Tulosta

Ketamiini-infuusio lääkeresistentissä depressiossa

Näytönastekatsaukset
15.9.2014
Erkki Isometsä

Näytön aste: B

Ketamiini-infuusio on ilmeisesti tehokas lääkeresistentin depression hoitomuoto, mutta se on vaikutukseltaan lyhytaikainen.

Anestesiassa käytettyä ketamiinia (NMDA-antagonisti) on tutkittu lääkeresistentin depression hoitomuotona. Yleisimmin lääkettä on annettu noin 40 minuutin laskimonsisäisenä infuusiona annoksella 0,50 mg/kg. Hoidon suurin etu on nopea vaikutus, joka yleensä havaitaan jo muutamassa tunnissa ja lähes aina ensimmäinen vuorokauden aikana. Hoidolla on kuitenkin merkittäviä lyhytkestoisia haittavaikutuksia, erityisesti psykotomimeettiset oireet eli infuusion aikana usein ilmenevät aisti-illuusiot ja harhat. Yksittäisen hoitokerran vaikutuksen kesto on lyhyt, yleensä muutamasta päivästä maksimissaan muutamaan viikkoon. Hoitoa on yleensä käytetty tilanteissa, joissa hyvin nopea hoidollinen vaikutus esimerkiksi potilaan vakavan itsetuhoisuuden vuoksi on katsottu tärkeäksi.

Pienessä pilottitutkimuksessa «Berman RM, Cappiello A, Anand A ym. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry 2000;47:351-4 »1 yhdeksän masennuspotilasta (mukana myös kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä) sai sokkoutetusti ketamiini- tai lumeinfuusion satunnaistetussa crossover-tutkimusasetelmassa. Kaksi potilasta keskeytti tutkimuksen (yksi lumeen ja yksi ketamiinin jälkeen).

Tutkimuksen loppuun asti osallistuneiden seitsemän potilaan ryhmässä kolmen vuorokauden kuluessa HAMD-25-pisteet (Hamiltonin depressioasteikko) laskivat merkitsevästi (p < 0,001) enemmän ketamiinihoidossa (14 pistettä, SD ± 10 pistettä) kuin lumehoidossa, minkä jälkeen ei tapahtunut muutosta (0 pistettä, SD ± 12 pistettä).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Hyvin tunnetussa Yhdysvaltain NIMH:n (National Institute of Mental Health) tutkimusyksikössä toteutetussa kliinisessä kokeessa «Zarate CA Jr, Singh JB, Carlson PJ ym. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63:856-64 »2 lääkeresistentistä depressiosta kärsivät psykiatriset sairaalapotilaat (N = 17) saivat satunnaistetussa ja sokkoutetussa lumekontrolloidussa crossover-tutkimusasetelmassa ketamiini-infuusion. Tämä johti HAMD-21-asteikolla mitattuun hoitovasteeseen 24 tunnin kuluessa 71 %:lla ja remissioon 29 %:lla potilaista (lumeryhmässä molemmat luvut olivat 0 %).

Ketamiinihoidon teho lumeeseen verrattuna oli hyvin suuri 24 tunnin kohdalla (efektikoko: Cohenin d = 1,46, 95 % luottamusväli 0,91–2,01) ja edelleen suuri yhden viikon aikapisteessä arvioituna (d = 0,68, 95 % luottamusväli 0,13–1,23). Haittavaikutuksena todettiin lähinnä ensimmäisen 80 minuutin aikana aisti-illuusioita ja -harhoja, sekavuutta, euforiaa, huimausta, suolisto-oireita, janoa ja verenpaineen ohimenevää nousua.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Systemaattisesti toteutetussa katsausartikkelissa «Aan Het Rot M, Zarate CA Jr, Charney DS ym. Ketamine for depression: where do we go from here? Biol Psychiatry 2012;72:537-47 »3 koottiin yhteen ketamiinihoitoa depressiossa käsittelevä kirjallisuus tammikuuhun 2012 mennessä. Yllä kuvattujen «Berman RM, Cappiello A, Anand A ym. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry 2000;47:351-4 »1, «Zarate CA Jr, Singh JB, Carlson PJ ym. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63:856-64 »2 keskeisten masennuspotilailla toteutettujen kliinisten kokeiden ohella ketamiinihoitoa on menestyksellisesti sovellettu kaksisuuntaisen mielialahäiriön masennusvaiheissa, joissa teho kahdessa pienessä (N = 17 ja N = 14) kliinisessä kokeessa on osoittautunut suurin piirtein yhtä hyväksi kuin tavanomaisessa masennustilassa. Lisäksi kirjallisuudessa tunnetaan metodisesti heikompia tutkimuksia, kuten sokkouttamattomia, ei-lumekontrolloituja tutkimuksia (Ntot = 83) ja tapausselostuksia (Ntot = 14), joiden antama kuva hoidon tehosta on hyvin myönteinen, mutta johtopäätökset ovat metodisten puutteiden vuoksi epävarmoja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tuoreessa laajassa satunnaistetussa, sokkoutetussa ja aktiivista lumehoitoa soveltaneessa kliinisessä kokeessa «Murrough JW, Iosifescu DV, Chang LC ym. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression: a two-site randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013;170:1134-42 »4 verrattiin laskimoon annetun ketamiinin ja midatsolaamin tehoa. Potilaita oli kaikkiaan 73, ja heidät satunnaistettiin suhteessa 2:1 saamaan joko ketamiinia tai midatsolaamia.

Ketamiini johti huomattavasti suurempaan keskimääräiseen MADRS-pisteiden (Montgomery-Åsberg Depression Rating Scale) laskuun (7,95, 95 % luottamusväli 3,20–12,71) kuin midatsolaami ja tuotti hoitovasteen huomattavasti useammin kuin midatsolaami (64 vs 28 %; OR 2,18, 95 % luottamusväli 1,21–4,14).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kliinisessä kokeessa «DiazGranados N, Ibrahim LA, Brutsche NE ym. Rapid resolution of suicidal ideation after a single infusion of an N-methyl-D-aspartate antagonist in patients with treatment-resistant major depressive di»5 selvitettiin laskimoon annetun ketamiinin hyödyllisyyttä lääkeresistentistä depressiosta kärsivien potilaiden itsetuhoajattelun hoitomuotona. Tutkimukseen osallistui 33 kroonisesta lääkeresistentistä depressiosta kärsivää psykiatrista sairaalapotilasta, jotka saivat 40 minuutin ketamiini-infuusion. Tutkimusasetelma ei sisältänyt lumehoitoa, sokkouttamista tai satunnaistamista. Itsetuhoajattelun intensiteettiä arvioitiin samanaikaisesti neljällä menetelmällä neljän tunnin ajan. Pääasiallisena vastemittarina toimi Scale for Suicidal Ideation (SSI), lisäksi käytettiin kolmen masennusasteikon (HAMD, MADRS ja BDI (Beck Depression Scale)) itsetuhokysymyksiä.

Kaikilla neljällä mittarilla todettiin kiistaton (p < 0,001) itsetuhoisuuden lasku; muutos tapahtui yleensä hyvin nopeasti ensimmäisen tunnin aikana. Kaikilla vaikeammin itsetuhoisilla (SSI ≥ 4, n = 10) itsetuhoajattelu lievittyi merkittävästi (SSI < 4) neljään tuntiin mennessä. Muutos tapahtui samanaikaisesti masennusoireiden nopean ja voimakkaan lievittymisen kanssa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Ketamiinihoitoa on toteutettu Suomessa joissakin yksittäisissä psykiatrisissa sairaalayksiköissä, ja sen käytöstä on alkanut kertyä kliinistä kokemusta. Hoitomuodon käyttö on syytä rajata siihen perehtyneisiin psykiatrisiin sairaalayksiköihin, joissa on tarvittava anestesiologinen tuki. Keskeinen hoitoindikaatio on vaikeasta depressiosta kärsivän potilaan vakava itsetuhoisuus. Hoidosta ei ole osoitettu olevan hyötyä esimerkiksi epävakaaseen persoonallisuuteen liittyvässä itsetuhoisuudessa. Ketamiinihoidon asemaa arvioitaessa on huomattava vasteen lyhytaikaisuus, merkittävät haittavaikutukset infuusion aikana sekä epäselvyys siitä, missä määrin ja kuinka turvallisesti vasteaikaa voidaan toistuvalla annolla pidentää. Myös muiden mahdollisten annostelutapojen (oraalinen, intranasaalinen) asema on vielä avoin. Hoitoa ei psykotomimeettisten haittavaikutusten vuoksi pidä antaa psykoottisesta depressiosta kärsiville potilaille.

Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin:

  • Depressio 1

Kirjallisuutta

  1. Berman RM, Cappiello A, Anand A ym. Antidepressant effects of ketamine in depressed patients. Biol Psychiatry 2000;47:351-4 «PMID: 10686270»PubMed
  2. Zarate CA Jr, Singh JB, Carlson PJ ym. A randomized trial of an N-methyl-D-aspartate antagonist in treatment-resistant major depression. Arch Gen Psychiatry 2006;63:856-64 «PMID: 16894061»PubMed
  3. Aan Het Rot M, Zarate CA Jr, Charney DS ym. Ketamine for depression: where do we go from here? Biol Psychiatry 2012;72:537-47 «PMID: 22705040»PubMed
  4. Murrough JW, Iosifescu DV, Chang LC ym. Antidepressant efficacy of ketamine in treatment-resistant major depression: a two-site randomized controlled trial. Am J Psychiatry 2013;170:1134-42 «PMID: 23982301»PubMed
  5. DiazGranados N, Ibrahim LA, Brutsche NE ym. Rapid resolution of suicidal ideation after a single infusion of an N-methyl-D-aspartate antagonist in patients with treatment-resistant major depressive disorder. J Clin Psychiatry 2010;71:1605-11 «PMID: 20673547»PubMed
Käypä hoito -suositukset ovat riippumattomia, tutkimusnäyttöön perustuvia kansallisia hoitosuosituksia. Lue lisää
KÄYPÄ HOITO -SUOSITUS Depressio
LINKKIEN TYYPIT JA VÄRIKOODIT
Kirjallisuusviite
Kuva
Linkki toiselle sivustolle
Lisätietoa
Näytönastekatsaus
PDF-tiedosto
PubMed-abstrakti
Taulukko