällistä koulutusta psykodynaamiseen lyhytterapiaan, 5) hoitoa annettiin täsmällisesti määriteltyihin psykiatrisiin häiriöihin, 6) diagnostiset menetelmät olivat päteviä ja luotettavia ja 7) julkaisuissa oli raportoitu efektikokojen laskemiseen tarvittavat tiedot. Kaikkiaan 17 tutkimusta täytti kriteerit.

Meta-analyysin kolmessa tutkimuksessa oli selvitetty persoonallisuushäiriöiden alaryhmää C ja yhdessä epävakaata persoonallisuushäiriötä. Muut tutkimukset koskivat pääasiassa yksittäisiä häiriöitä varsin laajakirjoisesti. Istuntojen määrät vaihtelivat 7–40 istuntoon, ja niitä oli keskimäärin 21. Persoonallisuushäiriöiden hoidossa istuntoja oli muita enemmän.

Seurannan keskipituus oli yksi vuosi. Kohdeongelmien osalta ES oli 1,39, yleisten psykiatristen oireiden osalta 0,90 ja sosiaalisessa toimintakyvyssä 0,80. Seurannassa efektikoot säilyivät ja vielä paranivat. Jonotuslistalla olevien tai tavanomaista hoitoa saaneiden verrokkien kohdalla suurimmat ja pienimmät efektikoot jäivät pienemmiksi kuin aktiivista hoitoa saaneilla (jonotuslista ES = 0,00–0,72, tavanomainen hoito ES = 0,19–1,20). Ryhmävertailussa erot tavanomaista hoitoa saaneiden tai jonotuslistalla olleiden efektikokoihin olivat merkitseviä ja kohdeongelmien hoidossa sekä sosiaalisessa toimintakyvyssä kooltaan suuria (> 0,8). Psykoterapian kesto ei ollut yhteydessä hoidon tulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Vain osa tutkimuksista kohdentui juuri persoonallisuushäiriöiden hoitoon, mikä rajoittaa tulosten käytettävyyttä tältä osin. Kuitenkin persoonallisuushäiriöt olivat suurin yksittäinen tutkittu häiriöryhmä.

Englantilaisessa satunnaistetussa pilottitutkimuksessa «Huband N, McMurran M, Evans C ym. Social problem-s...»4 tutkittiin ongelmanratkaisukeskeisen intervention tehokkuutta aikuisten persoonallisuushäiriöpotilaiden hoidossa tavanomaisessa hoitoympäristössä. Tutkimuksessa verrattiin hoitoryhmän (n = 87) ja verrokkeina olevien hoitoon jonottajien (n = 89) sosiaalisten ongelmien ratkaisutaitoja ja yleistä sosiaalista toimintakykyä. Potilaista 41 % sairasti epävakaata persoonallisuushäiriötä, 40 % estynyttä persoonallisuushäiriötä ja 14 % epäsosiaalista persoonallisuushäiriötä. Interventio sisälsi 3 yksilöllistä psykoedukaatioistuntoa ja 16 viikoittaista 2 tunnin kestoista ryhmämuotoista ongelmanratkaisuharjoitusistuntoa. Ryhmissä oli korkeintaan 8 jäsentä, ja miehet ja naiset olivat eri ryhmissä. Ryhmiä ohjasi kaksi persoonallisuushäiriöiden hoidossa kokenutta ammattihenkilöä, jotka olivat joko psykologeja tai psykiatrisia hoitajia. Ohjaajat olivat saaneet menetelmään kahden päivän koulutuksen. Arvioinnissa käytettiin ensisijaisina itsearviointimenetelminä SPSI-R- (sosiaalisen ongelmanratkaisukyvyn arviointi) ja SFQ (sosiaalisen toimintakyvyn arviointi) -mittareita. Mittaukset tehtiin alussa ja hoidon lopussa. Toissijaisina itsearviomenetelminä käytettiin STAXI-2- (State-Trait Anger Expression Inventory-2), BIS- (Barratt Impulsiveness Scale), ESS- (Experience of Shame Scale) ja DES (Dissociative Experiences Scale) -arviointeja mittaamaan vihaisuuden astetta, häpeää ja dissosiaatioita. Mittaukset suoritettiin alussa ja hoidon lopussa. Sosiaalinen ongelmanratkaisukyky parani merkitsevästi enemmän hoitoryhmässä kuin vertailuryhmässä (p = 0,02). Sosiaalisessa toimintakyvyssä tapahtui hoitoryhmässä myös paranemista. Merkitseviä eroja muissa mittauksissa ei todettu, mutta hoitoryhmässä vihanilmaisussa näytti tapahtuvan vähenemistä. Muiden hoitopalvelujen käytössä ei ollut eroja. Hoitoon valituista 13 % jättäytyi kokonaan pois ja vain 48 % osallistui viimeiseen ryhmäistuntoon.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimus on tärkeä, koska se osoittaa, että pienellä henkilöstön lisäkoulutuksella tavanomaisen kaltaisessa hoitoympäristössä voidaan toteuttaa vaikuttavia hoitointerventioita lyhyessä ajassa. Seuranta kuitenkin puuttui ja keskeyttäneiden määrä oli huomattava.

Hollantilaisessa satunnaistetussa ryhmävertailussa, joka toteutettiin kolmen vuoden seurannassa monikeskustutkimuksena «Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P ym. Results of a...»5, verrattiin skeemakeskeistä terapiaa psykodynaamisesti orientoituneeseen terapiaan ja tavanomaiseen psykoterapeuttisesti orientoituneeseen taajuudeltaan vaihtelevaan hoitoon. Osallistujista 147 sai skeematerapiaa (SKT), 135 tavanomaista hoitoa (TAU) ja 41 klarifikaatio-orientoitunutta psykodynaamista terapiaa (KOT). Skeemakeskeisessä terapiassa oli ensimmäisen vuoden aikana 40 istuntoa ja toisen vuoden aikana kymmenen istuntoa. Klarifikaatio-orientoitunut terapia oli kestoltaan avointa. Klarifikaatio-orientoituneen terapian tutkittavien suurempi lukumäärä selittyi koulutettujen terapeuttien skeemakeskeisiä terapeutteja pienempään lukumäärään. Tavanomainen hoito oli pääasiallisesti potilaan tilaan ja tarpeisiin suhteutettua psykoterapeuttista hoitoa, jonka istuntojen frekvenssi saattoi vaihdella. Ensisijaisena vastemuuttujan käytettiin toipumista persoonallisuushäiriöstä ja toissijaisina vastemuuttujina hoidosta poisjäämistä, persoonallisuuden piirteiden seurantaa, masennusta ja ahdistuneisuutta, yleisiä psyykkisiä oireita, yleistä ja sosiaalista toimintakykyä, oman itsen ja ideaalin välillä koettua epätasapainoa ja elämänlaatua. Vertailupsykoterapiana käytettiin klarifikaatio-orientoitunutta terapiaa, joka oli psykodynaamista terapiaa, jossa oli rogersilaisen terapian (asiakaslähtöinen) piirteitä. Merkitsevästi suurempi osa potilaista toipui skeemakeskeisessä terapiassa klarifikaatio-orientoituneeseen ja tavanomaiseen hoitoon nähden (SKT vs TAU: effect size OR 4,172, 95 % luottamusväli 1,814–9,597; SKT vs KOT: effect size OR 2,964, 95 % luottamusväli 1,058–8,304; KOT vs TAU: effect size OR 1,408, 95 % luottamusväli 0,568–3,490). Skeematerapian keskeyttäneiden määrä oli muita hoitoryhmiä pienempi. Kaikissa hoitomuodossa havaittiin toissijaisvasteissa muutosta parempaan suuntaan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Skeemakeskeisen terapian tehon tutkimus kuvaa tarkkaan vertailtavina käytetyt hoitomenetelmät. Potilaan hoidossa saaman huomion vaikutusta on näin kyetty kontrolloimaan. Vastemuuttuja on määritetty etukäteen ja tuloksia arvioineet eivät tienneet potilaan saamaa hoitomuotoa.

Kirjallisuutta

  1. Leichsenring F, Leibing E. The effectiveness of psychodynamic therapy and cognitive behavior therapy in the treatment of personality disorders: a meta-analysis. Am J Psychiatry 2003;160:1223-32 «PMID: 12832233»PubMed
  2. Svartberg M, Stiles TC, Seltzer MH. Randomized, controlled trial of the effectiveness of short-term dynamic psychotherapy and cognitive therapy for cluster C personality disorders. Am J Psychiatry 2004;161:810-7 «PMID: 15121645»PubMed
  3. Leichsenring F, Rabung S, Leibing E. The efficacy of short-term psychodynamic psychotherapy in specific psychiatric disorders: a meta-analysis. Arch Gen Psychiatry 2004;61:1208-16 «PMID: 15583112»PubMed
  4. Huband N, McMurran M, Evans C ym. Social problem-solving plus psychoeducation for adults with personality disorder: pragmatic randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2007;190:307-13 «PMID: 17401036»PubMed
  5. Bamelis LL, Evers SM, Spinhoven P ym. Results of a multicenter randomized controlled trial of the clinical effectiveness of schema therapy for personality disorders. Am J Psychiatry 2014;171:305-22 «PMID: 24322378»PubMed