Keuhkosyöpä

Käypä hoito

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Onkologiayhdistys ry:n asettama työryhmä

21.3.2017

Opi ja ota käyttöön

Tutkimuksia keuhkosyöpää epäiltäessä «Tutkimuksia keuhkosyöpää epäiltäessä...»1
Toimintakykyluokitus (WHO) «Toimintakykyluokitus ...»2

Koosteet

Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi06050.pdf»1

Potilaalle

Potilasversio suomeksi «Keuhkosyöpä – vakava paikka»1
Patientinformation på svenska «Lungcancer – en allvarlig sak»2

Muut suositukset

Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»3
Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4

Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1

Keskeinen sisältö

Tupakointi on keuhkosyövän tärkein riskitekijä: se aiheuttaa 90 % keuhkosyövistä. Tehokkain keino vähentää keuhkosyövän ilmaantuvuutta ja keuhkosyöpäkuolleisuutta on tupakoinnin vähentäminen väestössä.
Tietokonetomografiaseulonta vähentänee keuhkosyöpäkuolleisuutta runsaasti tupakoineilla, mutta lisänäyttöä sen kokonaishyödystä tarvitaan.
Jos keuhkosyöpäepäily herää perusterveydenhuollossa, potilaasta tulee ottaa keuhkojen natiiviröntgenkuva ja hänet tulee lähettää keuhkosairauksien klinikkaan jatkoselvittelyjä varten.
Diagnoosi perustuu histologiseen tai sytologiseen näytteeseen, jonka analyysissä pyritään mahdollisimman tarkkaan diagnoosiin, tarvittaessa immunohistokemiallisia värjäyksiä käyttäen. Kun kyse on inoperaabelista tai ei-kuratiiviisesti hoidettavasta ei-levyepiteeliperäisestä ei-pienisoluisesta karsinoomasta, histologisesta tai sytologisesta materiaalista tehdään hoitoa varten tarvittavat molekyyli- ja molekyylisytogeneettiset tutkimukset.
Hoitopäätökseen vaikuttavat kasvaimen mikroskooppinen tyyppi, levinneisyysaste (TNM-luokitus), potilaan yleiskunto, muut sairaudet ja keuhkojen toimintakyky.
Pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on solunsalpaajahoito, joka rajoittuneessa taudissa yhdistetään sädehoitoon.
Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensisijaisena hoitona on leikkaus.
Kuvantamistutkimuksessa suurentuneeksi todetusta välikarsinan imusolmukkeesta otetaan kudosnäyte, joka tutkitaan ennen hoitopäätöstä.
Leikkauksen yhteydessä välikarsinan imusolmukkeet tulee joko poistaa systemaattisesti tai eri imusolmukealueilta on otettava näytteet histologiseen tutkimukseen.
Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän leikkaushoidon jälkeen osa potilaista hyötyy liitännäissolunsalpaajahoidosta.
Välikarsinan alueen imusolmukkeisiin levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on solunsalpaajahoidon ja sädehoidon yhdistelmä. Yksittäisissä tapauksissa täydentävä leikkaushoito voi olla mahdollinen.
Laajemmalle levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on lääkitys, palliatiivinen sädehoito tai oireenmukainen hoito.

Tavoitteet

Suosituksen tavoitteena on lisätä lääkärikunnan tietämystä keuhkosyövän epidemiologian ja diagnostiikan ja hoidon viimeaikaisesta kehityksestä sekä yhtenäistää keuhkosyövän hoitokäytäntöä maassamme.
Suositus on tarkoitettu sekä perusterveydenhuoltoon että erityisesti erikoissairaanhoitoon.

Epidemiologia

Keuhkosyöpä on miesten toiseksi ja naisten neljänneksi yleisin syöpämuoto Suomessa. Miesten keuhkosyövän ikävakioitu ilmaantuvuus on pienentynyt 1970-luvulta mutta tasoittunut 2000-luvulta alkaen. Naisilla ilmaantuvuus on jatkuvasti suurentunut «Suomen syöpärekisteri. http://www.cancer.fi/syopar...»1.
Suomessa todettiin vuonna 2013 yhteensä 2 572 (miehillä 1 688, naisilla 884) keuhkosyöpätapausta. Miehillä keuhkosyöpä aiheuttaa eniten syöpäkuolemia ja naisilla toiseksi eniten. Kaikkien keuhkosyöpätapausten 5 vuoden elossaolo-osuus on edelleen miehillä vain 9 % ja naisilla 13 % «Suomen syöpärekisteri. http://www.cancer.fi/syopar...»1.
Suomen syöpärekisteriin vuonna 2007–2012 raportoiduista keuhkosyövistä, joista histologia oli ilmoitettu (65 % kaikista), 36 % oli adenokarsinoomia, 27 % levyepiteelikarsinoomia ja 19 % pienisoluisia karsinoomia. Keuhkosyövän patologinen tyypitys perustuu usein sytologiaan, mutta sytologista tyypitystä ei edellä mainittuina vuosina raportoitu syöpärekisterissä. (Nea Malila, Suomen syöpärekisteri, henkilökohtainen tiedonanto.)
Suomessa leikattiin vuosien 1988 ja 2002 välisenä aikana 5 339 keuhkosyöpäpotilasta parantavin tavoittein. Rekisteritiedot olivat saatavissa Stakesin HILMO-tietokannasta ja Suomen Syöpärekisterin tietokannasta 4 878 potilaan osalta vuoden 2003 loppuun mennessä «Sioris T, Sihvo E, Sankila R ym. Effect of surgica...»2.
- Leikatuista potilaista 47 % (2 291) sairasti paikallista tautia, johon ei liittynyt etäpesäkkeitä. Toimenpide katsottiin luonteeltaan parantavaksi 57 %:lla (2 743) potilaista. Leikkauskuolleisuus 30 vuorokauden sisällä tai samalla sairaalajaksolla oli 5,4 % (262). Seurannan lopussa 75,8 % potilaista (3 697) oli kuollut. Menehtyneistä 3 697 potilaasta 85,5 % (3 162) oli kuollut keuhkosyöpään.
- Keskimääräinen elossaoloaika keuhkosyöpään kuolleilla oli 2,14 vuotta (95 % CI 2,1–2,2).
- Miesten osuus oli 77,9 % (3 799) ja naisten 22,1 % (1 079).
- Syöpätyypit olivat levyepiteelikarsinooma 49,6 % (2 420), adenokarsinooma 32,2 % (1 573), bronkiolo-alveolaarinen karsinooma 7,8 % (379) ja erilastumaton tai tarkemmin määrittelemätön solutyyppi 10,4 % (506).

Riskitekijät

Keuhkosyövän ylivoimaisesti tärkein riskitekijä on tupakointi: se aiheuttaa noin 80–90 % kaikista tapauksista «Shopland DR, Eyre HJ, Pechacek TF. Smoking-attribu...»3, «Peto R, Darby S, Deo H ym. Smoking, smoking cessat...»4, «Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 200...»5. Tupakointiin verrattuna muiden riskitekijöiden merkitys on vähäinen.
Suuri tupakointimäärä ja pitkä tupakoinnin kesto lisäävät keuhkosyöpään sairastumisen vaaraa «Alberg AJ, Brock MV, Ford JG ym. Epidemiology of l...»6, «Alberg AJ, Ford JG, Samet JM ym. Epidemiology of l...»7. Toisaalta tupakoinnin lopettaminen pienentää merkittävästi keuhkosyövän riskiä, joskaan riski ei täysin palaa tupakoimattomien tasolle «Peto R, Darby S, Deo H ym. Smoking, smoking cessat...»4, «Alberg AJ, Brock MV, Ford JG ym. Epidemiology of l...»6.
Keuhkosyövän ehkäisyssä olennaista on vähentää tupakointia ja tupakoinnin aloittamista väestössä. Kaikissa terveydenhuollon kontakteissa tulee selvittää ja kirjata potilaan tupakointi, tukea tupakasta vieroitusta ja ehkäistä tupakoinnin aloittamista kaikin keinoin «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»8. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4.
Ympäristön tupakan savulle altistumisen arvioidaan lisäävän keuhkosyövän vaaran tupakoimattomilla noin 1,24-kertaiseksi (24 %:n lisäriski) altistumattomiin verrattuna «Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evid...»9, «Copas JB, Shi JQ. Reanalysis of epidemiological ev...»10. Tätä altistumista torjumaan on säädetty tupakkalaki.
Vuonna 2011 työperäisten sairauksien rekisteriin ilmoitettiin 85 keuhkosyöpäpotilasta, joista 84 oli altistunut asbestille «Laakkonen A, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ...»11.
Runsas asbestialtistus suurentaa keuhkosyöpäriskin noin 2–10-kertaiseksi altistuksen voimakkuuden mukaan, ja tupakointi voi suurentaa sen jopa 50-kertaiseksi «Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos expos...»12, «DOLL R. Mortality from lung cancer in asbestos wor...»13, «Frost G, Darnton A, Harding AH. The effect of smok...»14. Viive altistuksen ja keuhkosyövän ilmaantumisen välillä on yleensä kymmeniä vuosia, joten keuhkosyöpäpotilaan koko työhistoria tulee selvittää ammattitaudin varalta.
Maaperän radon voi suurina pitoisuuksina aiheuttaa keuhkosyöpää varsinkin tupakoitsijoille «Pershagen G, Akerblom G, Axelson O ym. Residential...»15.
Muista ympäristötekijöistä esimerkiksi eräät kromi- ja nikkeliyhdisteet, arseeni, dieselpakokaasut sekä polysykliset aromaattiset hiilivedyt (PAH) ja potilaskohtaisista tekijöistä eräät keuhkosairaudet (esim. keuhkoahtaumatauti, tuberkuloosi ja idiopaattinen keuhkofibroosi), pienentynyt keuhkofunktio sekä keuhkosyöpä lähisukulaisella on liitetty suurempaan keuhkosyöpäriskiin «Alberg AJ, Brock MV, Ford JG ym. Epidemiology of l...»6, «Saalo A, Länsimäki E, Soosaar A, Heikkilä M, Kaupp...»16, «Sauni R, Hamunen M, Uitti J, Karjalainen A ja Aiti...»17, «Fry JS, Hamling JS, Lee PN. Systematic review with...»18.
Aiemmin sairastettu keuhkosyöpä suurentaa riskiä saada uusi keuhkosyöpä etenkin, jos potilas jatkaa tupakointia «Martini N, Bains MS, Burt ME ym. Incidence of loca...»19, «Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ ym. Smoking ce...»20, «Tucker MA, Murray N, Shaw EG ym. Second primary ca...»21.

Seulonta

Taudin huonon ennusteen ja usein myöhäisen diagnoosin takia on etsitty varhaisdiagnostisia seulontamenetelmiä suuren riskin potilaille.
Keuhkokuvaseulonta ei vähennä keuhkosyöpäkuolleisuutta. Myöskään keuhkokuvaseulontaan liitetyt yskösnäytteet eivät lisää seulonnan tehokkuutta «Manser R, Lethaby A, Irving LB ym. Screening for l...»22.
Pieniannoksisella tietokonetomografiaseulonnalla kyetään löytämään varhaisvaiheen keuhkosyöpiä, ja runsaasti tupakoineilla se myös vähentää kuolleisuutta natiivikuvaseurantaan verrattuna «Keuhkosyövän vuosittainen TT-seulonta kolmen vuoden ajan vähentää keuhkosyöpäkuolleisuutta vähintään 30 askivuotta tupakoineilla 6,5 vuoden seurannassa.»B.
Ennen kuin TT-seulontaan voidaan ryhtyä, on selvitettävä seulonnan kustannustehokkuus ja kohdeväestö (ikä, tupakoinnin määrä) sekä seulontojen optimaalinen määrä ja tiheys.
TT-seulonnan haittoja ja hyötyjä on myös arvioitava. Runsaat väärät positiiviset löydökset kuormittavat terveydenhuollon resursseja ja voivat aiheuttaa ahdistuneisuutta. Ylidiagnostiikka voi myös johtaa elämänlaatua huonontaviin ja mahdollisesti haitallisiin hoitoihin.

Oireet ja löydökset

Keuhkosyövän oireet ovat usein myöhäisoireita ja viittaavat levinneeseen tautiin.
Diagnoosivaiheessa yleisimpiä oireita ovat yskä, hengenahdistus, rintakehän kipu, laihtuminen, veriyskä ja toistuvat keuhkokuumeet. Toisaalta neljännes keuhkosyövistä todetaan oireettomilla potilailla «Mäkitaro R. Keuhkosyövän oireet ja diagnostiikka. ...»23, «Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT ym. Clinical and organ...»24.
Veriyskä ja toistuva tai korjaantumaton keuhkokuume ovat aihe lähettää potilas jatkotutkimuksiin.
Keuhkokuumeen jälkitarkastuksessa on olennaista varmistaa keuhkojen natiiviröntgenkuvalla radiologisten muutosten korjaantuminen.
Intratorakaalisen leviämisen aiheuttamia oireita voivat olla käheys, rintakipu, yläonttolaskimon ahtautuminen (vena cava superior -oireyhtymä), nielemisvaikeudet, sydänongelmat (perikardiumeffuusio) ja hengenahdistus (esim. pleuranestekertymä tai hengitysteiden sisäinen tuumori).
Keuhkon kärjen tuumori (Pancoastin tuumori eli superior sulcus -tuumori) saattaa aiheuttaa hartiaseudun särkyä ja yläraajan heikkoutta.
Etäpesäkkeisiin liittyviä oireita ovat esimerkiksi maksametastasointiin liittyvä kipu maksakapselin venymisen vuoksi, luustoetäpesäkkeisiin liittyvä kipu tai murtuma ja aivometastasointiin liittyvä päänsärky, huimaus, pahoinvointi, kouristuskohtaukset tai neurologiset puutosoireet.
Tavallisia yleisoireita ovat laihtuminen, väsymys, ruokahaluttomuus ja kuumeilu.
Paraneoplastisiksi kutsutaan oireita tai löydöksiä, jotka eivät aiheudu suoraan primaarikasvaimesta tai etäpesäkkeistä. Niitä esiintyy 10–20 %:lla keuhkosyöpäpotilaista etenkin pienisoluisessa keuhkosyövässä. Yleisimpiä ovat endokrinologiset oireet (Cushingin oireyhtymä, antidiureettisen hormonin liikatuotto, hyperkalsemia, hyperglykemia), hematologiset poikkeavuudet (polysytemia, leukemoidireaktio), neurologiset oireet (neuropatia, myopatia), vaskulaariset löydökset (tromboosit), hypertrofinen osteoartropatia, kellonlasikynnet ja yleinen kakeksia.

Diagnostiikka ja levinneisyyden selvittely

Perusselvitykset

Anamneesissa tärkeintä on selvittää potilaan tupakointi ja altistuminen asbestille. Kliinisessä tutkimuksessa kuunnellaan sydän- ja keuhkoäänet ja tunnustellaan kaulan, soliskuoppien ja kainaloiden imusolmukkeet sekä arvioidaan maksan koko.
Keuhkojen natiiviröntgenkuvaus on syytä tehdä aina, jos potilaalla on keuhko-oireita ja epäillään keuhkosyöpää. Normaali keuhkokuva ei sulje pois keuhkosyöpää «Normaali keuhkokuva ei sulje pois keuhkosyöpää.»A.
Jos oireet jatkuvat, potilas tulee lähettää jatkotutkimuksiin keuhkosairauksien yksikköön.

Erikoissairaanhoidon tutkimukset

Tutkimuksissa selvitetään kasvaimen histologinen tyyppi, taudin kliininen levinneisyys ja potilaan toimintakyky (taulukko «Tutkimuksia keuhkosyöpää epäiltäessä...»1).
Hoitosuunnitelmaan vaikuttavat keuhkosyövän solutyyppi ja levinneisyysaste sekä potilaan edellytykset eri hoitoihin.
Keuhkosyöpää hoitavassa yksikössä tulisi olla työryhmä, jossa ovat mukana keuhkosairauksien, thoraxkirurgian, syöpätautien, radiologian ja patologian erikoislääkärit.

`Taulukko 1.` Tutkimuksia keuhkosyöpää epäiltäessä
DIAGNOOSI JA SOLUTYYPPI	LEVINNEISYYSTUTKIMUKSET	POTILAAN KUNTO
Keuhkoputkien tähystys	Rintakehän ja ylävatsan varjoainetehosteinen tietokonetomografia	Toimintakyvyn arviointi
Transtorakaalinen biopsia	PET-tietokonetomografia	Keuhkofunktiotutkimukset: spirometria ja diffuusiokapasiteetti
Pleuranestepunktio	Keuhkoputkien tähystys	Valtimoverikaasuanalyysi
Välikarsinan tähystys	Pään tietokonetomografia tai magneettitutkimus	EKG
Etäpesäkkeen biopsia	Luuston isotooppitutkimus	Perusverikokeet
Yskössytologia	Välikarsinan tähystys	Kliininen rasituskoe
	Pleuranestepunktio	Ventilaatio-perfuusiokartta

Mikroskooppinen diagnoosi

Ennen hoitopäätöstä pitää pyrkiä mikroskooppiseen diagnoosiin.
Keuhkoputkien tähystys on diagnostiikan perustutkimus, jolla voidaan saada biopsianäyte tai imu- ja harjanäytteitä sytologisiin tutkimuksiin. Sillä selvitetään kasvaimen mahdollinen keuhkoputkensisäinen kasvu ja etäisyys henkitorven harjusta (carina tracheae) TNM-luokitusta varten.
Kuvantamisohjauksessa ohut- tai paksuneulanäyte voidaan ottaa rintakehän seinämän läpi. Kaikukuvausohjaus on käyttökelpoinen menetelmä, jos pesäke on kiinni pleurassa. Muussa tapauksessa voidaan käyttää TT-ohjausta. Näytteenotossa pyritään aina paksuneulanäytteeseen, jota voidaan täydentää ohutneulanäytteellä. Koska diagnostinen tarkkuus paranee, jos otetaan useampi paksuneulanäyte, tulisi mahdollisuuksien mukaan pyrkiä ottamaan useampia kuin yksi näyte. Histologisen näytteen spesifisyys on parempi kuin solunäytteen «Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the d...»25, «Robertson WW, Steliga MA, Siegel ER ym. Accuracy o...»26, «Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristi...»27, «Zarbo RJ, Fenoglio-Preiser CM. Interinstitutional ...»28, «Klein JS, Salomon G, Stewart EA. Transthoracic nee...»29, «Böcking A, Klose KC, Kyll HJ ym. Cytologic versus ...»30, ja se soveltuu paremmin molekyyli- ja molekyylisytogeneettisiin tutkimuksiin. Jos potilaalla on pleuranestettä, siitä voidaan ottaa näyte sytologisiin tutkimuksiin. Näytteen ottaminen toistuvasti parantaa tuloksen osuvuutta.
Myös etäpesäkkeistä voidaan saada sytologinen tai histologinen varmistus taudista. Erityisesti kaulan ja solisalueiden imusolmukkeet sekä maksapesäkkeet ovat hyvin biopsoitavissa.
Kirurginen toimenpide (torakoskopia, mediastinoskopia tai -tomia) on joskus välttämätön mikroskooppisen näytteen saamiseksi ja taudin laajuuden selvittämiseksi.
Joskus kasvaimen pahanlaatuisuus varmistuu vasta jääleiketutkimuksessa kuratiiviseksi aiotun leikkauksen yhteydessä.
Yskössytologiaa ei tarvita rutiinitutkimuksena keuhkosyöpäepäilyssä, mutta siitä voi olla hyötyä etenkin potilailla, joilla on sentraalinen tuumori tai veriyskää. Negatiivinen löydös ei sulje syövän mahdollisuutta pois, ja toisaalta diagnoosi voi perustua yskössytologiaan vain niissä harvoissa tilanteissa, joissa löydös varmasti sopii levyepiteelikarsinoomaan tai pienisoluiseen karsinoomaan eikä muita näytteitä saada «Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the d...»25.

Histopatologinen tutkimus

Diagnostiikassa pyritään siihen, että käytettävissä olisi histologinen näyte. Histologinen näyte tarjoaa solunäytettä paremmat edellytykset sekä morfologiseen diagnostiikkaan että molekyyli- ja molekyylisytogeneettisiin tutkimuksiin.
Keuhkosyövän luokittelussa käytetään WHO 2015 luokitusta «Travis WD, Brambilla E, Burke AP ym (toim). WHO Cl...»31, «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32, «Lappi-Blanco E, Mäkinen JM, Jartti A ym. Keuhkosyö...»33. Ks. Aikakauskirja Duodecimin artikkeli Keuhkosyöpien tarkentuva diagnostiikka «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10588»1.
Hoitolinjan valinnan ja molekyyli- ja molekyylisytogeneettisten tutkimusten ohjauksen vuoksi on keskeistä erottaa toisistaan adeno-, levyepiteeli- ja pienisoluinen karsinooma «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32. Histologinen luokittelu voidaan lähes aina tehdä keuhkoresekaattinäytteestä. Pienillä koepaloilla ja solunäytteillä diagnostiikka on rajallisempaa, mutta yleensä sillä saavutetaan hoitoihin ja jatkotutkimuksiin vaadittava erotusdiagnostinen tarkkuus. Solunäytteiden tutkimuksessa tulee mahdollisuuksien mukaan hyödyntää solublokkivalmisteita «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32, «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Diagnosis of...»34.
Immunohistokemiallisia värjäyksiä tulee tarvittaessa käyttää apuna keuhkosyövän luokittelussa niin keuhkoresekaatteja, pieniä kudosnäytteitä kuin solunäytteitä «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32, «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Diagnosis of...»34, «Rekhtman N, Tafe LJ, Chaft JE ym. Distinct profile...»35 tutkittaessa. Jos materiaali on niukka, immunohistokemiallisia värjäyksiä käytetään harkitusti huomioiden materiaalin riittävyys molekyyli- ja molekyylisytogeneettisiin tutkimuksiin. Yleensä TTF-1 ja p63/p40/CK5/6 riittävät primaarin keuhkosyövän erotusdiagnostiikassa adenokarsinooma- ja levyepiteelikarsinoomatyyppisen erilaistumisen tunnistamiseen. Diffuusi TTF-1-värjäytyminen on ominaista keuhkon ei-musinoottiselle adenokarsinoomalle ja diffuusi p63/p40/CK5/6-värjäytyminen levyepiteelikarsinoomalle «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Diagnosis of...»34, «Rekhtman N, Tafe LJ, Chaft JE ym. Distinct profile...»35.
Neuroendokriinisen karsinooman diagnoosi edellyttää morfologisten kriteerien täyttymistä ja neuroendokriiniselle karsinoomalle ominaista immunohistokemiallista värjäytymistä «Travis WD, Brambilla E, Burke AP ym (toim). WHO Cl...»31.
On tilanteita, joissa diagnostinen histologinen näyte otetaan kirurgisesti. Koepalan tulisi tällöin mielellään olla 2–3 cm²:n kokoinen ja sisältää mahdollisimman vähän nekroottista kudosta.
Patologin lähetteessä tulisi aina mainita mahdolliset preoperatiiviset hoidot.

Molekyyli-, molekyylisytogeneettiset ja immunohistokemialliset tutkimukset

Molekyyligeneettiset menetelmät tunnistavat geeniaineksen mutaatioita ja molekyylisytogeneettiset menetelmät geeniaineksen uudelleenjärjestymiä «Knuutila S. Diagnostiset menetelmät. ss. 1180-9. K...»36. Tutkimuksista käytetään usein yleisnimitystä molekyylipatologiset tutkimukset, joihin voidaan luokitella myös immunohistokemiaan perustuvat prediktiiviset tutkimukset.
Kun kyseessä on inoperaabeli tai ei-kuratiivisesti hoidettava ei-levyepiteeliperäinen ei-pienisoluinen karsinooma, lääkehoidon valintaa varten tutkitaan, onko kasvaimessa prediktiivinen EGFR-mutaatio tai ALK-uudelleenjärjestymä eli translokaatio «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32, «Mok TS, Wu YL, Thongprasert S ym. Gefitinib or car...»37, «Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR ym. Anaplastic lympho...»38. Tutkimukset voidaan haluttaessa tehdä kaikista ei-levyepiteeliperäisistä ei-pienisoluisista karsinoomista, myös silloin, kun kyseessä on tupakoimattoman levyepiteelikarsinooma «Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Internationa...»32. EGFR-mutaatio osoitetaan yleensä sekvensoimalla tai alleelispesifisellä reaaliaikaisella kvantitatiivisella PCR:llä ja ALK-translokaatio immunohistokemialla tai in situ -hybridsaatiolla. Tutkimukset tehdään edustavasta kudos- tai solublokkinäytteestä. Tutkimusmenetelmän validointi on keskeistä «Camidge DR, Kono SA, Flacco A ym. Optimizing the d...»39, «Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB ym. Molecular te...»40, «Schildhaus HU, Deml KF, Schmitz K ym. Chromogenic ...»41.
Tavallisimmat EGFR-mutaatiot ovat eksonin 19 deleetio ja ja eksonin 21 pistemutaatio L858R (n. 90%), ja nämä on yhdistetty hoitovasteisiin EGFR-tyrosiinikinaasiestäjille. EGFR ex20ins mutaation omaavat potilaat eivät vastaa EGFR-tyrosiinikinaasiestäjille, ja lisäksi on olemassa joukko harvinaisia mutaatiota, joiden herkkyys tyrosiinikinaasin estäjille vaihtelee (esim. G719, S768, L861). T790M on tärkein hankitun resistenssin mutaatio ja tämän esiintyminen taudin edetessä on liitetty resistenssiin vanhemmille EGFR-tyrosiinikinaasiestäjille (erlotinibi, gefitinibi ja afatinibi) mutta toisaalta herkkyyteen osimertinibille. T790M mutaationesiintyminen ennen tyrosiinikinaasihoitoa ei sen sijaan yleensä liity hoitoresistenssiin vanhemmille EGFR tyrosiinikinaasinestäjille, ja ryhmän potilaita tulisi hoitaa kuten muita EGFR-mutaation omaavia potilaita. Ajantasaista tietoa mutaatioiden esiintymisestä ja niiden lääkeherkkyydestä saa mm. verkkosivustosta www.mycancergenome.org «http://www.mycancergenome.org»2.
EGFR-mutaatio voidaan todeta joko veren, virtsan tai pleuranesteeen kiertävästä tuumori DNA:sta suurimmalla osalla potilaista, etenkin rintakehän ulkopuolelle metastasoineessa taudissa «...»42. Tämä voi olla suositelluin menetelmä mutaation määrittämiseksi, mikäli potilaan kudosnäytteet eivät riitä tutkimukseen, tai hankitussa tyrosiinikinaasiestäjäresistenssissä T790M EGFR-mutaation määrittämiseksi. Menetelmä ei kuitenkaan täysin korvaa kiinteän tuumorin kudos- tai solunäytteestä tehtyä mutaatioanalyysia.
Histologisesta materiaalista tehdään seulontatutkimuksena immunohistokemiallinen ALK-värjäys in situ hybridisaatio -testin tarpeen arvioimiseksi «Selinger CI, Rogers TM, Russell PA ym. Testing for...»43. Vasta-aineita 5A4 ja D5F3 pidetään luotettavina, ja tutkimusmenetelmän pitää olla validoitu. Jos immunohistokemia on negatiivinen, in situ -hybridisaatio ei ole tarpeellinen. Ks. Aikakauskirja Duodecimin artikkeli Ei-pienisoluisen keuhkosyövän ALK-diagnostiikka «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo11574»3, «Salmenkivi K, Knuuttila A. [Diagnostics of non-sma...»44. Vahva-asteista immunopositiivisuutta käytetään yhä enemmän yksinkin hoidon perusteena «Peled N, Palmer G, Hirsch FR ym. Next-generation s...»45, «Sun JM, Choi YL, Won JK ym. A dramatic response to...»46. Alkoholifiksoitu kudos ei sovellu ALK-immunohistokemiaan.
Paikallisesti sovitaan, ohjelmoiko molekyylipatologisen tutkimuksen patologi vai hoitava lääkäri. Patologi arvioi, mikä otetuista näytteistä soveltuu parhaiten tarkoitukseen. On suositeltavaa, että diagnostiikkaan osallistuvilla on näytteen käsittelyä koskevat kirjalliset ohjeet, joiden avulla varmistetaan tutkimusten oikea kohdentaminen ja materiaalin riittävyys. Primaarituumorin ja metastaasin geneettiset muutokset voivat poiketa toisistaan «Park S, Holmes-Tisch AJ, Cho EY ym. Discordance of...»47, «Kim H, Xu X, Yoo SB ym. Discordance between anapla...»48. Lisäksi on mahdollista, että tuumoriin tulee uusia geneettisiä muutoksia hoidon aikana «Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D ym. Genot...»49. Tarvittaessa voidaan harkita uuden näytteen ottamista primaarituumorista tai metastaasista.
Immunohistokemialla määritettävä kasvaimen PD-L1-ilmentymä ennustaa suurempaa hoitovasteen todennäköisyyttä PD-1-lääkehoidoille ja sitä voidaan käyttää potilasvalinnan apuna harkittaessa PD-1-lääkehoidon aloitusta. PD-L1-ilmentymän käyttöön liittyy epävarmuustekijöitä, koska PD-L1-ilmentymä voi tuumorissa olla heterogeeninen, tutkimuksen raja-arvot ovat epäselviä ja edeltävä solunsalpaaja- tai sädehoito voi vaikuttaa PD-L1-ilmentymään «...»50. Pembrolitsumabin käyttö ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä on rajattu ainoastaan niille potilaille, joiden kasvainsoluissa todetaan PD-L1-ilmentymä validoidulla määritysmenetelmällä.
Paikallisesti sovitaan, ohjelmoiko prediktiiviset tutkimukset patologi vai hoitava lääkäri. Patologi arvioi, mikä otetuista näytteistä soveltuu parhaiten tarkoitukseen. On suositeltavaa, että diagnostiikkaan osallistuvilla on näytteen käsittelyä koskevat kirjalliset ohjeet, joiden avulla varmistetaan tutkimusten oikea kohdentaminen ja materiaalin riittävyys.

Levinneisyystutkimukset

Varjoainetehosteinen keuhkojen- ja ylävatsan TT antaa tarkan ja hyvän yleiskäsityksen muun muassa kasvaimen sijainnista ja koosta sekä keuhkojen tilanteesta, ja se tulee tehdä rutiininomaisesti kaikille «Schaefer-Prokop C, Prokop M. New imaging technique...»51.
Uusimmissa meta-analyyseissä ja hoitosuosituksissa on korostettu PET- ja PET-TT-menetelmien parempaa tarkkuutta tavalliseen TT-tutkimukseen verrattuna levinneisyyden osalta (SK1). PET-TT ei kuitenkaan korvaa varjoainetehosteista TT-tutkimusta.
Levinneisyystutkimusten tarpeellisuutta tulee pohtia moniammatillisessa työryhmässä. Käytännössä vain osalla potilaista PET-TT:stä saadaan lisähyötyä.
Aivojen TT tai magneettikuvaus tehdään, jos potilaan oireet tai kliiniset löydökset antavat aihetta epäillä aivoetäpesäkkeitä. Ei ole näyttöä siitä, että oireettomien aivoetäpesäkkeiden seulonta kuvantamalla parantaisi potilaan ennustetta. Laajoja kirurgisia toimenpiteitä (esim. Pancoast-resektio) suunniteltaessa aivot on kuvannettava.
Nykyisten monileike-TT-laitteiden aikana magneettikuvausta tarvitaan melko harvoin täydentävänä tutkimuksena. Magneettikuvaus voi selventää tarvittaessa yksittäistapauksissa leikkausmahdollisuuden arviointia erityisesti Pancoastin tuumoreissa (esim. levinneisyys hartiapleksukseen tai spinaalikanavaan) «Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL ym. Imaging of non-s...»52.
¹⁸F-fluorideoksiglukoosi-PET (FDG-PET) yhdistettynä TT-tutkimukseen on herkempi kuin pelkkä TT välikarsinan imusolmukkeisiin suuntautuvan levinneisyyden määrityksessä (SK2), joskin etenkin N2-taudissa tarvitaan usein myös histologinen näyte (SK3).
PET-TT:n on osoitettu olevan tavallista TT-tutkimusta tarkempi metastasoinnin osoittamisessa levinneisyysselvittelyn yhteydessä (SK4), ja sen käyttö myös vähentää turhia torakotomioita (SK5).
Luuston kuvantaminen isotooppi- tai magneettikuvauksella on aiheellista, jos potilaalla esiintyy luustometastasointiin viittaavia särkyoireita tai alkalisen fosfataasin arvo on suurentunut.
Jos epäillään neuroendokriinista tuumoria, PET-kuvantamisessa voidaan käyttää FDG:n asemesta (tai ohella) merkkiaineena myös ¹⁸F-dopaa (fluorodopa) tai ⁶⁸galliumia. Merkkiaineen valinnan tekee kuvaava yksikkö esitietojen perusteella.

Leikkausta edeltävä välikarsinan imusolmukkeisiin suuntautuvan metastasoinnin selvittely

Levinneisyysasteen IA (T1N0M0) tuumori ei vaadi invasiivisia mediastinumin selvittelyitä «Pozo-Rodríguez F, Martín de Nicolás JL, Sánchez-Ni...»53.
PET-TT:n käyttäminen tarkentaa diagnostiikkaa tavanomaiseen varjoainetehosteiseen TT:hen verrattuna, mutta sen ei tulisi viivästyttää leikkaushoitoa. PET-CT on suositeltava tutkimus epäiltäessä levinneisyysastetta IA suurempaa levinneisyyttä.
PET-negatiivisen mediastinumin tapauksessa leikkaukseen voidaan pääsääntöisesti edetä kliinisen arvion perusteella (PET-TT:n negatiivinen ennustearvo 90 %) «Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA ym. Methods fo...»54.
Jos välikarsina on radiologisesti normaali (PET-negatiivinen ja normaali imusolmukkeiden koko), sentraalisissa kasvaimissa tai N1-tason imusolmekemetastasointia epäiltäessä on suositeltavaa tehdä invasiivinen välikarsinan imusolmukkeiden tutkimus.
Jos epäillään välikarsinan imusolmukemetastasointia (PET-positiivisuus tai suurentunut koko), tulee tehdä invasiivinen välikarsinan imusolmukkeiden tutkimus.
Mediastinumin imusolmukkeiden selvittely tehdään joko mediastinoskopialla tai endoskooppisilla ultraääniohjatuilla neulabiopsioilla. Rutiininomaisesti riittänee asemien 4R, 4L ja 7 imusolmukkeiden tutkiminen. Optimaalista on lisäksi tutkia 2R ja 2L sekä kaikki kuvantamisessa epäilyttävät muutokset «De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE ym. ESTS guid...»55. VATS:llä voi tarvittaessa täydentää levinneisyysselvityksiä alueen 5 ja 6 imusolmukkeiden osalta.
Yhdistetty ruokatorven ja henkitorven kautta tehty endoskooppinen ultraäänitutkimus ja ohutneulabiopsia on yhtä tarkka kuin mediastinoskopia N2- ja N3-levinneisyyden tunnistamiseksi keuhkosyövässä «Yhdistetty ruokatorven ja henkitorven kautta tehty endoskooppinen ultraääni ja ohutneulabiopsia on yhtä tarkka kuin mediastinoskopia N2- ja N3-levinneisyyden tunnistamiseksi keuhkosyövässä.»A. Käytännössä henkitorven (tarvittaessa ruokatorven) kautta tehtävä toimenpide on useimmiten riittävä.

Laboratoriokokeet

Keuhkosyövälle spesifisiä kasvainmerkkiaineita ei ole, eikä kasvainmerkkiaineiden rutiininomaisia määrityksiä suositella «Schaefer-Prokop C, Prokop M. New imaging technique...»51.

Kardiorespiratoriset tutkimukset

Kun arvioidaan potilaan soveltuvuutta radikaaliseen leikkaus- tai sädehoitoon, perustutkimuksia ovat EKG, spirometria- ja diffuusiokapasiteettitutkimukset sekä tarvittaessa valtimoverikaasujen mittaus. Nämä perusselvitykset olisi hyvä tehdä jo lähettävässä yksikössä.
Porraskävelytestiä voidaan käyttää suorituskyvyn mittarina.
Kliininen rasituskoe tehdään maksimaalisen hapenottokyvyn arvioimiseksi, jos leikkauskelpoisuus jää perustutkimuksissa epäselväksi.
Ventilaation ja perfuusion alueellisen jakauman määritys tarvitaan vain, jos harkitaan leikkaushoitoa ja spirometriassa tai diffuusiokapasiteetissa todetaan keskivaikea tai vaikea pienenemä.
Jos potilas on saanut neoadjuvanttikemosädehoidon, keuhkofunktiotutkimukset tulee uusia ennen leikkausta.
Arvioidun jäljelle jäävän keuhkofunktion tulisi olla FEV₁ ˜ 1,0 l (30–35 %) ja diffuusiokapasiteetin yli 30 % viitearvosta.
Vasta-aihe leikkaukselle on NYHAIII–IV-luokan oireinen sydänsairaus, jossa keuhkoleikkausta edeltävät hoitotoimenpiteet, kuten pallolaajennus tai ohitusleikkaus, eivät tule kyseeseen.

Suorituskykyluokan arviointi

Tärkeä ennustetekijä on potilaan suorituskyky ennen hoitoa. Sen mittaamiseksi on kehitetty asteikkoja, joista käytetyin on WHO/ECOG/Zubrodin suorituskykyluokitus (taulukko «Toimintakykyluokitus ...»2), «Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluatio...»56, «Stanley KE. Prognostic factors for survival in pat...»57.
Eri hoitojen tehon ja tutkimusnäkökohtien vuoksi on tärkeää, että potilaiden yleistila on tiedossa ja verrattavissa samanlaisia hoitoja saavien tilaan.
Syövän hoidot ovat usein raskaita, eikä niitä voida antaa huonokuntoisille potilaille. Syövän aktiivista hoitoa suositellaan, jos suorituskyky on WHO:n luokkaa 0–2.

`Taulukko 2.` Toimintakykyluokitus
WHO:n luokitus (Zubrod, ECOG)
Luokka	Kriteerit
0	Kykenee normaaliin toimintaan. Suoriutuu kaikista ennen sairautta tekemistään toimista ilman rajoituksia
1	Ei suoriudu raskaasta fyysisestä rasituksesta mutta on omatoiminen ja kykenee kevyeen työhön
2	On omatoiminen muttei pysty kevyeen työhön. Tarvitsee vuodelepoa vähemmän kuin 50 % päiväajasta
3	On vain osittain omatoiminen. Tarvitsee vuodelepoa enemmän kuin 50 % päiväajasta
4	On täysin toimintakyvytön. Ei pysty huolehtimaan itsestään. Vuodepotilas

Keuhkosyövän luokitus

Keuhkosyövän TNM-luokitus

Keuhkosyövän levinneisyyttä ja sen myötä ennustetta ja hoitovaihtoehtoja kuvataan uudella IASLC 2009 (International Association for the Study of Lung Cancer) -levinneisyysluokituksella, jossa esitetään myös päivitetty TNM7-luokitus «Rami-Porta R, Ball D, Crowley J ym. The IASLC Lung...»58, «Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ ym. The IASLC Lung ...»59, «Postmus PE, Brambilla E, Chansky K ym. The IASLC L...»60, «Goldstraw P, Crowley J, Chansky K ym. The IASLC Lu...»61, «IASLC, International Association for the Study of ...»62 (ks. taulukot «TNM7-luokitus (IASLC 2009) ...»3 ja «Keuhkosyövän levinneisyysluokitus...»4).
Uusi luokitus perustuu kansainväliseen, neljältä mantereelta koottuun 81 015 potilasta käsittävään tietokantaan, joista 67 725 potilasta oli ei-pienisoluista ja 13 290 pienisoluista keuhkosyöpää sairastavia «Rami-Porta R, Ball D, Crowley J ym. The IASLC Lung...»58, «Goldstraw P, Crowley J, Chansky K ym. The IASLC Lu...»61.
TNM7-luokitus on tuonut muutoksia niin radiologiaan, patologiaan kuin kliinisiin tutkimuksiin perustuvaan levinneisyyden määrittelyyn. Ks. Aikakauskirja Duodecimin artikkeli Keuhkosyöpien tarkentuva diagnostiikka «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10588»1, «Lappi-Blanco E, Mäkinen JM, Jartti A ym. Keuhkosyö...»33.
Alustavan luokituksen tekee aiheeseen perehtynyt radiologi TT-tutkimuksen lausunnon yhteydessä. Lopullinen luokitus tehdään moniammatillisessa työryhmässä mahdollisesti tarvittavien lisätutkimusten jälkeen.
TNM7-luokitus myös kuvastaa keuhkosyövän ennustetta eri levinneisyysluokissa ja ohjaa oikean hoitolinjan valinnassa
Luokituksessa korostetaan paikallisten imusolmukealueiden tutkimista ja TNM7 korvaa japanilaisen Naruken ja yhdysvaltalaisen Mountain–Dresslerin (MD-ATS) imusolmukekartat «Rusch VW, Asamura H, Watanabe H ym. The IASLC lung...»63.
Pienisoluisessa keuhkosyövässä suositellaan käytettävän samaa levinneisyysluokitusta kuin ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä, koska se erottelee paremmin eri ennusteen omaavat ryhmät toisistaan «Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P ym. The Inter...»64, «Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the ...»65. Hoitolinjauksissa on kuitenkin pitkälti käytössä aiempi jako rajoittuneeseen tautiin (limited disease, LD, levinneisyysluokat I–III) ja levinneeseen tautiin (extensive disease, ED, levinneisyysluokka IV) «Micke P, Faldum A, Metz T ym. Staging small cell l...»66.

`Taulukko 3.` TNM7-luokitus (IASLC 2009)
T primaarikasvain
	TX Primaarikasvain ei määriteltävissä
	T0 Primaarikasvainta ei osoitettavissa
	Tis Karsinooma in situ
	T1 Kasvaimen suurin halkaisija 3 cm, keuhkon tai viskeraalipleuran ympäröimä, proksimaalisin invaasio lohkobronkuksessa T1a Kasvaimen suurin halkaisija 2 cm T1b Kasvaimen suurin halkaisija > 2 cm mutta ≤ 3 cm
	T2 Kasvaimen suurin halkaisija > 3 cm mutta ≤ 7 cm Lisäksi jokin seuraavista piirteistä: ulottuu pääbronkukseen tai ≥ 2 cm:n päähän henkitorven harjusta tunkeutuu viskeraalipleuraan kasvaimesta johtuva atelektaasi tai obstruktiivinen pneumoniitti, joka yltää hilusalueelle muttei koko keuhkoon T2a Kasvaimen suurin halkaisija > 3 cm mutta ≤ 5 cm (tai mikä tahansa T2-kasvain, jonka suurin halkaisija ≤ 5 cm) T2b Kasvaimen suurin halkaisija > 5 cm mutta ≤ 7 cm
	T3 Kasvaimen suurin halkaisija > 7 cm tai jokin seuraavista: suora invaasio rintakehään (sisältää myös superior sulcus -tuumorin), palleaan, n. phrenicukseen, mediastinaaliseen pleuraan tai parietaaliseen sydänpussiin kasvain pääbronkuksessa < 2 cm:n päässä henkitorven harjusta muttei ulotu siihen kasvaimesta johtuva atelektaasi tai obstruktiivinen pneumoniitti koko keuhkossa yksi tai useampia kasvainnoduluksia samassa lohkossa kuin primaarikasvain
	T4 Minkä tahansa kokoinen kasvain, joka tunkeutuu välikarsinaan, sydämeen, suuriin verisuoniin, henkitorveen, n. laryngeus recurrensiin, ruokatorveen, nikaman solmuun tai henkitorven harjuun. Yksi tai useampia kasvainnoduluksia eri lohkossa mutta samassa keuhkossa kuin primaarikasvain.
N imusolmukkeet
	NX Paikalliset imusolmukkeet eivät määriteltävissä
	N0 Ei etäpesäkkeitä paikallisissa imusolmukkeissa
	N1 Etäpesäkkeitä kasvaimen puoleisen keuhkon peribronkiaalisissa tai hiluksen imusolmukkeissa tai keuhkon sisäisissä imusolmukkeissa (sisältää myös suoran invaasion)
	N2 Etäpesäkkeitä saman puolen mediastinaalisissa tai henkitorven harjun alapuolisissa imusolmukkeissa
	N3 Etäpesäkkeitä vastakkaisen puolen mediastinaalisissa tai hilaarisissa imusolmukkeissa tai etäpesäkkeitä saman tai vastakkaisen puolen skaleenisissa tai supraklavikulaarisissa imusolmukkeissa
M etäpesäkkeet
	MX Etäpesäkkeet eivät määriteltävissä
	M0 Ei etäpesäkkeitä
	M1 Etäpesäkkeitä todettavissa M1a Erillisiä kasvainnoduluksia vastakkaisessa keuhkossa, kasvaimeen liittyy kasvainnoduluksia pleurassa tai todetaan pahanlaatuinen effuusio pleurassa tai sydänpussissa M1b Etäpesäkkeitä muissa elimissä

`Taulukko 4.` Keuhkosyövän levinneisyysluokitus
Aste	TNM7-luokka
Aste 0	TisN0M0
Aste IA	T1a–T1bN0M0
Aste IB	T2aN0M0
Aste IIA	T2bN0M0, T1a–bN1M0, T2aN1M0
Aste IIB	T2bN1M0, T3N0M0
Aste IIIA	T3N1M0, T1–3N2M0, T4N0M0, T4N1M0
Aste IIIB	T4N2M0, T1–4N3M0
Aste IV	mikä tahansa T tai N, jos M1a tai M1b

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat

Asteet IA ja IB (T1–2N0M0)

Levinneisyysasteen IA ja IB taudeissa ensisijainen hoito on leikkaus. Asteen I taudissa liitännäissolunsalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu «Aste I taudissa adjuvanttisolunsalpaajahoidon hyötyä ei ole osoitettu.»B.
- Poikkeuksena ovat läpimitaltaan yli 4 cm:n levinneisyysasteen IB-taudit, joiden leikkauksen jälkeen annettu liitännäissolunsalpaajahoito saattaa parantaa elinaikaennustetta «Decker RH, Langer CJ, Rosenzweig KE ym. ACR Approp...»67.
Jos leikkaus ei ole mahdollinen esimerkiksi riittämättömän kardiorespiratorisen kapasiteetin tai potilaiden toiveiden takia, levinneisyysasteessa T1a–T2aN0 (läpimitta ≤ 5 cm) hoidoksi suositellaan vartalon stereotaktista sädehoitoa (SBRT = stereotactic body radiotherapy/SABR = stereotaktic ablative radiotherapy). SBRT/SABR lienee tavanmukaista fraktioitua sädehoitoa tehokkaampi «Levinneisyysasteen IA/IB ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä stereotaktinen sädehoito (SBRT/SABR) lienee tavanmukaista fraktioitua sädehoitoa tehokkaampi.»B, «Videtic GM, Chang JY, Chetty IJ ym. ACR appropriat...»68, «Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt WE ym. ...»69, «NCCN clinical practice guidelines in oncology [Int...»70.
Levinneisyysasteen I ja II potilailla, joilla leikkausmarginaalit ovat positiiviset (R1 resektio) eikä lisäresektio tule kyseeseen, voidaan harkita postoperatiivista sädehoitoa «Decker RH, Langer CJ, Rosenzweig KE ym. ACR Approp...»67.
Neoadjuvanttisolunsalpajahoidon rooli leikattavissa olevassa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä on ristiriitainen.
Eloonjäämisetu on todettu kahdessa suunniteltua aikaisemmin päätetyssä 1990-luvun alun kliinisessä tutkimuksessa «Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C ym. A randomized...»71, «Roth JA, Fossella F, Komaki R ym. A randomized tri...»72, «Neoadjuvanttikemoterapia antaa lisähyödyn eloonjäämisajassa leikattavissa olevassa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä.»A. Myöhemmin tehdyissä tutkimuksissa sama on pystytty vahvistamaan: leikkausta ennen annetut sytostaatit ovat osoittautuneet paremmiksi kuin pelkkä leikkaus leikattavissa olevassa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä «Song WA, Zhou NK, Wang W ym. Survival benefit of n...»73, «Scagliotti GV, Pastorino U, Vansteenkiste JF ym. R...»74, «Neoadjuvanttikemoterapia antaa lisähyödyn eloonjäämisajassa leikattavissa olevassa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä.»A. Toisaalta leikkausta ennen annettuja solunsalpaajia ei ole osoitettu paremmiksi kuin leikkauksen jälkeen annettuja «Westeel V, Quoix E, Puyraveau M ym. A randomised t...»75, «Neoadjuvanttikemoterapia antaa lisähyödyn eloonjäämisajassa leikattavissa olevassa ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä.»A.

Asteet IIA ja IIB (T1–2N1M0, T3N0M0)

Ensisijainen hoito on leikkaus.
Radikaalileikkaus on suositeltava potilaalle, jolla on saman lohkon satelliittikasvaimen vuoksi T3-tauti muttei imusolmukemetastasointia «Battafarano RJ, Meyers BF, Guthrie TJ ym. Surgical...»76.
Asteen II taudissa radikaalileikkauksen jälkeen liitännäissolunsalpaajahoito parantaa ennustetta «Aste II taudissa radikaalileikkauksen jälkeinen adjuvanttisolunsalpaajahoito parantaa ennustetta.»A.
- Liitännäishoitoa voidaan suositella potilaille, jotka ovat toipuneet hyvin leikkauksesta ja joiden suorituskyky on WHO 0–1.
- Solunsalpaajahoidon haittavaikutukset ja hoitokuolleisuus lisääntyvät erityisesti keuhkonpoiston jälkeen, ja liitännäishoitoon on suhtauduttava varovaisesti.
- Hoito tulisi aloittaa 5–8 viikon kuluessa leikkauksesta.
- Paras näyttö on sisplatiini-vinorelbiiniyhdistelmähoidosta, jossa sisplatiinin kokonaisannos on yli 300 mg/m² (3–4 hoitojaksoa) «Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV ym. Lung adju...»77.
Jos leikkaushoito ei tule kyseeseen, harkitaan ensisijaisesti kuratiivistavoitteista samanaikaista solunsalpaaja- ja sädehoitoa (kemosädehoitoa), samoin periaattein kuin asteessa IIIA.
Pancoastin tuumoreissa (T3N0M0 ja joissakin tapauksissa T4N0M0, aste IIIA) suositellaan preoperatiivista kemosädehoitoa ja invasiivista välikarsinan levinneisyystutkimusta ennen leikkausta. Suositus perustuu yksittäisiin hoitosarjoihin. Pancoastin tuumori on harvinainen, ja sen leikkaushoito tulee keskittää keskuksiin, joissa siitä on riittävästi kokemusta «Peedell C, Dunning J, Bapusamy A. Is there a stand...»78.

Aste IIIA (T3N1M0, T1–3N2M0, T4N0–1M0)

Yksiselitteistä hoito-ohjetta ei tässä heterogeenisessa levinneisyysasteessa voida tulosten ristiriitaisuuden ja näytön vähäisyyden vuoksi antaa. Radikaalihoitoon soveltuvilla potilailla (WHO 0–1) hoitopäätöksen tulee pohjautua välikarsinan invasiiviseen levinneisyysarvioon.

Yleistä

Radikaalileikkaus voi olla mahdollinen valikoiduille potilaille, joilla on T4-tauti kasvaimen paikallisen levinneisyyden perusteella muttei N2-levinneisyyttä «Rice TW, Blackstone EH. Radical resections for T4 ...»79.
Runsaassa N2-taudissa leikkauksesta ei ole voitu osoittaa olevan hyötyä vaan hoito perustuu solunsalpaajan ja sädehoidon yhdistelmään «Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ ym. Treatment of ...»80, «Brown T, Pilkington G, Boland A ym. Clinical effec...»81.
- Runsaalla N2-taudilla tarkoitetaan tässä välikarsinan löydöstä, jossa imusolmuke-etäpesäkkeet ovat TT:ssä pienimmältä halkaisijaltaan yli 2 cm:n kokoisia ("bulky") ja erityisesti tapauksia, joissa kyseessä on imusolmukkeen kapselin läpi ulottuva kasvu, useamman imusolmukealueen tauti tai useampien pienempien imusolmukkeiden rykelmä.
Liitännäissolunsalpaajahoitoa suositellaan potilaille, joilla vasta radikaalileikkauksen näytteissä todetaan N2-imusolmukkeiden (piilevä N2) metastasointi samoin periaattein kuin asteen II taudissa «Adjuvattisolunsalpaajahoito on perusteltu potilaille, joilla radikaalileikkauksen leikkausnäytteissä todetaan N2-imusolmukkeiden metastasointi eli IIIA tauti.»A.
Palliatiivinen solunsalpaaja- tai sädehoito tulee kyseeseen niille asteen IIIA potilaille, jotka eivät sovellu leikkaus tai yhdistelmähoitoihin.

Leikkaushoitoon liittyvää

Jos imusolmukemetastaasit on todettu välikarsinassa ennen leikkausta tehdyissä levinneisyysarviossa ja kyseessä ei ole runsas N2-tauti ("bulky"), hoitona voidaan käyttää solunsalpaajan ja sädehoidon yhdistelmää. Osa näistä potilaista saattaa hyötyä leikkauksesta ja sitä ennen annetusta neoadjuvanttisolunsalpaajahoidosta «Burdett S, Stewart LA, Rydzewska L. A systematic r...»82, «Gilligan D, Nicolson M, Smith I ym. Preoperative c...»83.
- Leikkauksen edellytyksenä ovat selvä vaste solunsalpaajahoitoon välikarsinan imusolmukkeissa ja se, ettei leikkaus ole erityistapauksia lukuun ottamatta laajuudeltaan keuhkonpoisto.
- Jos potilas ei saa vastetta solunsalpaajahoitoon, leikkauksesta tulisi luopua ja jatkohoidoksi suositellaan sädehoitoa tai kemosädehoitoa.
- Vastearvioissa kuvantamislöydös tulisi varmistaa kudosnäytteellä ennen leikkauksesta luopumista.
- Neoadjuvanttisolunsalpaajahoidoksi suositellaan platinapohjaista yhdistelmää 2–3 syklinä.
- Histologisesti täydellinen vaste N2-imusolmukkeissa (ypN0) korreloi suotuisampaan ennusteeseen leikatuilla potilailla «Bueno R, Richards WG, Swanson SJ ym. Nodal stage a...»84, «Chen AM, Jahan TM, Jablons DM ym. Risk of cerebral...»85. Toistaiseksi ei kuitenkaan ole riittävää näyttöä siitä, että leikkaus olisi tässä ryhmässä tehokkaampi kuin kuratiivinen kemosädehoito.
Vasemman ylälohkon kasvaimen yhteydessä välikarsinan yksittäisen alueen 5 imusolmuke-etäpesäkkeen ennuste on samankaltainen kuin N1-taudissa. Samoin ennuste radikaalileikkauksella hoidettavassa N2-taudissa ilman N1-metastasointia on parempi kuin N2-taudissa yleensä «Keller SM, Vangel MG, Wagner H ym. Prolonged survi...»86.

Sädehoitoon liittyvää

Hyväkuntoisilla (WHO 0–1) potilailla, joilla painonlasku on ollut vähäistä (< 10 % painosta) ja keuhkofunktiot riittävät, suositellaan sädehoidon (60–66 Gy) kanssa samanaikaisesti annettavaa sisplatiinipohjaista kahden solunsalpaajan yhdistelmähoitoa peräkkäin annettavan sijaan «Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E ym. Meta-analys...»87, «Liang HY, Zhou H, Li XL ym. Chemo-radiotherapy for...»88, «Bayman N, Blackhall F, McCloskey P ym. How can we ...»89.
- Kohtalaisessa kunnossa (WHO 2) tai merkittävästi laihtuneilla (> 10 % painosta), samanaikaista kemosädehoitoa voidaan harkita, mutta riskit ja hyödyt on punnittava huolellisesti.
- Oireisilla potilailla, jotka huonon yleiskunnon (WHO 3–4), oheissairauksien tai paikallisesti liian laajalle levinneen syövän vuoksi eivät sovellu kuratiiviseen hoitoon, suositellaan palliatiivista sädehoitoa.
  - Palliatiivisen sädehoidon toteutus ja fraktiointi riippuvat kulloisestakin tilanteesta, oireista, lääkärin arviosta ja potilaan tarpeista.
Ennen kemosädehoitoa annettavan induktiosolunsalpaajahoidon tai jälkeen annettavan konsolidaatiohoidon hyödystä ei ole näyttöä.
Profylaktista kokoaivosädehoitoa ei suositella, vaikka kemosädehoidon vaste olisi suotuisa «Gore EM, Bae K, Wong SJ ym. Phase III comparison o...»90, «Sun A, Bae K, Gore EM ym. Phase III trial of proph...»91.
Leikkauksenjälkeisen sädehoidon merkitys on edelleen avoin. Sädehoitoa voidaan harkita, jos leikkaus ei ole ollut radikaali, sillä se saattaa parantaa potilaiden ennustetta «Billiet C, Decaluwé H, Peeters S ym. Modern post-o...»92, «Le Péchoux C. Role of postoperative radiotherapy i...»93.
- Leikatuilla potilailla (puhtaat leikkauspinnat = R0), joilla preoperatiivisista levinneisyysselvittelyistä huolimatta todetaan piilevä N2-asteinen tauti (IIIA), voidaan harkita postoperatiivista sädehoitoa, jos paikallisen uusiutuman riski on suuri «NCCN clinical practice guidelines in oncology [Int...»70.
- Ei-radikaalisti leikatuilla potilailla (leikkauspinnoilla syöpää mikroskooppisesti = R1 tai makroskooppisesti = R2), joilla preoperatiivisista levinneisyysselvittelyistä huolimatta todetaan piilevä N2-asteinen tauti (IIIA), voidaan harkita postoperatiivista samanaikaista solunsalpaaja- ja sädehoitoa (kemosädehoitoa) «Feliciano J, Feigenberg S, Mehta M. Chemoradiation...»94, «O'Rourke N, Roqué I Figuls M, Farré Bernadó N ym. ...»95.

Aste IIIB (T4N2M0, T1–4N3M0)

Soveltuville potilaille suositellaan kemosädehoitoa. Sen esteenä voivat olla kasvaimen laaja paikallinen levinneisyys, supraklavikulaariset imusolmuke-etäpesäkkeet, keuhkojen heikentynyt toiminta tai huonontunut yleiskunto.
- Harkittaessa (kemo-)sädehoitoa toimitaan kuten asteen IIIA tapauksessa.
Leikkaushoito saattaa tulla kyseeseen poikkeustapauksissa.
Muut asteen IIIB potilaat hoidetaan kuten asteen IV potilaat.

Aste IV (T1–4N0–3M1)

Solunsalpaajahoidolla voidaan lievittää hyväkuntoisten potilaiden oireita, parantaa elämänlaatua ja pidentää elinaikaa.
Hoidon valintaan vaikuttavat potilaan suorituskyky, muut sairaudet ja ikä.
Solunsalpaajahoitoa saaneiden keskimääräinen elinaika on ollut tutkimuksissa 8–10 kuukautta ja yhden vuoden elonjäämisosuus 30–40 %. Ilman solunsalpaajahoitoa odotettavissa oleva keskimääräinen elinaika on 4–5 kuukautta ja eloonjäämisosuus vuoden kuluttua 10 % «Mali P. Levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän so...»96.
Potilailla, joilla on aktivoiva onkogeeninen muutos (esim. EGFR-mutaatio tai ALK-uudelleenjärjestymä), ennuste on parempi ja kokonaiselossaoloaika hoitotutkimuksissa jopa 24–30 kuukautta.
Valikoidut potilaat, joilla on radikaalileikkauksella hoidettavissa oleva primaarikasvain ja yksittäinen aivo-, lisämunuais- tai keuhkoetäpesäke, voivat soveltua kummankin osalta radikaalihoitoon «Posther KE, Harpole DH Jr. The surgical management...»97.

Ensilinjan hoito

Hyväkuntoisen (WHO 0–1) potilaan ensilinjan hoito on platinayhdisteen (sisplatiini tai karboplatiini) ja toisen solunsalpaajan (vinorelbiini, gemsitabiini, taksaanit, pemetreksedi) yhdistelmä «Hyväkuntoisen (PS 0–1) potilaan ensilinjan hoito on platinayhdisteen (sisplatiini tai karboplatiini) ja toisen solunsalpaajan (vinorelbiin, gemsitabiini, taksaanit) yhdistelmähoito.»A. Eri yhdistelmät ovat tutkimuksissa olleet teholtaan samankaltaisia mutta haittavaikutusiltaan erilaisia. Pemetreksedin käyttö ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä on rajattu muihin kuin levyepiteelisyöpiin «Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J ym. Phase III...»98.
Uusiin solunsalpaajiin yhdistettynä sisplatiini saattaa olla hieman karboplatiinia tehokkaampi, mutta se aiheuttaa enemmän haittavaikutuksia «Yhdistelmähoidossa uusien solunsalpaajien kanssa sisplatiini saattaa olla hieman karboplatiinia tehokkaampi, mutta siihen liittyy enemmän haittavaikutuksia.»B. Levinneen keuhkosyövän hoidossa, jossa tavoitteena on elämänlaadun parantaminen, karboplatiinipohjaista yhdistelmää voidaan pitää yhtä suositeltavana kuin sisplatiinipohjaista.
Neljää platinapohjaista solunsalpaajakuuria pidetään riittävänä, eivätkä useammat kuurit pidennä elossaoloaikaa «Neljää hoitokuuria pidetään riittävänä eikä pidempi ylläpitohoito paranna ennustetta.»B.
Jos potilaan suorituskyky on heikentynyt (WHO 2) tai potilas on iäkäs, suositellaan hoitoa ensisijaisesti yksittäisellä solunsalpaajalla «Effects of vinorelbine on quality of life and surv...»99, «Gridelli C, Perrone F, Gallo C ym. Chemotherapy fo...»100.
- Jos potilaan suorituskyky on heikentynyt, hoidon ensisijaisena tavoitteena on oireiden hallinta «Hickish TF, Smith IE, O'Brien ME ym. Clinical bene...»101.
Platinayhdistelmähoidolla on myös saavutettu elinaikahyötyä yksittäiseen solunsalpaajaan verrattuna sekä WHO 2- «Lilenbaum RC, Herndon JE 2nd, List MA ym. Single-a...»102, «Zukin M, Barrios CH, Pereira JR ym. Randomized pha...»103 että iäkkäillä potilailla «Qi WX, Tang LN, He AN ym. Doublet versus single cy...»104, joten kyseistä hoitovaihtoehtoa voidaan myös harkita osalla potilaista, kunhan sivuvaikutusriskit huomioidaan.
PD-1-estäjä pembrolitsumabi on pidentänyt taudin etenemisvapaata aikaa ja elossaoloaikaa verrattuna platinayhdistelmähoitoon potilailla, joilla ≥ 50 % kasvainsoluista on positiivisia PD-L1-ilmentymän suhteen «...»105. Pembrolitsumabi aiheutti myös vähemmän haittoja. Toinen PD-1-estäjä nivolumabi ei sen sijaan pidentänyt etenemisvapaata aikaa tai elossaoloaikaa (PD-L1 ≥ 1 % kasvainsoluista) vastaavassa asetelmassa «...»106. Menossa olevat tutkimukset selkiyttävät PD-1 lääkkeiden asemaa ensilinjan hoidossa.
Potilailla, joiden kasvaimissa on todettavissa herkistävä EGFR-mutaatio (ks. Molekyyli-, molekyylisytogeneettiset ja immunohistokemialliset tutkimukset «A3»2), EGFR-tyrosiinikinaasiestäjähoito (erlotinibi, gefitinibi tai afatinibi) ensilinjassa lisää taudin etenemisvapaata aikaa ja on platinayhdistelmää paremmin siedetty «Potilailla, joiden kasvaimissa on todettavissa herkistävä EGFR-mutaatio, EGFR-tyrosiinikinaasiestäjähoito ensilinjassa lisää taudin etenemisvapaata aikaa ja on platinayhdistelmää paremmin siedetty.»A.
- Jos potilas, jolla on EGFR-mutaatio, ei ole saanut EGFR-tyrosiinikinaasin estäjää osana ensilinjan hoitoa, sitä suositellaan joko ylläpitohoitona ensilinjan hoidon jälkeen «Coudert B, Ciuleanu T, Park K ym. Survival benefit...»107 tai mahdollisimman aikaisessa hoitovaiheessa.
- Bevasitsumabin lisääminen erlotinibiin on pidentänyt taudin etenemisvapaata aikaa verrattuna pelkkään erlotinibiin, mutta myös hoidon haitat lisääntyvät «...»108. Taudin etenemisvapaan ajan pidentyminen bevasitsumbilla ei aina korreloi elossaoloajan pidentymiseen, joten tämän hetkisen tutkimusnäytön perusteella yhdistelmähoidon kliininen hyöty on epäselvä.
Jos kasvaimessa on todettavissa ALK-translokaatio, kritsotinibihoito ensimmäisessä tai toisessa linjassa on pidentynyt etenemisvapaa aika ja hoidon parempi siedettävyys huomioon ottaen suositeltavaa verrattuna solunsalpaajahoitoon «Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K ym. Crizotinib versus ...»109, «Solomon BJ, Mok T, Kim DW ym. First-line crizotini...»110.
- Potilaat, joilla on ALK-translokaatio, näyttävät hyötyvän pemetreksedipohjaisesta hoidosta enemmän kuin muista solunsalpaajista, mikä tulisi ottaa huomioon tavanmukaista solunsalpaajahoitoa valittaessa «Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K ym. Crizotinib versus ...»109, «Camidge DR, Kono SA, Lu X ym. Anaplastic lymphoma ...»111.
Tapauksissa, joissa potilaan suorituskyky on WHO-luokkaa 3, ei ole näyttöä solunsalpaajahoidon hyödystä. Tässä ryhmässä pyritäänkin mahdollisimman tehokkaaseen oireiden hoitoon. Jos potilaan kasvaimessa on EGFR-mutaatio, EGFR:n estäjiä voidaan käyttää myös huonomman suorituskykyluokan potilailla (WHO 3–4).
Bevasitsumabi liitettynä ensilinjan platinayhdistelmähoitoon voi pidentää taudin etenemisvapaata ja/tai elossaoloaikaa «Bevasitsumabi yhdistettynä ensilinjan platinayhdistelmähoitoon voi pidentää taudin etenemisvapaata ja/tai elossaoloaikaa.»B. Sen käyttöön kuitenkin liittyy rajoituksia verenvuotoriskin vuoksi. Se ei sovellu potilaille, joilla on levyepiteelikarsinooma, sentraalinen kavernoottinen kasvain, veriysköksiä tai verenvuoto-ongelmia. Bevasitsumabin kliininen hyöty keuhkosyövän hoidossa on epäselvä, ja sen käyttö Suomessa on ollut vähäistä, johtuen sen tutkimusnäytöstä, hoidon haitoista ja lisääntyvistä kustannuksista.
Nesitumumabi liitettynä ensilinjan platinayhdistelmähoitoon levyepiteelikarsinoomassa on tutkimusasetelmassa pidentänyt hieman potilaiden elossaoloaikaa kun kasvain ilmentää EGFR-proteiinia immunohistokemiallisissa värjäyksissä «...»112. Nesitumumabin lisääminen lisäsi myös hoidon haittoja. Yhdistelmähoidon kliininen hyöty on rajallinen, ja kokemukset hoidon tehosta ja haitoista ovat Suomessa tällä hetkellä vähäisiä.

Ylläpitohoito

Ylläpitohoito pemetreksedillä ensilinjan platinayhdistelmän jälkeen on pidentänyt taudin etenemisvapaata aikaa ja elossaoloaikaa «Ylläpitohoito pemetreksedillä ensilinjan platinayhdistelmän jälkeen on pidentänyt taudin etenemisvapaata aikaa ja elossaoloaikaa.»A.
Ylläpitohoito pemetreksedillä lisää sivuvaikutuksia ja todennäköisesti myös hoitokustannuksia, eikä sitä ole samassa tutkimuksessa vertailtu sellaiseen hoitoon, joka on aloitettu vasta taudin edettyä.
- Hoitomuodon harkinnassa suositellaan käytettäväksi potilasvalintaa.
Ylläpitohoitoa erlotinibilla ei enää suositella EGFR villityypin potilailla, jotka ovat saaneet SD-vasteen ensilinjan platinayhdistelmähoidolla, sillä elossaoloajassa tai etenemisvapaassa ajassa ei todettu eroa verrattuna erlotinibin aloitukseen taudin edetessä «...»113, «...»114.

Toisen linjan hoito

Taudin edelleen edetessä voidaan harkita toisen linjan hoitoa. Toisen linjan solunsalpaajahoidosta saattaa olla hyötyä osalle hyväkuntoisista (WHO 0–1) potilaista «Toisen linjan solunsalpaajahoito on tehokasta hyväkuntoisilla (WHO 0–1) potilailla.»B.
- Doksetakselia ja pemetreksediä on eniten tutkittu toisen vaiheen hoidossa ja niiden on todettu parantavan elämänlaatua ja pidentävän elinaikaa «Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R ym. Prospective ra...»115, «Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV ym. Randomized p...»116.
- Ramusirumabin (kaikki histologiat) ja nintedanibin (adenokarsinooma) on tutkimusasetelmissa todettu pidentävän hieman elossaoloaikaa mutta lisäävän haittoja yhdistettynä dosetakseliin «...»117, «...»118. Molempien kliininen hyöty on rajallinen, ja kokemukset näiden hoitomuotojen tehosta ja haitoista ovat Suomessa vähäisiä.
- PD-1-lääkkeet nivolumabi ja pembrolitsumabi pidentävät potilaiden elossaoloaikaa sekä vähentävät hoidon haittoja verrattuna dosetakseliin «PD-1-lääkkeet nivolumabi ja pembrolitsumabi pidentävät potilaiden elossaoloaikaa ja vähentävät hoidon haittoja verrattuna dosetakseliin.»A. Vain osa potilaista hyötyy PD-1-lääkkeistä ja nämä lisäävät hoidon kustannuksia, joten potilasvalintaa suositellaan käytettäväksi. Hoidosta hyötyvien osuus on suurempi, mikäli kasvain ilmentää PD-L1-tekijää, joka on myös pembrolitsumabin käytön kriteeri, potilaalla on merkittävä tupakointihistoria ja kasvaimessa ei ole todettavissa EGFR- tai ALK-geenimuutosta. Immunologisten hoitojen vasta-aiheet on otettava huomioon potilasvalinnassa.
- Erlotinibin on valikoimattomassa potilasjoukossa osoitettu pidentävän elinaikaa toisen tai kolmannen linjan hoidossa lumeeseen verrattuna, mutta rekisteröintitutkimus erlotinibin käytöstä toisessa linjassa on aikakaudelta, jolloin EGFR-mutaatioiden hoitovastetta ennustavaa merkitystä ei tunnettu «Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T ym. E...»119.
- Levyepiteelikarsinoomapotilailla afatinibi on tutkimusasetelmassa pidentänyt hieman etenemisvapaata- ja elossaoloaikaa aikaa verrattuna erlotinibiin mutta hoidon kliininen hyöty on rajallinen «...»120.
Mikäli potilaalla on kasvaimessa EGFR:n aktivoiva mutaatio ja tauti on edennyt ensilinjan tyrosiinikinaasiestäjähoidon aikana ja resistenssin on todettu johtuvan T790M-sekundaarimutaatiosta EGFR-geenissä, merkittävä osa potilaista saa pitkäkestoisen radiologisen vasteen osimertinibillä «...»121.
ALK translokaation omaavan potilas voi saada radiologisia vasteita seritinibillä mikäli tauti etenee kritsotinibi hoidon aikana «Shaw AT, Kim DW, Mehra R ym. Ceritinib in ALK-rear...»122.

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän kirurginen hoito

Taudin levinneisyyden ja muiden tekijöiden vuoksi enintään 25–30 % potilaista soveltuu diagnoosin aikaan leikkaukseen «Fry WA, Phillips JL, Menck HR. Ten-year survey of ...»123.
Kirurgisen hoidon edellytyksenä on täydellinen resektio. IASLC:n levinneisyysarviointikomitea on esittänyt konsensusmääritelmän keuhkosyövän täydellisestä resektiosta. Ilman systemaattista leikkauksenaikaista imusolmukedissektiota tai kattavaa näytteiden ottoa välikarsinan imusolmukealueista ja resektiopintojen mikroskooppista tutkimista arvio leikkaustuloksesta jää epävarmaksi «Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P ym. Complet...»124.
Leikkaushoitoa ei pidä sulkea pois pelkän kuvantamismenetelmin tehdyn välikarsinan levinneisyysarvion perusteella.
Levinneisyysasteissa I ja II radikaali anatominen resektio tarjoaa parhaan mahdollisuuden keuhkosyövästä paranemiseen «Manser R, Wright G, Hart D ym. Surgery for early s...»125.
Videoavusteinen torakoskooppinen (VATS) lobektomia vähentää perioperatiivisia komplikaatioita ja parantaa ennustetta torakotomiassa tehtävään leikkaukseen verrattuna «Videoavusteinen torakoskooppinen lobektomia (VATS) vähentää perioperatiivisia komplikaatioita ja parantaa ennustetta verrattuna torakotomiassa tehtävään leikkaukseen stage I taudissa.»A. VATS-lobektomiaa voidaan suositella levinneisyysasteen I ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensisijaisena kirurgisena lähestymistapana.
Levinneisyysasteiden III ja IV potilaille leikkaus saattaa yksittäistapauksissa tulla kyseeseen osana muuta hoitoa.
Toimenpiteen alussa arvioidaan radikaalin resektion mahdollisuus tarvittaessa pikanäytetutkimuksilla «Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P ym. Complet...»124.
Yksittäinen kapselinsisäinen N2-tason imusolmukemetastaasi ei ole leikkauksen jatkamisen vasta-aihe.
Ensisijainen toimenpide on kasvainlohkon tai tarvittaessa koko keuhkon poisto.
Hiharesektio (bronkoplastia) on turvallinen vaihtoehto koko keuhkon poistolle, ja se säästää keuhkojen toimintaa. Lohkon poisto ja hiharesektio on suositeltavampi kuin keuhkon poisto rajoittuneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoidossa «Ferguson MK, Lehman AG. Sleeve lobectomy or pneumo...»126.
Pienempään leikkauksen liittyy hieman suurempi paikallisen uusiutumisen riski ja hieman huonompi 5 vuoden eloonjäämisennuste lobektomiaan verrattuna. Valikoitu potilasryhmä saattaa olla parannettavissa sublobaariresektiolla «Nakamura H, Kawasaki N, Taguchi M ym. Survival fol...»127.
Välikarsinan yksittäisten imusolmukkeiden systemaattinen näytteeksi otto eri solmukealueilta tai imusolmukealueiden poisto eli dissektio on välttämätön luotettavan levinneisyysarvion saamiseksi. Systemaattinen dissektio ei parantanut ennustetta T1–2-, N0- tai hilustasoa perifeerisemmässä N1-taudissa, mutta se ei myöskään lisännyt haittoja systemaattiseen näytteeksi ottoon verrattuna. Dissektiota pidetään suositeltavampana vaihtoehtona luotettavan levinneisyyden arvioinnin kannalta, ja sen mahdollisuuden varalta, että potilaalla onkin edellä mainittua edenneempi tauti, jolloin N2-metastasoinnin mahdollisuus on tilastollisesti suurempi «Systemaattinen imusolmukedissektio ei merkittävästi lisää morbiditeettia systemaattiseen yksittäisten imusolmukkeiden näytteeksiottoon (systematic sampling) verrattuna.»B.

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito

Vartalon stereotaktinen sädehoito (SBRT) levinneisyysasteissa IA–IB (T1a–T2aN0)

Jos leikkaus ei ole mahdollinen esimerkiksi riittämättömän kardiorespiratorisen kapasiteetin tai potilaiden toiveiden takia, levinneisyysasteissa IA–IB (kasvaimen läpimitta ≤ 5 cm) suositellaan harkittavaksi potilaan soveltuvuutta vartalon stereotaktiseen sädehoitoon.
Stereotaktinen sädehoito lienee tavanmukaisesti fraktioitua sädehoitoa tehokkaampi hoitomuoto «Levinneisyysasteen IA/IB ei-pienisoluisessa keuhkosyövässä stereotaktinen sädehoito (SBRT/SABR) lienee tavanmukaista fraktioitua sädehoitoa tehokkaampi.»B, «Zheng X, Schipper M, Kidwell K ym. Survival outcom...»128.
Hoitotekniikka edellyttää syvällistä perehtyneisyyttä menetelmään, stereotaktisen hoidon suunnittelua varten optimoituja kuvantamismenetelmiä ja stereotaktiseen hoitoon kehitettyjä kuvantamisohjausjärjestelmillä varustettuja sädehoitolaitteita «Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito»1.
Ennen hoitopäätöstä suositellaan diagnoosin histologista varmentamista.
- Biopsia voi sen ottoon liittyvien komplikaatioriskien vuoksi kuitenkin olla vasta-aiheinen potilaan muiden sairauksien vuoksi.
  - Tällöin hoitopäätöksen tukena voidaan käyttää radiologista maligniteettiepäilyä.
Diagnoosin tarkkuuden parantamiseksi suositellaan, että jokaiselle stereotaktiseen sädehoitoon lähetetylle potilaalle tehdään FDG-PET-TT-tutkimus «Vansteenkiste J, Crinò L, Dooms C ym. 2nd ESMO Con...»129, «Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM ym. The pro...»130, «Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS ym. Traditional v...»131.
Ks. lisätietoa aiheesta «Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito»1.

Radikaalinen sädehoito levinneisyysasteissa IIA–IIIB

Hyväkuntoisilla (WHO 0–1) potilailla, joilla painonlasku on ollut vähäistä (< 10 % painosta), suositellaan sädehoidon kanssa samanaikaisesti annettavaa sisplatiinipohjaista kahden solunsalpaajan yhdistelmähoitoa (kemosädehoito) peräkkäin annettavan sijaan «Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E ym. Meta-analys...»87, «Liang HY, Zhou H, Li XL ym. Chemo-radiotherapy for...»88, «Bayman N, Blackhall F, McCloskey P ym. How can we ...»89.
Radikaalin sädehoidon edellytyksenä on riittävä hengitysfunktio: sekuntikapasiteetti FEV₁ vähintään 40 % viitearvosta ja diffuusiokapasiteetti vähintään 45 % viitearvosta.
Sädehoidon akuutteina haittavaikutuksina esiintyy lievää väsymystä ja esofagiitin oireena nielemisvaivoja, jos ruokatorvi on sädetettävällä alueella «Billiet C, Decaluwé H, Peeters S ym. Modern post-o...»92. Noin 10 % potilaista saa 1–4 kuukauden kuluttua sädehoidosta voimakasoireisen (kova kuume, yskä, hengenahdistus) sädepneumoniitin, jonka oireita kortikosteroidi (prednisonia 40–20 mg/vrk 6 viikon ajan) lievittää. Valtaosalle potilaista kehittyy sädehoitoa seuraavan vuoden aikana sädetetylle alueelle fibroottinen kutistava prosessi, jonka seurauksena kyseisen alueen hengitysfunktio sammuu.
Ks. lisätietoa aiheesta «Radikaalinen sädehoito levinneisyysasteissa IIA-IIIB»2.

Pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat

Pienisoluinen keuhkosyöpä on nopeakasvuinen, ja se lähettää etäpesäkkeitä varhain. Ilman hoitoa potilaiden keskimääräinen elinaika on taudin levinneisyyden mukaan 6–12 viikkoa.
Solunsalpaajahoito on keskeinen hoito kaikissa levinneisyysasteissa.
- Solunsalpaajalääkityksellä saadaan rajoittuneessa taudissa hoitovaste 60–90 %:lla potilaista ja täydellinen vaste 40–70 %:lla potilaista. Hyvästä vasteesta huolimatta keskimääräinen elinaika on 12–20 kuukautta ja ainoastaan 6–12 % potilaista elää yli 5 vuotta. Levinneessä taudissa hoitovasteita saadaan 40–70 %:lla potilaista, keskimääräinen elinaika on 7–11 kuukautta ja alle 5 % potilaista elää 2 vuotta «Cheng S, Evans WK, Stys-Norman D ym. Chemotherapy ...»132.
- Yleisimmät käytetyt solunsalpaajayhdistelmät ovat sisplatiini-etoposidi (PE), karboplatiini-etoposidi (CE) ja vinkristiini-doksorubisiini-syklofosfamidi (VAC). Karboplatiinia voidaan käyttää sisplatiinin tilalla erityisesti levinneen taudin hoidossa.
- Uudemmat solunsalpaajat (taksaanit, irinotekaani, gemsitabiini, topotekaani) yhdistettynä platinayhdisteihin tai etoposidiin vastaavat teholtaan PE-hoitoa, mutta niillä ei ole saatu toistetusti pidennettyä elinaikaa PE-hoitoon verrattuna «Reck M, von Pawel J, Macha HN ym. Efficient pallia...»133, «Eckardt JR, von Pawel J, Papai Z ym. Open-label, m...»134, «Hanna N, Bunn PA Jr, Langer C ym. Randomized phase...»135, «Niell HB, Herndon JE 2nd, Miller AA ym. Randomized...»136, «Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M ym. Irinotecan plu...»137.
- Syntyperältään aasialaiset potilaat saattavat hyötyä irinotekaanin yhdistämisestä platinayhdisteeseen PE-hoidon sijaan «Niell HB, Herndon JE 2nd, Miller AA ym. Randomized...»136.
Rajoittuneessa taudissa (T1–4N0–3) radikaali kemosädehoito on ensisijainen hoitomuoto.
- Radikaalihoidon saaneiden viisivuotisennuste on 20–25 % «Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R ym. Twice-daily comp...»138.

Rajoittuneen taudin hoito

Sisplatiini-etoposidi on suositeltavin solunsalpaajalääkitys, erityisesti yhdessä sädehoidon kanssa «Sisplatiini-etoposidi on suositeltavin solunsalpaajahoito erityisesti käytettäessä yhdessä sädehoidon kanssa»A.
Solunsalpaajahoidon kesto on 4(–6) sykliä 3 viikon välein. Pidempi ylläpitohoito ei oleellisesti pidennä elinaikaa, mutta se lisää haittavaikutuksia «Solunsalpaajhoidon kesto on 4–6 hoitosykliä 3 viikon välein. Pidempi ylläpitohoito ei oleellisesti paranna elinaikaa, mutta lisää haittavaikutuksia.»C.
Sädehoito vähentää paikallista uusiutumista, ja yhdessä solunsalpaajahoidon kanssa se pidentää elinaikaa «Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R ym. Twice-daily comp...»138.
Vakiintuneen käytännön mukaan sädehoito annetaan yhtä aikaa solunsalpaajalääkityksen kanssa hoidon alkuvaiheessa «Pijls-Johannesma MC, De Ruysscher D, Lambin P ym. ...»139.
Suositeltava sädehoidon kokonaisannos on 60(–66) Gy, 2 Gy päivässä 5 päivänä viikossa normaalikudosten annosrajojen saavuttamisen mukaan «NCCN clinical practice guidelines in oncology [Int...»70, «Amini A, Byers LA, Welsh JW ym. Progress in the ma...»140. Sädehoito kohdistetaan alkuperäiseen kasvaimeen ja suurentuneisiin imusolmukkeisiin tai suurten kasvainten tapauksessa 1–2 solunsalpaajahoitosyklin jälkeiseen jäännöskasvaimeen. Normaalikokoisten imusolmukkeiden tai koko välikarsinan sädetyksellä ei luultavasti saavuteta lisähyötyä, mutta se lisää haittavaikutuksia «Liengswangwong V, Bonner JA, Shaw EG ym. Limited-s...»141, «Murray N, Turrisi AT 3rd. A review of first-line t...»142.
Aivojen profylaktinen sädehoito vähentää aivometastasointia ja lisää elinaikaa potilailla, joilla on saatu täydellinen hoitovaste. Aivojen profylaktista sädehoitoa suositellaan potilaille, joilla on täydellinen tai lähes täydellinen hoitovaste rajoittuneessa taudissa. Suositeltava annos on 25 Gy 10 fraktiossa tai 30 Gy 15 fraktiossa kemosädehoidon jälkeen «Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collabor...»143, «Le Péchoux C, Dunant A, Senan S ym. Standard-dose ...»144.
Hyvin pienessä rajautuneessa taudissa (T1–2N0M0) (noin 4 % tapauksista) hoidoksi suositellaan leikkausta ja sen jälkeen solunsalpaajalääkitystä ja aivojen profylaktista sädehoitoa «Shepherd FA. Surgical management of small small ce...»145. Ennen leikkausta näille potilaille suositellaan välikarsinan invasiivista tutkimusta «Inoue M, Nakagawa K, Fujiwara K ym. Results of pre...»146.

Levinneen taudin hoito

Kahden tai kolmen solunsalpaajan yhdistelmä pidentää elinaikaa levinneessä taudissa «Agra Y, Pelayo M, Sacristan M ym. Chemotherapy ver...»147. Suositeltava yhdistelmä on sisplatiini tai karboplatiini yhdessä etoposidin kanssa. Hoidon pituus on 4–6 sykliä.
Aivojen profylaktinen sädehoito vähentää aivometastasointia mutta sen vaikutuksesta kokonaiselossaoloaikaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia, joten sitä suositellaan harkiten «Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G ym. Prophylacti...»148, «Seto T, Takahashi T, Yamanaka T ym. Prophylactic c...»149.
- Aivojen sädehoito voi aiheuttaa muistitoimintojen ja kognition heikkenemistä alle vuoden sisällä hoidosta «Sun A, Bae K, Gore EM ym. Phase III trial of proph...»150, «Le Péchoux C, Laplanche A, Faivre-Finn C ym. Clini...»151.
Alustavien tulosten mukaan sytostaattihoitovasteen saaneille potilaille, joilla on jäännöstuumori torakaalialueella, voidaan antaa jäännöstuumorin sädehoito (3,0 Gy x 10 ad 30 Gy), koska se voi parantaa ennustetta «Slotman BJ, Faivre-Finn C, van Tintren H ym. Rando...»152.

Toisen vaiheen solunsalpaajahoito

Potilaille, joilla tauti etenee ensimmäisen hoitovasteen jälkeen, tulee harkita toisen vaiheen solunsalpaajahoitoa «Potilailla, joilla tauti etenee ensimmäisen hoitovasteen jälkeen tulee harkita toisen vaiheen solunsalpaajahoitoa.»B. Hoidon valinta riippuu ensimmäisen vasteen laajuudesta ja kestosta, hoidosta jääneistä haittavaikutuksista ja potilaan suorituskyvystä.
Jos vaste ensimmäisen solunsalpaajahoidon jälkeen on kestänyt 3 kuukautta tai kauemmin ennen relapsia, noin 50 % potilaista saa vasteen toisen vaiheen solunsalpaajahoidosta, myös samasta kuin ensivaiheessa.
Jos relapsi on tullut alle 3 kuukauden kuluessa hoidosta, toisen vaiheen solunsalpaajahoidosta saa vasteen alle 10 % potilaista, mutta osa potilaista saattaa hyötyä hoidosta «O'Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H ym. Phase III tr...»153.
- Toisessa linjassa on käytetty muun muassa topotekaania tai VAC-hoitoa.
Toistaiseksi ei ole näyttöä siitä, että potilaat, joilla tauti etenee solunsalpaajahoidosta huolimatta tai joilla ensivaiheen hoidon jälkeen relapsi ilmaantuu nopeasti (alle 45 vuorokauden kuluttua), hyötyisivät toisen vaiheen solunsalpaajahoidosta.

Keuhkosyövän palliatiivinen hoito

Palliatiivisella hoidolla pyritään kokonaisvaltaiseen kärsimyksen lievittämiseen ja elämänlaadun vaalimiseen potilailla, jotka sairastavat pitkälle edennyttä ja parantumatonta sairautta «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154.
Levinnyt keuhkosyöpä on käytännössä aina tällainen sairaus, joten oireiden hoidon, psykososiaalisen tuen sekä ennusteesta ja hoidon tavoitteista keskustelemisen tulee olla keskeinen osa potilaan hoitoa diagnoosista alkaen «Ford DW, Koch KA, Ray DE ym. Palliative and end-of...»155, «Peters S, Adjei AA, Gridelli C ym. Metastatic non-...»156.
Varhainen palliatiivisen hoidon integrointi ilmeisesti parantaa elämänlaatua, vähentää viimeisten elinviikkojen solunsalpaajahoitoja ja pidentää hieman elinaikaa levinneessä keuhkosyövässä «Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliat...»157, «Greer JA, Pirl WF, Jackson VA ym. Effect of early ...»158, joskaan asiaa ei ole tutkittu suomalaisessa hoitojärjestelmässä.
Kaikkien hoitojen hyötyä tulee arvioida oirevasteen ja elämänlaadun näkökulmasta elinaikahyödyn rinnalla (ks. kohta Keuhkosyövän hoidon hyödyn arviointi «A1»3).
Potilaan oireiden ja hoidon tehon arvioinnissa suositellaan käytettäväksi strukturoituja kyselylomakkeita, kuten ESAS-kyselyä (Edmonton Symptom Assessment Scale) «Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the ...»159.
Hengenahdistuksesta kärsii noin 50–90 %, kivusta noin 60–85 %, yskästä noin 60–80 %, veriyskästä noin 20–40 %, masentuneisuudesta noin 55–80 % ja väsymysoireyhtymästä noin 70–100 % levinnyttä ja pitkälle edennyttä keuhkosyöpää sairastavista «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Tishelman C, Petersson LM, Degner LF ym. Symptom p...»160, «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»161, «Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative ca...»162, «Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of t...»163.
Keuhkosyöpäpotilaan kivun lääkehoito noudattaa WHO:n kipuportaita ja muita syöpäkivun hoitosuosituksia «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «World Health Organization. Cancer pain relief. WHO...»164. Nonopioidien lisäksi lääkitykseen tulee viiveettä liittää opioidi, jos kivunlievitys sitä edellyttää. Voimakkaassa kivussa voitaneen ottaa käyttöön suoraan vahva opioidi mietojen sijaan «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Simoff MJ, Lally B, Slade MG ym. Symptom managemen...»165.
Opioidit usein lievittävät hengenahdistusta, kun muista hoidoista ei ole riittävää apua «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer pa...»161.
Yskän lääkehoitona on käytetty opioideja ja veriyskän traneksaamihappoa «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Simoff MJ, Lally B, Slade MG ym. Symptom managemen...»165.
Kortisonia suositellaan esimerkiksi aivoetäpesäkkeiden sekä keuhkon säde- ja lääkeainereaktion hoitoon «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Simoff MJ, Lally B, Slade MG ym. Symptom managemen...»165.
Luustoon metastasoineessa keuhkosyövässä tsoledronihappo ja denosumabi ehkäisevät luustotapahtumia (patologinen murtuma, sädehoidon tai kirurgian tarve ja selkäydinkompressio) ja lievittänevät hieman kipua «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154, «Ford DW, Koch KA, Ray DE ym. Palliative and end-of...»155, «Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS ym. Long-term ...»166, «Henry DH, Costa L, Goldwasser F ym. Randomized, do...»167, «Henry D, Vadhan-Raj S, Hirsh V ym. Delaying skelet...»168.
Keuhkosyöpäpotilaan fyysisten ja psyykkisten oireiden yksityiskohtaiset hoitosuositukset ovat Käypä hoito -suosituksesta Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»3, «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154.

Palliatiivinen sädehoito

Sädehoidolla voidaan lievittää keuhkosyövän ja sen etäpesäkkeiden aiheuttamaa luustokipua, selkäydinkompressiota, aivo-oireita, hengenahdistusta, yskää, veriyskää ja vena cava superior -oireita «Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiother...»169.
Keuhkosyövän primaarikasvaimen ja etäpesäkkeiden – etenkin luustoetäpesäkkeiden – palliatiiviseen sädehoitoon voidaan soveltaa tämän hoidon yleisiä periaatteita.
Potilailla, joiden suorituskyky on selvästi heikentynyt, yhden tai kahden suuren kertafraktion hoito keuhkojen ja välikarsinan alueella (1 × 10 Gy tai 2 × 8,5 Gy) antaa yhtä hyvän oirehyödyn kuin pienempiä kerta-annoksia ja suurempia kokonaisannoksia sisältävät hoitokaaviot «Lester JF, Macbeth FR, Toy E ym. Palliative radiot...»170.
- On huomattava, että 2 × 8,5 Gy:n hoitokaavioon liittyy 1–2 %:n myeliittiriski, jos selkäydin sisältyy hoitoalueeseen «Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ ym. Radiation m...»171. Myeliitti ilmaantuu noin vuoden kuluttua hoidosta.
Parempikuntoisilla potilailla, joiden kasvainmassa on liian suuri kuratiivistavoitteiseen sädehoitoon, suuremman kokonaisannoksen käyttö saattaa pidentää jonkin verran elinaikaa, vaikka oireet lievittyvät saman verran jo pienillä kokonaisannoksilla «Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM ym. Results of ...»172.
Myös keuhkoputkensisäistä sädehoitoa voidaan käyttää suurten bronkushaarojen sisällä kasvavan kasvaimen oireiden lievittämiseen «Stout R, Barber P, Burt P ym. Clinical and quality...»173. Näyttöä sen paremmuudesta tavalliseen, ulkoiseen sädehoitoon verrattuna ei kuitenkaan ole «Reveiz L, Rueda JR, Cardona AF. Palliative endobro...»174.
Yksittäisten aivoetäpesäkkeiden (1–3) stereotaktisen sädehoidon hyödyllisyydestä on näyttöä «Tsao MN, Rades D, Wirth A ym. Radiotherapeutic and...»175.

Palliatiiviset toimenpiteet

Trakean, henkitorven harjun ja bronkusten ahtauttavia tuumoreita voidaan hoitaa palliatiivisesti avaamalla ilmatiet bronkoskopiateitse laserilla tai asettamalla endoskooppisesti tukoskohdan alueelle stentti. Palliatiivista leikkausta voidaan harkita, jos kasvain tukkii bronkuksen ja esteen taakse on syntynyt atelektaasi, pneumonia tai keuhkopaise ja potilas kuumeilee septisesti. Tuumori voi aiheuttaa myös massiivisen hemoptyysin, tai se voi fistuloida ympäristöönsä niin, että operatiivinen hoito tulee välttämättömäksi.
Kemiallinen pleurodeesi on suositeltava menetelmä pahanlaatuisen pleuranesteilyn hoitamiseksi. Primäärin onnistumisen todennäköisyys on oikein valituilla potilailla yli 90 %, ja menetelmä on turvallinen. Haittoina taas ovat usean päivän mittainen sairaalahoidon tarve, hoitotapahtumaan liittyvä kipu- tai kuumereaktio sekä pieni ARDS-oireyhtymän riski. Pleuranesteily saattaa uusia onnistuneen primäärituloksen jälkeen «Zahid I, Routledge T, Billè A ym. What is the best...»176, «Thomas JM, Musani AI. Malignant pleural effusions:...»177. Talkki on suositeltavin valmiste kemiallisen pleurodeesin toteuttamiseksi. Torakoskooppinen talkkijauheen sumutus saattaa parantaa hoidon onnistumista, mutta laskuputken kautta laitettava talkkisuspensio on hyvä vaihtoehto «Tan C, Sedrakyan A, Browne J ym. The evidence on t...»178.
Jos keuhko ei laajene nesteen poistosta huolimatta, implantoitava pleurakatetri on aiheellinen. Menetelmää on suositeltu myös ensisijaisena hoitona, ja pysyvä pleurodeesi on saavutettavissa. Potilaan oireilu lievittyi yli 90 %:ssa tapauksista, ja elämänlaatu oli vastaava kuin kemiallisen pleurodeesin jälkeen. Menetelmän lisäetuna on, että se voidaan toteuttaa polikliinisesti ilman sairaalahoitopäiviä, mikä lisää kustannustehokkuutta ja potilaan hoitomukavuutta. Lievät komplikaatiot, kuten katetrin tukkeutuminen ja vaihdon tarve, paikallinen tulehdus ja kasvainkylvö katetrin ihokanavaan, ovat melko yleisiä «Zahid I, Routledge T, Billè A ym. What is the best...»176, «Thomas JM, Musani AI. Malignant pleural effusions:...»177.

Keuhkosyövän hoidon hyödyn arviointi

Hoitovaste arviot tulee tehdä kahden tai kolmen solunsalpaajasyklin jälkeen käyttämällä samaa kuvantamismenetelmää kuin alkutilanteessa, jotta kasvaimen käyttäytymisestä saadaan kunnon käsitys.
- Mittaukset ja vastearviot tulee ilmoittaa käyttämällä RECIST-kriteerejä (taulukko «Hoitovasteen arviointi RECIST-luokituksen mukaan keuhkosyöpään soveltaen...»5).
- Seurantaa PET:llä ei suositella, koska sillä on suuri herkkyys mutta suhteellisesti pieni spesifisyys.
Keuhkosyövän oireiden väheneminen on usein ensimmäinen merkki hoidon tehosta. Apuna voidaan käyttää strukturoituja oiremittareita (esim. Visual Analog Scale, VAS, tai Edmonton Symptom Assessment Scale, ESAS). Erityisesti seurattavia oireita ovat hengenahdistus, yskä, veriyskökset, kipu, uupumus, pahoinvointi, ruokahaluttomuus ja laihtuminen.
Haittavaikutukset kirjataan jokaisen solunsalpaajahoidon jälkeen. Lääkkeiden haittavaikutusten arvioinnissa voidaan käyttää apuna kansainvälistä CTC- (Common Toxicity Criteria) tai CTCAE (Common Terminology Criteria for Adverse Events) -luokitusta.
Hoitoihin liittyy usein haittavaikutuksia, eikä tehottoman hoidon jatkaminen ole potilaan edun mukaista.
Levinneen keuhkosyövän hoito on viimeisten vuosikymmenten aikana tullut aktiivisemmaksi.
- Uudet syöpälääkkeet ovat huomattavasti kalliimpia kuin vanhat, mutta niiden mitattava kliininen hyöty elinajan ja progressiovapaan ajan pitenemisenä on vain kohtalainen, usein vain 2–4 kuukautta.
- Kustannusarviot poikkeavat eri maissa toisistaan, koska lääkkeiden hinnat, terveydenhuoltojärjestelmät ja resurssien käyttö ovat erilaisia.
- Hyvät hoitorekisterit voivat auttaa selvittämään todellisen elämän hoitotulokset ja kustannukset populaatiotasolla ja suomalaisessa terveydenhuoltojärjestelmässä.

`Taulukko 5.` Hoitovasteen arviointi RECIST-luokituksen mukaan keuhkosyöpään soveltaen
Täydellinen hoitovaste (complete response, CR)	Kaikki näkyvä syöpä on hävinnyt.
Osittainen hoitovaste (partial response, PR)	Mitattavien pesäkkeiden pisimpien halkaisijoiden summa on pienentynyt 30 % tai enemmän.
Stabiili tilanne (stable disease, SD)	Mitattavien pesäkkeiden pisimpien halkaisijoiden summa on pienentynyt alle 30 % tai kasvanut alle 20 %.
Etenevä tauti (progressive disease, PD)	Mitattavien pesäkkeiden pisimpien halkaisijoiden summa on kasvanut 20 % tai enemmän lähtötilanteesta tai on ilmaantunut uusi pesäke.

Seuranta

Kuratiivisen leikkauksen tai sädehoidon komplikaatiot ilmenevät yleensä 3–6 kuukauden kuluessa «Handy JR Jr, Asaph JW, Skokan L ym. What happens t...»179, «Handy JR Jr, Child AI, Grunkemeier GL ym. Hospital...»180, «Abratt RP, Morgan GW. Lung toxicity following ches...»181. Niiden toteamiseksi ja hoitamiseksi potilasta tulee seurata kuratiivisen hoidon jälkeen vähintään 3–6 kuukautta hoitavassa tai keuhkosairauksien yksikössä.
Suurin osa keuhkosyövän uusiutumisista todetaan 2–3 vuoden kuluessa kuratiiviseksi tarkoitetusta hoidosta «Demicheli R, Fornili M, Ambrogi F ym. Recurrence d...»182.
Kuratiivisen hoidon jälkeen potilaalla on 1–2 % suurentunut vuosittainen riski saada toinen keuhkosyöpä «Martini N, Bains MS, Burt ME ym. Incidence of loca...»19. Jos potilas jatkaa tupakointia, toisen keuhkosyövän kehittymisen riski on suurentunut «Martini N, Bains MS, Burt ME ym. Incidence of loca...»19, «Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ ym. Smoking ce...»20. Kahden vuoden kuluttua pienisoluisen keuhkosyövän hoidosta potilas on erityisen altis saamaan toisen keuhkosyövän, joka on yleensä ei-pienisoluinen «Tucker MA, Murray N, Shaw EG ym. Second primary ca...»21.
Osa todetuista syövän uusiutumista tulee ilmi oireiden mukana. Ne ovat usein seurausta taudin metastasoinnista, jolloin leikkaushoito ei yleensä ole mahdollinen «Peedell C, Dunning J, Bapusamy A. Is there a stand...»78. Potilaalle tulee kertoa mahdollisista keuhkosyöpään liittyvistä oireista, ja häntä tulee neuvoa ottamaan yhteyttä hoitavaan lääkäriin, jos näitä ilmenee.
Tietokonetomografiaseurannalla voidaan varhentaa taudin uusiutuman tai uuden keuhkosyövän löytymistä keuhkokuvaseurantaan verrattuna, mutta kiistatonta tutkimusnäyttöä siitä, että se pidentäisi elinikää, ei toistaiseksi ole «Nakamura R, Kurishima K, Kobayashi N ym. Postopera...»183, «Hanna WC, Paul NS, Darling GE ym. Minimal-dose com...»184.
Potilailla, joilla keuhkojen toiminta ja yleinen toimintakyky ovat kuratiivisen hoidon jälkeen hyvät ja joille voidaan antaa aktiivista syöpään kohdistuvaa hoitoa taudin uusiutumisen tai uuden keuhkosyövän ilmetessä, suositellaan säännöllistä seurantaa kuvantamistutkimuksin (keuhkokuva ja harkinnan mukaan vuosittainen TT-tutkimus) 6 kuukauden välein ensimmäiset 2 vuotta ja sen jälkeen vuosittain vähintään 5 vuoden ajan. Seurannan aikana tulisi kiinnittää huomiota taudin uusiutumisen lisäksi myös hyvään oireenmukaiseen hoitoon sekä tupakoimattomuuteen. Ks. Käypä hoito -suositus Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»4.

Tiivistelmä perusterveydenhuoltoon

Keuhkosyöpä on miesten toiseksi ja naisten neljänneksi yleisin syöpämuoto Suomessa.
Kaikkien keuhkosyöpätapausten 5 vuoden elossaolo-osuus on edelleen vain 8–13 % «Suomen syöpärekisteri. http://www.cancer.fi/syopar...»1.
Tupakointi on keuhkosyövän tärkein riskitekijä: se aiheuttaa 90 % keuhkosyövistä. Tehokkain keino pienentää keuhkosyövän ilmaantuvuutta ja kuolleisuutta on tupakoinnin vähentäminen väestössä. Tupakointiin verrattuna muiden riskitekijöiden merkitys on vähäinen.
Runsas asbestialtistus suurentaa keuhkosyöpäriskin noin 2–10-kertaiseksi altistuksen voimakkuuden mukaan ja tupakointi voi suurentaa sen jopa 50-kertaiseksi «Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos expos...»12, «DOLL R. Mortality from lung cancer in asbestos wor...»13, «Frost G, Darnton A, Harding AH. The effect of smok...»14. Viive altistuksen ja keuhkosyövän ilmaantumisen välillä on yleensä kymmeniä vuosia, joten keuhkosyöpäpotilaan koko työhistoria tulee selvittää ammattitaudin varalta.
Anamneesissa tärkeintä on selvittää potilaan tupakointi ja altistuminen asbestille. Kliinisessä tutkimuksessa kuunnellaan sydän- ja keuhkoäänet ja tunnustellaan kaulan, soliskuoppien ja kainaloiden imusolmukkeet sekä arvioidaan maksan koko.
Keuhkojen natiiviröntgenkuvaus on syytä tehdä aina, jos potilaalla on keuhko-oireita ja epäillään keuhkosyöpää. Normaali keuhkokuva ei sulje keuhkosyöpää pois «Normaali keuhkokuva ei sulje pois keuhkosyöpää.»A. Jos oireet jatkuvat, potilas tulee lähettää jatkotutkimuksiin keuhkosairauksien yksikköön.
Keuhkosyövän oireet ovat usein myöhäisoireita ja viittaavat levinneeseen tautiin.
Diagnoosivaiheessa yleisimpiä oireita ovat yskä, hengenahdistus, rintakehän kipu, laihtuminen, veriyskä ja toistuvat keuhkokuumeet. Toisaalta neljännes keuhkosyövistä todetaan oireettomilla potilailla «Alberg AJ, Brock MV, Ford JG ym. Epidemiology of l...»6, «Mäkitaro R. Keuhkosyövän oireet ja diagnostiikka. ...»23.
Veriyskä ja toistuva tai korjaantumaton keuhkokuume ovat etenkin tupakoitsijoilla aihe lähettää potilas jatkotutkimuksiin.
Keuhkokuumeen jälkitarkastuksessa on olennaista varmistaa radiologisten muutosten korjaantuminen keuhkojen natiiviröntgenkuvalla ainakin riskiryhmillä.
Tavallisia yleisoireita ovat laihtuminen, väsymys, ruokahaluttomuus ja kuumeilu.
Intratorakaalisen leviämisen aiheuttamia oireita voivat olla käheys, rintakipu, yläonttolaskimon ahtautuminen (vena cava superior -oireyhtymä), nielemisvaikeudet, sydänongelmat (perikardiumeffuusio) ja hengenahdistus (esim. pleuranestekertymä tai hengitysteiden sisäinen tuumori).
Keuhkon kärjen tuumori (Pancoastin tuumori eli superior sulcus -tuumori) saattaa aiheuttaa hartiaseudun särkyä, yläraajan heikkoutta ja Hornerin oireyhtymän.
Etäpesäkkeisiin liittyviä oireita ovat esimerkiksi maksametastasointiin liittyvä kipu maksakapselin venymisen vuoksi, luustoetäpesäkkeisiin liittyvä kipu tai murtuma ja aivometastasointiin liittyvä päänsärky, huimaus, pahoinvointi, kouristuskohtaukset tai neurologiset puutosoireet.
Hoitopäätökseen vaikuttavat kasvaimen mikroskooppinen tyyppi, levinneisyysaste (TNM-luokitus), potilaan yleiskunto, muut sairaudet ja keuhkojen toimintakyky.
Paikallisen ei-pienisoluisen keuhkosyövän ensisijainen hoitona on leikkaus. Laajemmalle levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on lääkitys, palliatiivinen sädehoito tai oireenmukainen hoito. Pienisoluisen keuhkosyövän hoitona on solunsalpaajalääkitys, joka rajoittuneessa taudissa yhdistetään sädehoitoon.
Parantumatonta keuhkosyöpää sairastavan potilaan fyysisten ja psyykkisten oireiden hoitosuositukset ovat Käypä hoito -suosituksessa Palliatiivinen hoito ja saattohoito «Palliatiivinen hoito ja saattohoito»3, «Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä h...»154.
Hoitavassa tai keuhkosairauksien yksikössä potilasta seurataan kliinisesti kuratiivisen hoidon jälkeen vähintään 3–6 kuukauden ajan komplikaatioiden toteamiseksi ja hoitamiseksi «Handy JR Jr, Asaph JW, Skokan L ym. What happens t...»179, «Handy JR Jr, Child AI, Grunkemeier GL ym. Hospital...»180, «Abratt RP, Morgan GW. Lung toxicity following ches...»181. Seurannan pituus, sisältö ja tiheys määritetään potilaille yksilöllisesti erikoissairaanhoidossa (ks. kohta Seuranta «A2»4).

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Onkologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Keuhkosyöpä-suosituksen historiatiedot «Keuhkosyöpä, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»3

Puheenjohtaja

Antti Jekunen, professori, ylilääkäri; Turun yliopisto, VSHP

Työryhmä

Jarkko Ahvonen, LL, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; TAYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka

Jarmo Gunn, LT, dosentti, sydän- ja rintaelinkirurgian erikoislääkäri; TYKS Sydänkeskus ja Turun yliopisto, kirurgian oppiaine

Tiina Hetemaa, LT, ylilääkäri, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Terveyden ja hyvinvoinnin laitos, Järjestelmät osasto, Reformit yksikkö

Airi Jartti, dosentti, radiologian erikoislääkäri; OYS, sairaanhoidolliset palvelut, kuvantaminen

Sami Kajander, LT, radiologian erikoislääkäri; TAYS:n radiologian klinikka

Jussi Koivunen, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; OYS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka

Jorma Komulainen,LT, dosentti, lastentautien ja lastenendokrinologian erikoislääkäri, Käypä hoito -päätoimittaja, Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Mauri Kouri, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka

Juho Lehto, LT, keuhkosairauksien erikoislääkäri, palliatiivisen lääketieteen erityispätevyys; TAYS ja TaY

Elisa Lappi-Blanco, LT, patologian erikoislääkäri; OYS:n patologian osasto

Taneli Saariaho, keuhkosairauksien ja allergologian erikoislääkäri; TYKS:n medisiininen toimialue, keuhkosairaudet

Thanos Sioris, LT, thorax- ja verisuonikirurgi, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänsairaala Oy

Jarmo Salo, ylilääkäri, professori; HYKS Sydän- ja keuhkokeskuksen yleisthorax- ja ruokatorvikirurgian klinikka

Eero Sihvo, dosentti, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri, kirurgian ylilääkäri; KSKS

Leila Vaalavirta, LT, dosentti, syöpätautien ja sädehoidon erikoislääkäri; HUS:n syöpätautien ja sädehoidon klinikka

Asiantuntijat

Suomen Keuhkosyöpäryhmä ry:n seuraavat jäsenet ovat toimineet suosituksen päivityksen asiantuntijoina:

Aija Knuuttila, Syöpäkeskus, HUS

Satu Tiainen, Syöpätaudit, KYS

Sidonnaisuudet

Jarkko Ahvonen: Asiantuntijapalkkio (Eli Lilly, Roche), Luentopalkkio (Eli Lilly), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Pfizer, Pierre Fabre)

Jarmo Gunn: Apuraha (Lääketieteen säätiö, Turun Yliopistosäätiö), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (St Jude Medical)

Tiina Hetemaa: Ei sidonnaisuuksia

Airi Jartti: Ei sidonnaisuuksia

Antti Jekunen: Asiantuntijapalkkio (Adradix EMA konsultointi, Pfizer, Sanofi), Työsuhde (Pohjanmaan Syöpäyhdistys), Luentopalkkio (Roche, GSK, Lilly, Prostraka, Merck-Serono, Amgen, Pfizer, Sanofi.), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Roche, Pierre Fabre, Pfizer, Sanofi, Ipsen, Amgen, Merck-Serono, Astellas, BMS)

Sami Kajander: Ei sidonnaisuuksia

Jussi Koivunen: Asiantuntijapalkkio (AstraZenaca, Astellas, BMS, Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, MSD, Novartis, Pfizer, Roche), Luentopalkkio (Astra Zeneca, BMS, Boehringer-Ingelheim, Eli Lilly, MSD, Pfizer, Roche)

Jorma Komulainen: Ei sidonnaisuuksia

Mauri Kouri: Ei sidonnaisuuksia

Elisa Lappi-Blanco: Luentopalkkio (Eli Lilly Finland), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Eli Lilly Finland, Pfizer)

Juho Lehto: Asiantuntijapalkkio (Lilly), Luentopalkkio (Amgen, Boehringer-Ingelheim, Lilly, Mediuutiset, Mundipharma, Novartis, Professio Finland, Roche), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Mundipharma, Prostrakan), Muu palkkio (Lilly)

Taneli Saariaho: Asiantuntijapalkkio (AstraZeneca Oy, Oy Bristol-Myers Squibb (Finland), Roche Oy), Luentopalkkio (Oy Eli Lilly Finland Ab, Pfizer Oy, Roche Oy), Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Oy Bristol-Myers Squibb (Finland), Oy Eli Lilly Finland Ab, Pfizer Oy, Roche Oy)

Thanos Sioris: Koulutus/kongressikuluja yrityksen tuella (Grex Medical Oy)

Jarmo Salo: Ei sidonnaisuuksia

Eero Sihvo: Luentopalkkio (Boehringer Ingelheim, Lilly Oncology, St. Jude Medical)

Leila Vaalavirta: Asiantuntijapalkkio (MSD Finland, Amgen), Luentopalkkio (Lilly, Boehringer Ingelheim, MSD Finland)

Kirjallisuusviite

Keuhkosyöpä. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n ja Suomen Onkologiayhdistys ry:n asettama työryhmä Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Onkologiayhdistyksen Ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2017 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi

Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»4

Vastuun rajaus

Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.

Tiedonhakukäytäntö

Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007

Kirjallisuutta

Suomen syöpärekisteri. http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/ «http://www.cancer.fi/syoparekisteri/tilastot/»5
Sioris T, Sihvo E, Sankila R ym. Effect of surgical volume and hospital type on outcome in non-small cell lung cancer surgery: a Finnish population-based study. Lung Cancer 2008;59:119-25 «PMID: 17825951»PubMed
Shopland DR, Eyre HJ, Pechacek TF. Smoking-attributable cancer mortality in 1991: is lung cancer now the leading cause of death among smokers in the United States? J Natl Cancer Inst 1991;83:1142-8 «PMID: 1886147»PubMed
Peto R, Darby S, Deo H ym. Smoking, smoking cessation, and lung cancer in the UK since 1950: combination of national statistics with two case-control studies. BMJ 2000;321:323-9 «PMID: 10926586»PubMed
Edwards R. The problem of tobacco smoking. BMJ 2004;328:217-9 «PMID: 14739193»PubMed
Alberg AJ, Brock MV, Ford JG ym. Epidemiology of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e1S-29S «PMID: 23649439»PubMed
Alberg AJ, Ford JG, Samet JM ym. Epidemiology of lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:29S-55S «PMID: 17873159»PubMed
Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot, Käypä hoito -suositus. Duodecim 2002;118:2578-87 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo93343»6
Hackshaw AK, Law MR, Wald NJ. The accumulated evidence on lung cancer and environmental tobacco smoke. BMJ 1997;315:980-8 «PMID: 9365295»PubMed
Copas JB, Shi JQ. Reanalysis of epidemiological evidence on lung cancer and passive smoking. BMJ 2000;320:417-8 «PMID: 10669446»PubMed
Laakkonen A, Palo L, Saalo A ym. Ammattitaudit ja ammattitautiepäilyt 2005: työperäisten sairauksien rekisteriin kirjatut uudet tapaukset. Helsinki:Työterveyslaitos, 2007
Hammond EC, Selikoff IJ, Seidman H. Asbestos exposure, cigarette smoking and death rates. Ann N Y Acad Sci 1979;330:473-90 «PMID: 294198»PubMed
DOLL R. Mortality from lung cancer in asbestos workers. Br J Ind Med 1955;12:81-6 «PMID: 14363586»PubMed
Frost G, Darnton A, Harding AH. The effect of smoking on the risk of lung cancer mortality for asbestos workers in Great Britain (1971-2005). Ann Occup Hyg 2011;55:239-47 «PMID: 21252055»PubMed
Pershagen G, Akerblom G, Axelson O ym. Residential radon exposure and lung cancer in Sweden. N Engl J Med 1994;330:159-64 «PMID: 8264737»PubMed
Saalo A, Länsimäki E, Soosaar A, Heikkilä M, Kauppinen T. ASA 2005 Syöpäsairauden vaaraa aiheuttaville aineille ja menetelmille ammatissaan altistuneiksi ilmoitetut Suomessa. Helsinki: Työterveyslaitos, 2007
Sauni R, Hamunen M, Uitti J, Karjalainen A ja Aitio A. Keuhkosyövän työperäiset syyt. Duodecim 1998;114:125-32 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80032»7
Fry JS, Hamling JS, Lee PN. Systematic review with meta-analysis of the epidemiological evidence relating FEV1 decline to lung cancer risk. BMC Cancer 2012;12:498 «PMID: 23101666»PubMed
Martini N, Bains MS, Burt ME ym. Incidence of local recurrence and second primary tumors in resected stage I lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1995;109:120-9 «PMID: 7815787»PubMed
Richardson GE, Tucker MA, Venzon DJ ym. Smoking cessation after successful treatment of small-cell lung cancer is associated with fewer smoking-related second primary cancers. Ann Intern Med 1993;119:383-90 «PMID: 8393311»PubMed
Tucker MA, Murray N, Shaw EG ym. Second primary cancers related to smoking and treatment of small-cell lung cancer. Lung Cancer Working Cadre. J Natl Cancer Inst 1997;89:1782-8 «PMID: 9392619»PubMed
Manser R, Lethaby A, Irving LB ym. Screening for lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2013;6:CD001991 «PMID: 23794187»PubMed
Mäkitaro R. Keuhkosyövän oireet ja diagnostiikka. Suom Lääkäril 2007; 62:1355-7
Ost DE, Yeung SC, Tanoue LT ym. Clinical and organizational factors in the initial evaluation of patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e121S-41S «PMID: 23649435»PubMed
Rivera MP, Mehta AC, Wahidi MM. Establishing the diagnosis of lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e142S-65S «PMID: 23649436»PubMed
Robertson WW, Steliga MA, Siegel ER ym. Accuracy of fine needle aspiration and core lung biopsies to predict histology in patients with non-small cell lung cancer. Med Oncol 2014;31:967 «PMID: 24777549»PubMed
Schreiber G, McCrory DC. Performance characteristics of different modalities for diagnosis of suspected lung cancer: summary of published evidence. Chest 2003;123:115S-128S «PMID: 12527571»PubMed
Zarbo RJ, Fenoglio-Preiser CM. Interinstitutional database for comparison of performance in lung fine-needle aspiration cytology. A College of American Pathologists Q-Probe Study of 5264 cases with histologic correlation. Arch Pathol Lab Med 1992;116:463-70 «PMID: 1580748»PubMed
Klein JS, Salomon G, Stewart EA. Transthoracic needle biopsy with a coaxially placed 20-gauge automated cutting needle: results in 122 patients. Radiology 1996;198:715-20 «PMID: 8628859»PubMed
Böcking A, Klose KC, Kyll HJ ym. Cytologic versus histologic evaluation of needle biopsy of the lung, hilum and mediastinum. Sensitivity, specificity and typing accuracy. Acta Cytol 1995;39:463-71 «PMID: 7762333»PubMed
Travis WD, Brambilla E, Burke AP ym (toim). WHO Classification of Tumours of the Lung, Pleura, Thymus and Heart. IARC press 2015.
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. International association for the study of lung cancer/american thoracic society/european respiratory society international multidisciplinary classification of lung adenocarcinoma. J Thorac Oncol 2011;6:244-85 «PMID: 21252716»PubMed
Lappi-Blanco E, Mäkinen JM, Jartti A ym. Keuhkosyöpien tarkentuva diagnostiikka. Duodecim 2012;128:2225-35 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo10588»1
Travis WD, Brambilla E, Noguchi M ym. Diagnosis of lung cancer in small biopsies and cytology: implications of the 2011 International Association for the Study of Lung Cancer/American Thoracic Society/European Respiratory Society classification. Arch Pathol Lab Med 2013;137:668-84 «PMID: 22970842»PubMed
Rekhtman N, Tafe LJ, Chaft JE ym. Distinct profile of driver mutations and clinical features in immunomarker-defined subsets of pulmonary large-cell carcinoma. Mod Pathol 2013;26:511-22 «PMID: 23196793»PubMed
Knuutila S. Diagnostiset menetelmät. ss. 1180-9. Kirjassa: Patologia, toim. Mäkinen ym. Kustannus Oy Duodecim 2012
Mok TS, Wu YL, Thongprasert S ym. Gefitinib or carboplatin-paclitaxel in pulmonary adenocarcinoma. N Engl J Med 2009;361:947-57 «PMID: 19692680»PubMed
Kwak EL, Bang YJ, Camidge DR ym. Anaplastic lymphoma kinase inhibition in non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:1693-703 «PMID: 20979469»PubMed
Camidge DR, Kono SA, Flacco A ym. Optimizing the detection of lung cancer patients harboring anaplastic lymphoma kinase (ALK) gene rearrangements potentially suitable for ALK inhibitor treatment. Clin Cancer Res 2010;16:5581-90 «PMID: 21062932»PubMed
Lindeman NI, Cagle PT, Beasley MB ym. Molecular testing guideline for selection of lung cancer patients for EGFR and ALK tyrosine kinase inhibitors: guideline from the College of American Pathologists, International Association for the Study of Lung Cancer, and Association for Molecular Pathology. J Thorac Oncol 2013;8:823-59 «PMID: 23552377»PubMed
Schildhaus HU, Deml KF, Schmitz K ym. Chromogenic in situ hybridization is a reliable assay for detection of ALK rearrangements in adenocarcinomas of the lung. Mod Pathol 2013;26:1468-77 «PMID: 23743932»PubMed
Wakelee HA, Gadgeel SM, Goldman JW ym. Epidermal growth factor receptor (EGFR) genotyping of matched urine, plasma and tumor tissue from non-small cell lung cancer (NSCLC) patients (pts) treated with rociletinib. ASCO annual Meeting 2016, 9001
Selinger CI, Rogers TM, Russell PA ym. Testing for ALK rearrangement in lung adenocarcinoma: a multicenter comparison of immunohistochemistry and fluorescent in situ hybridization. Mod Pathol 2013;26:1545-53 «PMID: 23743928»PubMed
Salmenkivi K, Knuuttila A. [Diagnostics of non-small cell lung carcinoma]. Duodecim 2014;130:701-4 «PMID: 24772787»PubMed
Peled N, Palmer G, Hirsch FR ym. Next-generation sequencing identifies and immunohistochemistry confirms a novel crizotinib-sensitive ALK rearrangement in a patient with metastatic non-small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2012;7:e14-6 «PMID: 22895149»PubMed
Sun JM, Choi YL, Won JK ym. A dramatic response to crizotinib in a non-small-cell lung cancer patient with IHC-positive and FISH-negative ALK. J Thorac Oncol 2012;7:e36-8 «PMID: 23154564»PubMed
Park S, Holmes-Tisch AJ, Cho EY ym. Discordance of molecular biomarkers associated with epidermal growth factor receptor pathway between primary tumors and lymph node metastasis in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:809-15 «PMID: 19487967»PubMed
Kim H, Xu X, Yoo SB ym. Discordance between anaplastic lymphoma kinase status in primary non-small-cell lung cancers and their corresponding metastases. Histopathology 2013;62:305-14 «PMID: 23020707»PubMed
Sequist LV, Waltman BA, Dias-Santagata D ym. Genotypic and histological evolution of lung cancers acquiring resistance to EGFR inhibitors. Sci Transl Med 2011;3:75ra26 «PMID: 21430269»PubMed
Ratcliffe MJ, Sharpe A, Midha A ym. A comparative study of PD-L1 diagnostic assays and the classification of patients as PD-L1 positive and PD-L1 negative. AACR annual Meeting 2016, LB-094
Schaefer-Prokop C, Prokop M. New imaging techniques in the treatment guidelines for lung cancer. Eur Respir J Suppl 2002;35:71s-83s «PMID: 12064683»PubMed
Bruzzi JF, Komaki R, Walsh GL ym. Imaging of non-small cell lung cancer of the superior sulcus: part 2: initial staging and assessment of resectability and therapeutic response. Radiographics 2008;28:561-72 «PMID: 18349458»PubMed
Pozo-Rodríguez F, Martín de Nicolás JL, Sánchez-Nistal MA ym. Accuracy of helical computed tomography and [18F] fluorodeoxyglucose positron emission tomography for identifying lymph node mediastinal metastases in potentially resectable non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:8348-56 «PMID: 16219937»PubMed
Silvestri GA, Gonzalez AV, Jantz MA ym. Methods for staging non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e211S-50S «PMID: 23649440»PubMed
De Leyn P, Lardinois D, Van Schil PE ym. ESTS guidelines for preoperative lymph node staging for non-small cell lung cancer. Eur J Cardiothorac Surg 2007;32:1-8 «PMID: 17448671»PubMed
Karnofsky DA, Burchenal JH. The clinical evaluation of chemotherapeutic agents in cancer. Evaluation of chemoterapeutic agents. MacLeod CM (toim.). New York: Columbia University Press 1949;191–205
Stanley KE. Prognostic factors for survival in patients with inoperable lung cancer. J Natl Cancer Inst 1980;65:25-32 «PMID: 6930515»PubMed
Rami-Porta R, Ball D, Crowley J ym. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the T descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:593-602 «PMID: 17607114»PubMed
Rusch VW, Crowley J, Giroux DJ ym. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the N descriptors in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:603-12 «PMID: 17607115»PubMed
Postmus PE, Brambilla E, Chansky K ym. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for revision of the M descriptors in the forthcoming (seventh) edition of the TNM classification of lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:686-93 «PMID: 17762334»PubMed
Goldstraw P, Crowley J, Chansky K ym. The IASLC Lung Cancer Staging Project: proposals for the revision of the TNM stage groupings in the forthcoming (seventh) edition of the TNM Classification of malignant tumours. J Thorac Oncol 2007;2:706-14 «PMID: 17762336»PubMed
IASLC, International Association for the Study of Lung Cancer. Staging handbook in thoracic oncology 2009. Goldstraw P, toim. Denver, USA.
Rusch VW, Asamura H, Watanabe H ym. The IASLC lung cancer staging project: a proposal for a new international lymph node map in the forthcoming seventh edition of the TNM classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2009;4:568-77 «PMID: 19357537»PubMed
Shepherd FA, Crowley J, Van Houtte P ym. The International Association for the Study of Lung Cancer lung cancer staging project: proposals regarding the clinical staging of small cell lung cancer in the forthcoming (seventh) edition of the tumor, node, metastasis classification for lung cancer. J Thorac Oncol 2007;2:1067-77 «PMID: 18090577»PubMed
Ignatius Ou SH, Zell JA. The applicability of the proposed IASLC staging revisions to small cell lung cancer (SCLC) with comparison to the current UICC 6th TNM Edition. J Thorac Oncol 2009;4:300-10 «PMID: 19156001»PubMed
Micke P, Faldum A, Metz T ym. Staging small cell lung cancer: Veterans Administration Lung Study Group versus International Association for the Study of Lung Cancer--what limits limited disease? Lung Cancer 2002;37:271-6 «PMID: 12234695»PubMed
Decker RH, Langer CJ, Rosenzweig KE ym. ACR Appropriateness Criteria® postoperative adjuvant therapy in non-small cell lung cancer. Am J Clin Oncol 2011;34:537-44 «PMID: 21946673»PubMed
Videtic GM, Chang JY, Chetty IJ ym. ACR appropriateness Criteria® early-stage non-small-cell lung cancer. Am J Clin Oncol 2014;37:201-7 «PMID: 25180631»PubMed
Vansteenkiste J, De Ruysscher D, Eberhardt WE ym. Early and locally advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2013;24 Suppl 6:vi89-98 «PMID: 23860613»PubMed
NCCN clinical practice guidelines in oncology [Internet].; version 4.2014. Available from: http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf «http:// www.nccn.org/professionals/physician_gls/pdf/nscl.pdf»8
Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C ym. A randomized trial comparing preoperative chemotherapy plus surgery with surgery alone in patients with non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 1994;330:153-8 «PMID: 8043059»PubMed
Roth JA, Fossella F, Komaki R ym. A randomized trial comparing perioperative chemotherapy and surgery with surgery alone in resectable stage IIIA non-small-cell lung cancer. J Natl Cancer Inst 1994;86:673-80 «PMID: 8158698»PubMed
Song WA, Zhou NK, Wang W ym. Survival benefit of neoadjuvant chemotherapy in non-small cell lung cancer: an updated meta-analysis of 13 randomized control trials. J Thorac Oncol 2010;5:510-6 «PMID: 20107424»PubMed
Scagliotti GV, Pastorino U, Vansteenkiste JF ym. Randomized phase III study of surgery alone or surgery plus preoperative cisplatin and gemcitabine in stages IB to IIIA non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30:172-8 «PMID: 22124104»PubMed
Westeel V, Quoix E, Puyraveau M ym. A randomised trial comparing preoperative to perioperative chemotherapy in early-stage non-small-cell lung cancer (IFCT 0002 trial). Eur J Cancer 2013;49:2654-64 «PMID: 23735703»PubMed
Battafarano RJ, Meyers BF, Guthrie TJ ym. Surgical resection of multifocal non-small cell lung cancer is associated with prolonged survival. Ann Thorac Surg 2002;74:988-93; discussion 993-4 «PMID: 12400733»PubMed
Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV ym. Lung adjuvant cisplatin evaluation: a pooled analysis by the LACE Collaborative Group. J Clin Oncol 2008;26:3552-9 «PMID: 18506026»PubMed
Peedell C, Dunning J, Bapusamy A. Is there a standard of care for the radical management of non-small cell lung cancer involving the apical chest wall (Pancoast tumours)? Clin Oncol (R Coll Radiol) 2010;22:334-46 «PMID: 20347280»PubMed
Rice TW, Blackstone EH. Radical resections for T4 lung cancer. Surg Clin North Am 2002;82:573-87 «PMID: 12371586»PubMed
Ramnath N, Dilling TJ, Harris LJ ym. Treatment of stage III non-small cell lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e314S-40S «PMID: 23649445»PubMed
Brown T, Pilkington G, Boland A ym. Clinical effectiveness of first-line chemoradiation for adult patients with locally advanced non-small cell lung cancer: a systematic review. Health Technol Assess 2013;17:1-99 «PMID: 23411071»PubMed
Burdett S, Stewart LA, Rydzewska L. A systematic review and meta-analysis of the literature: chemotherapy and surgery versus surgery alone in non-small cell lung cancer. J Thorac Oncol 2006;1:611-21 «PMID: 17409927»PubMed
Gilligan D, Nicolson M, Smith I ym. Preoperative chemotherapy in patients with resectable non-small cell lung cancer: results of the MRC LU22/NVALT 2/EORTC 08012 multicentre randomised trial and update of systematic review. Lancet 2007;369:1929-37 «PMID: 17544497»PubMed
Bueno R, Richards WG, Swanson SJ ym. Nodal stage after induction therapy for stage IIIA lung cancer determines patient survival. Ann Thorac Surg 2000;70:1826-31 «PMID: 11156079»PubMed
Chen AM, Jahan TM, Jablons DM ym. Risk of cerebral metastases and neurological death after pathological complete response to neoadjuvant therapy for locally advanced nonsmall-cell lung cancer: clinical implications for the subsequent management of the brain. Cancer 2007;109:1668-75 «PMID: 17342770»PubMed
Keller SM, Vangel MG, Wagner H ym. Prolonged survival in patients with resected non-small cell lung cancer and single-level N2 disease. J Thorac Cardiovasc Surg 2004;128:130-7 «PMID: 15224032»PubMed
Aupérin A, Le Péchoux C, Rolland E ym. Meta-analysis of concomitant versus sequential radiochemotherapy in locally advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2010;28:2181-90 «PMID: 20351327»PubMed
Liang HY, Zhou H, Li XL ym. Chemo-radiotherapy for advanced non-small cell lung cancer: concurrent or sequential? It's no longer the question: a systematic review. Int J Cancer 2010;127:718-28 «PMID: 19957329»PubMed
Bayman N, Blackhall F, McCloskey P ym. How can we optimise concurrent chemoradiotherapy for inoperable stage III non-small cell lung cancer? Lung Cancer 2014;83:117-25 «PMID: 24373738»PubMed
Gore EM, Bae K, Wong SJ ym. Phase III comparison of prophylactic cranial irradiation versus observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: primary analysis of radiation therapy oncology group study RTOG 0214. J Clin Oncol 2011;29:272-8 «PMID: 21135270»PubMed
Sun A, Bae K, Gore EM ym. Phase III trial of prophylactic cranial irradiation compared with observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: neurocognitive and quality-of-life analysis. J Clin Oncol 2011;29:279-86 «PMID: 21135267»PubMed
Billiet C, Decaluwé H, Peeters S ym. Modern post-operative radiotherapy for stage III non-small cell lung cancer may improve local control and survival: a meta-analysis. Radiother Oncol 2014;110:3-8 «PMID: 24100149»PubMed
Le Péchoux C. Role of postoperative radiotherapy in resected non-small cell lung cancer: a reassessment based on new data. Oncologist 2011;16:672-81 «PMID: 21378080»PubMed
Feliciano J, Feigenberg S, Mehta M. Chemoradiation for definitive, preoperative, or postoperative therapy of locally advanced non-small cell lung cancer. Cancer J 2013;19:222-30 «PMID: 23708069»PubMed
O'Rourke N, Roqué I Figuls M, Farré Bernadó N ym. Concurrent chemoradiotherapy in non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2010;:CD002140 «PMID: 20556756»PubMed
Mali P. Levinneen ei-pienisoluisen keuhkosyövän solunsalpaajahoito ja uudet täsmälääkkeet. Suom lääkäril 2007;62:1387-91
Posther KE, Harpole DH Jr. The surgical management of lung cancer. Cancer Invest 2006;24:56-67 «PMID: 16466994»PubMed
Scagliotti GV, Parikh P, von Pawel J ym. Phase III study comparing cisplatin plus gemcitabine with cisplatin plus pemetrexed in chemotherapy-naive patients with advanced-stage non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2008;26:3543-51 «PMID: 18506025»PubMed
Effects of vinorelbine on quality of life and survival of elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer. The Elderly Lung Cancer Vinorelbine Italian Study Group. J Natl Cancer Inst 1999;91:66-72 «PMID: 9890172»PubMed
Gridelli C, Perrone F, Gallo C ym. Chemotherapy for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: the Multicenter Italian Lung Cancer in the Elderly Study (MILES) phase III randomized trial. J Natl Cancer Inst 2003;95:362-72 «PMID: 12618501»PubMed
Hickish TF, Smith IE, O'Brien ME ym. Clinical benefit from palliative chemotherapy in non-small-cell lung cancer extends to the elderly and those with poor prognostic factors. Br J Cancer 1998;78:28-33 «PMID: 9662246»PubMed
Lilenbaum RC, Herndon JE 2nd, List MA ym. Single-agent versus combination chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: the cancer and leukemia group B (study 9730). J Clin Oncol 2005;23:190-6 «PMID: 15625373»PubMed
Zukin M, Barrios CH, Pereira JR ym. Randomized phase III trial of single-agent pemetrexed versus carboplatin and pemetrexed in patients with advanced non-small-cell lung cancer and Eastern Cooperative Oncology Group performance status of 2. J Clin Oncol 2013;31:2849-53 «PMID: 23775961»PubMed
Qi WX, Tang LN, He AN ym. Doublet versus single cytotoxic agent as first-line treatment for elderly patients with advanced non-small-cell lung cancer: a systematic review and meta-analysis. Lung 2012;190:477-85 «PMID: 22711060»PubMed
Reck M, Rodríguez-Abreu D, Robinson AG ym. Pembrolizumab versus Chemotherapy for PD-L1-Positive Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2016;375:1823-1833 «PMID: 27718847»PubMed
Socinsky M ym. CheckMate 026: A Phase 3 Trial of Nivolumab vs Investigator's Choice (IC) of Platinum-Based Doublet Chemotherapy (PT-DC) as First-Line Therapy for Stage IV/Recurrent Programmed Death Ligand 1 (PD-L1) − Positive NSCLC. ESMO annual meeting 2016, LBA7_PR
Coudert B, Ciuleanu T, Park K ym. Survival benefit with erlotinib maintenance therapy in patients with advanced non-small-cell lung cancer (NSCLC) according to response to first-line chemotherapy. Ann Oncol 2012;23:388-94 «PMID: 21610154»PubMed
Seto T, Kato T, Nishio M ym. Erlotinib alone or with bevacizumab as first-line therapy in patients with advanced non-squamous non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations (JO25567): an open-label, randomised, multicentre, phase 2 study. Lancet Oncol 2014;15:1236-44 «PMID: 25175099»PubMed
Shaw AT, Kim DW, Nakagawa K ym. Crizotinib versus chemotherapy in advanced ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2013;368:2385-94 «PMID: 23724913»PubMed
Solomon BJ, Mok T, Kim DW ym. First-line crizotinib versus chemotherapy in ALK-positive lung cancer. N Engl J Med 2014;371:2167-77 «PMID: 25470694»PubMed
Camidge DR, Kono SA, Lu X ym. Anaplastic lymphoma kinase gene rearrangements in non-small cell lung cancer are associated with prolonged progression-free survival on pemetrexed. J Thorac Oncol 2011;6:774-80 «PMID: 21336183»PubMed
Thatcher N, Hirsch FR, Luft AV ym. Necitumumab plus gemcitabine and cisplatin versus gemcitabine and cisplatin alone as first-line therapy in patients with stage IV squamous non-small-cell lung cancer (SQUIRE): an open-label, randomised, controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:763-74 «PMID: 26045340»PubMed
Pérol M, Chouaid C, Pérol D ym. Randomized, phase III study of gemcitabine or erlotinib maintenance therapy versus observation, with predefined second-line treatment, after cisplatin-gemcitabine induction chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30:3516-24 «PMID: 22949150»PubMed
Rittmeyer A. Quality of Life in Patients with NSCLC Receiving Maintenance Therapy. Cancers (Basel) 2015;7:950-62 «PMID: 26035509»PubMed
Shepherd FA, Dancey J, Ramlau R ym. Prospective randomized trial of docetaxel versus best supportive care in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with platinum-based chemotherapy. J Clin Oncol 2000;18:2095-103 «PMID: 10811675»PubMed
Hanna N, Shepherd FA, Fossella FV ym. Randomized phase III trial of pemetrexed versus docetaxel in patients with non-small-cell lung cancer previously treated with chemotherapy. J Clin Oncol 2004;22:1589-97 «PMID: 15117980»PubMed
Garon EB, Ciuleanu TE, Arrieta O ym. Ramucirumab plus docetaxel versus placebo plus docetaxel for second-line treatment of stage IV non-small-cell lung cancer after disease progression on platinum-based therapy (REVEL): a multicentre, double-blind, randomised phase 3 trial. Lancet 2014;384:665-73 «PMID: 24933332»PubMed
Reck M, Kaiser R, Mellemgaard A ym. Docetaxel plus nintedanib versus docetaxel plus placebo in patients with previously treated non-small-cell lung cancer (LUME-Lung 1): a phase 3, double-blind, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2014;15:143-55 «PMID: 24411639»PubMed
Shepherd FA, Rodrigues Pereira J, Ciuleanu T ym. Erlotinib in previously treated non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;353:123-32 «PMID: 16014882»PubMed
Soria JC, Felip E, Cobo M ym. Afatinib versus erlotinib as second-line treatment of patients with advanced squamous cell carcinoma of the lung (LUX-Lung 8): an open-label randomised controlled phase 3 trial. Lancet Oncol 2015;16:897-907 «PMID: 26156651»PubMed
Jänne PA, Yang JC, Kim DW ym. AZD9291 in EGFR inhibitor-resistant non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2015;372:1689-99 «PMID: 25923549»PubMed
Shaw AT, Kim DW, Mehra R ym. Ceritinib in ALK-rearranged non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2014;370:1189-97 «PMID: 24670165»PubMed
Fry WA, Phillips JL, Menck HR. Ten-year survey of lung cancer treatment and survival in hospitals in the United States: a national cancer data base report. Cancer 1999;86:1867-76 «PMID: 10547562»PubMed
Rami-Porta R, Wittekind C, Goldstraw P ym. Complete resection in lung cancer surgery: proposed definition. Lung Cancer 2005;49:25-33 «PMID: 15949587»PubMed
Manser R, Wright G, Hart D ym. Surgery for early stage non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD004699 «PMID: 15674959»PubMed
Ferguson MK, Lehman AG. Sleeve lobectomy or pneumonectomy: optimal management strategy using decision analysis techniques. Ann Thorac Surg 2003;76:1782-8 «PMID: 14667584»PubMed
Nakamura H, Kawasaki N, Taguchi M ym. Survival following lobectomy vs limited resection for stage I lung cancer: a meta-analysis. Br J Cancer 2005;92:1033-7 «PMID: 15756281»PubMed
Zheng X, Schipper M, Kidwell K ym. Survival outcome after stereotactic body radiation therapy and surgery for stage I non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2014;90:603-11 «PMID: 25052562»PubMed
Vansteenkiste J, Crinò L, Dooms C ym. 2nd ESMO Consensus Conference on Lung Cancer: early-stage non-small-cell lung cancer consensus on diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2014;25:1462-74 «PMID: 24562446»PubMed
Swensen SJ, Silverstein MD, Ilstrup DM ym. The probability of malignancy in solitary pulmonary nodules. Application to small radiologically indeterminate nodules. Arch Intern Med 1997;157:849-55 «PMID: 9129544»PubMed
Herder GJ, Kramer H, Hoekstra OS ym. Traditional versus up-front [18F] fluorodeoxyglucose-positron emission tomography staging of non-small-cell lung cancer: a Dutch cooperative randomized study. J Clin Oncol 2006;24:1800-6 «PMID: 16567772»PubMed
Cheng S, Evans WK, Stys-Norman D ym. Chemotherapy for relapsed small cell lung cancer: a systematic review and practice guideline. J Thorac Oncol 2007;2:348-54 «PMID: 17409809»PubMed
Reck M, von Pawel J, Macha HN ym. Efficient palliation in patients with small-cell lung cancer by a combination of paclitaxel, etoposide and carboplatin: quality of life and 6-years'-follow-up results from a randomised phase III trial. Lung Cancer 2006;53:67-75 «PMID: 16713013»PubMed
Eckardt JR, von Pawel J, Papai Z ym. Open-label, multicenter, randomized, phase III study comparing oral topotecan/cisplatin versus etoposide/cisplatin as treatment for chemotherapy-naive patients with extensive-disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006;24:2044-51 «PMID: 16648504»PubMed
Hanna N, Bunn PA Jr, Langer C ym. Randomized phase III trial comparing irinotecan/cisplatin with etoposide/cisplatin in patients with previously untreated extensive-stage disease small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006;24:2038-43 «PMID: 16648503»PubMed
Niell HB, Herndon JE 2nd, Miller AA ym. Randomized phase III intergroup trial of etoposide and cisplatin with or without paclitaxel and granulocyte colony-stimulating factor in patients with extensive-stage small-cell lung cancer: Cancer and Leukemia Group B Trial 9732. J Clin Oncol 2005;23:3752-9 «PMID: 15923572»PubMed
Noda K, Nishiwaki Y, Kawahara M ym. Irinotecan plus cisplatin compared with etoposide plus cisplatin for extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2002;346:85-91 «PMID: 11784874»PubMed
Turrisi AT 3rd, Kim K, Blum R ym. Twice-daily compared with once-daily thoracic radiotherapy in limited small-cell lung cancer treated concurrently with cisplatin and etoposide. N Engl J Med 1999;340:265-71 «PMID: 9920950»PubMed
Pijls-Johannesma MC, De Ruysscher D, Lambin P ym. Early versus late chest radiotherapy for limited stage small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2005;4:CD004700 «PMID: 15674960»PubMed
Amini A, Byers LA, Welsh JW ym. Progress in the management of limited-stage small cell lung cancer. Cancer 2014;120:790-8 «PMID: 24327434»PubMed
Liengswangwong V, Bonner JA, Shaw EG ym. Limited-stage small-cell lung cancer: patterns of intrathoracic recurrence and the implications for thoracic radiotherapy. J Clin Oncol 1994;12:496-502 «PMID: 8120547»PubMed
Murray N, Turrisi AT 3rd. A review of first-line treatment for small-cell lung cancer. J Thorac Oncol 2006;1:270-8 «PMID: 17409868»PubMed
Prophylactic Cranial Irradiation Overview Collaborative Group. Cranial irradiation for preventing brain metastases of small cell lung cancer in patients in complete remission. Cochrane Database Syst Rev 2000;4:CD002805 «PMID: 11034766»PubMed
Le Péchoux C, Dunant A, Senan S ym. Standard-dose versus higher-dose prophylactic cranial irradiation (PCI) in patients with limited-stage small-cell lung cancer in complete remission after chemotherapy and thoracic radiotherapy (PCI 99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212, and IFCT 99-01): a randomised clinical trial. Lancet Oncol 2009;10:467-74 «PMID: 19386548»PubMed
Shepherd FA. Surgical management of small small cell lung cancer. Kirjassa: Lung cancer: principles and practice. Harvey IP, Mitchell JB, Johnson DH, Turrisi AT (toim.). Philadelphia: Lippincott-Raven, 1996:899-913
Inoue M, Nakagawa K, Fujiwara K ym. Results of preoperative mediastinoscopy for small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2000;70:1620-3 «PMID: 11093497»PubMed
Agra Y, Pelayo M, Sacristan M ym. Chemotherapy versus best supportive care for extensive small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD001990 «PMID: 14583943»PubMed
Slotman B, Faivre-Finn C, Kramer G ym. Prophylactic cranial irradiation in extensive small-cell lung cancer. N Engl J Med 2007;357:664-72 «PMID: 17699816»PubMed
Seto T, Takahashi T, Yamanaka T ym. Prophylactic cranial irradiation (PCI) has a detrimental effect on the overall survival (OS) of patients (pts) with extensive disease small cell lung cancer (ED-SCLC): Results of a Japanese randomized phase III trial. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 7503)
Sun A, Bae K, Gore EM ym. Phase III trial of prophylactic cranial irradiation compared with observation in patients with locally advanced non-small-cell lung cancer: neurocognitive and quality-of-life analysis. J Clin Oncol 2011;29:279-86 «PMID: 21135267»PubMed
Le Péchoux C, Laplanche A, Faivre-Finn C ym. Clinical neurological outcome and quality of life among patients with limited small-cell cancer treated with two different doses of prophylactic cranial irradiation in the intergroup phase III trial (PCI99-01, EORTC 22003-08004, RTOG 0212 and IFCT 99-01). Ann Oncol 2011;22:1154-63 «PMID: 21139020»PubMed
Slotman BJ, Faivre-Finn C, van Tintren H ym. Randomized trial on thoracic radiotherapy (TRT) in extensive-stage small cell lung cancer. J Clin Oncol 32:5s, 2014 (suppl; abstr 7502)
O'Brien ME, Ciuleanu TE, Tsekov H ym. Phase III trial comparing supportive care alone with supportive care with oral topotecan in patients with relapsed small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2006;24:5441-7 «PMID: 17135646»PubMed
Kuolevan potilaan oireiden hoito (online). Käypä hoito -suositus. Hänninen J ja Suomalaisen Lääkäriseura Duodecimin ja Suomen Palliatiivisen Lääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Duodecim 2008 (päivitys 2012). Saatavana internetissä www.kaypahoito.fi «http://www.kaypahoito.fi»9
Ford DW, Koch KA, Ray DE ym. Palliative and end-of-life care in lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e498S-512S «PMID: 23649453»PubMed
Peters S, Adjei AA, Gridelli C ym. Metastatic non-small-cell lung cancer (NSCLC): ESMO Clinical Practice Guidelines for diagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol 2012;23 Suppl 7:vii56-64 «PMID: 22997455»PubMed
Temel JS, Greer JA, Muzikansky A ym. Early palliative care for patients with metastatic non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2010;363:733-42 «PMID: 20818875»PubMed
Greer JA, Pirl WF, Jackson VA ym. Effect of early palliative care on chemotherapy use and end-of-life care in patients with metastatic non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2012;30:394-400 «PMID: 22203758»PubMed
Chang VT, Hwang SS, Feuerman M. Validation of the Edmonton Symptom Assessment Scale. Cancer 2000;88:2164-71 «PMID: 10813730»PubMed
Tishelman C, Petersson LM, Degner LF ym. Symptom prevalence, intensity, and distress in patients with inoperable lung cancer in relation to time of death. J Clin Oncol 2007;25:5381-9 «PMID: 18048819»PubMed
Cachia E, Ahmedzai SH. Breathlessness in cancer patients. Eur J Cancer 2008;44:1116-23 «PMID: 18424030»PubMed
Kvale PA, Selecky PA, Prakash UB ym. Palliative care in lung cancer: ACCP evidence-based clinical practice guidelines (2nd edition). Chest 2007;132:368S-403S «PMID: 17873181»PubMed
Edmonds P, Karlsen S, Khan S ym. A comparison of the palliative care needs of patients dying from chronic respiratory diseases and lung cancer. Palliat Med 2001;15:287-95 «PMID: 12054146»PubMed
World Health Organization. Cancer pain relief. WHO Office Publication, Geneve, 1996. «http://whqlibdoc.who.int/publications/9241544821.pdf»10
Simoff MJ, Lally B, Slade MG ym. Symptom management in patients with lung cancer: Diagnosis and management of lung cancer, 3rd ed: American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines. Chest 2013;143:e455S-97S «PMID: 23649452»PubMed
Rosen LS, Gordon D, Tchekmedyian NS ym. Long-term efficacy and safety of zoledronic acid in the treatment of skeletal metastases in patients with nonsmall cell lung carcinoma and other solid tumors: a randomized, Phase III, double-blind, placebo-controlled trial. Cancer 2004;100:2613-21 «PMID: 15197804»PubMed
Henry DH, Costa L, Goldwasser F ym. Randomized, double-blind study of denosumab versus zoledronic acid in the treatment of bone metastases in patients with advanced cancer (excluding breast and prostate cancer) or multiple myeloma. J Clin Oncol 2011;29:1125-32 «PMID: 21343556»PubMed
Henry D, Vadhan-Raj S, Hirsh V ym. Delaying skeletal-related events in a randomized phase 3 study of denosumab versus zoledronic acid in patients with advanced cancer: an analysis of data from patients with solid tumors. Support Care Cancer 2014;22:679-87 «PMID: 24162260»PubMed
Jones JA, Lutz ST, Chow E ym. Palliative radiotherapy at the end of life: a critical review. CA Cancer J Clin 2014;64:296-310 «PMID: 25043971»PubMed
Lester JF, Macbeth FR, Toy E ym. Palliative radiotherapy regimens for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2006;:CD002143 «PMID: 17054152»PubMed
Macbeth FR, Wheldon TE, Girling DJ ym. Radiation myelopathy: estimates of risk in 1048 patients in three randomized trials of palliative radiotherapy for non-small cell lung cancer. The Medical Research Council Lung Cancer Working Party. Clin Oncol (R Coll Radiol) 1996;8:176-81 «PMID: 8814372»PubMed
Kramer GW, Wanders SL, Noordijk EM ym. Results of the Dutch National study of the palliative effect of irradiation using two different treatment schemes for non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2005;23:2962-70 «PMID: 15860852»PubMed
Stout R, Barber P, Burt P ym. Clinical and quality of life outcomes in the first United Kingdom randomized trial of endobronchial brachytherapy (intraluminal radiotherapy) vs. external beam radiotherapy in the palliative treatment of inoperable non-small cell lung cancer. Radiother Oncol 2000;56:323-7 «PMID: 10974381»PubMed
Reveiz L, Rueda JR, Cardona AF. Palliative endobronchial brachytherapy for non-small cell lung cancer. Cochrane Database Syst Rev 2012;12:CD004284 «PMID: 23235606»PubMed
Tsao MN, Rades D, Wirth A ym. Radiotherapeutic and surgical management for newly diagnosed brain metastasis(es): An American Society for Radiation Oncology evidence-based guideline. Pract Radiat Oncol 2012;2:210-25 «PMID: 25925626»PubMed
Zahid I, Routledge T, Billè A ym. What is the best treatment for malignant pleural effusions? Interact Cardiovasc Thorac Surg 2011;12:818-23 «PMID: 21325469»PubMed
Thomas JM, Musani AI. Malignant pleural effusions: a review. Clin Chest Med 2013;34:459-71 «PMID: 23993817»PubMed
Tan C, Sedrakyan A, Browne J ym. The evidence on the effectiveness of management for malignant pleural effusion: a systematic review. Eur J Cardiothorac Surg 2006;29:829-38 «PMID: 16626967»PubMed
Handy JR Jr, Asaph JW, Skokan L ym. What happens to patients undergoing lung cancer surgery? Outcomes and quality of life before and after surgery. Chest 2002;122:21-30 «PMID: 12114334»PubMed
Handy JR Jr, Child AI, Grunkemeier GL ym. Hospital readmission after pulmonary resection: prevalence, patterns, and predisposing characteristics. Ann Thorac Surg 2001;72:1855-9; discussion 1859-60 «PMID: 11789760»PubMed
Abratt RP, Morgan GW. Lung toxicity following chest irradiation in patients with lung cancer. Lung Cancer 2002;35:103-9 «PMID: 11804681»PubMed
Demicheli R, Fornili M, Ambrogi F ym. Recurrence dynamics for non-small-cell lung cancer: effect of surgery on the development of metastases. J Thorac Oncol 2012;7:723-30 «PMID: 22425921»PubMed
Nakamura R, Kurishima K, Kobayashi N ym. Postoperative follow-up for patients with non-small cell lung cancer. Onkologie 2010;33:14-8 «PMID: 20164657»PubMed
Hanna WC, Paul NS, Darling GE ym. Minimal-dose computed tomography is superior to chest x-ray for the follow-up and treatment of patients with resected lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2014;147:30-3 «PMID: 24139896»PubMed
Aberle DR, DeMello S, Berg CD ym. Results of the two incidence screenings in the National Lung Screening Trial. N Engl J Med 2013;369:920-31 «PMID: 24004119»PubMed
Allen MS, Darling GE, Pechet TT ym. Morbidity and mortality of major pulmonary resections in patients with early-stage lung cancer: initial results of the randomized, prospective ACOSOG Z0030 trial. Ann Thorac Surg 2006;81:1013-9; discussion 1019-20 «PMID: 16488712»PubMed
Annema JT, van Meerbeeck JP, Rintoul RC ym. Mediastinoscopy vs endosonography for mediastinal nodal staging of lung cancer: a randomized trial. JAMA 2010;304:2245-52 «PMID: 21098770»PubMed
Arriagada R, Bergman B, Dunant A ym. Cisplatin-based adjuvant chemotherapy in patients with completely resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2004;350:351-60 «PMID: 14736927»PubMed
Barlési F, Jacot W, Astoul P ym. Second-line treatment for advanced non-small cell lung cancer: a systematic review. Lung Cancer 2006;51:159-72 «PMID: 16360238»PubMed
Baumann P, Nyman J, Hoyer M ym. Outcome in a prospective phase II trial of medically inoperable stage I non-small-cell lung cancer patients treated with stereotactic body radiotherapy. J Clin Oncol 2009;27:3290-6 «PMID: 19414667»PubMed
Borghaei H, Paz-Ares L, Horn L ym. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Nonsquamous Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:1627-39 «PMID: 26412456»PubMed
Brahmer J, Reckamp KL, Baas P ym. Nivolumab versus Docetaxel in Advanced Squamous-Cell Non-Small-Cell Lung Cancer. N Engl J Med 2015;373:123-35 «PMID: 26028407»PubMed
Bria E, Cuppone F, Ciccarese M ym. Weekly docetaxel as second line chemotherapy for advanced non-small-cell lung cancer: meta-analysis of randomized trials. Cancer Treat Rev 2006;32:583-7 «PMID: 16919884»PubMed
Byrne MJ, van Hazel G, Trotter J ym. Maintenance chemotherapy in limited small cell lung cancer: a randomised controlled clinical trial. Br J Cancer 1989;60:413-8 «PMID: 2551359»PubMed
Cao C, Manganas C, Ang SC ym. Video-assisted thoracic surgery versus open thoracotomy for non-small cell lung cancer: a meta-analysis of propensity score-matched patients. Interact Cardiovasc Thorac Surg 2013;16:244-9 «PMID: 23169877»PubMed
Chemotherapy in non-small cell lung cancer: a meta-analysis using updated data on individual patients from 52 randomised clinical trials. Non-small Cell Lung Cancer Collaborative Group. BMJ 1995;311:899-909 «PMID: 7580546»PubMed
Chen FF, Zhang D, Wang YL ym. Video-assisted thoracoscopic surgery lobectomy versus open lobectomy in patients with clinical stage ? non-small cell lung cancer: a meta-analysis. Eur J Surg Oncol 2013;39:957-63 «PMID: 23845704»PubMed
Ciuleanu T, Brodowicz T, Zielinski C ym. Maintenance pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care for non-small-cell lung cancer: a randomised, double-blind, phase 3 study. Lancet 2009;374:1432-40 «PMID: 19767093»PubMed
Controlled trial of twelve versus six courses of chemotherapy in the treatment of small-cell lung cancer. Report to the Medical Research Council by its Lung Cancer Working Party. Br J Cancer 1989;59:584-90 «PMID: 2540789»PubMed
Crabtree T, Puri V, Timmerman R ym. Treatment of stage I lung cancer in high-risk and inoperable patients: comparison of prospective clinical trials using stereotactic body radiotherapy (RTOG 0236), sublobar resection (ACOSOG Z4032), and radiofrequency ablation (ACOSOG Z4033). J Thorac Cardiovasc Surg 2013;145:692-9 «PMID: 23174176»PubMed
Crabtree TD, Denlinger CE, Meyers BF ym. Stereotactic body radiation therapy versus surgical resection for stage I non-small cell lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 2010;140:377-86 «PMID: 20400121»PubMed
Cullen M, Morgan D, Gregory W ym. Maintenance chemotherapy for anaplastic small cell carcinoma of the bronchus: a randomised, controlled trial. Cancer Chemother Pharmacol 1986;17:157-60 «PMID: 3013442»PubMed
D'Addario G, Pintilie M, Leighl NB ym. Platinum-based versus non-platinum-based chemotherapy in advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis of the published literature. J Clin Oncol 2005;23:2926-36 «PMID: 15728229»PubMed
Darling GE, Allen MS, Decker PA ym. Randomized trial of mediastinal lymph node sampling versus complete lymphadenectomy during pulmonary resection in the patient with N0 or N1 (less than hilar) non-small cell carcinoma: results of the American College of Surgery Oncology Group Z0030 Trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2011;141:662-70 «PMID: 21335122»PubMed
de Hoop B, Schaefer-Prokop C, Gietema HA ym. Screening for lung cancer with digital chest radiography: sensitivity and number of secondary work-up CT examinations. Radiology 2010;255:629-37 «PMID: 20413773»PubMed
Delbaldo C, Michiels S, Syz N ym. Benefits of adding a drug to a single-agent or a 2-agent chemotherapy regimen in advanced non-small-cell lung cancer: a meta-analysis. JAMA 2004;292:470-84 «PMID: 15280345»PubMed
Depierre A, Milleron B, Moro-Sibilot D ym. Preoperative chemotherapy followed by surgery compared with primary surgery in resectable stage I (except T1N0), II, and IIIa non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2002;20:247-53 «PMID: 11773176»PubMed
Douillard JY, Rosell R, De Lena M ym. Adjuvant vinorelbine plus cisplatin versus observation in patients with completely resected stage IB-IIIA non-small-cell lung cancer (Adjuvant Navelbine International Trialist Association [ANITA]): a randomised controlled trial. Lancet Oncol 2006;7:719-27 «PMID: 16945766»PubMed
Fakiris AJ, McGarry RC, Yiannoutsos CT ym. Stereotactic body radiation therapy for early-stage non-small-cell lung carcinoma: four-year results of a prospective phase II study. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2009;75:677-82 «PMID: 19251380»PubMed
Gao G, Ren S, Li A ym. Epidermal growth factor receptor-tyrosine kinase inhibitor therapy is effective as first-line treatment of advanced non-small-cell lung cancer with mutated EGFR: A meta-analysis from six phase III randomized controlled trials. Int J Cancer 2012;131:E822-9 «PMID: 22161771»PubMed
Giaccone G, Dalesio O, McVie GJ ym. Maintenance chemotherapy in small-cell lung cancer: long-term results of a randomized trial. European Organization for Research and Treatment of Cancer Lung Cancer Cooperative Group. J Clin Oncol 1993;11:1230-40 «PMID: 8391065»PubMed
Guckenberger M, Allgäuer M, Appold S ym. Safety and efficacy of stereotactic body radiotherapy for stage 1 non-small-cell lung cancer in routine clinical practice: a patterns-of-care and outcome analysis. J Thorac Oncol 2013;8:1050-8 «PMID: 23817193»PubMed
Herbst RS, Baas P, Kim DW ym. Pembrolizumab versus docetaxel for previously treated, PD-L1-positive, advanced non-small-cell lung cancer (KEYNOTE-010): a randomised controlled trial. Lancet 2016;387:1540-50 «PMID: 26712084»PubMed
Hotta K, Matsuo K, Ueoka H ym. Meta-analysis of randomized clinical trials comparing Cisplatin to Carboplatin in patients with advanced non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2004;22:3852-9 «PMID: 15326195»PubMed
Laurie SA, Logan D, Markman BR ym. Practice guideline for the role of combination chemotherapy in the initial management of limited-stage small-cell lung cancer. Lung Cancer 2004;43:223-40 «PMID: 14739044»PubMed
Mascaux C, Paesmans M, Berghmans T ym. A systematic review of the role of etoposide and cisplatin in the chemotherapy of small cell lung cancer with methodology assessment and meta-analysis. Lung Cancer 2000;30:23-36 «PMID: 11008007»PubMed
National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Adams AM ym. Reduced lung-cancer mortality with low-dose computed tomographic screening. N Engl J Med 2011;365:395-409 «PMID: 21714641»PubMed
National Lung Screening Trial Research Team, Aberle DR, Berg CD ym. The National Lung Screening Trial: overview and study design. Radiology 2011;258:243-53
National Lung Screening Trial Research Team, Church TR, Black WC ym. Results of initial low-dose computed tomographic screening for lung cancer. N Engl J Med 2013;368:1980-91 «PMID: 23697514»PubMed
Onishi H, Shirato H, Nagata Y ym. Stereotactic body radiotherapy (SBRT) for operable stage I non-small-cell lung cancer: can SBRT be comparable to surgery? Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:1352-8 «PMID: 20638194»PubMed
Palma D, Lagerwaard F, Rodrigues G ym. Curative treatment of Stage I non-small-cell lung cancer in patients with severe COPD: stereotactic radiotherapy outcomes and systematic review. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2012;82:1149-56 «PMID: 21640513»PubMed
Palma D, Visser O, Lagerwaard FJ ym. Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I non-small-cell lung cancer: a population-based time-trend analysis. J Clin Oncol 2010;28:5153-9 «PMID: 21041709»PubMed
Patz EF Jr, Pinsky P, Gatsonis C ym. Overdiagnosis in low-dose computed tomography screening for lung cancer. JAMA Intern Med 2014;174:269-74 «PMID: 24322569»PubMed
Paz-Ares L, de Marinis F, Dediu M ym. Maintenance therapy with pemetrexed plus best supportive care versus placebo plus best supportive care after induction therapy with pemetrexed plus cisplatin for advanced non-squamous non-small-cell lung cancer (PARAMOUNT): a double-blind, phase 3, randomised controlled trial. Lancet Oncol 2012;13:247-55 «PMID: 22341744»PubMed
Paz-Ares LG, de Marinis F, Dediu M ym. PARAMOUNT: Final overall survival results of the phase III study of maintenance pemetrexed versus placebo immediately after induction treatment with pemetrexed plus cisplatin for advanced nonsquamous non-small-cell lung cancer. J Clin Oncol 2013;31:2895-902 «PMID: 23835707»PubMed
Pignon JP, Tribodet H, Scagliotti GV ym. Lung Adjuvant Cisplatin Evaluation (LACE): a pooled analysis of 5 randomized trials including 4584 patients. ASCO Annual Meeting Proceedings 2006;24:18S
Pujol JL, Barlesi F, Daurès JP. Should chemotherapy combinations for advanced non-small cell lung cancer be platinum-based? A meta-analysis of phase III randomized trials. Lung Cancer 2006;51:335-45 «PMID: 16478643»PubMed
Reck M, von Pawel J, Zatloukal P ym. Overall survival with cisplatin-gemcitabine and bevacizumab or placebo as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: results from a randomised phase III trial (AVAiL). Ann Oncol 2010;21:1804-9 «PMID: 20150572»PubMed
Reck M, von Pawel J, Zatloukal P ym. Phase III trial of cisplatin plus gemcitabine with either placebo or bevacizumab as first-line therapy for nonsquamous non-small-cell lung cancer: AVAil. J Clin Oncol 2009;27:1227-34 «PMID: 19188680»PubMed
Rosell R, Gómez-Codina J, Camps C ym. Preresectional chemotherapy in stage IIIA non-small-cell lung cancer: a 7-year assessment of a randomized controlled trial. Lung Cancer 1999;26:7-14 «PMID: 10574676»PubMed
Rowell NP, Williams CJ. Radical radiotherapy for stage I/II non-small cell lung cancer in patients not sufficiently fit for or declining surgery (medically inoperable). Cochrane Database Syst Rev 2001;:CD002935 «PMID: 11406051»PubMed
Sandler A, Gray R, Perry MC ym. Paclitaxel-carboplatin alone or with bevacizumab for non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2006;355:2542-50 «PMID: 17167137»PubMed
Scagliotti GV, Fossati R, Torri V ym. Randomized study of adjuvant chemotherapy for completely resected stage I, II, or IIIA non-small-cell Lung cancer. J Natl Cancer Inst 2003;95:1453-61 «PMID: 14519751»PubMed
Sequist LV, Yang JC, Yamamoto N ym. Phase III study of afatinib or cisplatin plus pemetrexed in patients with metastatic lung adenocarcinoma with EGFR mutations. J Clin Oncol 2013;31:3327-34 «PMID: 23816960»PubMed
Socinski MA, Baggstrom MQ, Hensing TA. Duration of therapy in advanced, metastatic non-small-cell lung cancer. Clin Adv Hematol Oncol 2003;1:33-8 «PMID: 16227958»PubMed
Sone S, Li F, Yang ZG ym. Characteristics of small lung cancers invisible on conventional chest radiography and detected by population based screening using spiral CT. Br J Radiol 2000;73:137-45 «PMID: 10884725»PubMed
Spiro SG, Souhami RL, Geddes DM ym. Duration of chemotherapy in small cell lung cancer: a Cancer Research Campaign trial. Br J Cancer 1989;59:578-83 «PMID: 2540788»PubMed
Strauss GM, Herndon J, Maddaus MA ym. Adjuvant chemotherapy in stage IB non-small cell lung cancer (NSCLC): Update of Cancer and Leukemia Group B (CALGB) protocol 9633. [abstract] ASCO Annual Meeting Proceedings 2006;24
Sundstrøm S, Bremnes RM, Kaasa S ym. Cisplatin and etoposide regimen is superior to cyclophosphamide, epirubicin, and vincristine regimen in small-cell lung cancer: results from a randomized phase III trial with 5 years' follow-up. J Clin Oncol 2002;20:4665-72 «PMID: 12488411»PubMed
Timmerman R, Paulus R, Galvin J ym. Stereotactic body radiation therapy for inoperable early stage lung cancer. JAMA 2010;303:1070-6 «PMID: 20233825»PubMed
Varlotto J, Fakiris A, Flickinger J ym. Matched-pair and propensity score comparisons of outcomes of patients with clinical stage I non-small cell lung cancer treated with resection or stereotactic radiosurgery. Cancer 2013;119:2683-91 «PMID: 23605504»PubMed
Verstegen NE, Oosterhuis JW, Palma DA ym. Stage I-II non-small-cell lung cancer treated using either stereotactic ablative radiotherapy (SABR) or lobectomy by video-assisted thoracoscopic surgery (VATS): outcomes of a propensity score-matched analysis. Ann Oncol 2013;24:1543-8 «PMID: 23425947»PubMed
Veslemes M, Polyzos A, Latsi P ym. Optimal duration of chemotherapy in small cell lung cancer: a randomized study of 4 versus 6 cycles of cisplatin-etoposide. J Chemother 1998;10:136-40 «PMID: 9603640»PubMed
Widder J, Postmus D, Ubbels JF ym. Survival and quality of life after stereotactic or 3D-conformal radiotherapy for inoperable early-stage lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011;81:e291-7 «PMID: 21640503»PubMed
Winton T, Livingston R, Johnson D ym. Vinorelbine plus cisplatin vs. observation in resected non-small-cell lung cancer. N Engl J Med 2005;352:2589-97 «PMID: 15972865»PubMed
von Pawel J, Schiller JH, Shepherd FA ym. Topotecan versus cyclophosphamide, doxorubicin, and vincristine for the treatment of recurrent small-cell lung cancer. J Clin Oncol 1999;17:658-67 «PMID: 10080612»PubMed
Wu YL, Zhou C, Hu CP ym. Afatinib versus cisplatin plus gemcitabine for first-line treatment of Asian patients with advanced non-small-cell lung cancer harbouring EGFR mutations (LUX-Lung 6): an open-label, randomised phase 3 trial. Lancet Oncol 2014;15:213-22 «PMID: 24439929»PubMed

Artikkelin tunnus: hoi06050 (006.050)

Keuhkosyöpä

Keuhkosyöpä

Keskeinen sisältö

Tavoitteet

Epidemiologia

Riskitekijät

Seulonta

Oireet ja löydökset

Diagnostiikka ja levinneisyyden selvittely

Perusselvitykset

Erikoissairaanhoidon tutkimukset

Mikroskooppinen diagnoosi

Histopatologinen tutkimus

Molekyyli-, molekyylisytogeneettiset ja immunohistokemialliset tutkimukset

Levinneisyystutkimukset

Leikkausta edeltävä välikarsinan imusolmukkeisiin suuntautuvan metastasoinnin selvittely

Laboratoriokokeet

Kardiorespiratoriset tutkimukset

Suorituskykyluokan arviointi

Keuhkosyövän luokitus

Keuhkosyövän TNM-luokitus

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat

Asteet IA ja IB (T1–2N0M0)

Asteet IIA ja IIB (T1–2N1M0, T3N0M0)

Aste IIIA (T3N1M0, T1–3N2M0, T4N0–1M0)

Yleistä

Leikkaushoitoon liittyvää

Sädehoitoon liittyvää

Aste IIIB (T4N2M0, T1–4N3M0)

Aste IV (T1–4N0–3M1)

Ensilinjan hoito

Ylläpitohoito

Toisen linjan hoito

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän kirurginen hoito

Ei-pienisoluisen keuhkosyövän sädehoito

Vartalon stereotaktinen sädehoito (SBRT) levinneisyysasteissa IA–IB (T1a–T2aN0)

Radikaalinen sädehoito levinneisyysasteissa IIA–IIIB

Pienisoluisen keuhkosyövän hoitolinjat

Rajoittuneen taudin hoito

Levinneen taudin hoito

Toisen vaiheen solunsalpaajahoito

Keuhkosyövän palliatiivinen hoito

Palliatiivinen sädehoito

Palliatiiviset toimenpiteet

Keuhkosyövän hoidon hyödyn arviointi

Seuranta

Tiivistelmä perusterveydenhuoltoon

Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Onkologiyhdistys ry:n asettama työryhmä

Sidonnaisuudet

Kirjallisuusviite

Vastuun rajaus

Tiedonhakukäytäntö

Kirjallisuutta

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

A

B

B

B

B

B

B

B

B

B

C

Suosituksen yhteyteen ei ole liitetty yhtään kuvaa tai kaaviota.

Muut versiot

Opi ja ota käyttöön

Jaa

Aiheeseen liittyviä suosituksia