Tulosta

Kognitiiviset hoito-ohjelmat kroonisen unettomuuden hoitona

Näytönastekatsaukset
3.12.2015
Soili Kajaste

Näytön aste: A

Kognitiiviset hoito-ohjelmat ovat tehokkaita unettomuushäiriön hoidossa ja tulokset näyttävät pysyviltä.

Kognitiivisten hoito-ohjelmien komponentit vaihtelevat jonkin verran. Niihin kuuluu yleensä opastusta unesta ja nukkumisesta, unen huolto (unihygienia), ärsykehallinta, unen rajoittaminen, rentoutus ja spesifejä kognitiivisia menetelmiä, kuten kognitiivinen restrukturointi ja paradoksaalinen intentio.

Meta-analyysissa «Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-56 »1 vuosilta 1970–97 löydettiin 48 tutkimusta, joihin osallistui yli 2 000 potilasta. Artikkelissa ei ole yhteenvetoa potilaista eikä tuloksista, vaan tiedot on annettu artikkeleittain taulukkona. Ikä on annettu useimmiten keskiarvoina, eikä keskihajontoja ole annettu. 33 tutkimuksessa potilaiden keskiarvo 30–50 vuoden välillä, 2:ssa se oli alle 30 vuotta ja 6:ssa yli 60 vuotta. 1 tutkimuksessa naisten osuus oli 38 %, 2:ssa 100 %; useimmiten se oli 50–70 %:n välillä. Tutkimusasetelma oli 39/48 tutkimuksessa satunnaistettu kontrolloitu tutkimus. Käytetyt hoitomenetelmät olivat kognitiivis-behavioraalisia menetelmiä (CBT) laidasta laitaan. 5 tutkimusta oli monikomponenttisia CBT-hoitoja, ja ne sisälsivät unen huollon, uniärsykkeiden hallintamenetelmän, unen rajoittamisen, rentoutuksen ja kognitiivisen uudelleen jäsentämisen. Muuten tutkimuksissa arvioitiin yhden tai kahden menetelmän vaikutusta. Edellä mainittujen lisäksi myös paradoksaalista intonaatiota ja käytettiin biofeedback-menetelmää. Hoitoa verrattiin odotuslistalla oloon 16 tutkimuksessa, lumehoitoon 11:ssä, ja ilman hoitoa oleviin 10:ssa tutkimuksessa. Sen lisäksi eri hoitoryhmiä verrattiin keskenään 5 tutkimuksessa, kun taas vertailuna oli odotuslista 11:ssä, hyvin nukkuvat 2:ssa. Vertailuryhmä puuttui 9:stä tutkimuksessa. 6 tutkimuksessa oli 2 vertailuryhmää, useimmiten lume ja ilman hoitoa jäävät potilaat. Tutkimus toteutettiin ryhmähoitona 19 tutkimuksessa, 3:ssa itsehoitona, ja 24:ssa yksilöhoitona. 2 tutkimukseen jako ei ollut soveltuva.

Osittain samoista tutkimuksista on aikaisemmin tehty kaksi meta-analyysia, joihin kuuluvia tutkimuksia ei artikkelissa kuvattu. Niissä univiiveen efektikoko oli 0,87 ja 0,88 (suuri). Heräilyjen määrän väheneminen (0,53–0,63) ja keston lyheneminen (0,65) oli kohtalaisen suurta. Unen laadun arvioinnissa muutos oli suuri (0,94). Hoidon kliinistä merkitsevyyttä arvioitaessa voitiin todeta, että 70–80 % hyötyy hoidosta. Näiden kahden meta-analyysin mukaan nukahtamisviive lyheni 60–65 minuutin lähtötasosta 35 minuuttiin hoidon jälkeen, kun vertailuryhmissä viive lyheni vain 8 minuuttia. Yöllisten heräilyjen kesto lyheni 70 minuutista 38 minuuttiin, vertailuryhmissä 67 minuutista 57 minuuttiin. Unen pituus lisääntyi 6 tunnista 6,5 tuntiin, kun taas vertailuryhmissä unen pituus lisääntyi vain 3 minuuttia. Seitsemään työhön perustuvassa meta-analyysissa todettiin, että 23 % potilaista muuttui hyvin nukkuviksi. Vuoden seurannassa hyvin nukkuvien osuus oli kasvanut 32 %:iin.

Meta-analyysin perusteella arvioitiin, että useita eri menetelmiä yhdistävä kognitiivinen terapia on todennäköisesti tehokas.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Meta-analyysi on tehty menetelmiltään hyvin hajanaisesta tutkimusjoukosta. Tulosten perusteella American Academy of Sleep Medicine asiantuntijaraati (AASM) «Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M ym. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of t»2 arvioi, että monikomponenttinen kognitiivis-behavioraalinen terapia (eli kognitiivinen hoito-ohjelma) on mahdollisesti tehokas pitkäkestoisen unettomuuden hoitomenetelmä. AASM suositteli sen käyttöä valinnaisena menetelmänä.

Sama työryhmä teki AASM:n asettamana jatkometa-analyysin «Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414 »3 vuosilta 1998–2004. He löysivät 37 kriteerit täyttävää unettomuuden hoitotutkimusta, joissa oli yhteensä 2 246 henkilöä. Tutkimukset vahvistivat näyttöä kognitiivisten hoito-ohjelmien tehosta.

Työryhmä totesi, että monikomponenttinen kognitiivis-behavioraalinen terapia on vakiintunut ja suositeltava unettomuuden hoitomuoto.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Suurin osa tutkimuksista on satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia. Tutkimuksia on tehty eri puolilla maailmaa. Suomessa käytetään kognitiivisia menetelmiä yleisesti erilaisten psyykkisten häiriöiden hoidoissa. Tällä perusteella arvioituna sovellettavuus on hyvä. Johtopäätökset perustuvat yli 4 000 unettoman potilaan hoitotuloksiin. Tulosten mukaan 70–80 % potilaista hyötyy lääkkeettömistä hoidoista, 50 % saavuttaa kliinisesti merkittävän hoitotuloksen ja kolmasosasta tulee hyvin nukkuvia.

Hiljattain on ilmestynyt kaksi suomalaista tutkimusta «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 »4, «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 »5, joissa on tutkittu unettomuuden CBT-hoitoa Yleisradion (YLE) työterveyshuollossa. Ensimmäisessä niistä «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 »4 tutkittiin säännöllistä työaikaa tekevien unettomuutta. Odotuslistaperiodin (6–10 viikkoa) aloitti 33 henkilöä. Hoidon aloitti 32 henkilöä, mutta hoidon kestäessä kato nousi 3:een ja 6 kuukauden seurannassa 6:een. Odotuslistaperiodi toimi hoidon kontrollina. Potilaat olivat iältään 40 ± 9-vuotiaita, naisia heistä oli 27 ja miehiä 6. Unettomuus oli kestänyt 7 ± 5 vuotta. Potilaiden unettomuus täytti tavanomaiset unettomuuden hoidon tutkimuskriteerit, ja heidän työaikansa oli suhteellisen säännöllinen. Potilaat osallistuivat 7 ryhmätapaamiseen ja heillä oli yksi yksilökäynti. Terapeutteina toimi kaksi työterveyshuollon sairaanhoitajaa, jotka perehdytettiin unettomuuden hoitoon ja jotka saivat säännöllistä työnohjausta. Mittareina käytettiin muun muassa unipäiväkirjaa, aktigrafia ja unettomuuden vaikeutta mittaavia kyselyjä: Insomnia Severity Index (ISI), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS) ja the Symptom Checklist 90 (SCL-90).

Hoidon kestäessä potilaiden koettu uni parani selvästi, ja uneen liittyvät oireet vähenivät. Tulokset olivat pysyviä seurannassa ja usein paranivatkin. ISI oli odotuslistaperiodin alussa (T0) 13,0 ± 3,4, hoidon alussa (T1) 12,3 ± 4,5, hoidon päätyttyä (T2) 9,0 ± 4,5, 3 kuukauden seurannassa (T3) 7,9 ± 5,6 ja 6 kuukauden seurannassa (T4) 7,4 ± 4,6 (mittaustulosten muutos p < 0,001). Univiive oli T0-vaiheessa 28 ± 20 minuuttia, T1-vaiheessa 22 ± 16 minuuttia, T2-vaiheessa 20 ± 14 minuuttia, T3-vaiheessa 20 ± 19 minuuttia ja T4-vaiheessa 18 ± 12 minuuttia (mittaustulosten muutos p = 0,002). Unen tehokkuus oli vastaavasti T0-vaiheessa 87 ± 8, T1-vaiheessa 89 ± 7, T2-vaiheessa 89 ± 7, T3-vaiheessa 89 ± 9 ja T4-vaiheessa 90 ± 6 (mittaustulosten muutos p = 0,21). Myös levänneisyys, mieliala ja somaattinen vointi paranivat. Aktigrafilla mitattuna vain nukahtamisviive koheni tilastollisesti merkitsevästi.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Potilaiden vointi koheni selvästi jo kontrollina toimineen odotuslistavaiheen aikana, mikä kuvastanee unettomuudesta keskustelun ja oman toiminnan seuraamisen merkitystä. Verrattuna tavalliseen odotuslistakontrolliin nämä potilaat tiesivät kuuluvansa hoitoryhmään. Tutkimusten «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 »4 ja «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 »5 laadun ja sovellettavuuden arvioi Markku Partinen.

Sama tutkimusryhmä tutki «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 »5 CBT-hoidon mahdollisuutta epäsäännöllistä työaikaa tekevillä unettomilla noudattaen samaa protokollaa. Tutkimusta varten arvioiduista 52 henkilöstä 26 ei täyttänyt kriteerejä, työhön liittyvistä syistä 11 henkilöä. Ryhmään kuului 13 naista ja 13 miestä iältään 44 ± 8 vuotta. Unettomuus oli kestänyt 5 ± 3 vuotta. Interventiossa noudatettiin tavanomaista CBT-ohjelmaa pienin muutoksin.

Hoito helpotti erityisesti potilaiden kokemusta unettomuudesta, ja se lievitti myös psykiatrisia ja somaattisia oireita sekä paransi elämänlaatua. Jonkin verran positiivisia muutoksia tapahtui myös unta kuvastavissa mittareissa: univiiveessä, unen tehokkuudessa, unen laadussa ja unen virkistävyydessä. Muutokset säilyivät ja osittain paranivat 6 kuukauden seurannassa. Selkeimmät muutokset havaittiin esimerkiksi univiiveessä (odotuslista vaiheen alussa (T0) 29 ± 26 minuuttia, CBT-hoitoa ennen (T1) 22 ± 9 minuuttia, CBT-hoidon jälkeen (T2) 23 ± 9 minuuttia, 3 kuukauden (T3) seurannassa 18 ± 15 minuuttia ja 6 kuukauden (T4) seurannassa 16 ± 13 minuuttia) ja ISI:ssa (T0: 15,2 ± 3,6, T1: 14,8 ± 4,3, T2: 10,2 ± 4,2, T3: 8,3 ± 4,0 ja T4: 84 ± 6,5). Tarkasteltaessa hoidon kliinistä merkittävyyttä havaittiin, että ISI:llä arvioituna (> 8 pistettä) unettomuudesta kärsi T0-vaiheessa 95 % potilaista, T1-vaiheessa 95 %, T2-vaiheessa 74 %, T3-vaiheessa 58 % ja T4-vaiheessa 37 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Unettomuus 1

Kommentti:

Unettomuuden CBT-hoidoissa on kiinnitetty erityistä huomiota rytmin säännöllisyyteen. Epäsäännöllistä työaikaa tekevillä, joiden rytmi on pakosti epäsäännöllinen, saadaan kuitenkin hyviä hoitotuloksia, vaikka ei ihan yhtä hyviä kuin säännöllistä työaikaa tekevillä. Mielen ja ruumiin rauhoittaminen saattaa olla tärkeämpää kuin pikkutarkka säännöllisyys. Hoito näyttää myös kokonaisprosessilta: se alkaa tilanteen arvioinnista, jatkuu hoitona ja hoidon jälkeen seurannassa.

Kirjallisuutta

  1. Morin CM, Hauri PJ, Espie CA ym. Nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine review. Sleep 1999;22:1134-56 «PMID: 10617176»PubMed
  2. Chesson AL Jr, Anderson WM, Littner M ym. Practice parameters for the nonpharmacologic treatment of chronic insomnia. An American Academy of Sleep Medicine report. Standards of Practice Committee of the American Academy of Sleep Medicine. Sleep 1999;22:1128-33 «PMID: 10617175»PubMed
  3. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414 «PMID: 17162986»PubMed
  4. Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 «PMID: 22460608»PubMed
  5. Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 «PMID: 23168269»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Unettomuus
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko