Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka)
Käypä hoito
12.3.2010
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio (pdf) «hoi13050.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka)»1 ja englanniksi «Dermatomycoses in skin, hair and nails (diagnostics)»2
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Sieninäytteen otosta päättää hoitava lääkäri.
- Näyte otetaan ennen sienilääkehoidon aloitusta.
- Oikea näytteenottotekniikka on diagnostiikan kulmakivi.
- Näytteen voi ottaa vain tähän tehtävään koulutettu ammattihenkilö, ja tutkia vain toimiluvan omaava laboratorio.
- Näyte tutkitaan sekä suoraan mikroskopoimalla että viljelemällä.
- Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla merkitystä potilaan iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina. Silsasieni- eli dermatofyyttilöydös on kliinisesti merkitsevä, kun taas hiiva- ja homesienet ovat useimmiten harmittomia saprofyytteja, joita ei tarvitse lääkkeillä eliminoida.
Tavoitteet
- Tämän suosituksen tavoitteena on ylläpitää yhtenäistä käytäntöä
- ihon, hiusten ja kynsien sieninäytteiden otossa, laboratoriotutkimuksissa ja niiden vastauksissa sekä
- todettujen sienien kliinisen merkityksen arvioinnissa taudinaiheuttajina.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu perusterveydenhuollossa ja erikoissairaanhoidossa
- sieninäytteitä ottavalle
- laboratoriodiagnostiikkaa tekevälle ja
- sieni-infektioita hoitavalle henkilökunnalle.
Sienidiagnostiikan kliininen merkitys
- Iho- ja kynsimuutosten etiologian selvittäminen on tärkeää, koska monet ihon ja kynsien sairaudet muistuttavat sienitauteja.
- Sieninäytteet on otettava ennen hoidon aloittamista, sillä hoito sienilääkkeillä estää luotettavan mykologisen diagnostiikan kuukausiksi.
- Hoitoajat hiuspohjan, kämmenien ja jalkapohjien infektioissa ovat viikkoja ja kynsi-infektioissa useita kuukausia. Etenkin sisäisillä sienilääkkeillä on myös haittavaikutuksia, joten hoidon on perustuttava oikeaan diagnoosiin.
Sienitautien aiheuttajat
- Ihon, hiusten «Hiuspohjan infektioiden aiheuttaja on yleensä dermatofyytti.»B ja kynsien «Dermatofyytit aiheuttavat suurimman osan (70–90 %) varpaiden kynsien sieni-infektioista.»A sieni-infektioista valtaosan aiheuttavat silsasienet (dermatofyytit) «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»1, «Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis i...»2, «Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalenc...»3, «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»4, «Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic as...»5, «Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, t...»6, «Elewski BE. Large-scale epidemiological study of t...»7, jotka kuuluvat Trichophyton- (T.), Epidermophyton- (E.) ja Microsporum-sukuihin
(M.), ks. taulukot «Ihon, hiuspohjan ja kynsien silsasieni-infektioiden tavallisimmat aiheuttajat Suomessa
yleisyysjärjestyksessä. ...»1, «Pintanäytteiden dermatofyyttilöydökset Suomessa vuonna 2008. Tiedot sienilöydöksistä
kerätty sieniviljelydiagnostiikkaa tekevistä laboratorioista eri yliopistosairaaloista
(Helsinki, Turku, Tampere, Oulu, Kuopio)....»2, «Vuoden 2008 pintanäytteiden määrät. Näytemäärissä mukana myös limakalvonäytteet (lukuun
ottamatta HUSLAB:n näytteitä, joissa mukana vain iho- ja kynsinäytteet)....»3. Hiivasienet (esimerkiksi Candida- ja Trichosporon-lajit) eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai
kynnen infektioita «Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifun...»8, «Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candid...»9.
- Altistavan tekijän yhteydessä iholle tai kynteen kliinisen hiivainfektion aiheuttaa useimmiten Candida albicans «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B.
- Lipofiiliset Malassezia-hiivat (entinen nimi Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa pityriasis versicolorin eli savipuolen ja kutisevan follikuliitin terveellekin iholle.
- Homeet (rihmasienet, jotka eivät ole dermatofyyttejä) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä.
| Sijainti | Tavallisimmat aiheuttajat |
|---|---|
| Jalkaterä ja nivustaive | Trichophyton rubrum |
| Trichophyton mentagrophytes | |
| Epidermophyton floccosum | |
| Vartalo ja kasvot | Trichophyton rubrum |
| Trichophyton mentagrophytes | |
| Trichophyton tonsurans | |
| Microsporum canis | |
| Trichophyton verrucosum | |
| Trichophyton equinum | |
| Hiuspohja | Trichophyton violaceum |
| Trichophyton tonsurans | |
| Microsporum audouinii | |
| Microsporum canis | |
| Trichophyton soudanense | |
| Trichophyton mentagrophytes | |
| Kynnet | Trichophyton rubrum |
| Trichophyton mentagrophytes |
| Dermatofyytti | Määrä |
|---|---|
| Trichophyton rubrum | 4 357 |
| Trichophyton mentagrophytes | 527 |
| Trichophyton violaceum | 64 |
| Trichophyton tonsurans | 50 |
| Epidermophyton floccosum | 34 |
| Trichophyton soudanense | 15 |
| Microsporum audouinii | 12 |
| Microsporum canis | 8 |
| Laboratorio | Tutkittujen näytteiden määrä |
|---|---|
| HUSLAB | 8 689 |
| Oulu | 2 673 |
| Kuopio | 1 946 |
| Tampere | 3 011 |
| Turku | 3 400 |
| Yhteensä | 19 719 |
Sienitautien yleisyydestä
- Sieni-infektiot ovat yleisiä löydöksiä kliinisessä potilastyössä.
- Tavallisin ihon sieni-infektioista on varvasvälisilsa (tinea pedis). Sitä on esiintynyt eri aineistoissa 4–60 %:lla tutkituista «Prevalence, morbidity, and cost of dermatological ...»10, «Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology...»11, «Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U...»12.
- Kynsisilsan esiintyvyydeksi on muualla maailmassa tehdyissä tutkimuksissa saatu 2–14 % «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»1, «Elewski BE. Large-scale epidemiological study of t...»7, «Prevalence, morbidity, and cost of dermatological ...»10, «Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale ...»13, «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»14. Suomessa kynsisilsaa esiintyy aikuisväestössä noin 11 %:lla, mutta lapsilla sitä todetaan erittäin harvoin «Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycos...»15.
- Kehitysmaissa ja paikoin Euroopassa tavataan hiuspohjan sieni-infektioita «Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis i...»2, «Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalenc...»3. Suomessa hiuspohjan sieni-infektioita todetaan lähes yksinomaan maahan muuttaneilla lapsilla «Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla...»4. Näiden lasten hiuspohjainfektioissa yleisimmät dermatofyytit ovat T. violaceum, T. tonsurans, M. audouinii ja T. soudanense. Ajoittain esiintyvien T. tonsurans -epidemioiden yhteydessä ihoinfektiot ovat kuitenkin yleisempiä kuin hiuspohjainfektiot.
Sienitautien kliininen kuva
Silsasieni- eli dermatofyytti-infektiot
Kynnen silsasieni-infektiot
- Kynsisilsa esiintyy lähes yksinomaan varpaankynsissä; ks. kuvat «Kynsisilsa (DLSO)»1, «Kynsisilsa (dermatofytooma)»2, «Kynsisilsa (PSO)»3, «Kynsisilsa (TDO)»4, «Kynsisilsa (juostemainen)»5, «Kynsisilsa (WSO)»6, «Kynsisilsa lapsella»7, «Viuhkamainen kynsisilsa»8, «Kynsisilsa (TDO)»9, «Silsan aiheuttama kynnen paksuuntuminen»10, «Kynsisilsa»11, «Kynsisilsa, jossa trauma vaikuttanut infektion kehittymiseen»12, «Silsasieni-infektio isovarpaan kynnessä»13, «Silsan aiheuttamia muutoksia varpaankynsissä»14, «Silsan aiheuttama kynsimuutos lapsella»15, «Silsan aiheuttama muutos isovarpaan kynnessä lapsella»16. Sormessa se on harvinainen; ks. kuvat «Kynsisilsa sormenkynnessä»17, «Kynsisilsa rakennusmiehellä»18, «Kynsisilsa sormenkynnessä»19, «Eläinperäisen tartunnan aiheuttama kynsisilsa»20, «Kynsisilsa sormessa»21, «Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic as...»5, «Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epi...»14, «Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophyte...»16, ja sormien kynsimuutosten takana on yleensä muu sairaus kuin silsa. Sormien kynsisilsan yhteydessä sieni-infektio todetaan lähes poikkeuksetta samanaikaisesti varpaiden kynsissä ja varvasväleissä tai jalkaterän ihossa «Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused ...»17.
- Kynsisilsan tavallisin ilmenemismuoto on distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa (distal and lateral subungual onychomycosis, DLSO) «Kynsisilsan ilmenemismuodot»1; ks. kuva «Kynsisilsa (DLSO)»1 jossa kynnen kärki- tai sivuosissa nähdään juostemaista kellertävää tai rusehtavaa värimuutosta, joka etenee tyveä kohti. Infektio on kynsipedissä. Kynnenalus muuttuu hyperkeratoottiseksi ja infektio leviää myös kynsilevyyn.
- Harvinaisempi valkoinen pinnallinen kynsisilsa (white superficial onychomycosis, WSO); ks. kuvat «Kynsisilsa (WSO)»6, «Kynsisilsa (WSO)»22 on kynsilevyn pinnan sairaus. Se on useimmiten T. mentagrophyteksen aiheuttama.
- Harvinaisin on proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa (proximal subungual onychomycosis, PSO); ks. kuva «Kynsisilsa (PSO)»3, joka alkaa kynsimarrosta kynnen tyvessä. Sitä esiintyy immuunipuutostiloissa ja ääreisverenkierron häiriöiden yhteydessä.
- Kaikki edellä kuvatut sieni-infektiot voivat johtaa koko kynnen dystrofiseen kynsisilsaan (total dystrophic onychomycosis, TDO); ks. kuvat «Kynsisilsa (TDO)»4, «Kynsisilsa (TDO)»23.
- Kynsisilsan kliinisessä erotusdiagnostiikassa (erityisesti sormenkynsissä) tulee
huomioida
- jaloissa yleinen toistuvan minitrauman aiheuttama kynsivika; ks. kuvat «Trauman aiheuttama onykolyysi»24, «Trauman aiheuttama kynsimuutos»25, «Trauman aiheuttama kynsimuutos lenkkeilijällä»26, «Posttraumaattinen kynsimuutos»27, «Posttraumaattinen kynsimuutos»28, «Posttraumaattinen kynsimuutos»29, «Kynsien pureskelun aiheuttamia muutoksia»30, «Vamman aiheuttama kynsimuutos»31, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma»32, «Vamman aiheuttama kynsimuutos isovarpaan kynnessä»33, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma»34, «Vamman aiheuttama kynnenalainen verenpurkauma ja kynsimuutos»35
- ilman tiedossa olevaa syytä syntynyt onykolyysi eli kynnen irtoaminen; ks. kuvat «Kynsilevyn irtoaminen alustastaan (onykolyysi)»36, «Kynnen irtoaminen alustastaan»37, «Kynsilevyn irtoaminen alustastaan (onykolyysi)»38, «Trauman aiheuttama onykolyysi»39
- psoriaasi; ks. kuvat «Psoriaasin aiheuttama kynsimuutos ja nivelpsoriaasi DIP-nivelessä»40, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»41, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»42, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»43, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»44, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»45, «Vaikeat psoriaasin aiheuttamat muutokset isovarpaissa (acrodermatitis continua Hallopeau)»46, «Psoriaasin aiheuttama kynnen irtoaminen»47, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»48, «Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia»49
- punajäkälä; ks. kuvat «Punajäkälän tuhoamat kynnet»50, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»51, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»52, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»53, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia kynsimuutoksia»54
- krooniset ekseemat; ks. kuvat «Ekseeman aiheuttamat kynsimuutokset»55, «Kynnen kasvuhäiriöitä»56, «Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsimuutos»57, «Ekseeman aiheuttama kynsimuutos (”pyykkilautakynsi”)»58
- kynsivallin tulehdukset; ks. kuvat «Kynsivallin tulehdus»59, «Kynsivallin tulehduksen aiheuttama kynsivaurio»60, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttama kynsimuutos»61, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»62, «Kroonisen kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»63, «Akuutin kynsivallintulehduksen aiheuttamia kynsimuutoksia»64
- värimuutokset, joita kynteen voi aiheuttaa esimerkiksi alustastaan irronneen kynsilevyn alla kasvava Pseudomonas; ks. kuva «Pseudomonaksen aiheuttama värimuutos psoriaasikynnessä»65
- kynsiaiheen (matriksin) alueen mekaaninen manipulointi; ks. kuva «Kynnen manipulaation aiheuttama vaurio»66, erilaiset vammat ja kemikaalit
- trakyonykia (twenty nail dystrophy); ks. kuvat «Lapsen kynsien trakyonykia»67, «Trakyonykia»68, «Lapsen kynsien trakyonykia»69, «Uurteinen trakyonykia»70, «Trakyonykia alopesiapotilaalla»71, «Lapsen trakyonykia»72, «Psoriaasin aiheuttama trakyonykia»73, joka voi liittyä muun muassa pälvikaljuun tai psoriaasiin, mutta jota esiintyy etenkin lapsilla ilman liitännäistauteja
- koukkukyntisyys (onykogrypoosi); ks. kuvat «Kotkankynsi eli onykogryfoosi»74, «Kotkankynnet nuorella pojalla»75
- läiskäinen leukonykia, ks. kuvat «Kynnen leukonykia»76, «Leukonykia»77, «Leukonykia»78
- kynnenalainen syylä; ks. kuvat «Kynnenalainen syylä»79, «Kynnenalainen verruca vulgaris eli tavallinen syylä»80, «Kynnenalainen verruca vulgaris eli tavallinen syylä»81
- kynnenalainen tuumori; ks. kuvat «Kynnenalainen osteooma»82, «Hyvänlaatuinen glomustuumori esiintyy etenkin raajojen iholla»83
- enterorokon aiheuttama kynsien irtoaminen; ks. kuva «Enteroviruksen aiheuttama rokkotauti»84.
Ihon silsasieni-infektiot; jalkaterän ja käsien silsa
- Silsasieni-infektio voi tarttua mihin tahansa iholle. Tavallisin sijaintipaikka on jalkaterä, usein lateraalinen varvasväli tai jalkapohjan alue; ks. sähköinen tausta-aineisto «Sieni-infektioiden sijaintipaikat ja aiheuttajat»2. Suomessakin tavallisin aiheuttaja on T. rubrum.
- Tyypillisessä tapauksessa varvasvälin iho on maseroitunut, kutiseva ja rakkuloivakin; ks. kuvat «Varvasvälin silsa»85, «Varvasvälin silsa»86, «Rakkuloiva varvasvälin silsa»87, «Varvasvälin silsa»88, «Varvasvälin lieväoireinen silsa»89, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Varvasvälisilsa»91, «Jalkapohjan silsa»92. Varvasvälistä sieni-infektio leviää joskus jalkaterän päälle; ks. kuvat «Jalkaterän silsa jalkapöydässä»93, «Jalkaterän silsa»94, «Jalkaterän silsa»95, «Jalkaterän silsa»96, «Silsa jalkapohjan iholla»97.
- Paksuilla ihoalueilla jalkapohjissa silsa esiintyy "mokkasiinisilsana", jolloin iho on hyperkeratoottinen, punoittava ja hilseilevä; ks. kuvat «Jalkapohjan silsa»92, «Jalkapohjan silsa»98, «Jalkaterän silsa»99, «Jalkaterän silsa»100, «Jalkapohjan mokkasiinisilsa»101. Joskus vain jalkaterän etuosassa nähdään tarkkarajaista hilseilyä; ks. kuvat «Lapsen jalkasilsa»102, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Jalkaterän silsa»103. Jalkapohjan silsalle tunnusomaisia ovat pienet, pinnalliset hilserenkaat; ks. kuvat «Jalkapohjan silsa (hilserenkaita)»104, «Vähäoireinen jalkapohjan silsa»105.
- Jalkapohjan ohuilla ihoalueilla silsa voi esiintyä rakkuloivana muutoksena; ks. kuvat «Jalkaterän silsa»106, «Rakkuloiva varvasvälin silsa»87, «Rakkuloiva jalkaterän silsa»90, «Silsa jalkaterän sivulla»107.
- Kämmenen silsa on harvinainen ja vielä harvinaisempi pelkästään käsissä ilman edeltävää jalkasilsaa. Silsaa on yleensä vain toisessa kädessä kämmenpuolella; ks. kuvat «Kämmenen silsa»108, «Kämmenen silsa»109, «Kämmenen silsa»110. Kämmenessä taudinkuva vastaa jalkapohjan "mokkasiinisilsaa"; ks. kuvat «Kämmenen silsa»111, «Kämmenen silsa - vertailukuva terveestä kädestä»112, «Silsa kämmenissä»113. Käden selkäpuolella silsa muistuttaa vartalosilsaa, tyypillistä on punoittava paksuuntunut reunus; ks. kuvat «Kädenselän silsa»114, «Kädenselän punoittava silsa»115, «Kädenselän silsa»116.
- Jalkaterän laajan ja toistuvan sieni-infektion taustalla saattaa olla geneettinen alttius, ks. sähköinen tausta-aineisto «Perinnöllinen alttius jalkapohjan silsaan»3. Diabeetikoiden riskistä sairastua jalkaterän silsaan on ristiriitaisia tutkimustuloksia «Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial...»18, «Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fung...»19, «Romano C, Massai L, Asta F ym. Prevalence of derma...»20.
- Samanaikaisesti jalkasilsan kanssa kämmenissä ja sormiväleissä voi esiintyä immunologisella
mekanismilla kehittyneitä id-reaktioita eli mysidirakkuloita; ks. kuvat «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi eli mysidireaktio»117, «Silsan aiheuttama reaktiivinen rakkulointi»118, «Kämmenen voimakkaasti rakkuloiva ekseema (eczema dyshidroticum)»119, «Sormen dyshidroottinen ekseema»120. Niissä ei siis kasva itse taudinaiheuttajaa.
- Mysidirakkuloiden erottaminen rakkuloivasta ekseemasta kliinisen kuvan perusteella ei ole useinkaan mahdollista.
- Jalkapohjan ja kämmenen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
- krooniset ekseemat; ks. kuvat «Kämmenten vaikea krooninen ekseema»121, «Kämmenten krooninen ekseema»122, «Kämmenten lievä ekseema»123, «Kämmenten krooninen ekseema»124, «Jalkapohjan krooninen ekseema»125, «Jalkapohjien hyperkeratoottinen ekseema»126, «Jalkapohjien vaikea krooninen ekseema»127, «Varpaiden ekseema»128, «Varvasvälin ekseema»129, «Krooninen kämmenen ekseema»130, «Jalkapohjan krooninen ekseema»131
- psoriaasi; ks. kuvat «Jalkapohjien psoriaasi»132, «Pustulaarinen psoriaasi jalassa»133, «Jalkaterän vaikea psoriaasi»134, «Kantapään hyperkeratoottinen psoriaasi»135, «Kämmenen rauhallinen psoriaasi»136
- (palmo) plantaarinen pustuloosi; ks. kuvat «Pustulosis palmoplantaris (jalkapohjat)»137, «Pustulosis palmoplantaris (jalkapohjat)»138, «Pustulosis palmoplantaris (kämmenet)»139, «Palmoplantaarinen pustuloosi»140, «Palmoplantaarinen pustuloosi»141, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»142, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»143, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»144, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»145, «Jalkapohjan palmoplantaarinen pustuloosi»146
- syyhypunkin aiheuttamat muutokset; ks. kuvat «Kämmenten syyhy»147, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»148, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»149, «Pitkään oireilleen syyhyn aiheuttamia eksematisoituneita muutoksia käden iholla»150, «Syyhypunkin aiheuttamia ihomuutoksia kämmenissä»151
- toisen asteen syfilis; ks. kuvat «Toisen asteen kupan merkit jalkapohjissa»152, «Toisen asteen kupan merkit kämmenissä»153
- (perinnöllinen) keratoderma; ks. kuvat «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjan hyperkeratoosi)»154, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjan hyperkeratoosi)»155, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjien hyperkeratoosi)»156, «Synnynnäinen keratoderma (kämmenten hyperkeratoosi)»157, «Synnynnäinen keratoderma (kämmenten hyperkeratoosi)»158, «Pienen lapsen jalkapohjien vaikea, geneettistä perua oleva hyperkeratoosi»159, «Synnynnäinen keratoderma (jalkapohjien hyperkeratoosi)»160
- keratolysis plantare sulcatum (pitted keratolysis); ks. kuva «"Pitted keratolysis" jalkapohjassa»161
- varvasvälifisteli; ks. kuvat «Trauman ja vierasesineen aiheuttama varvasvälifisteli»162, «Lähikuva vierasesineen aiheuttamasta fistelistä varvasvälissä»163, «Varvasvälifisteli»164, «Varvasvälifisteli»165
- granuloma anulare; ks. kuvat «Granuloma annulare kämmenselässä»166, «Granuloma anulare (rengasihottuma)»167
- atooppinen talvijalka; ks. kuvat «Atoopikon talvijalka»168, «Atooppinen talvijalka»169, «Atoopikon talvijalka»170, «Atoopikon talvijalka»171, «Atoopikon talvijalka»172, «Atoopikon talvijalka»173
- punajäkälä; ks. kuvat «Kämmenen lichen»174, «Kämmenen punajäkälä»175, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kämmenessä»176, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kämmenessä»177, «Punajäkäläihottuma kryohoidetussa ihomuutoksessa»178, «Hypertrofinen punajäkäläihottuma»179, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) jalkapöydän päällä»180
- märkärupi; ks. kuvat «Märkärupi kämmenessä»181, «Jalkapöydän märkärupi»182.
Ihon silsasieni-infektiot; nivusalueen silsa
- Nivusalueen silsassa tyypillistä on reunastaan koholla oleva tarkkarajainen punoittava hilseilevä ja kutiseva rengasmainen muutos, jonka keskellä voi esiintyä yksittäisiä pustuloita, infektoituneita karvatuppia; ks. kuvat «Nivussilsa»183, «Nivussilsa»184, «Nivusalueen silsa»185, «Molemminpuolinen nivussilsa»186, «Voimakas nivussilsa»187, «Polysyklinen nivussilsa»188.
- Usein infektio on alkuvaiheessa toispuolinen ja leviää molemminpuoliseksi, jopa perineumin ja pakaroiden alueelle; ks. kuvat «Levinnyt nivussilsa»189, «Laajalle levinnyt nivussilsa»190.
- Anatomisista syistä nivussilsa on miehillä yleinen, mutta naisilla harvinainen; ks. kuvat «Nivussilsa naisella»191, «Nivussilsa naisella»192.
- Nivusalueen silsaa edeltää usein jalkasilsa.
- Silsan hoitaminen paikalliskortikoidilla voi johtaa vaikeasti tunnistettavaan tinea incognitoon (salasilsa); ks. kuvat «Salasilsa (tinea incognito)»193, «Salasilsa (tinea incognito)»194, «Salasilsa (tinea incognito)»195.
- Nivusalueen silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
- taivepsoriaasi; ks. kuva «Taivepsoriaasi»196
- seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Seborrooinen ekseema taipeessa»197, «Seborrooinen ekseema nivustaipeessa»198, «Seborrooinen ekseema pakaravaossa»199, «Vulvan alueen seborrooinen ekseema»200, «Seborrooinen ekseema pikkulapsen vaippa-alueella»201
- atooppinen ekseema; ks. kuva «Atooppinen ihottuma reisissä ("ratsupaikkaihottuma")»202
- neurodermatiitti; ks. kuva «Neurodermatiitti nivustaipeessa»203
- punajäkälä; ks. kuvat «Nivustaipeen punajäkälä»204, «Nivuksen rengasmainen punajäkälämuutos»205, «Punajäkälä pakaravaon seudussa»206, «Punajäkäläihottuman (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia terskassa»207
- granuloma anulare; ks. kuvat «Granuloma anulare (rengasihottuma)»208, «Erythema annulare nivustaipeessa»209
- erytrasma; ks. kuva «Erythrasma nivusessa»210
- glukagonooma-syndrooma; ks. kuva «Glukagonoomasyndrooman ihomuutokset»211
- valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus); ks. kuvat «Krauroosi»212, «Vulvan valkojäkälä (lichen sclerosus et atrophicus)»213
- vaippaihottuma (diaper rash); ks. kuva «Toksinen vaippaihottuma»214
- mansikka-kivespussi (kliokinoloniärsytys); ks. kuva «Kontaktiallergian aiheuttama ihottuma nivusessa»215
- stria; ks. kuva «Nivusen stria»216.
Ihon silsasieni-infektiot; vartalon silsa
- Vartalon silsan kliininen kuva on vaihteleva. Iholla voidaan nähdä yksi hitaasti kasvava rengasmainen muutos tai useita nopeasti kasvavia ja keskiosastaan paranevia muutoksia; ks. kuvat «Hartianseudun vartalosilsa»217, «Yläraajan ihosilsa»218, «Vartalon ihosilsa»219, «Vartalon monirenkainen silsa»220, «Vartalon laaja-alainen ihosilsa»221, «Ihosilsa säärissä»222, «Silsasienen aiheuttama infektio hartiassa»223, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»224, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»225, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»226, «Silsasienen aiheuttama infektio vartalon iholla»227.
- Paljailla ihoalueilla, kuten kasvoissa ja kaulassa; ks. kuvat «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»228, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»229, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»230, «Silsasienen aiheuttama infektio kasvoilla»231, infektio on usein eläinperäinen, etenkin lapsilla «Kasvoissa oireileva ihosilsa»232. Eläinperäisissä tartunnoissa ihottuma-alueen reunassa saattaa olla rakkuloita tai pustuloita ja ruvettumaa; ks. kuvat «Märkärakkulainen silsa alaraajan iholla»233, «Silsa alaraajan iholla»234, «Alaraajan ihosilsa»235.
- Vartalon silsan erotusdiagnostiikassa tulee huomioida
- märkärupi; ks. kuvat «Impetigo»236, «Kainalon märkärupi lapsella»237, «Kainalon märkärupi»238, «Kasvojen ihon märkärupi»239, «Kasvojen märkärupi»240, «Kasvojen infektoitunut ekseema (märkärupi)»241
- läiskäekseema; ks. kuvat «Läiskäekseema vartalolla»242, «Läiskäekseema»243, «Läiskäekseema, yksittäinen muutos»244
- psoriaasi; ks. kuvat «Psoriaasi-ihottuma vartalolla»245, «Taivepsoriaasi»246
- seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Vartalon seborrooinen ekseema»247, «Seborrooinen ekseema kasvoilla»248
- punajäkälä; ks. kuvat «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»249, «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»250, «Ristiselän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»251, «Selän punajäkäläihottuma (lichen ruber planus)»252, «Pienipilkkuinen punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) selän iholla»253, «Punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) taivealueella eli kainalossa»254
- punatäplähilseily (pityriasis rosea); ks. kuva «Punatäplähilseily»255
- atooppinen ekseema; ks. kuvat «Atooppinen ihottuma alavartalolla ja reisissä (”ratsupaikkaihottuma”)»256, «Atooppinen ihottuma reisissä ("ratsupaikkaihottuma")»202, «Kyynärtaipeen atooppinen ihottuma»257, «Atooppinen ekseema alavartalolla»258
- subakuutti kutaaninen lupus erytematosus (SCLE); ks. kuva «Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus»259
- ihon T-solulymfooma (mycosis fungoides); ks. kuva «Ihon T-solulymfooma»260
- erythema migrans; ks. kuva «Erythema migrans»261
- sycosis barbae (parran alueen stafylokokki-infektio) ja follikuliitti; ks. kuvat «Stafylokokin aiheuttama follikuliitti parran alueella»262, «Parran alueen stafylokokki-infektio»263, «Parran alueen stafylokokki-infektio»264, «Parran alueen stafylokokki-infektio»265, «Stafylokokin aiheuttama follikuliitti (karvatupentulehdus) niskan iholla»266
- acanthosis nigricans; ks. kuvat «Acanthosis nigricans»267, «Pseudoacanthosis nigricans»268
- granuloma anulare; ks. kuvat «Rengasgranulooma nilkassa»269, «Granuloma anulare (rengasihottuma)»270
- erythema anulare; ks. kuvat «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) vartalolla»271, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) kyynärtaipeessa»272, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) olkavarressa»273, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) reidessä»274, «Syyltään tuntematon rengaspunoitus (erythema anulare) reidessä»275
- taipeiden alueella harvinaisina muun muassa Hailey–Haileyn tauti «Hailey-Hailey»276, Darierin tauti «Darierin tauti»277 ja Sneddon–Wilkinsonin tauti «Krooninen, syyltään tuntematon ihon pustulointi ja rakkulointi»278.
Ihon silsasieni-infektiot; hiuspohjan silsa
- Kliinisesti tyypillinen hiuspohjan silsa on punoittava, hilseilevä, joskus karstaisen eritteen peittämä läiskä, jossa osassa infektioaluetta saattaa olla katkenneita hiuksia (pälvisilsa); ks. kuvat «Hiuspohjan silsa»279, «Hiuspohjan silsa maahanmuuttajalla»280, «Silsa hiuspohjassa»281. Infektioalueella voi esiintyä myös vain lievää hilseilyä.
- Hiuspohjan silsaa esiintyy eniten maahan muuttaneiden lapsilla «Hiuspohjan silsaa esiintynee etupäässä maahanmuuttajien lapsilla.»B.
- Joskus sieni tunkeutuu syvälle karvatuppeen ja aiheuttaa nopeasti pahenevan märkäisen taudin; ks. kuva «Hiuspohjan silsa»282, joka hoidon viivästyessä voi johtaa hiusten pysyvään menetykseen.
- Erotusdiagnostisia ongelmia hiuspohjassa aiheuttavat muun muassa
- seborrooinen ekseema; ks. kuvat «Hiuspohjan seborrooinen ekseema»283, «Hiuspohjan seborrooinen ekseema»284
- psoriaasi; ks. kuvat «Hiuspohjan psoriaasi»285, «Hiuspohjan rehevä psoriaasi»286
- pityriasis amiantacea; ks. kuva «Pityriasis amiantacea»287
- neurodermatiitti
- follikuliitti; ks. kuva «Hiuspohjan karvatuppitulehdus (follikuliitti)»288
- pälvikalju (alopecia areata); ks. kuvat «Pälvikalju»289, «Laaja pälvikalju»290
- arpeuttavat alopesiat; ks. kuva «Pseudopelade»291
- läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides, DLE); ks. kuvat «Punahukka hiuspohjassa»292, «Punahukka hiuspohjassa»293
- psyykkinen oire trikotillomania (hiusten kiskominen); ks. kuvat «Trikotillomania»294, «Trikotillomania lähikuvassa»295
- taliluomi (naevus sebaceus); ks. kuva «Taliluomi hiuspohjassa»296.
Hiivasieni-infektiot
- Candida sp. -hiivojen aiheuttama ihoinfektio
- syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi
kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallien tulehduksissa,
ihovaurioissa (kuten ylipainoisilla taipeiden hangatessa toisiaan vasten), palovammoissa,
ihottumissa (kuten taivepsoriaasissa ja seborrooisessa ekseemassa) ja mikrobilääkityksen
yhteydessä normaaliflooran muuttuessa.
- Tällöin hiivainfektio voi taivealueella (niveltaipeissa; ks. kuva «Hiivan aiheuttama hautuma (intertrigo) kainalossa»297, rintojen alla, navassa, pakaravaossa tai sormiväleissä) esiintyä kauttaaltaan äkäisen punoittavana, toisinaan jopa vetistävänä ihottumana, jota ympäröivässä ihossa saattaa olla pieniä pustuloita, satelliittileesioita; ks. kuva «Hiivan aiheuttama intertrigo eli hautuma lihavan potilaan vatsapoimussa»298.
- Erotusdiagnostiikassa on tärkeä muistaa, että hiivasieniin verrattuna taivealueille aiheuttavat hilseileviä ihomuutoksia paljon useammin seborrooinen ekseema ja taivepsoriaasi ja että joskus syynä on erytrasma (korynebakteerin aiheuttama ihoinfektio).
- Suun alueen hiivasienten erotusdiagnostiikassa tulee muistaa muun muassa limakalvojen punajäkälämuutokset; ks. kuvat «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamaa vaaleaa verkkokuvioitusta posken limakalvolla»299, «Punajäkälän (lichen ruber planus) aiheuttamia muutoksia kielessä»300.
- syntyy vasta, kun ihon vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt esimerkiksi
kostean työn tai käsiekseemoiden aiheuttamissa kroonisissa kynsivallien tulehduksissa,
ihovaurioissa (kuten ylipainoisilla taipeiden hangatessa toisiaan vasten), palovammoissa,
ihottumissa (kuten taivepsoriaasissa ja seborrooisessa ekseemassa) ja mikrobilääkityksen
yhteydessä normaaliflooran muuttuessa.
- Harvinaisia hiivasienten aiheuttamia sekundaarisia kynsi-infektioita
- esiintyy lähes poikkeuksetta sormien kynsissä, joissa ne infektoivat muiden sairauksien tai vammojen jo vaurioittamia kynsiä «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B; ks. sähköinen tausta-aineisto «Hiivat kynsipatogeeneina»4
- esiintyy muun muassa perifeeristen verenkiertohäiriöiden (Raynaud´n oireyhtymä, akrosyanoosi), kroonisten kynsivallitulehdusten ja ihotautien kuten psoriaasin, punajäkälän tai ekseemojen yhteydessä.
- Erilaisissa immuunivajavuustiloissa (esimerkiksi elinsiirtopotilailla, HIV-infektiossa ja APECED-potilailla) esiintyy hiivojen aiheuttamia primaarisia kynsimuutoksia, joskin dermatofyytit ovat HIV-potilaillakin tavallisin aiheuttaja «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C.
- Malassezia-hiivojen aiheuttama savipuoli eli pityriasis versicolor esiintyy ruskeankellertävinä, joskus punaruskeina, likaisenharmaina
tai ympäristöään vaaleampinakin läiskinä tavallisimmin ylävartalon iholla; ks. kuvat
«Kyljen savipuoli»301, «Vartalon savipuoli»302, «Lähikuva savipuolesta»303.
- Erotusdiagnostisia ongelmia voivat tuottaa
- Beckerin luomi; ks. kuvat «Beckerin luomi ja voimistunut karvankasvu»304, «Beckerin luomi»305, «Beckerin luomi»306
- maitokahviläiskät; ks. kuva «Maitokahviläiskiä»307
- naevus spilus; ks. kuva «Naevus spilus»308
- vitiligo; ks. kuva «Vitiligo eli valkopälvi»309
- naevus anaemicus; ks. kuva «Naevus anaemicus»310.
- Erotusdiagnostisia ongelmia voivat tuottaa
- Malassezia-hiivat (aikaisemmin Pityrosporum-hiivasuku) voivat aiheuttaa myös ns. Pityrosporum-follikuliitin, ks. kuva «Pityrosporum-follikuliitti rintakehän iholla»311.
Sieninäytteen ottaminen
Yleistä
- Lääkepitoisuudet iholla ja kynnessä säilyvät pitkään suurina sienilääkkeen käytön
lopettamisen jälkeen. Tutkimustiedon perusteella luotettavia varoaikoja ei näytteenoton
kannalta voida määrittää.
- Jos iholla on käytetty ulkoista sienilääkettä, ei iholta tule ottaa sieninäytettä ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi viikkoa.
- Jos kynttä on hoidettu amorolfiinilakalla, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin hoidon lopettamisesta on kulunut vähintään kolme kuukautta «Paikallinen amorolfiinihoito saattaa vaikuttaa sieniviljelyn tulokseen vielä 3 kuukauden kuluttua hoidon päättymisestä.»D.
- Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei sieninäytettä tule ottaa iholta ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kaksi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.
- Jos potilas on käyttänyt sisäisiä sienilääkkeitä, ei kynsinäytettä tule ottaa ennen kuin lääkityksen lopettamisesta on kulunut vähintään kuusi kuukautta «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C.
Näytteenotto
- Ennen näytteenottoa näytteenottoalue on puhdistettava kontaminoivista mikrobeista pyyhkimällä se 80-prosenttisella alkoholilla, ks. kuva «Näytteenottokohdan puhdistus»312.
- Mahdollisimman hienojakoista näytettä on otettava runsaasti, jotta se riittää sekä natiivitutkimukseen että viljelynäytteeksi.
- Kuivien näytteiden (hilse, kynsi, hius) kuljetukseen sopii kierrekorkillinen matala muovipurkki tai kirjekuori, ks. kuva «Sieninäytteen kuljetuspakkaus»313.
- Kostean alueen (myös hiivainfektiota epäiltäessä) näytteet otetaan geeliin kostutetulla vanupuikolla geelikuljetusputkeen, koska hiivat eivät kestä kuivumista näytteen kuljetuksen aikana.
- Vanutikkuun otetusta näytteestä ei voida enää laboratoriossa valmistaa natiivipreparaattia, joten natiivitutkimusta varten sivelynäyte valmistetaan kostealta näytealueelta objektilasille jo näytettä otettaessa. Lasi ilmakuivataan ennen lähetystä.
- Savipuolen aiheuttajan (Malassezia-hiivojen) osoittamiseksi näyte voidaan ottaa läpinäkyvällä teipillä, joka painetaan ensin ihomuutosta vasten ja sitten objektiivilasille natiivitutkimusta varten. Objektilasille ennen teipin kiinnittämistä pantu tippa 0.25-prosenttista metyleenisiniliuosta värjää sienirakenteet helpommin tunnistettaviksi.
Kynsinäytteet
- Näyte otetaan sienen etenemisvyöhykkeestä terveen ja sairaan alueen rajalta kynsilevyn alapinnasta (distaalinen ja lateraalinen kynnenalainen kynsisilsa eli DLSO ja proksimaalinen kynnenalainen kynsisilsa eli PSO). Kynnen reunan alta tai kärjestä raaputettu tai leikattu materiaali sisältää todennäköisesti vanhaa, kasvukyvytöntä silsasientä «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effective...»22, «Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Compa...»23, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25 tai kontaminanttihomeita, jotka haittaavat todellisen patogeenin viljelyä ja tunnistamista.
- Näytteenottokohdasta poistetaan kynnen kärkiosa ja terveet pintakerrokset kynsipihdeillä ja vuolemalla ohuita lastuja veitsellä (esimerkiksi nro 15), kunnes päästään kynnen vaurioituneeseen kerrokseen; ks. kuvat «Kuollutta sienirihmaa sisältävä kynnen kärki tulee poistaa»314, «Kynnen vuoleminen sieninäytettä varten»315.
- Näytteeksi vuollaan veitsellä tai kyretillä vaurioitunutta kynttä; ks. kuvat «Kynsinäytettä varten kynttä on vuoltava vauriokerrokseen asti»316, «Kynnen alta näytteen voi vuolla kyretillä»317, «Sieninäytteen otto kyretillä»318, «Sieninäytteen otto rengasveitsellä»319, «Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: a...»26, «Evans EG. Nail dermatophytosis: the nature and sca...»27.
- Kynsilevyn porauksen käyttö voi parantaa viljelyn osuvuutta «Kynsilevyn poraus saattaa parantaa viljelyn osuvuutta.»B.
- Koko kynnen dystrofisessa infektiossa (TDO) näytettä kaavitaan koko kynsipohjan alueelta, erityisesti taudin etenemisreunasta.
- Valkoisessa pinnallisessa kynsisilsassa (WSO) sientä on vain kynnen pinnassa. Tällöin näyte otetaan raaputtamalla kynnen pintaa.
Iho (vartalo, raajat, kasvot)
- Näyte otetaan sienen infektoimaksi epäillyn alueen reunalta, joka on yleensä koholla, hilseilevä ja punoittava.
- Näyte otetaan raaputtaen sairaan ja terveen alueen rajalta steriilillä veitsellä, kauhalla tai kyretillä.
- Jos infektoituneella ihoalueella on rakkuloita, niiden katto irrotetaan näytemateriaaliksi atuloilla ja saksilla. Näytteeseen voidaan ottaa materiaalia myös infektioalueella olevista pustuloista.
- Jalkapohjan ja kämmenen infektioissa materiaalia kerätään koko oirealueelta.
- Ihon hiivainfektiota epäiltäessä näyte otetaan oirealueen reunamien ulkopuolisista "satelliiteista".
Hiuspohja
- Näytteeseen raaputetaan runsaasti hilsettä.
- Jos muutoksessa on katkenneiden hiusten tynkiä, niitä nypitään näytteeseen runsaasti "juurineen".
- Jos katkenneita hiuksia ei ole, tutkittavien hiusten latvaosat leikataan pois, ja näytteeksi nypitään noin 1–2 cm pitkiä tyviosia "juurineen".
- Voimakasoireisessa kerion-tyyppisessä hiuspohjan infektiossa otetaan hiusnäytteiden lisäksi märkäeritettä kuivalla vanutikulla geelikuljetusputkeen.
Näytteen lähettäminen laboratorioon
- Hilse-, kynsi- ja hiusnäytteet säilyvät kuivina hyvin huoneenlämmössä. Ne voidaan lähettää normaalina postilähetyksenä «Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections o...»28.
- Hiivat ja kosteat näytteet eivät kestä kuivumista, joten ne on lähetettävä tutkittavaksi mikrobiologian laboratorioon geelikuljetusputkessa.
- Kaikki sieninäytteet tulee toimittaa laboratorioon tutkittaviksi kolmen vuorokauden kuluessa «Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfal...»29.
- Näyteastiassa pitää olla tunnistetieto, jonka avulla näyte voidaan yksiselitteisesti yhdistää lähetteeseen.
- Lähetteestä (sähköinen tai paperilähete) pitää ilmetä
- potilaan nimi ja täydellinen henkilötunnus, näytteenottopäivä, pyydetty laboratoriotutkimus (Sk-SienVi, Kuntaliiton nro 3509)
- tutkimuksen pyytäjä (myös toimipaikka), laskutustiedot ja hoitavan lääkärin nimi ja puhelinnumero tai sähköpostiosoite
- näytteenottokohta tarkasti (esimerkiksi varvasväli, nivustaive, jalkapohja, kämmen, kasvot, hiuspohja, varpaan- tai sormenkynsi)
- kliininen kysymyksenasettelu (sieni-infektion pois sulkeminen tai epäily infektiosta sekä sille oleellisesti altistavat sairaudet tai vammat ja lääkehoidot, ulkomaanmatkat ja eläinkontaktit)
- edeltävä sienilääkitys. Jos näyte otetaan sienilääkityksen varoaikana, siitä on mainittava lähetteessä.
Näytteen tutkiminen laboratoriossa
- Sienten laboratoriodiagnostiikka on tartuntatautilain mukaan luvanvaraista laboratoriotoimintaa,
jota voidaan tehdä vain kliinisen mikrobiologian alan asiantuntijan valvonnassa.
- Toiminnan edellytyksenä on, että laboratoriotilat, tutkimusmenetelmät ja ulkoinen laaduntarkkailu täyttävät perusvaatimukset «Tartuntatautilaki 14.10.2003/935,10§...»30, «Stranden P, Riihelä K, Karjalainen KM, Siitonen A....»31.
- Tutkimukseen kuuluvat aina näytteen suora mikroskopointi (natiivitutkimus), joka on vaativa morfologinen tutkimus, sekä näytteen viljely «Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden laboratoriodiagnoosi perustuu edustavan näytteen natiivimikroskopiaan ja viljelyyn, jotka tukevat toisiaan.»B; ks. sähköinen tausta-aineisto «Ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden laboratoriodiagnostiikka»5, «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25.
- Nopeat geenitekniikkaan perustuvat dermatofyyttispesifiset menetelmät näyttävät lupaavilta, mutta ne ovat kehittämisvaiheessa eikä niitä ole vielä Suomessa rutiinikäytössä «Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät näyttävät olevan perinteisiä menetelmiä herkempiä ihon, hiusten ja kynsien sieni-infektioiden diagnostiikassa.»A; ks. sähköinen tausta-aineisto «Geenitekniikkaan perustuvat menetelmät sieni-infektioiden diagnostiikassa»6.
Suora mikroskopointi eli natiivitutkimus
- Näytteen suora mikroskopointi on sieni-infektioiden diagnostiikassa keskeisin ja vaativin tutkimus, minkä vuoksi sieninäytteiden natiivi- ja viljelytutkimuksia ei voida eriyttää eikä porrastaa. Tekijän tulee olla tehtävään perehdytetty ammattihenkilö.
- Natiivitutkimuksen; ks. kuvat «Dermatofyyttisienen rihmaa»320, «Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja»321, «Scopulariopsis brevicaulis -sienen sienirihmaa»322, «Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä»323, perusteella on mahdollista tehdä päätelmiä löydöksen kliinisestä merkityksestä, vaikka viljelytulos jäisikin negatiiviseksi.
- Natiivitutkimukseen tarvitaan mahdollisimman hienojakoista näytettä. Ennen mikroskopointia natiivitutkimukseen varattu osa näytemateriaalista käsitellään 10–20-prosenttisella kaliumhydroksidilla, jonka haitallinen kiteytyminen voidaan estää glyserolin lisäyksellä. Paksun näytteen varovainen kuumennus (ei saa kiehua, koska silloin muodostuu artefakteja) muuttaa kudoksen läpinäkyväksi, jolloin sienirakenteet ovat helpommin tunnistettavissa.
- Näyte mikroskopoidaan sellaisenaan faasikontrastimikroskoopilla. Luotettavampi tulos saadaan kuitenkin käyttämällä fluoresenssimikroskooppia ja optisia kirkasteita.
- Varsinkin natiivitutkimuksessa löydettyjen opportunistisienten rakenteiden tulee vastata viljelyssä kasvaneiden sienten rakenteita, koska vain siinä tapauksessa voidaan tehdä päätelmiä löydösten kliinisestä merkityksestä.
- Natiivitutkimuksessa löydettyjen sienirakenteiden tunnistus on erityisen tärkeää myös niissä tapauksissa, joissa toistettujenkin sieniviljelyjen tulokset jäävät negatiivisiksi.
- Tyypilliset artrosporiketjut sienirihmassa viittaavat dermatofyyttilöydökseen, mutta ne eivät läheskään aina ole nähtävissä.
- Natiivitutkimuksen perusteella sientä ei pystytä tunnistamaan lajitasolle eikä myöskään arvioimaan, onko sienilöydös elävää vai kuollutta.
Viljely
- Kynsi-, hilse- ja hiusnäytteet tulisi viljellä kolmen vuorokauden kuluessa näytteenotosta.
- Kynnestä otettu näytemateriaali hienonnetaan mahdollisimman hienoksi jauheeksi. Natiivitutkimuksesta jäljelle jäänyt näytemateriaali viljellään elatusalustoille.
- Viljelyssä käytetään vähintään kahta elatusaineagaria, joissa molemmissa on bakteerikasvua estävää antibioottia ja toisessa vielä sykloheksimidiä, joka estää kontaminanttisienten kasvua päästäen hitaammin kasvavat dermatofyytit esille «Robert R, Pihet M. Conventional methods for the di...»21, «Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effective...»22, «Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Compa...»23, «Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A pract...»24, «Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Text...»25.
- Näytteitä kasvatetaan elatusalustoilla vähintään neljä viikkoa.
- Jos natiivitutkimuksessa on löydetty sienirihmaa mutta elatusainemaljoilla ei ole havaittavissa sienikasvua neljän viikon kuluttua, viljelyä jatketaan vielä kaksi viikkoa.
- Viljelyä jatketaan kuuden viikon ajan myös ongelmatapauksissa, esimerkiksi epäiltäessä hidaskasvuisen dermatofyytin kuten T. verrucosumin aiheuttamaa infektiota.
Sienten tunnistus
- Elatusalustalla kasvava sienikasvusto tunnistetaan mikroskooppisesti.
- Dermatofyytit tunnistetaan aina lajitasolle.
- Dermatofyyttisienilajin tunnistus vaatii makroskooppisen pesäkemorfologian – siis pesäkkeen ja sen taustan värin – tunnistuksen referenssielatusaineella ja sen lisäksi lajispesifisten mikroskooppisten rakenteiden tunnistuksen.
- Trichophyton- ja Microsporum-sukuihin kuuluu myös maaperässä esiintyviä lajeja, jotka eivät aiheuta ihmiselle infektioita, mutta voivat kolonisoida vaurioitunutta kynttä.
- Tarkka lajinmääritys on tärkeää myös tartuntalähteen jäljittämisessä ja epidemiologisten riskien arvioinnissa.
- Vaikka sykloheksimidiä sisältävä DTM-kasvualusta on vahvasti selektiivinen dermatofyyttien
suhteen, elatusaineen avulla havaittu kasvu ja värireaktio eivät yksin riitä dermatofyytin nimeämiseen, koska myös monet saprofyyttiset sienet (kontaminanttihomeet) sietävät sykloheksimidiä.
Ne voivat kasvaa tällä elatusalustalla vaaleina kasvustoina ja tuottaa aineenvaihduntatuotteita,
jotka muuttavat elatusaineessa olevan pH-indikaattorin värin.
- DTM-kasvualustalla kasvavista sienistä tulee aina tehdä jatkoviljelyt toisella elatusalustalla, koska sykloheksimidi voi vaikuttaa myös dermatofyyttien mikroskooppiseen ja makroskooppiseen morfologiaan (sienipesäkkeen värejä ei voida tunnistaa DTM-kasvualustalta).
- DTM-alustassa oleva fenolipunaindikaattori muuttuu helposti punaiseksi jo yksittäisessä bakteerikontaminaatiossa.
- Iho- ja kynsinäytteiden runsaat hiivakasvustot tunnistetaan lajitasolle. Candida albicans on yleisin löydös.
- Muut hiivat ovat iho- ja kynsisairauksissa harvoin primaarisia patogeeneja.
- Hiivadiagnostiikassa poikkeuksen muodostavat tehohoito- ja immunopuutteiset potilaat. Näiden potilaiden kaikki hiivalöydökset tunnistetaan aina lajitasolle.
- Malassezia-hiivojen pityriasis versicoloria aiheuttava rihmamuoto tunnistetaan natiivinäytteestä.
- Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä, mutta
- ne on osattava erottaa dermatofyyteistä sekä iho- ja kynsinäytteissä esiintyvistä saprofyyttisistä sienistä, jotka voivat joskus esiintyä opportunistisina patogeeneinä.
- Ennen kuin homelöydöstä voidaan epäillä infektion aiheuttajaksi, sen on pitänyt löytyä toistuvasti hyvin puhdistetusta näytteenottokohdasta sekä natiivitutkimuksessa että sieniviljelyssä (natiivinäytteestä löydettyjen sienirakenteiden on vastattava viljelyssä kasvaneen sienen rakenteita).
Laboratoriovastaus
- Natiivitutkimuksen vastaus annetaan heti sen valmistuttua.
- Jos näytteestä kasvaa yksiselitteistä sieni-infektioiden aiheuttajaa eli dermatofyyttiä, vastaus annetaan heti lajinimen varmistuttua (yleensä kahden viikon kuluessa).
- Viljelyvastaus annetaan viimeistään neljän viikon kuluttua. Vastausta täydennetään tarvittaessa myöhemmin lisävastauksella.
- Laboratoriovastauksessa kommentoidaan natiivi- ja viljelylöydöksen vastaavuutta, löydöksen todennäköistä merkitystä taudinaiheuttajana ja tarkistusnäytteiden tarpeellisuutta.
Löydösten kliinisen merkityksen arviointi
Natiivilöydös
- Positiivinen silsasienilöydös natiivitutkimuksessa tukee kliinistä sieni-infektiodiagnoosia, mutta vasta silsaa aiheuttavan dermatofyytin löytyminen viljelyllä varmistaa diagnoosin.
- Kliinikko päättää tapauskohtaisesti, onko potilaan kannalta tärkeämpää odottaa diagnoosin varmistavaa viljelytulosta (mahdollisesti jopa tarkistusviljelyn tulosta) tai aloittaa lääkitys nojautuen vain suuntaa-antaviin tuloksiin eli kliiniseen kuvaan ja natiivilöydökseen.
- Natiivipositiivinen ja viljelynegatiivinen sienilöydös voi johtua edeltävästä sienilääkityksestä «Sisäisesti käytettäviä sienilääkkeitä esiintynee kynsissä ja iholla sienikasvua hillitsevinä pitoisuuksina pitkään hoidon päättymisen jälkeen.»C, näytettä kolonisoivista saprofyyteistä tai epäonnistuneesta näytteenotosta.
- Savipuolen diagnostiikassa ei viljelynäytteestä ole hyötyä, koska Malassezia-lajeja saadaan kasvatetuksi lähes jokaisen ihmisen oireettomaltakin iholta. Diagnoosi on kliininen, mutta voidaan varmistaa natiivitutkimuksella.
- Malassezia-lajien aiheuttamaa follikuliittia epäiltäessä paras tutkimus on stanssibiopsia, joka osoittaa hiivasoluja follikkelissa.
Viljelylöydös
- Jos hiivasieni kasvaa viljelyssä runsaana ja ainoana sienilöydöksenä ja näytteen natiivitutkimuksessa nähdään vain hiivaa, löydös viittaa todelliseen hiivainfektioon.
- Samalla on todettava hiivainfektioon sopiva kliininen muutos.
- Hiivasienet eivät yleensä aiheuta terveen ihon tai kynnen infektioita. Infektio voi syntyä vasta, kun vastustuskyky on paikallisesti tai yleisesti heikentynyt «HIV altistaa kynsisieni-infektiolle.»C, «Hiivasienten aiheuttamat kynsi-infektiot esiintyvät lähes poikkeuksetta vaurioituneissa tai muuten altistuneissa (mukaan lukien immunovajavuustilat) sormien kynsissä.»B, «Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and ...»32.
- Iho-, hius- ja kynsinäytteistä kasvavat homeet ovat yleensä merkityksettömiä löydöksiä «Homeet (rihmasienet, jotka eivät ole dermatofyyttejä) ovat harvoin kliinisesti merkityksellisiä iho-, hius- ja kynsi-infektioiden aiheuttajia.»B. Iho- ja kynsinäytteistä toisinaan kasvavat homeet, kuten Scopulariopsis brevicaulis, Fusarium-, Acremonium- ja Aspergillus-lajit, ovat tämänhetkisen käsityksen mukaan lähinnä saprofyyttejä, jotka eivät yleensä infektoi tervettä ihoa tai kynttä. Tutkimusnäyttöä homeiden kliinisestä merkityksestä on kuitenkin niukasti.
- Esimerkiksi Aspergillus niger saattaa löytyä korvakäytävän seborrooisesta ekseemasta tai psoriaasista. Se ei vaadi lääkitystä, vaan häviää perusihottuman hoidolla.
- Kynsissä trauma voi kuitenkin altistaa kynnen homeinfektiolle; ks. kuvat «Trauman vaurioittama kynsi, jossa on sekundaarinen homeinfektio»324, «Fusarium-homeen aiheuttama kynsimuutos»325.
- Vakavia ihoinfektioita homesienet voivat aiheuttaa henkilöille, joilla on heikentynyt immuunivaste.
- Kynnessä dermatofyytin lisäksi todettu hiiva- tai homesieni ei huononna kynsi-infektion hoitotulosta, vaikka hoito kohdistettaisiin vain dermatofyyttiin.
- Hoitavan lääkärin ja laboratoriotutkimuksesta vastaavan mikrobiologin on aina arvioitava, onko todetulla sienikasvustolla – erityisesti hiiva- tai homelöydöksellä – merkitystä iho- tai kynsimuutosten aiheuttajina.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä
Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä -suosituksen historiatiedot «Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka), Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7
Puheenjohtaja:
Pekka Kirstilä, LL, yleislääketieteen ja terveydenhuollon erikoislääkäri; Turun terveystoimi
Jäsenet:
Hannele Heikkilä, dosentti, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Iho- ja Allergiasairaala
Markku Koskela, dosentti, ylilääkäri; Oulun yliopistollinen sairaala, mikrobiologian laboratorio
Pirkko Koukila-Kähkölä, FK, mykologi, erikoistuva sairaalamikrobiologi; HUSLAB, mykologian yksikkö
Raimo Suhonen, professori, iho- ja sukupuolitautien erikoislääkäri; Terveystalo, Mikkeli
Elina Heikkilä, LT, ihotautien ja allergologian erikoislääkäri; Suomalainen Lääkäriseura Duodecim (Käypä hoito -toimittaja)
Sidonnaisuudet
Hannele Heikkilä: Osallistunut ulkomaisiin kokouksiin ja konferensseihin lääkealan yritysten kustantamana (Basilea, Janssen-Clilag, Leo-Pharma, Merck-Serono, MSD, Schering-Plough, Wyeth). Toiminut luennoitsijana lääkealan yritysten koulutuksissa ja saanut niistä palkkion (Leo-Pharma, Schering-Plough). Tehnyt lääketutkimusta ja saanut siitä palkkion (Janssen-Cilag). Kirjoittanut asiantuntija-artikkelin ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma).
Pekka Kirstilä: Ei sidonnaisuuksia.
Markku Koskela: Ei sidonnaisuuksia.
Pirkko Koukila-Kähkölä: Ei sidonnaisuuksia.
Raimo Suhonen: Antanut asiantuntija-apua lääkealan yritykselle ja saanut siitä palkkion (Leo-Pharma Oy).
Elina Heikkilä: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuusviite
Sieni-infektiot ihossa, hiuksissa ja kynsissä (diagnostiikka). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Ihotautilääkäriyhdistys ry:n ja Kliiniset Mikrobiologit ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»1
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of unsuspected onychomycosis in patients visiting dermatologists' offices in Ontario, Canada--a multicenter survey of 2001 patients. Int J Dermatol 1997;36:783-7 «PMID: 9372358»PubMed
- Hay RJ, Clayton YM, De Silva N ym. Tinea capitis in south-east London--a new pattern of infection with public health implications. Br J Dermatol 1996;135:955-8 «PMID: 8977718»PubMed
- Cuétara MS, Del Palacio A, Pereiro M ym. Prevalence of undetected tinea capitis in a prospective school survey in Madrid: emergence of new causative fungi. Br J Dermatol 1998;138:658-60 «PMID: 9640375»PubMed
- Heikkilä H, Stubb S. Pälvisilsaa maahanmuuttajilla. Duodecim 1998;114:1472-5 «http://www.duodecimlehti.fi/web/guest/etusivu/artikkeli?tunnus=duo80322»2 «PMID: 11552234»PubMed
- Clayton YM. Clinical and mycological diagnostic aspects of onychomycoses and dermatomycoses. Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:37-40 «PMID: 1458663»PubMed
- Summerbell RC, Kane J, Krajden S. Onychomycosis, tinea pedis and tinea manuum caused by non-dermatophytic filamentous fungi. Mycoses 1989;32:609-19 «PMID: 2533665»PubMed
- Elewski BE. Large-scale epidemiological study of the causal agents of onychomycosis: mycological findings from the Multicenter Onychomycosis Study of Terbinafine. Arch Dermatol 1997;133:1317-8 «PMID: 9382581»PubMed
- Richardson MD. Effect of Lamisil and azole antifungals in experimental nail infection. Dermatology 1997;194 Suppl 1:27-31 «PMID: 9154398»PubMed
- Jayatilake JA, Tilakaratne WM, Panagoda GJ. Candidal onychomycosis: a mini-review. Mycopathologia 2009;168:165-73 «PMID: 19484505»PubMed
- Prevalence, morbidity, and cost of dermatological diseases. J Invest Dermatol 1979;73:395-401 «PMID: 501137»PubMed
- Götz H, Hantschke D. [A glance at the epidemiology of dermatomycoses in the coal mining industry]. Hautarzt 1965;16:543-8 «PMID: 5871099»PubMed
- Suhonen R, Lehmuskallio E, Pylkkänen J, Kiistala U. Palvelukseen astuneiden varusmiesten jalka- ja nivussilsa. Ann Med Milit Fenn 1982;57:192-7
- Ghannoum MA, Hajjeh RA, Scher R ym. A large-scale North American study of fungal isolates from nails: the frequency of onychomycosis, fungal distribution, and antifungal susceptibility patterns. J Am Acad Dermatol 2000;43:641-8 «PMID: 11004620»PubMed
- Gupta AK, Jain HC, Lynde CW ym. Prevalence and epidemiology of onychomycosis in patients visiting physicians' offices: a multicenter canadian survey of 15,000 patients. J Am Acad Dermatol 2000;43:244-8 «PMID: 10906646»PubMed
- Heikkilä H, Stubb S. The prevalence of onychomycosis in Finland. Br J Dermatol 1995;133:699-703 «PMID: 8555019»PubMed
- Lehenkari E, Silvennoinen-Kassinen S. Dermatophytes in northern Finland in 1982-90. Mycoses 1995;38:411-4 «PMID: 8569818»PubMed
- Zaias N, Rebell G. Chronic dermatophytosis caused by Trichophyton rubrum. J Am Acad Dermatol 1996;35:S17-20 «PMID: 8784306»PubMed
- Hay RJ, Moore MK. Clinical features of superficial fungal infections caused by Hendersonula toruloidea and Scytalidium hyalinum. Br J Dermatol 1984;110:677-83 «PMID: 6234014»PubMed
- Mayser P, Hensel J, Thoma W ym. Prevalence of fungal foot infections in patients with diabetes mellitus type 1 - underestimation of moccasin-type tinea. Exp Clin Endocrinol Diabetes 2004;112:264-8 «PMID: 15146373»PubMed
- Romano C, Massai L, Asta F ym. Prevalence of dermatophytic skin and nail infections in diabetic patients. Mycoses 2001;44:83-6 «PMID: 11413928»PubMed
- Robert R, Pihet M. Conventional methods for the diagnosis of dermatophytosis. Mycopathologia 2008;166:295-306 «PMID: 18478359»PubMed
- Lilly KK, Koshnick RL, Grill JP ym. Cost-effectiveness of diagnostic tests for toenail onychomycosis: a repeated-measure, single-blinded, cross-sectional evaluation of 7 diagnostic tests. J Am Acad Dermatol 2006;55:620-6 «PMID: 17010741»PubMed
- Weinberg JM, Koestenblatt EK, Tutrone WD ym. Comparison of diagnostic methods in the evaluation of onychomycosis. J Am Acad Dermatol 2003;49:193-7 «PMID: 12894064»PubMed
- Evans EG, Richardson MD. Medical mycology: A practical approach. IRL Press, Oxford University Press. Oxford 1989
- Mycology. Kirjassa: Koneman´s Color Atlas and Textbook of Diagnostic Microbiology. Wing W Jr ym. (toim). Lippincott Williams&Wilkins 2006;21:1151-242
- Hull PR, Gupta AK, Summerbell RC. Onychomycosis: an evaluation of three sampling methods. J Am Acad Dermatol 1998;39:1015-7 «PMID: 9843020»PubMed
- Evans EG. Nail dermatophytosis: the nature and scale of the problem. J Dermatol Treat 1990;1(Suppl 2):47-8
- Suhonen R, Dawber RP, Ellis D. Fungal infections of the skin, hair and nails. Martin Dunitz Ltd. London 1999
- Murray PR, Baron EJ, Jorgensen JH, Landry ML, Pfaller MA (toim.). Manual of Clinical Microbiology. ASM Press, Washington D.C. 9th edition, 2007, vol 2.
- Tartuntatautilaki 14.10.2003/935,10§
- Stranden P, Riihelä K, Karjalainen KM, Siitonen A. Mikrobiologian laboratorioiden toimiluvat. Moodi 2005;4:129-32
- Surjushe A, Kamath R, Oberai C ym. A clinical and mycological study of onychomycosis in HIV infection. Indian J Dermatol Venereol Leprol 2007;73:397-401 «PMID: 18032858»PubMed
- Brillowska-Dabrowska A, Saunte DM, Arendrup MC. Five-hour diagnosis of dermatophyte nail infections with specific detection of Trichophyton rubrum. J Clin Microbiol 2007;45:1200-4 «PMID: 17267633»PubMed
- Daniel CR 3rd, Daniel MP, Daniel CM ym. Chronic paronychia and onycholysis: a thirteen-year experience. Cutis 1996;58:397-401 «PMID: 8970776»PubMed
- De Doncker P, Decroix J, Piérard GE ym. Antifungal pulse therapy for onychomycosis. A pharmacokinetic and pharmacodynamic investigation of monthly cycles of 1-week pulse therapy with itraconazole. Arch Dermatol 1996;132:34-41 «PMID: 8546481»PubMed
- Ellis DH, Watson AB, Marley JE ym. Non-dermatophytes in onychomycosis of the toenails. Br J Dermatol 1997;136:490-3 «PMID: 9155945»PubMed
- Faergemann J, Laufen H. Levels of fluconazole in normal and diseased nails during and after treatment of onychomycoses in toe-nails with fluconazole 150 mg once weekly. Acta Derm Venereol 1996;76:219-21 «PMID: 8800303»PubMed
- Garg J, Tilak R, Garg A ym. Rapid detection of dermatophytes from skin and hair. BMC Res Notes 2009;2:60 «PMID: 19374765»PubMed
- Garg J, Tilak R, Singh S ym. Evaluation of pan-dermatophyte nested PCR in diagnosis of onychomycosis. J Clin Microbiol 2007;45:3443-5 «PMID: 17699656»PubMed
- Gupta AK, Taborda P, Taborda V ym. Epidemiology and prevalence of onychomycosis in HIV-positive individuals. Int J Dermatol 2000;39:746-53 «PMID: 11095193»PubMed
- Haldane DJ, Robart E. A comparison of calcofluor white, potassium hydroxide, and culture for the laboratory diagnosis of superficial fungal infection. Diagn Microbiol Infect Dis 1990;13:337-9 «PMID: 1706243»PubMed
- Heikkilä H. Isolation of fungi from onychomycosis-suspected nails by two methods: clipping and drilling. Mycoses 1996;39:479-82 «PMID: 9145009»PubMed
- Issakainen J. Microascacae (Ascomycota fungi) as a medical mycological problem. Väitöskirja. Turun yliopisto. 2009. Sarja A II, osa 236
- Kikuchi I, Tanuma H, Morimoto K ym. Usefulness and pharmacokinetic study of oral terbinafine for hyperkeratotic-type tinea pedis. Mycoses 2008;51:523-31 «PMID: 18422915»PubMed
- Morimoto K, Tanuma H, Kikuchi I ym. Pharmacokinetic investigation of oral itraconazole in stratum corneum level of tinea pedis. Mycoses 2004;47:104-14 «PMID: 15078426»PubMed
- Romano C, Gianni C, Difonzo EM. Retrospective study of onychomycosis in Italy: 1985-2000. Mycoses 2005;48:42-4 «PMID: 15679665»PubMed
- Schatz F, Bräutigam M, Dobrowolski E ym. Nail incorporation kinetics of terbinafine in onychomycosis patients. Clin Exp Dermatol 1995;20:377-83 «PMID: 8593713»PubMed
- Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Collection of fungi samples from nails: comparative study of curettage and drilling techniques. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:182-5 «PMID: 18211411»PubMed
- Shemer A, Trau H, Davidovici B ym. Onycomycosis due to artificial nails. J Eur Acad Dermatol Venereol 2008;22:998-1000 «PMID: 18355194»PubMed
- Svejgaard EL, Nilsson J. Onychomycosis in Denmark: prevalence of fungal nail infection in general practice. Mycoses 2004;47:131-5 «PMID: 15078429»PubMed
- Uchida T, Makimura K, Ishihara K ym. Comparative study of direct polymerase chain reaction, microscopic examination and culture-based morphological methods for detection and identification of dermatophytes in nail and skin samples. J Dermatol 2009;36:202-8 «PMID: 19348658»PubMed
- Willemsen M, De Doncker P, Willems J ym. Posttreatment itraconazole levels in the nail. New implications for treatment in onychomycosis. J Am Acad Dermatol 1992;26:731-5 «PMID: 1316389»PubMed
- Zaug M, Bergstraesser M. Amorolfine in the treatment of onychomycoses and dermatomycoses (an overview). Clin Exp Dermatol 1992;17 Suppl 1:61-70 «PMID: 1458669»PubMed
Kuvat
Kuva 1. Kynsisilsan prototyyppi: distaalinen ja lateraalinen kynsilevyn alainen silsa (distal
and lateral subungual onychomycosis), joka muuttaa kynnen paksuksi, kellertäväksi
ja hauraaksi. Sieni tunkeutuu distaalisesti kynsipetiin, josta se leviää kynsilevyyn.
Kuva 2. Silsa on aluksi tunkeutunut kynnen alle kapeana juosteena ja muodostaa kynsilevyn
alle tiiviin silsasienitiivistymän, dermatofytooman. Sen paraneminen voi vaatia lääkityksen
lisäksi paikallisen mekaanisen hoidon.
Kuva 3. Proksimaalinen kynnenalainen silsa on harvinainen. Tavallisesti sen taustalla on syystä
tai toisesta johtuva immuunihäiriö. Kuvan potilas käytti elinsiirron vuoksi hylkimisenestolääkitystä.
Kuva 4. TDO (total dystrophic onychomycosis) voi olla minkä tahansa kynsisilsatyypin lopputulos,
jolloin kynsilevy tuhoutuu kokonaan. Tehokkaalla hoidolla tämäkin kynsi voi korjautua
täysin; sieni ei tuhoa kynnen matriksia (kasvusolukkoa).
Kuva 5. Kynsisilsan taudinkuva on moni-ilmeinen. Kapea, kellertävä, kynnen tyveä kohti etenevä
juoste on yhtä sitkeä hoidettava kuin koko kynsilevyn hajottanut silsa.
Kuva 6. WSO (white superficial onychomycosis) on väriltään valkea ja sijaitsee kynnen pinnassa.
Sen aiheuttaja on useimmiten Trichophyton mentagrophytes.
Kuva 7. Lapsilla kynsisilsa on epätavallinen. Tässä Trichophyton rubrum on kuitenkin vallannut
yhden varpaan kynnen. Taudille luonteenomaista on, että naapurivarpaat ovat täysin
oireettomat.
Kuva 8. Kynsisilsa voi olla jopa koristeellinen, määrätietoisesti tyveä kohti etenevä viuhka.
Kuva 9. Sieni on syönyt kynsilevyn niin, että siitä on jäänyt vain ontto kuori. Tämä on yksi
muoto TDO-taudinkuvaa (total dystrophic onychomycosis).
Kuva 10. Sienen aiheuttama kynsilevyn paksuntuminen voi vaikeuttaa kynsien normaalia hoitoa.
Kuva 11. Vähänkin "erikoisemman" näköinen kynsisilsan taudinkuva korostaa mykologian merkitystä
hoitoratkaisun perustana.
Kuva 12. Kynnen ulkonäöstä ei sienilajia voi päätellä. Tässä aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes.
Taudin syntyyn on saattanut vaikuttaa potilaan aktiivinen urheiluharrastus; kynnet
vaurioituvat usein mekaanisesti.
Kuva 13.
© Raimo Suhonen
Kuva 14.
© Raimo Suhonen
Kuva 15.
© Raimo Suhonen
Kuva 16.
© Raimo Suhonen
Kuva 17. Kynsisilsa on sormissa melko epätavallinen. Lähes poikkeuksetta silsa on ensin varpaan
kynsissä. Hoidon pituus määräytyykin varpaankynsien silsan vaatimusten mukaan; sormet
paranevat helpommin.
Kuva 18. Rakennusmiehen toinen peukalonkynsi näyttää epäsiistiltä. Siinä on kynnenalainen silsa,
jonka aiheuttama hyperkeratoosi kerää likaa. Trichophyton rubrum tuottaa itsekin joskus
mustaa pigmenttiä.
Kuva 19. Tällainen taudinkuva voisi viitata mieluummin kynsipsoriaasiin kuin silsaan. Kuitenkin
positiivinen mykologia ja taudin toispuolisuus varmistivat silsadiagnoosin.
Kuva 20. Harvinainen tilanne, jossa tauti on vain peukalon kynnessä ja ihossa. Jalat ovat oireettomat.
Aiheuttaja on yhteinen potilaan ravihevosen silsataudin kanssa: Trichophyton equinum.
Kuva 21. Sormenkynsien silsassa toteutuu hyvin pitkälle tosipuolisuuden periaate ”one hand
- two feet”.
Kuva 22. WSO (white superficial onychomycosis) voi alkaa useasta fokuksesta. Sen erottaminen
ilman sieninäytettä laikukkaasta leukonykiasta on vaikeaa.
Kuva 23. TDO (total dystrophic onychomycosis) voi olla minkä tahansa kynsisilsatyypin lopputulos,
jolloin kynsilevy tuhoutuu kokonaan. Tehokkaalla hoidolla tämäkin kynsi voi korjautua
täysin, sieni ei tuhoa kynnen matriksia, kasvusolukkoa.
Kuva 24. Varpaankynsien kärkeen kohdistunut kengän aiheuttama toistuva mekaaninen rasitus on
johtanut kynsilevyjen osittaiseen irtoamiseen alustastaan. Varpaiden kiertynyt asento
edistää vaurion syntymistä.
Kuva 25. Varpaan toistuva tökkääminen kengän kärkeen on johtanut kynnen reunan paksunemiseen.
Vain negatiivinen mykologia voi tässä varmistaa, että sieni ei ole mukana aiheuttamassa
oiretta.
Kuva 26. Molemmissa isovarpaan kynsissä oli katkeama mediaalireunassa - aiheuttajana lenkkitossu.
Tilannetta provosoi se, että isovarvas oli tällä potilaalla pisin varvas.
Kuva 27.
© Raimo Suhonen
Kuva 28.
© Raimo Suhonen
Kuva 29.
© Raimo Suhonen
Kuva 30.
© Raimo Suhonen
Kuva 31.
© Raimo Suhonen
Kuva 32.
© Raimo Suhonen
Kuva 33.
© Raimo Suhonen
Kuva 34.
© Raimo Suhonen
Kuva 35.
© Raimo Suhonen
Kuva 36. Onykolyysi tarkoittaa, että kynsilevy on irti alustastaan. Tätä nimitystä käytetään
itsenäisenä taudin nimenä, jos syy kynnen irtoamiseen (esimerkiksi trauma, psoriaasi,
lääke jne.) ei ole tiedossa. Tässä ei syy ole tiedossa.
Kuva 37. Kynsilevy on irti alustastaan; irtoamisen syy ei ole tiedossa.
Kuva 38. Onykolyysi, jossa mekanismia ei tulkittu sijainnista huolimatta traumaattiseksi, vaan
ns. idiopaattiseksi (syy tuntematon).
Kuva 39. Varpaankynnen onykolyysi on useimmiten toistuvan pienen trauman aiheuttama. Myös silsan
mahdollisuus on selvitettävä sieninäyttein.
Kuva 40. Nivelpsoriaasi on tavallisin sormien kärkinivelissä. Taudinkuvaan kuuluu usein myös
psoriaasin kynsimuutoksia.
Kuva 41. Psoriaasin kynsimuutokset voivat olla hyvin niukat: tässä ovat havaittavissa vain
vähäinen hyponychiumin epätasaisuus sekä pieni distaalinen "öljyläikkämuodostuma"
ja toinen tuskin havaittavana lunulan etureunassa.
Kuva 42. Psoriaasin kynsimuutokset voivat olla hyvin niukat: tässä ovat havaittavissa vain
vähäinen hyponychiumin epätasaisuus sekä pieni distaalinen "öljyläikkämuodostuma"
ja toinen tuskin havaittavana lunulan etureunassa.
Kuva 43. Psoriaasin kynsimuutoksia, joissa kynnen pinnan epätasaisuus on vallitseva piirre.
Kuva 44. Psoriaasin kynsimuutoksia, joissa huomiota herättää steriili märkäkeräymä kynnen tyvessä.
Samanlaista on kuvattu Fusarium-homeen aiheuttamissa infektioissa. Huomaa myös laaja
”öljyläikkämuodostuma”.
Kuva 45. Otsikko: Psoriaasin aiheuttamia kynsimuutoksia Voimakkaat psoriaasin kynsimuutokset
runtelevat kynnen pintaa.
Kuva 46. Rajut acrodermatitis continua (Hallopeau) -tyyppiset psoriaasimuutokset isovarpaissa.
Tämä potilas kuuluu erikoissairaanhoitoon.
Kuva 47. Psoriaasin kynsimuutoksissa on tässä vallitsevana kynnen reunan osittainen irtoaminen
(onykolyysi). Mukana on lievähköä kynnenalaista hyperkeratoosia, pittingmuutoksia
kynnen pinnassa ja "öljyläikkiä".
Kuva 48. Tyypillisiä psoriaasin aiheuttamia muutoksia kynnen alla ja pinnassa. Tyypillisesti
vaurioita on molemmissa käsissä.
Kuva 49. Kynnen psoriaasin tyyppipiirteitä ovat distaalinen hyperkeratoosi, onykolyysi, kynnenalaiset
"splinter haemorrhage" -muodostumat, "tikkuvuodot", "öljyläikät". Kynnen pinnassa
voi lisäksi olla kuopakkeita.
Kuva 50. Punajäkälä (lichen planus) on tuhonnut sormenkynnet. Kynsipoimusta kasvaa kynnen päälle
pterygium (siipi), alue arpeutuu, ja vaurio on pysyvä.
Kuva 51.
© Raimo Suhonen
Kuva 52.
© Raimo Suhonen
Kuva 53.
© Raimo Suhonen
Kuva 54.
© Raimo Suhonen
Kuva 55. Kynsivallien vaikea ekseema/infektio on jo rauhoittunut, mutta akuuttivaihe on jättänyt
kynsiin huomattavat kasvuhäiriöt. Jos tila on synkronisesti molemmissa käsissä eikä
taustalla ole paikallista kynnen seudun ihotautia, aiheuttaja on jokin koko kehon
katastrofi ja kynsihäiriön nimi ”Beau's lines”.
Kuva 56. Matriksia vaurioittava kynsipoimun seudun tauti (ekseema, psoriaasi, infektio) aiheuttaa
kynnen pintaan poikkisuuntaisia kasvuhäiriöitä. Tila voi johtaa ns. pyykkilautakynteen.
Kuva 57. Voimakas krooninen kynsivallin tulehdus (paronykia) vaurioittaa kynsiä – mutta ei
pysyvästi. Ihotaudin tehokas hoito antaa myös kynsille mahdollisuuden normaaliin kasvuun.
Kuva 58. Toistuvan sormiekseeman synnyttämä ”pyykkilautakynsi”.
Kuva 59. Krooninen kynsivallintulehdus on yleensä ärsytyksen tai kosketusallergian aiheuttamaa,
harvemmin mikrobilääkitystä vaativa infektio. Tässä se on aiheuttanut yllättävän vähän
kynsivaurioita.
Kuva 60. Akuutti paronykia aiheuttaa kynnen kasvun äkillisen pysähtymisen; kynsilevy voi myös
osittain irrota. Tässä kynsivalli on rauhoittunut ja uusi kynsi kasvaa osittain entisen
alla.
Kuva 61.
© Raimo Suhonen
Kuva 62.
© Raimo Suhonen
Kuva 63.
© Raimo Suhonen
Kuva 64.
© Raimo Suhonen
Kuva 65.
Pseudomonas värjää kynnen vihreäksi. Taustalla on yleensä jokin muu kynttä vaurioittava
prosessi, tässä psoriaasi. (Kuva R. Suhonen)
Kuva 66. Itse aiheutettu kynsilevyn epätasaisuus ei ole sormenkynsissä erityisen harvinainen.
Kynsipoimun seudun tavaksi muodostunut manipulointi toisella kynnellä johtaa kynnen
epätasaiseen kasvuun.
Kuva 67. Pienen lapsen sormenkynsissä on fysiologinen koilonykia ja lisäksi trakyonykia eli
"twenty nail dystrophy". Tässä tapauksessa taustalta ei löytynyt mitään kynsivikaan
liittyvää ihotautia.
Kuva 68. Trakyonykia eli "santapaperikynsi", joka esiintyy tyypillisesti kaikissa kynsissä.
Muutokset ovat selvemmät sormenkynsissä.
Kuva 69. Trakyonykia lapsella. Eniten ongelmia aiheutuu kynsien reunan hauraudesta. Kynsien
pinta on epätasainen.
Kuva 70. Pitkittäisesti epätasaisen uurteinen trakyonykia. Kynnen kärjet ovat hauraat. Lunulat
eivät ole näkyvissä.
Kuva 71. "Twenty nail dystrophy" potilaalla, jolla on taustatautina alopecia universalis.
Kuva 72. Lapsen tyypillinen "twenty nail dystrophy". Se korjautuu yleensä iän mukana – etenkin,
jos taustalla ei ole esimerkiksi laajaa alopesiaa.
Kuva 73. Trakyonykiatyyppinen kynsimuutos. Potilaalla on psoriaasi.
Kuva 74. ”Kotkankynsi” eli onykogryfoosi voi sisältää myös sieni-infektion. Etenkin vanhuksilla
ja diabeetikoilla tällainen huono kynnen hoito voi johtaa varpaiden ihon vaarallisiin
painehaavoihin.
Kuva 75. Onykogryfoosin syytä ei tiedetä. Tämä potilas on nuori poika, jolle kynsien kasvuhäiriö
kehittyi ilman tunnistettavaa taustasyytä.
Kuva 76. Kynsien laikkuista leukonykiaa voi olla vaikea erottaa alkavasta pinnallisesta kynsisilsasta.
Sieninäyte on usein tarpeellinen. Leukonykian syytä ei tiedetä.
Kuva 77.
Leukonykia on laaja käsite. Yleisin ja viaton muoto on yksittäisinä täplinä (kuva x) tai poikittaisina valkeina juosteina (kuva y) esiintyvä. Yleisimmin syynä pidetään kynnen (toistuvaa) minitraumaa, joka häiritsee kynsilevyn kehitystä matriksissa. Erotusdiagnoosi on kynnen pinnallinen sieni-infektio.
© Raimo Suhonen
Kuva 78.
Leukonykia on laaja käsite. Yleisin ja viaton muoto on yksittäisinä täplinä (kuva x) tai poikittaisina valkeina juosteina (kuva y) esiintyvä. Yleisimmin syynä pidetään kynnen (toistuvaa) minitraumaa, joka häiritsee kynsilevyn kehitystä matriksissa. Erotusdiagnoosi on kynnen pinnallinen sieni-infektio.
© Raimo Suhonen
Kuva 79. Kynnen kärjen alla kasvava syylä voi muistuttaa silsaa. Samanlaisen taudinkuvan takana
voi olla myös okasolusyöpä.
Kuva 80.
© Raimo Suhonen
Kuva 81.
© Raimo Suhonen
Kuva 82. Kynnenalainen osteooma hoidetaan kirurgisesti.
Kuva 83.
© Raimo Suhonen
Kuva 84.
Enteroviruksen aiheuttama rokkotauti (enterorokko) voi joskus näkyä myös kynsien irtoamisena etenkin lapsilla
© Raimo Suhonen
Kuva 85. Rauhallinen varvasvälin silsa, jossa hilseily, lievä punoitus ja pieni fissuura dorsaalireunassa
ovat tyypillisiä piirteitä. Aiheuttajana on yleisin silsasieni eli Trichophyton rubrum.
Kuva 86. Lateraalisen varvasvälin silsa, jossa hautuminen, maseraatio, on vallitseva piirre.
Reuna-alueen hilseily ja neljännen varpaan kärjen hento hilserengas viittaavat sieni-infektioon,
jonka etiologia voidaan varmistaa sieninäytteillä.
Kuva 87. Joskus varvasvälisilsassa esiintyy jopa laaja rakkula. Tässä rakkula on jo tyhjentynyt
kudosnesteestä. Rakkulan katon voi leikata kivuttomasti sieninäytteeksi.
Kuva 88. Tässä on ollut pinnallinen rakkula, joka on rikkoutunut ja kuivunut. Lähes aina jalkasilsa
on ensin neljännen ja viidennen varpaan välissä, jossa on parhaat, kosteat, hautuvat
olosuhteet sienen kasvulle.
Kuva 89. Varvasvälisilsan oireisto aaltoilee. Tässä tilanteessa oireet ovat vähäiset mutta
tauti näkyy. Pelkän varvasvälisilsan hoitoon sopii ulkoinen sienilääkitys. Sukille
riittää tavallinen pesu normaalilämpötiloissa.
Kuva 90. Jalkasilsa voi aiheuttaa vankkaseinäisenkin rakkulan. Rakkulainen taudinkuva ei muuta
hoitokäytäntöä. Aiheuttajana tässäkin Trichophyton rubrum.
Kuva 91. Varvasvälisilsa voi hautovissa olosuhteissa rikkoa ihon varvasväliseudussa. Usein
tällaisessa tilanteessa on mukana myös bakteeri-infektio.
Kuva 92. Jalkapohjien silsa voi näkyä vain hentona hilseilynä hieman hyperkeratoottisessa jalkapohjassa.
Kliininen diagnoosi olisi vaikea, ellei tauti usein olisi pitkään toispuolinen. Sieninäyte
varmistaa diagnoosin.
Kuva 93. Silsa voi levitä jalkaterän päälle pelkästä varvasvälisilsasta tai jalkapohjan silsasta.
Jos silsaa on myös jalkapohjassa, pelkän paikallishoidon teho on epävarma. Tässä tilanteessa
myös kynsisilsa on mahdollinen.
Kuva 94. Jalkasilsa on levinnyt lateraalisesta varvasvälistä sekä jalkapohjaan että epätavallisempaan
paikkaan jalkaterän päälle. Punoittava reunavyöhyke on luonteenomaista jalan selän
ohuella iholla. Aiheuttajana Trichophyton rubrum.
Kuva 95. Oikean jalkaterän distaaliosassa iho on kuiva, halkeileva ja punoittaa. Raja terveeseen
ihoon on tarkka ja epäsäännöllisesti mutkitteleva. Pikkuvarpaan kynsi on silsan paksuntama
ja valkaisema. Tämä on tyypillinen, joskin jalan dorsaalipinnalle leviävänä melko
harvinainen silsanäkymä.
Kuva 96. Poikkeuksellisen laajalle jalkaterän päällekin levinnyt silsa. Tarkka, punoittava,
koholla oleva reuna ja alueen sisäiset paikalliset ärtymät ovat tyypillisiä. Säännönmukaisesti
myös jalkapohja on silsan vallassa, usein kynnetkin. Ulkoinen lääkitys voi lievittää
oireita, mutta paranemiseen tarvitaan sisäinen sienilääkekuuri.
Kuva 97.
© Raimo Suhonen
Kuva 98. Kevyesti hilseilevä isovarvas ei useinkaan juuri haittaa potilasta . Toisen isovarpaan
oireettomuuden pitäisi tuoda mieleen silsatauti. Trichophyton rubrum -silsasieni aiheuttaa
tämän taudinkuvan jatkeeksi usein myös sitkeähoitoisen kynsisilsan.
Kuva 99. Poikkeuksellisen korkealle mediaalisuuntaan noussut jalkapohjan silsainfektio. Huomaa,
että ohuen ihon alueelle levitessään silsaan ilmaantuu aktiivinen reunakorostus, joka
jalkapohjan alueella puuttuu. Aiheuttajana Trichophyton rubrum.
Kuva 100. Vasemman jalkaterän etuosan silsa, jossa kutiava rakkulointi on johtanut mekaanisiinkin
vaurioihin. Toisen jalan oireettomuus on silsassa yleistä, etenkin taudin alkuvaiheessa.
Vain sisäinen sienilääke on riittävän tehokas tässä tilanteessa - diagnoosin varmistuksen
jälkeen.
Kuva 101. Kantapääseudun näkymä koko jalkapohjaa ja reunamia vaivaavasta silsasta. Tästä tautimuodosta
käytetään nimitystä mokkasiinisilsa. Raja terveeseen ihoon on melko selvä, vaikka
reunavallia ei synnykään.
Kuva 102. Lapsen oikean jalkaterän etuosassa on lateraalisesta varvasvälistä alkanut, lähes
huomaamaton silsa. Kun se saavuttaa jalkaholvin etuosan, mukaan tulee pieniä rakkuloita
ja punoitusta. Jalkasilsa on lapsilla melko harvinainen - etenkin jalkapohjaan leviävänä.
Kuva 103. Oikean jalkapohjan rengasmainen ihomuutos on jalkaterän etuosasta leviävä silsa, joka
jalkapohjan keskimediaalialueen ohuen ihon saavutettuaan muodostaa rakkuloivan reunavyöhykkeen.
Ilman sieniviljelyä tällaista taudinkuvaa olisi vaikea erottaa jalkapohjan ekseemasta.
Toispuolisuus on tyypillisempää silsalle kuin ekseemalle.
Kuva 104.
Trichophyton rubrum -silsasienen aiheuttamassa jalkapohjan tineassa lähes patognomonisia
ovat hyvin pinnalliset hilserenkaat, jotka ovat jäämiä pinnallisista, yleensä huomaamattomista
vesikkeleistä.
Kuva 105. Tuskin huomattavat hilserenkaat isovarpaan alapinnalla ovat tunnusomaisia jalkapohjan
alueen Trichophyton rubrum -infektiolle. Potilas itse ei ollut huomannut niitä juuri
koskaan.
Kuva 106. Jalkapohjasilsan reuna-alueella voi olla yksittäisiä, kirkkaita, joskus verensekaisia
rakkuloita.
Kuva 107.
© Raimo Suhonen
Kuva 108. Vasemman käden kämmen ja sormet hilseilevät, oikea käsi on oireeton. Kämmenpuolella
silsassa ei ole korostuvaa reunavallia, vaan raja terveeseen ihottumaan on melko huomaamaton,
erona on vain hilseily.
Kuva 109. Vasemman käden hieman hyperkeratoottinen, hyvin hento hilseily on kliinisesti tunnistettavissa
sienen aiheuttamaksi vain vertaamalla oikeaan käteen. Hyvin raaputettu hilsenäyte
varmistaa diagnoosin. Sekä natiivitutkimus että viljely antoivat positiivisen tuloksen.
Aiheuttaja on Trichophyton rubrum -silsasieni.
Kuva 110. Vasemman käden silsa ruumiillista työtä tekevällä miehellä. Molempien käsien ihossa
näkyy työn rasitus, ja vasemmalla on lisäksi pieninä pisteinä korostuvaa hilseilyä.
Vaaleat pisteet ovat hyvin pinnallisten vesikkeleiden kuivumishilseitä. Tämän taudinkuvan
Trichophyton rubrum aiheuttaa infektoidessaan paksun keratiinin alueita.
Kuva 111. Silsa aiheuttaa sormien koukistajapuolen paksummassa ihossa hienojakoista hilseilyä.
Iho voi hieman ärtyä mekaanisessa rasituksessa. Kutina on vähäistä. Usein tämä tilanne
tulkitaan virheellisesti allergiaksi esimerkiksi vasaran varrelle; sieninäyte ja jalkojen
tutkiminen auttavat oikeaan diagnoosiin. Vertaa kuvaan .
Kuva 112. Kuvan kämmensilsapotilaan vasemmassa kädessä sormien iho on normaali.
Kuva 113. Kämmenten silsa on yleensä "one hand – two feet" -syndrooma, mutta sitä voi esiintyä
myös molemmissa käsissä. Tässä taudinkuva voisi sopia krooniseen ekseemaan tai psoriaasiin,
mutta muiden ihoalueiden ja kynsien oireet sekä natiivitutkimus että viljely varmistivat
silsataudin. Hoitovasteen seuranta varmistaa, että potilaalla ei ole useita samanaikaisia
ihotauteja.
Kuva 114. Oikean kädenselän punoittava kaarimainen muutos on silsasienen aiheuttama. Silsan
taudinkuva on erilainen kuin kämmenpuolella, jossa silsa aiheuttaa vain hentoa hilseilyä.
Kuva 115. Kädenselässä silsan morfologia on tavanomainen: selvä, punoittava reunavyöhyke erottuu
selvästi, ja keskialueella muutos on vähäisempi. Kämmenpuolella tauti aiheutti hilseilyä
ilman reunakorostusta.
Kuva 116. Silsa on harvinainen kädenselässä. Yleensä sitä esiintyy ensin kämmenpuolella, jonne
se on levinnyt alkuperäisestä paikastaan jalkaterästä. Tässä silsa aiheutti paksun,
punoittavan tulehduksen, joka parani nopeasti sisäisellä sienilääkkeellä.
Kuva 117. Mysidireaktion erottaminen kroonisesta, toistuvasti ryöpsähtelevästä käsiekseemasta
voi olla vaikeaa. Diagnoosi tehdään yleensä koko ihon tautikokonaisuuden perusteella.
Kuva 118. Kämmenen alueen vesikuloiva ekseema potilaalla, jolla on rehevä jalkasilsa. Kädessä
ei ole sientä, vaan immunologinen mysidireaktio. Se hoidetaan kortikoideilla, ja jalat
sienilääkkeellä. Käsien samanlainen taudinkuva voi olla ns. infektioekseemassa ilman
silsaa.
Kuva 119. Voimakas, isorakkulainen pompholyx, eczema dyshidroticum, jonka syytä ei tiedetä.
Sieni ei koskaan aiheuta käsissä rajuja oireita, vaikka jalkojen sieni-infektioon
voi liittyä käsien immunologinen mysidireaktio. Sen aiheuttama rakkulointi on lievempää.
Kuva 120. Sormen pompholyx-tyyppinen rakkulointi lienee yksi muoto kroonista käsiekseemaa. Jos
potilaalla on samanaikaisesti jalkasilsa, erotusdiagnoosi pompholyxin ja mysidireaktion
kesken on makuasia. Hoito on oireenmukainen.
Kuva 121. Voimakasoireinen krooninen ekseema, jossa tulehdus, turvotus, hyperkeratoosi ja kivuliaat
halkeamat vallitsevat. Yleensä myös jalkapohjista löytyy sama oireisto. Silsan kämmenoireet
eivät ole näin rajut.
Kuva 122. Vaikeaoireinen krooninen ekseema, jossa turvotus, punoitus ja halkeamat ovat hallitsevat
piirteet. Turvotus ja halkeamat olisivat sienelle epätyypillisiä.
Kuva 123. Kämmenen krooninen ekseema rajoittuu usein kämmenen keskiosan oireistoksi. Symmetrinen
oireisto, halkeileva hyperkeratoosi ja kutina ovat tyyppipiirteitä. Tälle taudinkuvalle
löytyy harvoin spesifinen aiheuttaja.
Kuva 124. Kämmenalueen krooninen ekseema, joka ulottuu myös thenarin ihoon. Tautimuutoksia esiintyy
tavallisesti molemmissa käsissä ja jalkapohjissa. Jos epikutaanitesti osoittaa tässä
taudinkuvassa jonkin allergian, löydöksen relevanssia tulee arvioida kriittisesti.
Kuva 125. Jalkapohjassa krooninen ekseema painottuu keskialueelle ja mediaalireunaan, kun taas
silsamuutokset usein korostuvat lateraalireunassa. Kroonista ekseemaa voi olla vaikea
erottaa jalkapohjan psoriaasista. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa.
Kuva 126. Ekseeman ihomuutokset ovat jalkapohjissa yleensä voimakkaammat kuin silsan. Tauti
on tavallisesti symmetrinen, kun taas silsa on jopa vuosia vain toispuolinen. Krooniseen
jalkapohjaekseemaan liittyy usein samantyyppinen käsiekseema. Sieni on käsissä harvinainen.
Kuva 127. Voimakkaasti hyperkeratoottinen, halkeileva, symmetrinen krooninen ekseema jalkapohjien
keski-mediaalialueilla. Silsan oireet ovat jalkapohjien hyperkeratoottisella iholla
aina lievemmät.
Kuva 128. Rajunnäköinen oireisto varpaissa on ekseemaa, ei silsaa. Silsamuutos on vähäisempi
eikä yleensä yhtä symmetrinen. Epikutaanitesti on tarpeellinen muun muassa siksi,
että jalkinemateriaalit saattavat aiheuttaa kosketusallergiaa.
Kuva 129. Lähes varvasvälin tauti, joka ei kuitenkaan ole sieni-infektio vaan rehevä ekseema.
Oireiden puuttuminen lateraalisista varvasväleistä ja lopullisesti natiivitutkimuksen
ja –sieniviljelyn negatiiviset tulokset varmistavat diagnoosin.
Kuva 130. Hyvin tyypillinen krooninen kämmenekseema: epätarkat rajat, kuivuneen eksudaatin muodostamaa
rupea, rikkoutumia ja oireita myös toisessa kämmenessä.
Kuva 131. Krooninen jalkapohjaekseema luonteenomaisimmassa paikassaan jalkaterän keski-mediaalialueella.
Rehevän ekseema-alueen ulkopuolella näkyvät pienet fokaaliset hilsealueet antavat
aiheen sieninäytteiden ottoon: ekseema ei estä samanaikaista jalkasilsaa. Jos dermatofyytti
löytyy, se kannattaa hoitaa sisäisellä lääkkeellä - unohtamatta ekseeman hoitoa.
Kuva 132. Laaja, lähes koko jalkapohjat käsittävä psoriaasi. Symmetrisyys, paksu hilse, rauhallinen
taudinkuva ja vesikkelien puuttuminen ovat psoriaasille luonteenomaisia piirteitä.
Sieni tuskin pysyisi mukana liitännäistautina, kun psoriaasissa epidermis uusiutuu
muutamassa päivässä.
Kuva 133. Jalkapohjanäkymä yleistyneessä von Zumbuschin tyyppisessä psoriasis pustulosassa.
Tämä vaikea, rajuoireinen psoriaasimuoto kuuluu heti erikoisklinikan hoitoon.
Kuva 134. Varpaat eivät ole psoriaasin tavallisin sijaintipaikka. Taudin tunnistamisessa auttaa
muiden ihoalueiden tutkiminen. Varpaankynnet ovat oireettomat; psoriaasissa selvemmät
kynsimuutokset ovat sormissa - päinvastoin kuin kynsisilsassa.
Kuva 135. Kantapään seudussa psoriaasiin liittyy usein tälle ihoalueelle muutenkin tyypillinen
hyperkeratoosi niin voimakkaana, että se voi halkeilla ja johtaa verihaavoihin. Morfologian
perusteella erottaminen kroonisesta ekseemasta ei ole helppoa; sieneen tämä näkymä
ei liity.
Kuva 136. Kämmenen rauhallinen psoriaasi, jossa kokonaisuus on melko hyvin rajoittunut. Alueella
on diffuuseja, paksuhkoja hilseileviä alueita ja taustalla on punoitus. Silsa ei aiheuta
läiskittäistä hilseilyä. Muiden ihoalueiden tutkiminen on yleensä hyväksi.
Kuva 137. Pustulosis palmoplantaris (PPP) on yksi vaikeahoitoisimmista ihotaudeista. Sameiden
mätärakkuloiden ryöpsähdykset, välillä voimakas hilseily ja kivuliaisuus ovat sille
luonteenomaisia piirteitä. Ei ole yksimielisyyttä siitä, onko PPP psoriaasin alamuoto
vai itsenäinen tauti.
Kuva 138.
Pustulosis palmoplantaris -taudin (PPP) pustulat ovat usein verensekaisia, kuivuessaan
punaruskeita. Taudin aktiivisuus vaihtelee; tässä on menossa rauhoittuva, hilseilevä
vaihe. Potilas kannattaa ohjata spesialistille. Pääosa PPP-potilaista tupakoi.
Kuva 139. Pustuloosin palmaariset muutokset vaihtelevat aktiivisuudeltaan. Tässä kämmenten sameat
pustulat ovat kuivuneet ja iho punoittaa ja hilseilee.
Kuva 140.
Palmoplantaarinen pustuloosi on krooninen ekseema, jossa kämmenissä on steriilejä pusteleita.
© Raimo Suhonen
Kuva 141.
Palmoplantaarinen pustuloosi on krooninen ekseema, jossa kämmenissä on steriilejä pusteleita.
© Raimo Suhonen
Kuva 142.
© Raimo Suhonen
Kuva 143.
© Raimo Suhonen
Kuva 144.
© Raimo Suhonen
Kuva 145.
© Raimo Suhonen
Kuva 146.
© Raimo Suhonen
Kuva 147. Ranne-kämmenseudun ihottuman aiheuttaja voi olla myös syyhypunkki. Tämän näkymän tulisi
johtaa naaraspunkin käytävien etsimiseen ja punkin nostamiseen neulan kärjessä objektilasille.
Kävelevä otus lopettaa diagnostiset pohdinnat ja vakuuttaa potilaankin. Stereomikroskooppi
on ylivoimainen apuväline tässäkin.
Kuva 148.
© Raimo Suhonen
Kuva 149.
© Raimo Suhonen
Kuva 150.
© Raimo Suhonen
Kuva 151.
© Raimo Suhonen
Kuva 152. Tällaiset makulaariset, punaruskeat laikut jalkapohjissa ovat tunnusomaiset toisen
asteen kuppataudille. Ks. kuva saman potilaan kämmenestä .
Treponema pallidum
-vasta-aineet (S-TrpaAb) on ensisijainen seulontatesti.
Kuva 153. Pienet, hilseilevät plakit kämmenissä ovat tunnusomaiset sekundaarivaiheen kupassa.
Ks. myös saman potilaan jalkapohjien kuva . Syfilisserologia on tässä vaiheessa aina
positiivinen.
Kuva 154. Thost-Unnan tyyppinen synnynnäinen keratoderma. Huomaa, että jalkaholvi on täydellisen
oireeton päinvastoin kuin jalkapohjan kroonisessa ekseemassa.
Kuva 155. Thost-Unnan tyyppinen synnynnäinen keratoderma. Rauhallinen, tarkkarajainen, kellertävä
hyperkeratoosi sekä jalkapohjissa että käsissä on tyypillinen.
Kuva 156. Jalkapohjien synnynnäinen paksu hyperkeratoosi. Sama oire esiintyy käsissä. Huomaa,
että tämä tauti säästää jalkaholvin ohuen ihon, joka taas on ekseeman mielipaikka.
Silsassa hyperkeratoosi ei ole yhtä voimakas.
Kuva 157. Sormien ja kämmenen alueen synnynnäinen hyperkeratoosi. Huomaa oireen tarkka rajoittuminen
sormen sivupinnan palmaarireunassa ja kädenselkien täysi oireettomuus. Hyvää hoitoa
tähän tautiin ei tunneta.
Kuva 158. Kämmenen vaikea synnynnäinen hyperkeratoosi. Raja terveeseen ihoon on tarkka. Hyvää
hoitoa ei ole.
Kuva 159. Sieni ei aiheuta tällaisia muutoksia.
Kuva 160. Vaikea lentikulaarinen hyperkeratoosi jalkaterissä. Etiologia on tuntematon, mutta
oireet korostuvat painepaikoilla. Kynsien seuduista näkyy myös yleinen "sosiaalirajoitteisen"
potilaan epäsiisteys.
Kuva 161. ”Pitted keratolysis” on jalkapohjien paksun keratiinin pinnallinen reikiintymisilmiö.
Sen aiheuttaa jalkineiden hautominen ja ihon normaali bakteerifloora. Tärkeintä on
sen erottaminen Trichophyton rubrum -infektion hyvin pinnallisista hilserenkaista.
Alumiinikloridiantiperspirantti on sopiva hoito.
Kuva 162. Sijaintinsa vuoksi tätä vaivaa hoidetaan usein aiheettomasti sienilääkkeillä. Nuoren
miehen lateraaliseen varvasväliin on tunkeutunut pieni pätkä muovilankaa (arvio histopatologisen
näytteen perusteella). Se aiheutti vierasesinereaktion, joka on punoituksen keskellä
palpoitavissakin. Hoitona on kirurginen eksploraatio ja vierasesineen poisto. Sama
tilanne tunnetaan "barbers sinus" ilmiönä, joka tarkoittaa hiuksen kappaleen tunkeutumista
sormivälin ihosta sisään. Lähikuva muutoksesta kuvassa .
Kuva 163. Lähikuva varvasvälin vierasesinefistelistä, joka johti vierasesinereaktioon (vrt.
kuva ). Sienilääkkeet ja antibiootit ovat tehottomia - tila vaatii kirurgisen toimenpiteen.
Kuva 164.
Varvasvälifisteliä hoidetaan usein sieni-infektiona – tuloksetta. Aiheuttaja on rikkinäisestä varvasvälin ihosta kudokseen tunkeutunut vierasesine, joka poistetaan tulehdusontelon kirurgisen saneerauksen yhteydessä. Ilmiö on vastaava kuin "barbers sinus".
© Raimo Suhonen
Kuva 165.
Varvasvälifisteliä hoidetaan usein sieni-infektiona – tuloksetta. Aiheuttaja on rikkinäisestä varvasvälin ihosta kudokseen tunkeutunut vierasesine, joka poistetaan tulehdusontelon kirurgisen saneerauksen yhteydessä. Ilmiö on vastaava kuin "barbers sinus".
© Raimo Suhonen
Kuva 166. Granuloma annulare kämmenselässä matkii sieni-infektiota: hitaasti etenevä reuna ja
paraneva keskusta. Kutinan ja hilseilyn puute sekä negatiivinen KOH-preparaatin mikroskopointilöydös
sulkevat pois sieni-infektion. Histologiset löydökset ovat niukat, mutta tyypilliset.
Granuloma annulareen ei ole yleisesti tehoavaa hoitoa. Spontaani paraneminen on mahdollinen.
Kuva 167.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy kädenselässä.
© Raimo Suhonen
Kuva 168. Isovarpaan alapinnan tyypillinen atooppinen talvijalka, juvenile plantar dermatosis,
on yksi atooppisen ihottuman ilmenemismuodoista. Sieni-infektiolla ei ole siinä osuutta.
Useimmiten oire vaivaa talvisaikaan ja paranee itsestään muutamassa vuodessa iän karttuessa.
Eniten atooppinen talvijalka vaivaa esikouluikäisiä poikia.
Kuva 169. Isovarpaiden hilseily voi johtua atooppisesta talvijalka-taudista (juvenile plantar
dermatosis) tai silsasta. Koko ihon tutkiminen ja esitiedot auttavat ratkaisussa,
mutta hyvä on varmistaa arvio hyvin otetulla sieniviljelynäytteellä. Tässä sieniviljely
on negatiivinen. Hoidoksi sopii kortikoidi-perusvoideyhdistelmä.
Kuva 170.
Atoopikon talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
© Raimo Suhonen
Kuva 171.
talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
© Raimo Suhonen
Kuva 172.
Atoopikon talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
© Raimo Suhonen
Kuva 173.
Atoopikon talvijalka eli juveniili plantaari dermatoosi on nimensä mukaisesti atoopikolla talvikaudella esiintyvä jalkapohjien ihon kuivuminen, halkeilu ja hilseily, jota saatetaan virheellisesti epäillä rihmasienen aiheuttamaksi ihottumaksi.
© Raimo Suhonen
Kuva 174. Kämmenen lichen tulisi erottaa silsasta, kroonisesta ekseemasta ja psoriaasista. Tässä
paras tunniste on rannepoimun muutama yksittäinen lichenpapula, joissa vaalean verkkomaiset
Wickhamin striat ovat nähtävissä. Koko ihon tutkiminen voi olla tarpeen.
Kuva 175. Tässä kämmenen punajäkälässä tauti esiintyy erillisinä plakkeina, joissa Wickhamin
striat ovat tunnistettavissa. Tutki myös muut ihoalueet, samoin ainakin suun limakalvot.
Kuva 176.
© Raimo Suhonen
Kuva 177.
© Raimo Suhonen
Kuva 178.
Kryohoidettuun (nestetypellä jäädytettyyn) ihomuutokseen ilmaantunut punajäkäläihottuma (lichen ruber planus).
© Raimo Suhonen
Kuva 179.
Hypertrofinen punajäkäläihottuma (lichen ruber planus) kädenselän iholla.
Kuva 180.
© Raimo Suhonen
Kuva 181. Käsien näin äkäinen pyodermia on usein sekä Staph. aureuksen että pyogeenisen streptokokin
yhteisinfektio, kuten tässäkin. Akuutti taudinkuva ja märkäinen erite auttavat tunnistamisessa;
bakteeriviljely varmistaa diagnoosin. Peruskefalosporiini ja kosteat kääreet ovat
hyvä alkuhoito. Jos taustalla on krooninen käsi-ihottuma, sen hoito vaatinee tehostamista.
Kuva 182.
© Raimo Suhonen
Kuva 183. Nivussilsassa voi olla useita samankeskisiä renkaita, jollainen on syntymässä alueen
lateraalireunassa. Tässä sopii pohtia silsan immunologiaa ja mikrobi-isäntäspesifisiä
vastustuskykyasioita. Ihon silsa kuitenkin paranee aina ja kaikilta tehokkaalla silsalääkkeellä.
Kuva 184. Nivussilsassa (tinea cruris) reuna-alue yleensä punoittaa. Reunavyöhyke voi olla myös
katkonainen. Keskusalue on joskus oireeton, joskus muistuttaa ekseemaa, ja usein siinä
esiintyy follikuliittia, jopa pieniä silsan aiheuttamia paiseita.
Kuva 185. Nivusalueella silsa yleensä saa alkunsa taipeen pohjalla. Se saattaa levitä myös kivespussin
suuntaan, kuten tässä. Aktiivisin alue on lähes poikkeuksetta etenemisreuna.
Kuva 186. Nivussilsa alkaa yleensä toispuolisena mutta leviää usein ajan mittaan molemminpuoliseksi.
Sen sijaan esimerkiksi seborrooinen ekseema ja psoriaasi ovat alusta lähtien tyypillisesti
symmetrisiä tauteja.
Kuva 187. Nivusalueen voimakkaat silsamuutokset miehellä, jolla tauti levisi joka puolelle,
myös kasvoihin. Reisien tyvialueella näkyy myös punoittavia pieniä furunkkeleita.
Näin laajassa taudissa (Trichophyton rubrum) sisäinen sienilääke on ainoa hoitomahdollisuus.
Kuva 188. Tässä nivussilsa muodostaa tiheään uusiutuvia sisäkkäisiä renkaita. Tämä kuvastaa
vain sienen ja ihmisen keskinäisen sopeutumisasteen monimuotoisuutta. Aiheuttaja on
tässäkin Trichophyton rubrum..
Kuva 189. Ei ole kovin harvinaista, että nivusten silsa leviää välilihan kautta myös pakaroiden
alueelle. Taudinkuvaa hallitsee edelleen aktiivinen reunavyöhyke. Samanaikaisesti
potilaalla on lähes poikkeuksetta jalkasilsa. Näin laajassa silsassa kannattaa harkita
sisäistä sienilääkitystä, kun diagnoosi on varmistettu. Aiheuttaja oli Trichophyton
rubrum.
Kuva 190. Laajalle levinnyt Trichophyton rubrum -infektio nivusissa ja pakaroissa. Tällä potilaalla
on silsaa myös varvasvälien ulkopuolella jalkapohjissa.
Kuva 191. Nivusalueen silsa on naisella harvinainen. Tässä Trichophyton mentagrophytes -silsasieni
aiheutti vanhahkolle naiselle laajan taudin vartalolle ja alaraajoihin Laaja silsa
kannattaa hoitaa sisäisellä sienilääkkeellä, kun diagnoosi on varmistettu.
Kuva 192. Naisen ulkogenitaalialueella silsa on hyvin harvinainen. Tässä vanhahkolla naisella
on todettavissa silsan epämääräisiä rengaskuvioita genitaalialueella ja reiden puolella.
Samanaikaisesti Trichophyton rubrum aiheutti hänelle myös jalkasilsan.
Kuva 193. Silsan hoitaminen potentilla kortikoidivoiteella piilottaa taudinkuvan mutta ei paranna;
syntyy tinea incognito eli salasilsa. Tässä reunavyöhyke on kadonnut, ja on syntynyt
yksittäisiä silsasienen aiheuttamia absesseja. Silsaa oli myös jaloissa. Aiheuttaja
Trichophyton rubrum.
Kuva 194. Silsan hoitaminen kortikoidivoiteella on hävittänyt aktiivisen reunavyöhykkeen. Tila
muistuttaa diffuusia ekseemaa. Kortikoidilla aiheutettu tinea inkognito eli salasilsa
on vaikea tunnistettava. Sieninäyte - sekä jalkojen ihon ja kynsien tutkiminen - on
hyvä apu.
Kuva 195. Kortikoidihoidolla muokatussa nivussilsassa näkyy osittaista reuna-aktiivisuutta,
mutta alueella on useita aktiivisen sieni-infektion pesäkkeitä. Nivussilsan hoito
on periaatteessa ulkoinen sienilääke. Jos alueella on kuitenkin pieniä furunkkeleita
tai tautiin liittyy plantaarisilsa, sisäinen lääkitys on aiheellinen.
Kuva 196. Nivustaipeen seudun psoriaasi on yleensä tarkkarajainen, koko alueeltaan punoittava,
usein myös kutiava. Hilseily on yleensä paljon vähäisempää kuin muilla ihoalueilla.
Glukokortikoidien lisäksi hoitovaihtoehtoja ovat kalsitrioli ja kalsipotrioli sekä
kalsineuriinin estäjät.
Kuva 197. Seborrooinen ekseema hautoo nivustaipeen pohjukkaa; fissuurakaan ei ole harvinainen.
Silsalle tyypillinen reuna-aktiivisuus puuttuu. Taipeiden psoriaasi on usein tarkkarajaisempi.
Kuva 198. Nivusia ja koko välilihaa affisioivaa laajaa seborrooista ekseemaa voi olla kliinisesti
vaikea erottaa silsasta. Natiivitutkimus ja sieniviljely varmistavat diagnoosin.
Kuva 199. Epätavallisen rehevä seborrooinen ekseema pakaravaon seudussa. Samoja oireita löytyy
yleensä muistakin kosteista taipeista. Seborrooinen ekseema korostuu usein vaikeissa
neurologisissa sairauksissa ja immuunihäiriöpotilailla.
Kuva 200. Labia-alueen tasapunainen, melko tarkkarajainen ihomuutos voi olla psoriaasia tai
seborrooista ekseemaa. Muiden ihoalueiden tutkiminen ja sieninäytteet auttavat diagnostiikassa.
Kuva 201. Vauvaiän seborrooinen ekseema vaippa-alueella ja sen ympäristössä on hieman kiistanalainen
diagnoosi. Osassa tapauksista kysymys lienee atooppisesta ihottumasta.
Kuva 202. Lapsuus- tai nuoruusikäisen atooppinen ihottuma reisien takana on usein sitkeähoitoinen.
Se saattaa kliinisesti muistuttaa laajalle levinnyttä silsaa. Muiden alueiden iho-oireet
ja negatiivinen sienilöydös varmistavat ekseemadiagnoosin.
Kuva 203. Reiden ihoon voi kehittyä myös neurodermatiitti - kutiava, paksuntunut, rajoiltaan
melko diffuusi ihottumaläiskä. Raapiminen pitää yllä ihottumaa ja ihottuma kutinaa.
Neurodermatiitille ei tunneta yksilöityä syytä.
Kuva 204. Punajäkälän ulkonäkö on taipeissa muista ihoalueista poikkeava. Usein värisävy on
liila, ja taipeen punajäkälä voi muodostaa myös rengaskuvioita, joissa liila, punainen,
ruskea ja harmaa esiintyvät vaihtelevina yhdistelminä. Ihonäyte on diagnostinen.
Kuva 205. Monotoninen rengas nivustaipeessa voisi tuoda ensisijaisesti mieleen silsan, mutta
kysymyksessä on rengasmainen taiveseudun punajäkälä, lichen planus. Taipeessa sen
paras hoito on paikallinen kalsineuriinin estäjä (takrolimuusi tai pimekrolimuusi).
Kuva 206. Punajäkälä voi pakaravaon seudussa muistuttaa sieni-infektiota, mutta etenkin ristiselän
tyypillinen lichen-kylvö ohjaa oikeaan diagnoosiin. Muiden ihoalueiden tutkiminen
auttaa yleensä.
Kuva 207.
© Raimo Suhonen
Kuva 208.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy taipeissa.
© Raimo Suhonen
Kuva 209.
Erythema annulare on melko harvinainen, osittaisia tai täydellisiä renkaita tekevä
dermatoosi, jonka syytä ei tiedetä. Renkaita tulee ja menee; reiden alueella vain
negatiivinen mykologia erottaa sen sieni-infektiosta. Rengasmaisena tärkeä erotusdiagnoosi
on Borrelian aiheuttama erythema migrans.
Kuva 210. Nivusissa, kainaloissa ja varvasväleissä voi esiintyä hento, ruskehtavan punainen,
vähäoireinen bakteeri-infektio erytrasma. Yksinkertaisimmin se paranee - paradoksaalisesti
- ulkoisilla atsolilääkkeillä.
Kuva 211. Erittäin harvinainen glukagonoomasyndrooma aiheutuu glukagonia erittävästä haimakasvaimesta.
Oktreotidi antaa erinomaisen avun iho-oireisiin, mutta perustaudin hoito on leikkaus.
Kuva 212. Krauroosi (lichen sclerosus et atrophicus) on krooninen, voimakkaasti kutiava, sitkeähoitoinen
tauti. Miehellä sen vastine on balanitis xerotica obliterans. Hoidossa superpotentit
paikalliskortikoidit ovat saaneet rinnalleen takrolimuusin.
Kuva 213.
© Raimo Suhonen
Kuva 214. Vaippaekseema on käynyt harvinaisemmaksi, kun harsovaipat ovat poistuneet käytöstä.
Jos alueen reunoilla on selvää satelliittikylvöä, mukana voi olla patogeenina Candida
albicans.
Kuva 215. Eräissä kortikoidiyhdistelmävoiteissa on kantimikrobiaineosana kliokinoli, joka voi
olla voimakkaasti ärsyttävä ohuilla ihoalueilla. Hoidon tyypillinen haitta on ns.
mansikkakivespussi.
Kuva 216. Nivustaipeen seudun atrofinen stria on yleensä aiheutunut potentin kortikoidin pitkäkestoisesta
käytöstä. Tavallinen syy on silsa, jota on hoidettu kortikoidivoiteella. Väärästä
diagnoosista johtuva huono hoitovaste on johtanut hoitoyrityksen pitkittymiseen ja
ihoatrofiaan.
Kuva 217. Hartiaseudun laaja vartalosilsa, jonka aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes.
Tämä sieni on usein eläinperäinen.
Kuva 218. Yläraajan silsa, jossa aiheuttaja on Trichophyton mentagrophytes. Reunavyöhykkeen
aktiivisuus on tyypillistä. Sieniviljelynäyte kannattaa ottaa reunasta raaputtaen.
Kuva 219. Vaikka tinea corporis -laikussa reuna on aktiivisin, myös alueen sisällä on usein
sienen aiheuttamaa follikuliittia.
Kuva 220. Silsa voi kasvaa myös laajana monirenkaisena ja konfluoivana läiskänä.
Kuva 221. Joillakin potilailla Trichophyton rubrum -infektio ei näytä tuntevan rajoja. Tässä
nivusseudun silsa on levinnyt kraniaalisuuntaan jo lapojen yläreunaan. Tällainen kehitys
vie vuosia. Hoitoon tarvitaan aina sisäisiä lääkkeitä.
Kuva 222. Vanhalla rouvalla oli krooninen sääriekseema, säärihaavakin ja myös tarkkarajaisia
punoittavia alueita. Viljelyssä löytyi Trichophyton rubrum. Sen aiheuttaman infektion
hoito rauhoitti kokonaistilannetta huomattavasti.
Kuva 223.
© Raimo Suhonen
Kuva 224.
© Raimo Suhonen
Kuva 225.
© Raimo Suhonen
Kuva 226.
© Raimo Suhonen
Kuva 227.
© Raimo Suhonen
Kuva 228.
© Raimo Suhonen
Kuva 229.
© Raimo Suhonen
Kuva 230.
© Raimo Suhonen
Kuva 231.
© Raimo Suhonen
Kuva 232. Maanviljelijän kasvoissa on Trichophyton mentagrophytes -sienen aiheuttama rehevä
silsa, joka ulottuu silmäluomien reunaan. Tämän hoidossa tarvitaan aina sisäisiä sienilääkkeitä.
Kuva 233. Kantapään taustan rengasmainen, märkärakkulainen muutos ei ollut bakteeri-infektio,
vaan Trichophyton mentagrophytes -silsasienen aiheuttama tinea corporis.
Kuva 234. Nilkan etupuolen Trichophyton mentagrophytes infektio samalla potilaalla kuin kuvassa
.
Kuva 235. Säären ihon tarkkarajainen, hieman epäsäännöllinen laikku, jossa on lukuisia pustuloita.
Taudinkuva on tyypillinen silsalle (vaikka ei yleinen).
Kuva 236. Impetigo voi esiintyä millä ihon alueella tahansa. Yleensä erotusdiagnostiikassa on
vaikeuksia ekseeman ja märkäruven - sienitaudin - suhteen.
Kuva 237.
© Raimo Suhonen
Kuva 238.
© Raimo Suhonen
Kuva 239.
© Raimo Suhonen
Kuva 240.
© Raimo Suhonen
Kuva 241.
© Raimo Suhonen
Kuva 242. Läiskäekseema (eczema nummulare) on kolikonmuotoisia laikkuja aiheuttava ekseema,
joka voi tarkkarajaisena muistuttaa tinea corporis -silsatautia.
Kuva 243. Läiskäekseeman isompien laikkujen ympärillä on usein alkavia, pieniä, rupeutuvia ekseematäpliä.
Silsassa ne ovat epätavallisia.
Kuva 244. Tätä lapsen yksinäistä ekseemalaikkua on vaikea erottaa silsasta ilman sieninäytettä.
Reuna-aktiivisuuskin voisi viitata silsaan.
Kuva 245. Psoriaasissa laikkujen punoitus on yleensä tasainen koko laikun alueella. Psoriaasin
hilseily on yleensä suurilamellista. Muiden ihoalueiden tutkiminen auttaa myös taudin
tunnistamisessa.
Kuva 246. Psoriaasi on taipeissa yleinen mutta silsa harvinainen muualla kuin miesten nivustaipeissa.
Tasainen, reheväkin punoitus ja reunakorostuksen puuttuminen ovat hyvät erotuspiirteet
sienen suhteen. Candida-infektiossa taudinkuva on muuten melko samanlainen, mutta
ympäristössä on yleisesti ns. satelliitteja. Koska hiiva on iholla elävä saprofyytti,
hiivaviljely ei juuri auta erotusdiagnostiikassa.
Kuva 247. Seborrooinen ekseema voi olla hyvin laaja-alainen; selässäkin se hakeutuu "hikirännien"
seutuun.
Kuva 248. Seborrooinen ekseema voi kasvoissa muodostaa niin tarkkarajaisia laikkuja, että se
muistuttaa sieni-infektiota. Muutoksen symmetrisyys ja negatiivinen sieninäyte varmistavat
diagnoosin.
Kuva 249.
© Raimo Suhonen
Kuva 250.
© Raimo Suhonen
Kuva 251.
© Raimo Suhonen
Kuva 252.
© Raimo Suhonen
Kuva 253.
© Raimo Suhonen
Kuva 254.
© Raimo Suhonen
Kuva 255. Punatäplähilseily, pityriasis rosea, on todennäköisesti viruksen aiheuttama eksanteema.
Olkavarressa näkyy pari viikkoa muuta täplitystä aiemmin ilmestynyt suurempi primaarilaikku,
joka kaulushilseineen voi muistuttaa tinea corporis -silsatautia. Sieninatiivinäyte
primaariläiskästä on nopea apu diagnostiikkaan; laaja punatäplähilseily on sinänsä
diagnostinen. Vartalon täplityksen ellipsoidi muoto asettuu kylkiluiden suuntaisesti.
Kuva 256. Nuoren potilaan atooppinen ihottuma pakaroiden tai reisien seudussa voi johtaa ajatukset
silsaan. Muiden ihoalueiden oireet ja negatiiviset sieninäytteet auttavat ekseeman
tunnistamisessa.
Kuva 257. Kyynärseudun laikussa on aktiivinen reuna kuten sieni-infektiossa. Sijainti ja ekseemalle
tyypilliset oireet muilla ihoalueilla ovat avuksi; sieninäyte varmistaa diagnoosin
tarvittaessa.
Kuva 258. Laaja laikku nuoren pojan pakarassa on vailla erityistä reuna-aktiivisuutta. Voimakas
kutina on johtanut runsaisiin ihorikkoihin, mikä olisi harvinaista sienitaudille.
Kuva 259. Subakuutti kutaaninen lupus erythematosus (SCLE) on harvinainen sidekudostauti, jonka
yksittäiset läiskät muistuttavat sieni-infektiota. Negatiivinen mykologia, vahvasti
positiivinen autoimmuunilöydös laboratoriotutkimuksissa ja ihonäyte auttavat SCLE:n
tunnistamisessa.
Potilas kuuluu ihotautilääkärin hoitoon.
Kuva 260. Ihon T-solulymfooma eli mycosis fungoides on tavallisin ihon lymfooma. Se kasvaa yleensä
hitaasti ja voi muistuttaa sieni-infektiota. Joskus tarvitaan useampia ihobiopsioita,
ennen kuin diagnoosi selviää.
Kuva 261. Borrelian aiheuttama primaari iho-oire erythema migrans on alkuvaiheessaan tunnistettavissa
vain kliinisesti ja esitietojen perusteella (puutiainen). Tässä vaiheessa vasta-aineet
voivat puuttua eikä histopatologia ole diagnostinen.
Kuva 262. "Partasieni" on väärä nimike melko yleiselle, stafylokokin aiheuttamalle follikuliitille
parran alueella. Ellei antimikrobihoito tuo tulosta, tutki, olisiko kysymyksessä pseudofollikuliitti.
Kuva 263.
© Raimo Suhonen
Kuva 264.
© Raimo Suhonen
Kuva 265.
© Raimo Suhonen
Kuva 266.
© Raimo Suhonen
Kuva 267. Kainalon ihon pigmentoitunut, paksuntunut, krooninen läiskä on acanthosis nigricans
– tässäkin tapauksessa paramaligni tauti (potilaalla oli keuhkokarsinooma). Tässä
oireessa vain diagnoosi on tärkeä.
Kuva 268. Ylipainoisen kainaloihin voi syntyä pseudoacanthosis nigricans. Se on hyvänlaatuinen
muutos, joka on yhteydessä glukoosi-intoleranssiin.
Kuva 269. Nilkan ihon rengasmainen ihomuutos ei hilseile, ei kutia, mutta suurenee hiljalleen.
Granuloma anularea ei ole aina helppo erottaa silsasta. Hilseily puuttuu yleensä täysin,
joten sieninäytteen otto onnistuu huonosti. Ihonäyte (reunavyöhykkeestä) on diagnostinen.
Kuva 270.
Granuloma anulare (rengasihottuma) on syyltään tuntematon tulehduksellinen ihottuma, joka tässä esiintyy niskan iholla.
© Raimo Suhonen
Kuva 271.
© Raimo Suhonen
Kuva 272.
© Raimo Suhonen
Kuva 273.
© Raimo Suhonen
Kuva 274.
© Raimo Suhonen
Kuva 275.
© Raimo Suhonen
Kuva 276.
Hailey-Hailey on perinnöllinen ihosairaus, jossa karstaista ja rikkoutuvaa ihottumaa esiintyy hikoilulle ja hautumiselle alttiilla ihoalueille, kuten taivealueilla ja kaulalla.
© Raimo Suhonen
Kuva 277.
Darierin tauti on perinnöllinen ihosairaus, jossa rupimaisen hilseen peittämät papulat esiintyvät usein seborroisilla ihoalueilla, kuten rintojen alla, selän yläosassa, kasvoilla ja hiuspohjassa.
© Raimo Suhonen
Kuva 278.
© Raimo Suhonen
Kuva 279. Hiuspohjan silsa voi punoittaa ja alueella saattaa olla follikuliittia, pusteleita
ja katkenneita hiusten tynkiä. Diagnoosin ja sienilajin varmistaminen on hoidon onnistumisen
ja mahdollisen epidemian hallinnan kannalta erittäin tärkeää.
Kuva 280. Afrikkalaisen maahanmuuttajan hiuspohjan silsa. Kantaväestöllä
tauti on harvinainen.
Kuva 281.
© Raimo Suhonen
Kuva 282.
Silsasienen (tässä Trichophyton rubrum) aiheuttama infektio hiuspohjassa)
© Raimo Suhonen
Kuva 283. Seborrooinen ekseema ja psoriaasi eivät monesti ole toisistaan erotettavissa pelkkien
hiuspohjamuutosten perusteella. Oireiden symmetrisyys ja muiden ihoalueiden oireisto
auttaa erottamaan taudin Suomessa harvinaisesta hiuspohjan silsasta. Sieninäyte varmistaa
asian.
Kuva 284. Seborrooinen ekseema ja psoriaasi eivät monesti ole toisistaan erotettavissa pelkkien
hiuspohjamuutosten perusteella. Oireiden symmetrisyys ja muiden ihoalueiden oireisto
auttavat erottamaan taudin Suomessa harvinaisesta hiuspohjan silsasta. Sieninäyte
varmistaa asian.
Kuva 285. Hiuspohjan psoriaasi ulottuu usein hiusrajan ulkopuolelle selvästi hilseilevänä mutta
hiusten kasvua haittaamattomana.
Kuva 286. Hiuspohjan rehevä psoriaasi potilaalla, joka käyttää litiumia psyykenlääkkeenä. Psoriaasi
ei haittaa hiusten kasvua eikä aiheuta hiustenlähtöä.
Kuva 287.
Pityriasis amiantacea on paksu hilsekakku hiuspohjassa. Sen taustalla voi olla myös
sieni-infektio. Sieninäyte on aiheellinen. Tavallisimmin kyseessä on kuitenkin atooppisen
tai seborrooisen ekseeman yksi piirre.
Kuva 288. Follikuliitin aiheuttaja on yleensä Staph. aureus. Hiuspohja on yleinen sijaintipaikka.
Hiuspohjan akuutti, rehevä follikuliitti saattaa muistuttaa hiuspohjan kerion-tyyppistä
silsaa. (Kuva R. Suhonen)
Kuva 289. Pienialainen pälvikalju paranee yleensä itsestään. Laikun iho on sileä ja hilseilemätön,
mikä muun muassa erottaa sen sieni-infektiosta.
Kuva 290. Pälvikalju (alopecia areata) ei tuhoa hiusnystyjä, mutta laajan taudin ennuste ei
ole hyvä. Varmaa hoitoa ei ole.
Kuva 291.
Pseudopelade on esimerkki arpeuttavista alopesioista. Sen syytä ei tunneta. Tehokas
hoito on tarpeen, jotta pysyvä hiustuho voidaan rajoittaa. Ohjaa potilas heti spesialistille.
Kuva 292. Läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides) on krooninen, hiuksia pysyvästi
tuhoava autoimmuunitauti. Alkuvaiheessaan se voi muistuttaa hiuspohjan silsaa. Ihonäyte
on tarpeellinen sen tunnistamiseksi.
Kuva 293. Läiskäinen punahukka (lupus erythematosus discoides) on krooninen, hiuksia pysyvästi
tuhoava autoimmuunitauti. Alkuvaiheessaan se voi muistuttaa hiuspohjan silsaa. Ihonäyte
on tarpeellinen sen tunnistamiseksi.
Kuva 294. Trikotillomania tarkoittaa karvojen nyppimistä psyykkisistä syistä. Epämääräisessä
laikussa hiuksisto on tervettä mutta katkottua (vrt. kuva ).
Kuva 295. Trikotillomania lähikuvassa (vrt. kuva ).
Kuva 296. Taliluomi (naevus sebaceous) on synnynnäinen, viimeistään varhaislapsuudessa ilmestyvä,
hiukseton laikku, joka puberteetissa paksunee. Pahanlaatuistumisriskin vuoksi se suositellaan
leikattavaksi pois ennen aikuisikää.
Kuva 297.
© Raimo Suhonen
Kuva 298.
© Raimo Suhonen
Kuva 299.
© Raimo Suhonen
Kuva 300.
© Raimo Suhonen
Kuva 301. Savipuoli (pityriasis versicolor) on Malassezia-hiivan tekemä vaihtelevan värinen
vartalon laikkutauti. Mykologinen diagnoosi tehdään natiivitutkimuksella, ei viljelyllä.
(Kuva R. Suhonen)
Kuva 302. Savipuolen taudinkuva on moni-ilmeinen; vaalea ihonväri on normaalia tässä kuvassa.
Savipuolta ei tule käsitellä tarttuvana tautina, koska Malassezia-hiiva löytyy lähes
jokaisen ihmisen ihosta.
Kuva 303. Savipuoli on olla myös ympäristöään vaaleampi. Savipuoli vähentää ihon pigmentoitumista
kesällä laikkujen kohdalla. Kun läiskät hoidetaan, iho jää kirjavaksi. Pigmenttivajaus
ei ole pysyvä.
Kuva 304. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä
ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on "saaristomainen", ja pojilla on
laikun alueella yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 305. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä
ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on "saaristomainen", ja pojilla laikun
alueella on yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 306. Beckerin luomi (melanosis naeviformis Becker-Siemens) muistuttaa savipuolta. Läiskä
ei hilseile lainkaan (raaputettuna), reuna-alue on ”saaristomainen”, ja pojilla laikun
alueella on yleensä tavallista voimakkaampi karvankasvu. Ks. myös kuvat ja .
Kuva 307. Maitokahviläiskät (café au lait) voivat viitata neurofibromatoosiin (von Recklinghausenin
tauti), jos laikut ovat suurehkoja ja niitä on useita. Ruskean värin sävy voi vaihdella.
Kuva 308.
Naevus spilus on hyvänlaatuinen pigmenttiluomi. Siihen suhtaudutaan seurannan ja biopsiatarpeen
kannalta niin kuin muihinkin hyvänlaatuisiin pigmenttiluomiin.
Kuva 309. Vitiligon ja hoidonjälkeisen hypopigmentoituneen savipuolen erottaminen voi joskus
tuottaa vaikeuksia. Vitiligon pigmenttipuutos on täydellisempi, ja terveen ihon pigmentti
on usein hieman korostunut laikun reunaa läheisyydessä.
Kuva 310.
Naevus anaemicus on synnynnäinen, paikallinen ihon verisuonien ylireagointi katekoliamiineille. Histologisestikin normaalissa ihossa on vaalealaikkuinen alue. Erotusdiagnoosina on savipuolitauti.
© Raimo Suhonen
Kuva 311. Pityrosporum-follikuliitti saa nimensä Malassezia-hiivan entisestä Pityrosporum-nimestä.
Tauti on yleisempi immuunihäiriötilanteissa; kuvan potilaskäytti atsatiopriinilääkitystä.
Diagnoosiin päästään parhaiten ihonäytteen avulla. Viljelynäyte on hyödytön.
Kuva 312. Ennen sieninäytteen ottoa kohdealue puhdistetaan hyvin spriillä. Näin saadaan tutkimusta
haittaavien kontaminaatiohomeiden määrää vähennetyksi.
Kuva 313. Kynsisieninäytteiden kuljetuspakkaukseksi sopii kierrekorkillinen muovirasia tai paperikuori.
Kuva 314. Kynnen kärjestä on hyvä leikata reuna pois. Sitä ei liitetä näytemateriaaliin.
Kuva 315. Yksi näytteenottoväline on leikkausveitsi nro 15, jolla vuollaan kynnen pinnasta ohuita
lastuja.
Kuva 316. Kynttä vuollaan sienen vioittamaan syvyyteen asti. Kynnen pinnan terveen sarveiskerroksen
lastuja ei tule liittää näytemateriaaliin.
Kuva 317. Kynnen alta sienen etenemissyvyydestä asti näytteen voi ottaa 1 mm:n kyretillä.
Kuva 318. Kyretillä voidaan kaapia verettömästi kynsilevyn pohjaa ja kynsipedin ihon pintakerrosta,
silsasienen primaaria kasvualuetta.
Kuva 319. Hyvää näytemateriaalia saa myös 2 mm:n rengasveitsellä. Se sopii myös kynsipedin kaapimiseen.
Kuva 320.
Väliseinällistä dermatofyyttisienen rihmaa kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
© Pirkko Koukila-Kähkölä
Kuva 321.
Dermatofyyttisienen artrokonidioketjuja kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa.
© Pirkko Koukila-Kähkölä
Kuva 322.
Scopulariopsis brevicaulis -sienen väliseinällistä ja haarovaa sienirihmaa kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
© Pirkko Koukila-Kähkölä
Kuva 323.
Scopulariopsis brevicaulis -sienen itiöitä kynsinäytteen Calcofluor white -natiivipreparaatissa
© Pirkko Koukila-Kähkölä
Kuva 324. Homeet aiheuttavat harvoin todellisia kynsi-infektioita. Tämä kynsi oli vaurioitunut
kymmenen vuotta aiemmin lehmän tallattua jalalle. Kynsilevyn valtasi Aspergillus candidus
-homesieni. Diagnostisin ja hoidollisin perustein kynsilevy poistettiin ja potilas
lääkittiin. Kynsi parani täysin.
Kuva 325. Ilman tunnistettua taustatraumaa tähän kynteen on pesiytynyt Fusarium-home. Lääkkeet
tehoavat siihen huonosti; nykyisinkin kannattaa harkita kynsilevyn poistoa lääkityksen
ohessa.