Tulosta

SSRI-lääkkeiden käyttöön liittyvä itsetuhoisuuden riski nuorilla

Näytönastekatsaukset
24.6.2014
Mauri Marttunen

Näytön aste: A

SSRI-lääkkeiden käyttöön nuorilla voi liittyä itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisten tekojen riski.

Havainto alle 18-vuotiaiden vakavan masennuksen SSRI-lääkehoitoon (selektiivinen serotoniinin takaisinoton estäjä) liittyvästä mahdollisesta itsemurha-ajatusten ja itsetuhoisen käytöksen lisääntymisestä lumelääkkeeseen verrattuna erityisesti hoidon alussa on herättänyt ja laajaa keskustelua. Lokakuussa 2004 Food and Drug Administration (FDA) Yhdysvalloissa päätti, että kaikkien masennuslääkkeiden pakkauksiin tulee liittää varoitus itsetuhoisuuden lisääntymisriskistä. Suomessa viranomaiset eivät ole esittäneet vastaavia varoituksia, koska millään uusista masennuslääkkeistä ei ole Suomessa virallista käyttöaihetta lasten tai nuorten depressioiden hoidossa.

Alkuperäisten FDA:n «Committee on Safety of Medicines. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Overview of regulatory status and CSM advice relating to major depressive disorder (MDD) in children and adolescents »1 ja MHRA:n (Medicines and Healthcare products Regulatory Agency) «FDA Talk Paper, October 27, 2003. FDA issues public health advisory entitled: Reports of suicidality in pediatric patients being treated with antidepressant medications for major depressive disorder (»2 laatimien meta-analyysien jälkeen on julkaistu useita SSRI-lääkkeiden ja muiden uusien masennuslääkkeiden käyttöön liittyviä tehoa ja haittavaikutuksia koskevia meta-analyyseja.

Julkaistujen ja FDA:n kokoamien julkaisemattomien tutkimusten perusteella tehdyssä 24 tutkimuksen meta-analyysissa «Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9 »3 analysoitiin erikseen 16 lasten ja nuorten vakavan masennuksen hoitoa koskevaa SSRI-lääketutkimusta. Kaikissa SSRI-lääkkeiden ja venlafaksiinin käyttöaiheissa todettiin vakavien haittavaikutusten raporteista koottuna itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskisuhteeksi lumelääkkeeseen verrattuna 1,95 (95 % luottamusväli 1,28–2,98). Vakavan masennuksen hoitoa koskeneissa tutkimuksissa vastaava riskisuhde oli 1,66 (95 % luottamusväli 1,02–2,68). Kaikista tutkimuksista 17:ssä oli käytettävissä käytettyihin arviointiasteikkoihin sisältyviä itsetuhoisuuskysymyksiä. Kun itsetuhoisuuden vaaraa arvioitiin näiden perusteella, ei kohonnutta riskiä todettu (RR 0,92, 95 % luottamusväli 0,76–1,11). Koska nuorten vakavan masennuksen hoitoon liittyy itsetuhoisuuden vaara, arvioitiin myös riskin eroa aktiivisen lääkkeen ja lumelääkkeen välillä. Tämän riskin ero oli meta-analyysissa 0,02 (95 % luottamusväli 0,01–0,03). Hoidettaessa 100 potilasta on siis odotettavissa, että 1–3 potilaalla todetaan itsetuhoisuuteen liittyvä haittavaikutus siihen verrattuna, mikä on odotettavissa hoidettaessa lumelääkkeellä.

Tutkijat päättelivät, että uusien masennuslääkkeiden käyttöön liittyy vähäinen itsetuhoisuuden lisääntymisen riski.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa vastaavassa julkaistuihin ja MHRA:n kokoamiin julkaisemattomiin tutkimuksiin perustuneessa lasten ja nuorten masennustilojen hoitoa SSRI-lääkkeillä, venlafaksiinilla ja mirtatsapiinilla koskeneessa meta-analyysissa «Dubicka B, Hadley S, Roberts C. Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;189:393-8 »4 todettiin itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riskisuhteeksi lumelääkkeeseen verrattuna 1,70 (95 % luottamusväli 1,13–2,54). Yksittäisistä lääkkeistä vain venlafaksiinilla todettiin tilastollisesti merkitsevä riskisuhde.

Tutkijoiden päätelmä oli, että uusien masennuslääkkeiden käyttöön voi liittyä vähäinen, lyhytaikainen itsetuhoisuuden lisääntymisen riski.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Masennuslääkkeiden tehoa ja itsetuhoisuuteen liittyviä haittavaikutuksia lasten ja nuorten vakavassa masennuksessa, pakko-oireisessa häiriössä ja muissa ahdistuneisuushäiriöissä koskeneessa meta-analyysissa «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trial»5 masennuslääkkeet todettiin lumelääkettä tehokkaammiksi kaikissa käyttöaiheissa. Itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski oli kaikki tutkimukset yhdistettynä suurempi masennuslääkettä (3 %, 95 % luottamusväli 2–4 %) kuin lumelääkettä (2 %, 95 % luottamusväli 1–2 %) saaneilla (riskin ero 0,7 %, 95 % luottamusväli 0,1–1,3 %, NNH (number needed to harm) = 143, riskisuhde 1,7 (95 % luottamusväli 1,1–2,7 %).

Kun tätä riskiä analysoitiin käyttöaiheittain, ei masennuslääkkeillä todettu vakavan masennuksen hoidossa tilastollisesti merkitsevää eroa lumelääkkeeseen (riskin ero 0,9 %, 95 % luottamusväli -0,1–1,9 %, p = 0,08, NNH = 112, riskisuhde 1,6, 95 % luottamusväli 1,0–2,7), vaikka ero on suuntaa antava. Myöskään muissa tutkituissa käyttöaiheissa riskin ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Aikuisten, vanhusten ja nuorten depression hoitoon liittyvää itsemurha-ajatuksia ja yrityksiä koskevassa potilaskohtaisten tietojen analyysissa «Gibbons RD, Brown CH, Hur K ym. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry»6 yhdistettiin neljän lasten ja nuorten (potilaiden keski-ikä 11,3–14,6 vuotta) depression hoitoa fluoksetiinilla koskevan RCT:n (satunnaistettu kontrolloitu hoitokoe) itsemurha-ajatuksia ja -yrityksiä koskevat tiedot 12 viikon hoidon ajalta.

Itsetuhoisuus väheni merkittävästi sekä fluoksetiinia (50,3 %) että lumetta (61,3 %) saaneilla 8 viikon kuluessa, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Vaikeammin masentuneilla nuorilla itsetuhoisuus oli yleisempää molemmissa ryhmissä. Verrattuna lumeeseen fluoksetiinihoitoon ei liittynyt lisääntynyttä itsemurha-ajatusten tai -yritysten riskiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Ahdistuneisuushäiriöt 1
  • Depressio 2

Kommentit

SSRI-lääkehoitoa saaneista nuorista noin 3 %:lla ja lumelääkettä saaneista noin 2 %:lla on todettu itsetuhoisia ajatuksia, tekoja tai itsemurhayrityksiä. Kuvatuissa meta-analyyseissa itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten riski lasten ja nuorten vakavan masennuksen SSRI-hoidossa on vaihdellut välillä 1,6−1,9 tutkimuksesta ja valituista tilastollisista menetelmistä riippuen. Fluoksetiinia koskeneessa potilaskohtaisten havaintojen synteesissä ei todettu itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten kohonnutta riskiä. Myös eri lääkevalmisteita koskevien tutkimusten riski vaihtelee, ja tutkimusten suhteellisen pienen määrän vuoksi luotettavia päätelmiä on vaikea tehdä. Todettu itsetuhoisuus oli luonteeltaan itsemurha-ajatuksia, -aikeita tai itsemurhayrityksiä. Yhdessäkään tutkimuksessa ei todettu itsemurhia. Hoidon aikaista itsetuhoisuutta on havaittu ennustavan itse raportoitujen itsemurha-ajatusten ja masennusoireiden vakavuus ennen hoitoa «Vitiello B, Silva SG, Rohde P ym. Suicidal events in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). J Clin Psychiatry 2009;70:741-7 »7, perhekonfliktit ja päihteiden käyttö «Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN ym. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psych»8. Arvioitaessa itsetuhoisuuteen liittyvien haittavaikutusten merkitystä nuorten depressioiden hoidossa on tärkeää punnita kunkin nuoren potilaan yksilöllisesti odotettavissa olevien hyötyjen ja mahdollisten haittojen suhdetta. Nuoren vakava masennus on itsessään merkittävä itsemurhayritysten ja itsemurhien vaaratekijä, jonka hoitoon liittyy usein itsetuhoisuuden riski. Tämä koskee myös vakavan masennuksen psykoterapeuttisia hoitoja, johon on myös havaittu liittyvän uuden itsetuhoisuuden ilmaantumisen vaara «Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trial»5.

Nuoren depressioiden hoidossa säännöllinen ja systemaattinen hoitovasteen ja haittojen seuranta on tärkeää ja parantaa hoidon turvallisuutta.

Kirjallisuutta

  1. Committee on Safety of Medicines. Selective serotonin reuptake inhibitors (SSRIs): Overview of regulatory status and CSM advice relating to major depressive disorder (MDD) in children and adolescents including a summary of available safety and efficacy data.
  2. FDA Talk Paper, October 27, 2003. FDA issues public health advisory entitled: Reports of suicidality in pediatric patients being treated with antidepressant medications for major depressive disorder (MDD). http://www.fda.gov «http://www.fda.gov»1
  3. Hammad TA, Laughren T, Racoosin J. Suicidality in pediatric patients treated with antidepressant drugs. Arch Gen Psychiatry 2006;63:332-9 «PMID: 16520440»PubMed
  4. Dubicka B, Hadley S, Roberts C. Suicidal behaviour in youths with depression treated with new-generation antidepressants: meta-analysis. Br J Psychiatry 2006;189:393-8 «PMID: 17077427»PubMed
  5. Bridge JA, Iyengar S, Salary CB ym. Clinical response and risk for reported suicidal ideation and suicide attempts in pediatric antidepressant treatment: a meta-analysis of randomized controlled trials. JAMA 2007;297:1683-96 «PMID: 17440145»PubMed
  6. Gibbons RD, Brown CH, Hur K ym. Suicidal thoughts and behavior with antidepressant treatment: reanalysis of the randomized placebo-controlled studies of fluoxetine and venlafaxine. Arch Gen Psychiatry 2012;69:580-7 «PMID: 22309973»PubMed
  7. Vitiello B, Silva SG, Rohde P ym. Suicidal events in the Treatment for Adolescents With Depression Study (TADS). J Clin Psychiatry 2009;70:741-7 «PMID: 19552869»PubMed
  8. Brent DA, Emslie GJ, Clarke GN ym. Predictors of spontaneous and systematically assessed suicidal adverse events in the treatment of SSRI-resistant depression in adolescents (TORDIA) study. Am J Psychiatry 2009;166:418-26 «PMID: 19223438»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko