Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus
Opi ja ota käyttöön
- Luentomateriaali «https://www.kaypahoito.fi/khl00063»1
Koosteet
- Tiivistelmä suomeksi «Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus»1 ja englanniksi «Ectopic pregnancy»2
- Suosituksen tulostettava versio (PDF) «hoi26001.pdf»1
Potilaalle
- Potilaalle suomeksi «Kohdunulkoinen (ektooppinen) raskaus»3
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sisältö
- Fertiili-ikäisen naisen alavatsakipu tai ylimääräinen verinen vuoto on aihe epäillä ektooppista (kohdunulkoista) raskautta.
- Avoterveydenhuollossa kivuliaalle potilaalle tulee tehdä raskaustesti (pika-hCG) sekä yleis- ja gynekologinen tutkimus. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio avohoidossa»1.
- Potilas, joka potee akuuttia vatsaa ja herättää epäilyn ektooppisesta raskaudesta, tarvitsee päivystyslähetteen naistentautien erikoissairaanhoitoon.
- Erikoissairaanhoidossa ensisijainen diagnosointikeino perustutkimusten lisäksi on emättimen kautta tehtävä kaikututkimus ja seerumin kvantitatiivinen istukkagonadotropiinin (S-hCG) määritys. Jos päivystysaikaan ei ole käytössä S-hCG-tutkimusta, kvalitatiivinen U-hCG:n määritys on riittävä (herkkyysraja 50 IU). Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Hoitopäätökset erikoissairaanhoidossa perustuvat hCG-pitoisuuteen, kliiniseen löydökseen, potilaan toiveisiin (sekä hoitoyksikön osaamiseen ja resursseihin).
- Ektooppisen raskauden hoidossa on viimeisten 10 vuoden aikana suosittu aiempaa enemmän metotreksaattilääkitystä ja seurantahoitoa sekä polikliinistä hoitolinjaa.
- Optimaalisessa hoidossa tauti tulisi todeta varhain. Näin repeämien osuus jäisi alle 5 %:n ja leikkaus tehtäisiin vain 20–35 %:lle.
- Uutta raskautta suunnittelevien osalta tärkeää on alkuraskauden varhainen kaikututkimus ektooppisen raskauden uusiutumisen poissulkemiseksi.

Ektooppisen raskauden vuokaavio avohoidossa. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim

Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Määritelmä
- Kohdunulkoisen raskauden kansainvälinen synonyymi on ektooppinen raskaus. Työryhmä
suosittelee siirtymistä tämän termin käyttöön myös Suomessa.
- Perusteena on se, että termi kohdunulkoinen raskaus sanatarkasti sulkee pois tapaukset, joissa raskausmuodostuma sijaitsee esimerkiksi kohdunkaulakanavassa, kohdunsarvessa tai rudimentaarisessa kohdussa.
- Ektooppinen raskaus tarkoittaa raskausmuodostuman kiinnittymistä muualle kuin kohtuontelon
sisään.
- Täsmennetysti tämä kattaa myös edellä mainitut harvinaisuudet.
Tavoitteet
- Avoterveydenhuollossa vatsakipuiselle naiselle tulee tehdä yleis- ja gynekologinen tutkimus sekä raskaustesti seerumista tehtävällä pikamäärityksellä. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio avohoidossa»1.
- Kivulias potilas tulee ektooppista raskautta epäiltäessä ohjata viivytyksettä erikoissairaanhoitoon. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Taudin herkkä epäily mahdollistaa varhaisen diagnostiikan, josta on apua sairastavuuden (mm. munanjohtimen repeämien, verenvuodon) vähentämiseksi ja hedelmällisyyden säilyttämiseksi.
- Erikoissairaanhoidossa tulee lisäksi tehdä vaginaalinen UÄ-tutkimus ja seerumin istukkagonadotropiinin (hCG) kvantitatiivinen määritys. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Jos raskauden sijainti on epäselvä, tulee muistaa harvinaiset raskauden sijainnit, kuten sektioarpiraskaus «Van Calster B, Abdallah Y, Guha S ym. Rationalizin...»1.
Kohderyhmät
- Suosituksen kohderyhmät ovat avoterveydenhuolto ja sairaaloiden päivystys- ja naistentautiyksiköt.
Yleistä
- Yleisin kiinnittymispaikka on munajohdin (95–97 %) «Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol ...»2, «Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland in 1966...»3. Ks. kuva «Ektooppisen (kohdunulkoisen) raskauden esiintymispaikat»3
- Ektooppinen raskaus voi liittyä toivottuun (spontaanit ja keinoalkuiset) tai ei-toivottuun raskauteen (mm. ehkäisyn pettäminen) «Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining ...»4.
- On arvioitu, että noin neljäsosa kaikista alkaneista ektooppisista raskauksista voi jäädä diagnosoimatta, koska ne ovat lähes oireettomia ja paranevat itsestään «Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of no...»5.
- Ektooppinen raskaus voi olla myös henkeä uhkaava tila «Grimes DA. The morbidity and mortality of pregnanc...»6. Esimerkiksi Yhdysvalloissa kaikista äitikuolemista 3–4 % liittyy ektooppisiin raskauksiin «Centers for Disease Control and Prevention (CDC)....»7
- Rh-negatiivisille naisille suositellaan anti-D-immunoglobuliinin antamista hoitotavasta riippumatta «Qureshi H, Massey E, Kirwan D ym. BCSH guideline f...»8.
- Potilas tarvitsee myös psyykkistä tukea.

Ektooppisen (kohdunulkoisen) raskauden esiintymispaikat.
Epidemiologia
- Ektooppisia raskauksia on esiintynyt epidemioina Suomessa 1920-, 1940-, 1950- ja 1980-luvuilla
«Apajalahti A. Zur inflammatorischen Äthiologie der...»9, «Parviainen S. On the etiology and diagnosis of ext...»10, «JARVINEN PA, FRANZAS B. [Increase of ectopic pregn...»11, «Mäkinen JI. Ectopic pregnancy in Finland 1967-83: ...»12. Yleensä nämä ovat olleet seurausta infektioepidemioista (esim. tippuri tai klamydia).
- Suurimmillaan vuosittainen ektooppisten raskauksien määrä Suomessa oli vuonna 1988 (N = 1953) «Hedelmöityshoidot 2011–2012, Assisterad be...»13.
- Ektooppisten raskauksien esiintyvyys on viimeiset parikymmentä vuotta ollut kaikkialla länsimaissa jatkuvasti lievässä laskussa «Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining ...»4, «Bakken IJ, Skjeldestad FE. [Incidence and treatmen...»14, «Bakken IJ, Skjeldestad FE. Time trends in ectopic ...»15, «Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy...»16, «Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C ym. Ectopic preg...»17. Suomessa niiden määrä oli vuonna 2012 enää 1162 «Hedelmöityshoidot 2011–2012, Assisterad be...»13.
- Aktiivisesti raskaaksi tuloa yrittävien naisten suhteellinen osuus sairastuneista on kasvanut «Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy...»16.
- Suomessa ektooppisten osuus kaikista raskauksista on nykyään 1,4 %, ja siihen sairastuu vuosittain noin yksi tuhannesta 15–44-vuotiaasta naisesta «Poistoilmoitusrekisteri, Mika Gissler (henkilökoh...»18.
- Keinoalkuisten raskauksien yleistyessä 1980-luvulla niiden osuus ektooppisista raskauksista oli suhteellisen suuri (7–8 %), mutta nykyisellään se on enää 1–2 %. Esimerkiksi IVF- ja ICSI-raskauksia on Suomessa nykyään 1695, ja niistä ektooppisia oli vuonna 2013 1,8 % «Hedelmöityshoidot 2011–2012, Assisterad be...»13.
- Lapsettomuushoitoja saavilla potilailla ektooppisen raskauden mahdollisuus tulee aina muistaa, koska erityisesti munasarjaraskaudet «Ko PC, Lo LM, Hsieh TT, Cheng PJ: Twenty-one year...»19 ja heterotooppiset raskaudet «Luo X, Lim CE, Huang C ym. Heterotopic pregnancy f...»20 voivat yleistyä.
Riskiryhmät
- Ektooppisen raskauden riskitekijöitä ovat
- aikaisempi sisäsynnytintulehdus (erityisesti klamydia) «Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ...»21, «Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia tr...»22
- aikaisemmat lantion alueen leikkaukset
- aikaisempi ektooppinen raskaus
- kierukan käyttö (Kuparikierukkaa käytettäessä riski on suurempi kuin hormonikierukkaa käytettäessä. Hormonikierukan yleistynyt käyttö on kaikkineen vähentänyt kierukkaehkäisyn pettämisen aikaisia ektooppisia raskauksia.)
- lapsettomuusongelma
- hedelmöityshoidot
- endometrioosi
- keisarileikkaus «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23
- tupakointi «Aronsen L, Løchen ML, Lund E. [Smoking is associat...»24
- ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS, Irritable Bowel Syndrome) «Khashan AS, Quigley EM, McNamee R ym. Increased ri...»25
Oireet
- Ektooppisen raskauden oireet voivat vaihdella vähäoireisesta sokkiin.
- Hoitopäätöksissä tulisi ottaa huomioon taudinkuva. Lieväoireisilla voidaan suosia konservatiivista hoitoa, kun taas voimakasoireisilla joudutaan usein kirurgiseen hoitoon. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Yleisiä oireita ovat ajoittaiset, usein toispuoliset vatsakivut ja poikkeava verinen
emätinvuoto, jotka esiintyvät tyypillisesti raskausviikoilla 7–9 «Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnan...»26, «Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical trea...»27, «Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnanc...»28.
- On hyvä muistaa, että normaaliinkin kohdunsisäiseen alkuraskauteen voi noin kolmasosalla liittyä lieviä kipuoireita ja ylimääräistä vuotoa.
- Osalla potilaista vuoto saattaa muistuttaa normaaleja kuukautisiavuotoja «Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and b...»29.
- Vakavia oireita ovat äkillinen, voimakas alavatsakipu, hartiapistos ja pyörtyminen.
- Raskausmuodostuman kasvu munanjohtimessa voi johtaa munanjohtimen repeämään useimmiten raskausviikkoon 10 mennessä, mikä aiheuttaa hengenvaarallisen vuodon vatsaonteloon.
Diagnostiikka
- Raskaustesti eli istukkagonadotropiinin määritys tehdään kaikille. Ks. kaaviot «Ektooppisen raskauden vuokaavio avohoidossa»1 ja «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Raskaustesti tulee tehdä seerumista kvantitatiivisesti heti, kun se on mahdollista.
- Virtsan kvalitatiivinen testi voi antaa väärän negatiivisen tuloksen virtsan ollessa
laimeaa.
- Kun käytetään virtsan kvalitatiivista testiä, sen herkkyyden tulee olla vähintään 50 IU/l.
- Seerumin CRP-pitoisuuden ja perusverenkuvan määritys, virtsan kemiallinen seulonta ja klamydiatesti kuuluvat poissulkututkimuksina erotusdiagnostiikkaan.
Kliininen tutkimus
- Nuorella terveellä ihmisellä sykkeen nopeutuminen voi olla merkki vakavasta verenvuodosta vatsaonteloon.
- Verenpaineen romahdus ilmenee yleensä vasta erittäin runsaan sisäisen verenvuodon jälkeen.
- Alavatsan lihaspuolustus (défence) sopii vakavaan tilaan, jossa on tapahtunut runsasta verenvuotoa vatsaonteloon.
- Painoarkuus alavatsassa on tavallista.
- Yleistutkimuksen lisäksi tehtävässä gynekologisessa tutkimuksessa on huomioitava,
että ektooppisen raskauden yhteydessä
- emätinvuodossa ei esiinny raskauteen sopivia kudososia (istukkaa, kalvoja tms.)
- kohtu ei ole suurentunut toisin kuin esimerkiksi keskenmenoissa
- kohtu on yleensä liikutteluarka.
Seerumin hCG
- Normaalissa raskaudessa seerumin hCG-pitoisuus suurenee 48 tunnissa vähintään 35–50 % «Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnan...»26, «Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic...»30, «Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF ym. Symptomatic...»31, «Morse CB, Sammel MD, Shaunik A ym. Performance of ...»32 ja saavuttaa huippunsa (20 000–120 000 U/l) noin raskausviikolla 10 «Seerumin hCG-pitoisuudet normaaliraskaudessa»1.
- Ektooppisessa raskaudessa seerumin hCG-pitoisuus yleensä nousee hitaammin, mutta voi
viidesosalla potilaista aluksi suurentua kuten normaaliraskaudessa «Silva C, Sammel MD, Zhou L ym. Human chorionic gon...»33, «Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H ym. The classifi...»34. Ks. kuva «IVF-raskauksien hCG -pitoisuudet»4.
- Seerumin hCG-pitoisuuden on kuvattu voivan olla ektooppisessa raskaudessa jopa 45 000 IU/L «Mäkinen J., Anttila L., Rantakokko K. Munatorviras...»35.
- Kohdunsisäisessä monisikiöisessä raskaudessa hCG-pitoisuus on suurempi kuin yksisikiöisessä raskaudessa, mutta se suurenee edelleen samassa suhteessa noin 50 % 48 tunnissa «Chung K, Sammel MD, Coutifaris C ym. Defining the ...»36.
- Jos kohdunsisäistä raskautta ei kaikututkimuksessa näy ja seerumin hCG-pitoisuus on yli 1 000 IU/l, ektooppisen raskauden todennäköisyys on 90–95 % «Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of...»37.
- Epäselvissä tilanteissa kaikututkimus ja seerumin hCG:n määritys uusitaan vähäoireisilla potilailla 2 vuorokauden välein mahdollisen normaalin kohdunsisäisen raskauden toteamiseksi. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2 ja kohta Seurantahoito «A1»2.
- Jos seerumin hCG-pitoisuus on yli 5 000 IU/l ja kaikututkimuslöydös on epävarma, diagnoosi tulisi varmistaa laparoskooppisesti. Ks. kuva «Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus (ja verta fossa Douglasissa)»5.

IVF-raskauksien hCG -pitoisuudet normaalisti kehittyvässä alkuraskaudessa, nk. biokemiallisessa raskaudessa ja ektooppisessa (kohdunulkoisessa) raskaudessa.
Kuva: Ulf-Håkan Stenman

Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus (ja verta fossa Douglasissa). Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus, jossa a.) näkyy raskausmassan pullistamaa munatorvea keskivaiheilta alkaen ja verta fossa Douglasissa sekä b.) varsinainen ampulla-osaan sijoittunut raskauspesäke.
Kuvat: Prof. Juha Mäkinen /TYKS, NKL
Gynekologinen kaikututkimus
- Jos gynekologisessa kaikututkimuksessa ei havaita kohdunsisäistä raskautta, on syytä epäillä ektooppista raskautta.
- Fossa Douglasissa voidaan todeta nestettä (verta).
- Kaikututkimuksessa voidaan nähdä myös itse ektooppinen raskausmuodostuma esimerkiksi kohdun sivuelimissä. Ks. kuva «Potilaskuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta»6. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ultraäänilöydökset ektooppisessa (kohdunulkoisessa) raskaudessa»2.





Yhden potilaan ultraäänikuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta.
Kuvat: LKT Pertti Palo /TYKS, NKL
Kuva 1. Tyhjä kohtuontelo (nuoli); kohdunkaulassa 1 pieni retentiokysta
Kuva 2. Vasemman munanjohtimen raskaus (tavallinen kaikututkimus)
Kuva 3. Vasemman munanjohtimen raskaus (väridoppler-kaikututkimus)
Kuva 4. Vasemman munasarjan keltarauhanen (väridoppler-kaikututkimus)
Kuva 5. Oikea normaali ovario; vertailuksi (tavallinen kaikututkimus)
Erotusdiagnostiikka
- Erotusdiagostiikassa on otettava huomioon
- alkava keskenmeno
- munasarjakystan repeämä
- sivuelinten kiertymä (torsio)
- sisäsynnytintulehdus
- umpilisäkkeen tulehdus
- virtsatiekivi
- heterotooppinen raskaus (raskaus sekä kohdun sisällä että ulkopuolella).
Lähettämiskiireellisyys
- Päivystyslähetteellä erikoissairaanhoitoon lähetetään voimakkaasti oireileva ja yleistilaltaan stabiili potilas (akuutti vatsa). Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio avohoidossa»1. Jos potilaan tila ei ole stabiili, aloitetaan välittömästi laskimonsisäinen nestehoito ja potilas lähetetään ambulanssilla sairaalaan.
- Kiireellisellä lähetteellä voidaan lähettää lieväoireiset potilaat, joilla raskaustestin tulos on positiivinen.
Seurantahoito
- Ektooppinen raskaus todetaan nykyään usein hyvin varhain melko oireettomana, ja se voi parantua itsestään «Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of no...»5, «Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J ym. Expectant...»38, «Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J ym. Expectant ...»39, «Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH ym. Transvagi...»40, «Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human ch...»41, «Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility ...»42, «Elson J, Tailor A, Banerjee S ym. Expectant manage...»43.
- Pelkkä seuranta soveltuu noin 25–40 %:lle potilaista «Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of no...»5, «Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human ch...»41, «Elson J, Tailor A, Banerjee S ym. Expectant manage...»43.
- Seurantahoidon yleiset edellytykset ovat
- seerumin hCG-pitoisuuden pieni lähtöarvo (alle 1500–2000 IU/l) «van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate ...»44
- hCG-pitoisuuden pieneneminen toistetuissa määrityksissä
- vähäiset oireet, ei aktiivista vuotoa vatsaonteloon eikä viitteitä uhkaavasta munanjohtimen repeämästä
- munanjohdinraskausmuodostuman halkaisija alle 3–4 cm
- potilaan oma suostumus seurantaan ja yhteistyökykyisyys.
- Mitä pienempi seerumin hCG-pitoisuus on, sitä todennäköisemmin pelkkä seuranta riittää.
- Seurantaan valikoituneista keskimäärin 2/3 paranee itsestään «Graig LB, Khan S. Expectant management of Ecctopic...»45.
- Seurantaryhmissä itsestään parantuneiden osuudet ovat olleet hCG:n lähtöarvon mukaan
seuraavat «Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human ch...»41:
- yli 2 000 IU/l, 25 %
- alle 500 IU/l, 73 %
- alle 200 IU/l, 88 %.
- Seurantaan valikoituvat usein myös naiset, joilla raskauden sijainti jää epäselväksi PUL (Pregnancy of Unknown Location) «Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ec...»46, «Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic...»47.
- Seurannan aikana seerumin hCG-pitoisuus määritetään ensimmäisen kerran 48 tunnin kuluttua ensimmäisestä määrityksestä ja sitten viikoittain tai harvemmin, kunnes se on alle 10 IU/l.
- Jos seerumin hCG-pitoisuus ei pienene seurannan aikana > 15 % edellisestä mittauksesta
tai alkaa uudelleen suurentua, siirrytään metotreksaattihoitoon «van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate ...»44.
- Kirurgista hoitoa on harkittava, jos oireet muuttuvat voimakkaiksi «van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate ...»44.
- Kun seerumin hCG-pitoisuus on alle 2000 IU/l eikä se suurene, seuranta- ja metotreksaattihoitojen onnistumisen välillä ei ilmeisesti ole eroa: 60–75 % paranee «Ektooppisessa vähäoireisessa raskaudessa, jossa hCG:n taso on < 2 000 IU/L eikä nouse, on seurantahoito ilmeisesti metotreksaattihoidon vertainen: 60–75 % paranee.»B.
- Raskausmuodostuman surkastuessa voi esiintyä alavatsakipuja ja verenvuotoa emättimestä.
- Persistoiva raskaus ilmenee 3–8 %:ssa konservatiivisesti hoidetuista (metotreksaatti ja seurantahoito) tapauksista «Goldenberg M, Bider D, Admon D ym. Methotrexate th...»48, «Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J ym. Low-dose ora...»49. Ks. alla kohta Metotreksaattihoito.
Metotreksaattihoito
- Metotreksaatti on ensisijainen ektooppisen raskauden lääkkeellisessä hoidossa «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for t...»50. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Metotreksaatti on foolihapon antagonisti, jonka teho perustuu nopeasti jakautuvien solujen (trofoblastit) kasvun estoon.
- Hoito voidaan toteuttaa polikliinisesti.
- Hoidon edellytykset ovat seuraavat:
- Normaali kohdunsisäinen raskaus on varmasti suljettu pois.
- Potilas on halukas sitoutumaan seurantakäyntejä vaativaan hoitoon.
- Potilaan oireet ovat lievät, ja hänen tilansa on hemodynaamisesti vakaa.
- Ennen hoitoa mitatun seerumin hCG-pitoisuuden katsotaan ennustavan parhaiten hoidon tehoa. Hoidon teho on 75–99 %, kun seerumin hCG-pitoisuus on alle 5000 IU/l «Ory SJ, Villanueva AL, Sand PK ym. Conservative tr...»51, «Practice Committee of American Society for Reprodu...»52.
- Kerta-annoshoidossa saavutetaan 76 %:n teho «Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of...»53. Hoito voidaan tarvittaessa toistaa viikottain, yhteensä enintään kolme kertaa.
- Metotreksaattia voidaan käyttää myös yksilöllisen harkinnan mukaan erikoistilanteissa (esim. kohdunsarviraskaus).
- Kaliumkloridiruisketta voidaan käyttää paikallisesti sikiön sydämen pysäyttämiseksi metotreksaattihoidon yhteydessä. Ks. kohta Erityistilanteet «A3»3.
- Persistoiva raskaus ilmenee 3–8 %:ssa konservatiivisesti hoidetuista (metotreksaatti ja seurantahoito) tapauksista «Goldenberg M, Bider D, Admon D ym. Methotrexate th...»48, «Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J ym. Low-dose ora...»49. Ks. kohta Seurantahoito «A1»2.
Metotreksaatin suhteelliset vasta-aiheet
- Suhteellisia vasta-aiheita ovat «Practice Committee of American Society for Reprodu...»52
- havaittu sikiön syke ja yli 4 cm:n kokoinen raskauspussi
- seerumin hCG-pitoisuus > 5000 IU/L, sillä hoitotehon on todettu näissä tapauksissa heikkenevän.
Metotreksaatin ehdottomat vasta-aiheet
- Ehdottomia vasta-aiheita ovat
- kohdunsisäinen raskaus
- yliherkkyys metotreksaatille
- hemodynaamisesti epävakaa tilanne (ks. kohta Kirurginen hoito «A2»4)
- anemia, leukopenia, neutropenia tai trombosytopenia
- maksan tai munuaisten vajaatoiminta
- akuutti tulehdus (esim. hengitystietulehdus, suolistotulehdus)
- immuunipuutostila
- imetys
- toivottu raskaus, joka on heterotooppinen.
Metotreksaattihoidon toteutus
- Metotreksaattihoito toteutetaan kerta-annoksella (1 mg/kg i.m.) «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54, «van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate ...»44, «Practice Committee of American Society for Reprodu...»52.
- Seerumin hCG-pitoisuus tarkistetaan 4. ja 7. päivänä hoidon aloituksesta ja sen jälkeen
viikoittain, kunnes se on alle 10 IU/l «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Tämä voi kestää useita viikkoja, tavallisesti 3–9 viikkoa.
- Hoito voidaan toistaa viikon välein, ellei seerumin hCG-pitoisuus pienene 15 % edellisestä mittauksesta, enintään yhteensä kolmesti «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54, «Agostini A, Blanc K, Ronda I ym. Prognostic value ...»55, «Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation ...»56, «Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of...»53, «Lipscomb GH. Medical management of ectopic pregnan...»57.
- Uusinta-annoksen tarve määritetään hCG-pitoisuuksien 4. ja 7. päivien eroista «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
- Seerumin hCG-pitoisuus saattaa suurentua 3.–5. päivinä metotreksaattiannoksen jälkeen, mihin voi myös liittyä vatsakipua «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
- Jos seerumin hCG-pitoisuus ei pienene lisäannoksista huolimatta tai oireet lisääntyvät ja viittaavat uhkaavaan munatorven repeytymiseen, siirrytään kirurgiseen hoitoon «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
- Ennen hoidon aloitusta ja ennen mahdollisia uusinta-annoksia tarkistetaan perusverenkuva, neutrofiilit, trombosyytit, ALAT ja kreatiniini.
- Metotreksaattihoidon aikana ei tulisi käyttää alkoholia.
- Rutiininomaista kaikututkimusta ei tule tehdä jokaisella seurantakäynnillä, jos hCG-pitoisuus pienenee oletetusti «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»3.
- Kaliumkloridiruisketta voidaan käyttää paikallisesti sikiön sydämen pysäyttämiseksi metotreksaattihoidon yhteydessä.
- Jos ektooppisessa raskausmuodostumassa on todettu sydämen toiminta, on ultraääniseuranta tarpeen em. ruiskeen jälkeen, kunnes sykettä ei enää todeta «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»3.
- Koska metotreksaatti on teratogeeninen, uutta raskautta tulee välttää kuukauden ajan kerta-annoshoidon jälkeen ja kolme kuukautta toistetun hoidon jälkeen «Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL ym. Pregnancy ou...»58, «Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and dev...»59, «Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/miso...»60.
- Metotreksaatin teratogeenisuus voi johtaa sikiön epämuodostumiin. Altistuminen organogeneesivaiheessa
metoreksaattiannokselle voi olla merkittävä riski sikiölle «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61.
- Jos uusi raskaus alkaa varoajan sisällä, riski tulisi arvioida tapauskohtaisesti.
- Lisätietoa metotreksaatin teratogeenisuudesta saa HUS:n Teratologisesta tietopalvelusta (puh. 09 47176500).
- Erikoistilanteissa metotreksaatti voidaan antaa myös paikallisesti raskausmuodostumaan kaikukuvausohjauksessa tai laparoskopiassa. Ks. kohta Erityistilanteet «A3»3.
- Kun ektooppisen raskauden hoitoon käytetään metotreksaattia, kalsiumfolinaattia (leukovoriini) ei tarvita, vaikka kerta-annos joudutaankin uusimaan viikoittain «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61, «American College of Obstetricians and Gynecologist...»62.
- Hoidon aikana em. foolihappolisää ei tule käyttää, mutta ektooppisen raskauden keskeytymisen jälkeen foolihappolisä tulisi aloittaa yleisen ohjeen mukaan (0,4 mg vrk:ssa), riskiryhmille (epilepsialääkkeitä karbamatsepiinia tai valproaattia käyttävät epileptikot ja diabeetikot) 1–4 mg vrk:ssa, jos potilas suunnittelee raskautta heti hoidon jälkeen «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61, «American College of Obstetricians and Gynecologist...»62, «Stefanovic V, Nieminen A. Kaikki raskautta suunnit...»63.
Metotreksaatin haittavaikutukset
- Yleensä haittavaikutukset ovat lieviä. Niitä ovat
- vatsakipu (60 %:lla, yleensä pahimmillaan neljäntenä hoidonjälkeisenä päivänä)
- ohimenevä ja oireeton aminotransferaasipitoisuuksien kasvu
- limakalvovauriot (10 %:lla) ja ihottuma
- pahoinvointi, huimaus, ripuli ja ilmavaivat.
- Vakavia haittavaikutuksia ovat munuaistoksisuus ja interstitiaalinen pneumoniitti.
- Haittavaikutukset lisääntyvät annostuksen ja hoidon pituuden mukaan.
Kirurginen hoito
- Akuutin vatsan kaltaisista tilanteista noin 95 % voidaan hoitaa laparoskooppisella
leikkauksella. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Hemodynamiikaltaan epästabiileistakin potilaista 85 % voidaan vatsaonteloon vuotaneen veren määrästä riippumatta hoitaa laparoskopialla «Odejinmi F, Sangrithi M, Olowu O. Operative laparo...»64.
- Laparoskopialla on selvästi osoitetut edut laparotomiaan verrattuna «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for t...»50:
- vähemmän kipulääkitystä
- vähemmän kiinnikkeitä
- lyhyempi sairaalahoito
- nopeampi toipuminen.
- Sterilisaatiotoiveet olisi huomioitava, jos päädytään kirurgiseen hoitoon. Sterilisaatioon on kuitenkin suhtauduttava harkitsevasti, jos potilas on ennen toimenpidettä kivulias tai pelokas tai asia on hänelle uusi.
Munanjohtimen avaus (salpingostomia)
- Munanjohtimen avausta suositellaan, jos toinen munanjohdin on poistettu tai huonokuntoinen, koska hedelmällisyys on parempi munanjohtimen avauksen kuin sen poiston jälkeen «Salpingostomiaa suositellaan, mikäli toisen puolen munanjohdin on huonokuntoinen tai poistettu, koska jatkoraskausennuste on parempi salpingostomian kuin salpingektomian jälkeen.»B.
- Avauskohtaa ei tarvitse sulkea «Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN ym. Laparoscopic ...»65.
- Jos raskausmuodostuma sijaitsee munanjohtimen distaalipäässä tai se on abortoitumassa vatsaonteloon, se voidaan poistaa imemällä tai lypsämällä. Seurannassa toimitaan kuten munanjohtimen avauksen jälkeen.
- Munanjohtimen avauksen jälkeen S-hCG:n seuranta on tarpeen, sillä osa potilaista tarvitsee
lisähoitoa (metotreksaatti, munanjohtimen poisto) persistoivan raskauden vuoksi.
- Seerumin hCG-pitoisuuden määritys suositellaan tehtäväksi noin viikon kuluttua toimenpiteestä, jolloin pitoisuuden tulisi olla laskenut ≥ 50 % «Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ ym. A randomised...»66.
- Määritys toistetaan viikoittain, kunnes tulos on negatiivinen.
- Kerta-annos metotreksaattia munanjohtimen avauksen yhteydessä 1 mg/kg i.m. vähentää persistoivan raskauden esiintymistä pelkkään munanjohtimen avaukseen verrattuna (RR 0,89, 95 % CI 0,82–0,98). Yhden persistoinnin estämiseksi tarvitaan kuitenkin 10 metotreksaattihoitoa, joten se ei ole suositeltava rutiinikäytäntö «Mol F, Mol BW, Ankum WM ym. Current evidence on su...»67.
Munanjohtimen poisto (salpingektomia)
- Munanjohtimen poisto on suositeltavaa, jos
- munanjohdin on pahasti vaurioitunut
- toinen munanjohdin on normaali «Salpingektomia ei huononna myöhempää raskausennustetta salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali. Salpingektomian etuna on se, että ektooppinen raskaus persistoi harvemmin.»A
- munanjohdinraskaus on toistamiseen samalla puolella tai ektooppinen raskaus on rakenteellisesti poikkeavassa munanjohtimessa (esim. hydrosalpinx) «Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after...»68
- kyseessä on heterotooppinen- eli yhdistelmäraskaus
- potilas ei halua uusia raskauksia
- ektooppinen raskaus ilmenee sterilisaation jälkeen tai hedelmöityshoitojen myötä tai jompikumpi on suunnitteilla
- munanjohtimet ovat huonokuntoiset (ektooppisen raskauden uusiutumisriski suuri). Tällöin salpingektomia voidaan tehdä molemmille puolille ja raskautta haluavat potilaat ohjataan koeputkihedelmöityshoitoon «Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment f...»69.
- Laparoskooppisen munanjohtimen poiston eli salpingektomian jälkeen useat potilaat voivat palata töihin jo viikon kuluttua, eikä hCG:n seurantaa tarvita.
Erityistilanteet
- Jos epäily ektooppisesta raskaudesta on vahva mutta kaikututkimuksessa ei löydy munanjohdinraskautta, kyseessä voi olla esimerkiksi kohdunsarveen, rudimentaariseen kohtuun, munasarjaan, keisarileikkausarpeen, kohdunkaulaan tai vatsaonteloon kiinnittynyt raskausmuodostuma tai epäselvä raskauden sijainti. Ks. kuva «Ektooppisen (kohdunulkoisen) raskauden esiintymispaikat»3.
- Osa näistä saattaa kasvaessaan aiheuttaa munanjohdinraskauden tavoin äkillisen verenvuodon vatsaonteloon, mikä vaatii päivystysleikkauksen.
- Tutkimusnäyttö eri hoitomuotojen vertailusta on vähäistä.
Kohdunsarviraskaus tai raskaus rudimentaarisessa kohdussa
- Ensisijaisena hoitona voidaan käyttää lihaksensisäistä metotreksaattia hoitosuosituksen
mukaisesti. Ks. lisätietoja kohdasta Metotreksaattihoito «A4»5, «Practice Committee of American Society for Reprodu...»70, «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71, «Faraj R, Steel M. Management of cornual (intersti...»72, «Jermy K, Thomas J, Doo A ym. The conservative mana...»73. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Kohdunsarviraskauden hoito»4.
- Metotreksaattihoito voi toimia vaikka seerumin hCG-pitoisuus on 5000 IU/l «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71, «Faraj R, Steel M. Management of cornual (intersti...»72.
- Mikäli seerumin hCG-pitoisuus on yli 5000 IU/l, suurin osa tarvitsee toistetun annoksen.
- Seuranta-aika voi olla pitkä: hCG-pitoisuus voi olla koholla 15–94 päivää.
- Kirurginen hoito voi olla laparoskooppinen (tarvittaessa laparotomia) tai hysteroskooppinen. Kohdunsarviraskauden hoito vaatii erityistä kirurgista perehtyneisyyttä «Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatmen...»74, «Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of ...»75.
Kohdunkaularaskaus
- Kohdunkaularaskaudessa käytetään im metotreksaattia hoitosuosituksen mukaisesti. Ks. lisätietoja kohdasta Metotreksaattihoito «A4»5 «Kohdunkaularaskaudessa ultraäänikontrollissa annettu paikallinen metotreksaattihoito (1 mg/kg) lienee tehokas.»C.
- Uhkaavissa kohdunkaulan repeämissä suositellaan kohtuvaltimon embolisaatiota «Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatmen...»74, «Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of ...»75, «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71.
- Verenvuotoa tai sen uhkaa hoidetaan kohtuvaltimoiden embolisaatiolla «Practice Committee of American Society for Reprodu...»70, «Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful...»76.
- Kohdunpoistoa on käytetty, jos potilas ei suunnittele uusia raskauksia ja muut hoitoyritykset eivät tehoa tai hoitoa komplisoi hallitsematon verenvuoto.
Munasarjaraskaus
- Koska munasarjaraskaus on vaikea diagnosoida, potilas hoidetaan vuokaavion mukaisesti.
Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
- Taudinkuva voi muistuttaa akuuttia vatsaa, esimerkiksi kystaruptuuraa.
- Jos päädytään kirurgiseen hoitoon, poistettu kudosmateriaali tulee lähettää histologiseen tutkimukseen diagnoosin varmistamiseksi.
- Munasarjaraskauksiin liittyy sekundaari-implantaation riski, joten seerumin hCG-pitoisuuden seuranta toimenpiteen jälkeen on tärkeää.
Sektioarpiraskaus
- Metotreksaattia paikallisesti raskausmuodostelmaan (ja KCI-injektiota sikiön sydänpussiin) sekä lihaksensisäistä metotreksaattia on käytetty «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Keisarinleikkausarpiraskaudet»5.
- Kirurginen hoito tulisi toteuttaa embolisaatiovalmiudessa.
- Kaavinta tai hysteroskopia saattavat johtaa hallitsemattomaan vuotoon, istukan poikkeavan implantaation vuoksi «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78, «Wu X, Zhang X, Zhu J ym. Caesarean scar pregnancy:...»79, «Zhang B, Jiang ZB, Huang MS ym. Uterine artery emb...»80, «Zhang XB, Zhong YC, Chi JC ym. Caesarean scar preg...»81.
- Usein on jouduttu käyttämään eri hoitovaihtoehtojen kombinaatiota.
- Seuranta-aika on pitkä «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78, «Wu X, Zhang X, Zhu J ym. Caesarean scar pregnancy:...»79, «Zhang B, Jiang ZB, Huang MS ym. Uterine artery emb...»80, «Zhang XB, Zhong YC, Chi JC ym. Caesarean scar preg...»81.
Heterotooppinen raskaus
- Vaikka ultraäänitutkimuksessa on todettu kohdunsisäinen raskaus, tulee muistaa heterotooppinen raskaus (samanaikaisesti sekä kohdunsisäinen että ektooppinen raskaus), jos oirekuva vahvasti viittaa ektooppiseen raskauteen.
- Keinoalkuisten raskauksien yleistyessä 1970-luvulta lähtien heterotooppisten raskauksien määrä aluksi lisääntyi. Suomessa nykyisin käytössä oleva yhden alkion siirto on pienentänyt riskin samaksi kuin spontaanialkuisilla raskauksilla.
- Lapsettomuushoidot ovat maailmanlaajuisesti lisänneet heterotooppisen raskauden mahdollisuuden kymmenkertaiseksi (1:3000) spontaaniraskauksiin verrattuna (1:30 000) «Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors...»82, «Tal J, Haddad S, Gordon N ym. Heterotopic pregnanc...»83.
Vatsaonteloraskaus
- Harvinaisissa vatsaonteloon kiinnittyneissä tapauksissa ektooppinen raskaus on johtanut
elävän lapsen syntymään laparotomialla «Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. D...»84, «Martin JN Jr, Sessums JK, Martin RW ym. Abdominal ...»85.
- Näissä tilanteissa istukan osittainenkin poisto vatsaontelosta aiheuttaa massiivisen vuodon vatsaonteloon. Niinpä napanuora vain sidotaan, istukka jätetään paikalleen resorboitumaan ja yleensä annetaan tueksi metotreksaattihoitoa.
Seerumin suurentunut hCG-pitoisuus ilman viitteitä raskaudesta
- Jos seerumin hCG-pitoisuus on suurentunut eikä raskautta pystytä osoittamaan, tulee
lisätutkimuksissa huomioida
- trofoblastikasvaimet (mm. istukkasyöpä ja rypäleraskaus) (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Trofoblastisairaudet ja muut syövät kohonneen seerumin hCG-pitoisuuden syynä»6)
- perimenopausaalinen tila (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Aivolisäkeperäinen kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa ja hypogonadismissa»7)
- hypogonadismi (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Aivolisäkeperäinen kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa ja hypogonadismissa»7)
- heterofiiliset vasta-aineet (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Heterofiiliset vasta-aineet virheellisten korkeiden seerumin hCG-pitoisuuksien aiheuttajina»8)
- hCG:n käyttö lapsettomuushoidoissa «Morin-Papunen L, Koivunen R. [Treatment of inferti...»86
- hCG:n käyttö doping- ja laihdutuslääkkeenä «Kicman AT, Brooks RV, Cowan DA. Human chorionic go...»87.
Raskauden epäselvä sijainti
- Kun hCG-pitoisuus on alle 1 500 IU/l, raskauden sijainti jää epäselväksi (Pregnancy
of Unknown Location, PUL) noin 8–31%:lla potilaista «Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ec...»46.
- Heistä noin 11 %:lla raskaus osoittautuu myöhemmin ektooppiseksi, 34 %:lla kohdunsisäiseksi ja 55 %:lla raskaus keskeytyy itsestään «Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic...»47, «Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid...»88.
- Jos kaikututkimus ei osoita varmasti raskauden sijaintia, seerumin hCG:n määritys tulee uusia 48 tunnin kuluttua. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
Ektooppisen raskauden hoidon jälkeen
Raskausennuste:
- Kohdunsisäisen raskauden ennuste kahden vuoden kuluessa hoidosta on noin 70 %, hoidettiinpa lieväoireista munanjohdinraskautta lihaksensisäisellä metotreksaatilla tai salpingostomian ja lihaksensisäisen metotreksaatin yhdistelmällä «Fernandez H, Capmas P, Lucot JP ym. Fertility afte...»89.
- Salpingektomia ei huononna kohdunsisäisen raskauden ennustetta 2–3 vuoden seurannassa salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali «Salpingektomia ei huononna myöhempää raskausennustetta salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali. Salpingektomian etuna on se, että ektooppinen raskaus persistoi harvemmin.»A.
- Munanjohtimen repeäminen huonontaa myöhempien raskauksien todennäköisyyttä «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for t...»50.
- Mikäli seuranta riittää hoidoksi, kohdunsisäisen raskauden todennäköisyys kahden vuoden kuluessa on 80–88 %. Jos tilanne edellyttää metotreksaattihoitoa, salpingostomiaa tai salpingektomiaa, kohdunsisäisen raskauden todennäköisyydet ovat vastaavasti 58–67%, 61–89% ja 38–66% «Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:58...»90, «Fernandez H, Capmas P, Lucot JP ym. Fertility afte...»89, «Mol F, van Mello NM, Strandell A ym. Salpingotomy ...»91.
Uusi raskaus
- Ektooppisen raskauden jälkeisen uuden raskauden oikea sijainti on varmistettava emättimen kautta tehtävällä kaikututkimuksella viimeistään raskausviikolla 7, koska uuden ektooppisen raskauden todennäköisyys on yli 10 % «Skjeldestad FE, Hadgu A, Eriksson N. Epidemiology ...»92.
- Uutta raskautta saa yrittää heti, kun ektooppisen raskauden hoito ja seuranta ovat päättyneet.
Raskauden ehkäisy
- Kaikki ehkäisymenetelmät soveltuvat naiselle, jolla on ollut ektooppinen raskaus.
- Kierukkaehkäisyistä suositeltavampi on hormonikierukka, jos systemaattinen hormonaalinen ehkäisy ei sovi.
- Ehkäisyn käytön voi aloittaa heti.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä
Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus -suosituksen historiatiedot «Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»9.
Puheenjohtaja:
Juha Mäkinen, LKT, professori, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Turun yliopisto, TYKSn naistenklinikka
Jäsenet:
Pekka Kulju, LL, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri, yleislääketieteen erikoislääkäri; Lapin keskussairaala
Marko Niemimaa, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Oulaskankaan sairaala
Tarja Sokka, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Mikkelin keskussairaala
Mira Töyli, LT, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; Helsinki
Piia Vuorela, LT, dosentti, naistentautien ja synnytysten erikoislääkäri; HUS Porvoon sairaala, Käypä hoito -toimittaja
Asiantuntijat:
Heli Malm, LT, erikoislääkäri; Teratologinen tietopalvelu, HUSLAB
Kristina Hotakainen, LT, kliinisen kemian erikoislääkäri; Helsingin yliopisto, HUSLAB
Susanna Sainio, LT, naistentautien ja synnytysten sekä perinatologian erikoislääkäri; SPR Veripalvelu
Sidonnaisuudet
Juha Mäkinen: Muu palkkio (Bayer, Advisory boardin jäsenyys, EBCOG Executive boardin jäsenyys)
Pekka Kulju: Koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen tuella (osallistunut Upviser oy:n järjestämään leikkausmenetelmäkoulutukseen ulkomailla)
Marko Niemimaa: Luentopalkkio (MSD), koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen tuella (osallistunut AMS:n kustannuksella leikkauskoulutukseen Berliinissä)
Tarja Sokka: Koulutus- matkoja kongressikuluja yrityksen tuella (Roche Oy Swedish Orphan Biovitrum Oy), muu palkkio (GlaxoSmithKline Oy)
Mira Töyli: Ei sidonnaisuuksia
Piia Vuorela: Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer Oy), luentopalkkio (Lääkäriliitto)
Kirjallisuusviite
Ektooppinen (kohdunulkoinen) raskaus. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Gynekologiyhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»3
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Van Calster B, Abdallah Y, Guha S ym. Rationalizing the management of pregnancies of unknown location: temporal and external validation of a risk prediction model on 1962 pregnancies. Hum Reprod 2013;28:609-16 «PMID: 23293216»PubMed
- Walker JJ. Ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2007;50:89-99 «PMID: 17304026»PubMed
- Mäkinen J. Ectopic pregnancy in Finland in 1966–1986 Thesis, University of Turku, Finland 1988
- Coste J, Bouyer J, Germain E ym. Recent declining trend in ectopic pregnancy in France: evidence of two clinicoepidemiologic entities. Fertil Steril 2000;74:881-6 «PMID: 11056226»PubMed
- Mäkinen JI, Kivijärvi AK, Irjala KM. Success of non-surgical management of ectopic pregnancy. Lancet 1990;335:1099 «PMID: 1970399»PubMed
- Grimes DA. The morbidity and mortality of pregnancy: still risky business. Am J Obstet Gynecol 1994;170:1489-94 «PMID: 8178896»PubMed
- Centers for Disease Control and Prevention (CDC). Ectopic bregnancy mortality, Florida 2009 - 2010.Morbidity and Mortality Weekly Report 2012;61:106-9
- Qureshi H, Massey E, Kirwan D ym. BCSH guideline for the use of anti-D immunoglobulin for the prevention of haemolytic disease of the fetus and newborn. Transfus Med 2014;24:8-20 «PMID: 25121158»PubMed
- Apajalahti A. Zur inflammatorischen Äthiologie der Tubenschwangerschaft. Eine klinisch-statistische Studie an Material aus der Stadt Helsinki. Acta Soc Med Fenn Duodecim 1931;B16:1-186
- Parviainen S. On the etiology and diagnosis of extrauterine pregnancy. Ann Inst Obst & Gyn Univ Helsinkiensis 1948;23:1-34
- JARVINEN PA, FRANZAS B. [Increase of ectopic pregnancy during the penicillin era]. Nord Med 1954;52:1438-9 «PMID: 13214537»PubMed
- Mäkinen JI. Ectopic pregnancy in Finland 1967-83: a massive increase. Br Med J (Clin Res Ed) 1987;294:740-1 «PMID: 3105718»PubMed
- Hedelmöityshoidot 2011–2012, Assisterad befruktning 2011–2012, Assisted Fertility Treatments 2011–2012. Tilastoraportti 13/2013, 24.5.2013. Anna Heino, Mika Gissler: Terveyden ja hyvinvoinnin laitos. https://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/104483/Tr13_13.pdf?sequence
- Bakken IJ, Skjeldestad FE. [Incidence and treatment of extrauterine pregnancies in Norway 1990-2001]. Tidsskr Nor Laegeforen 2003;123:3016-20 «PMID: 14618166»PubMed
- Bakken IJ, Skjeldestad FE. Time trends in ectopic pregnancies in a Norwegian county 1970-2004--a population-based study. Hum Reprod 2006;21:3132-6 «PMID: 16931804»PubMed
- Coste J, Bouyer J, Ughetto S ym. Ectopic pregnancy is again on the increase. Recent trends in the incidence of ectopic pregnancies in France (1992-2002). Hum Reprod 2004;19:2014-8 «PMID: 15256504»PubMed
- Van Den Eeden SK, Shan J, Bruce C ym. Ectopic pregnancy rate and treatment utilization in a large managed care organization. Obstet Gynecol 2005;105:1052-7 «PMID: 15863544»PubMed
- Poistoilmoitusrekisteri, Mika Gissler (henkilökohtainen tiedonanto)
- Ko PC, Lo LM, Hsieh TT, Cheng PJ: Twenty-one years of experience with ovarian ectopic pregnancy at one institution in Taiwan. Int J Gynaecol Obstet 2012;119:154-8
- Luo X, Lim CE, Huang C ym. Heterotopic pregnancy following in vitro fertilization and embryo transfer: 12 cases report. Arch Gynecol Obstet 2009;280:325-9 «PMID: 19127369»PubMed
- Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ectopic pregnancy: a comprehensive analysis based on a large case-control, population-based study in France. Am J Epidemiol 2003;157:185-94 «PMID: 12543617»PubMed
- Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia trachomatis infections increase the risk for ectopic pregnancy: a population-based, nested case-control study. Sex Transm Dis 2007;34:166-9 «PMID: 16837829»PubMed
- Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequences of the increasing rate of cesarean deliveries: early placenta accreta and cesarean scar pregnancy. A review. Am J Obstet Gynecol 2012;207:14-29 «PMID: 22516620»PubMed
- Aronsen L, Løchen ML, Lund E. [Smoking is associated with increased risk of ectopic pregnancy--a population based study]. Tidsskr Nor Laegeforen 2002;122:415-8 «PMID: 11915674»PubMed
- Khashan AS, Quigley EM, McNamee R ym. Increased risk of miscarriage and ectopic pregnancy among women with irritable bowel syndrome. Clin Gastroenterol Hepatol 2012;10:902-9 «PMID: 22373726»PubMed
- Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnancy: decision analysis comparing six strategies. Obstet Gynecol 2001;97:464-70 «PMID: 11239658»PubMed
- Lipscomb GH, Stovall TG, Ling FW. Nonsurgical treatment of ectopic pregnancy. N Engl J Med 2000;343:1325-9 «PMID: 11058678»PubMed
- Breen JL. A 21 year survey of 654 ectopic pregnancies. Am J Obstet Gynecol 1970;106:1004-19 «PMID: 5461630»PubMed
- Mäkinen J, Nikkanen V, Kivikoski A. Problems and benefits in early diagnosis of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1984;16:381-91 «PMID: 6234191»PubMed
- Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic and therapeutic algorithms minimizing surgical intervention. J Reprod Med 1993;38:807-12 «PMID: 8263872»PubMed
- Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF ym. Symptomatic patients with an early viable intrauterine pregnancy: HCG curves redefined. Obstet Gynecol 2004;104:50-5 «PMID: 15229000»PubMed
- Morse CB, Sammel MD, Shaunik A ym. Performance of human chorionic gonadotropin curves in women at risk for ectopic pregnancy: exceptions to the rules. Fertil Steril 2012;97:101-6.e2 «PMID: 22192138»PubMed
- Silva C, Sammel MD, Zhou L ym. Human chorionic gonadotropin profile for women with ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2006;107:605-10 «PMID: 16507931»PubMed
- Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H ym. The classification, functions and clinical use of different isoforms of HCG. Hum Reprod Update 2006;12:769-84 «PMID: 16877746»PubMed
- Mäkinen J., Anttila L., Rantakokko K. Munatorviraskauksiin liittyvät istukkahormonipitoisuudet. Suom Lääkäril 11/1992, 1044
- Chung K, Sammel MD, Coutifaris C ym. Defining the rise of serum HCG in viable pregnancies achieved through use of IVF. Hum Reprod 2006;21:823-8 «PMID: 16311298»PubMed
- Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of ectopic pregnancy by vaginal ultrasonography in combination with a discriminatory serum hCG level of 1000 IU/l (IRP) Br J Obstet Gynaecol 1990;97:904-8 «PMID: 2223681»PubMed
- Ylöstalo P, Cacciatore B, Korhonen J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1993;49:83-4 «PMID: 8365528»PubMed
- Ylöstalo P, Cacciatore B, Sjöberg J ym. Expectant management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;80:345-8 «PMID: 1386659»PubMed
- Cacciatore B, Korhonen J, Stenman UH ym. Transvaginal sonography and serum hCG in monitoring of presumed ectopic pregnancies selected for expectant management. Ultrasound Obstet Gynecol 1995;5:297-300 «PMID: 7614131»PubMed
- Korhonen J, Stenman UH, Ylöstalo P. Serum human chorionic gonadotropin dynamics during spontaneous resolution of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1994;61:632-6 «PMID: 8150103»PubMed
- Rantala M, Mäkinen J. Tubal patency and fertility outcome after expectant management of ectopic pregnancy. Fertil Steril 1997;68:1043-6 «PMID: 9418694»PubMed
- Elson J, Tailor A, Banerjee S ym. Expectant management of tubal ectopic pregnancy: prediction of successful outcome using decision tree analysis. Ultrasound Obstet Gynecol 2004;23:552-6 «PMID: 15170794»PubMed
- van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate or expectant management in women with an ectopic pregnancy or pregnancy of unknown location and low serum hCG concentrations? A randomized comparison. Hum Reprod 2013;28:60-7 «PMID: 23081873»PubMed
- Graig LB, Khan S. Expectant management of Ecctopic pregnancy. Fertil Steril 2013;100:461-70
- Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ectopic pregnancy. Curr Opin Obstet Gynecol 2006;18:587-93 «PMID: 17099327»PubMed
- Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic gonadotrophin and progesterone levels in pregnancies of unknown location. Int J Gynaecol Obstet 2004;86:351-7 «PMID: 15325852»PubMed
- Goldenberg M, Bider D, Admon D ym. Methotrexate therapy of tubal pregnancy. Hum Reprod 1993;8:660-6 «PMID: 7686179»PubMed
- Bengtsson G, Bryman I, Thorburn J ym. Low-dose oral methotrexate as second-line therapy for persistent trophoblast after conservative treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1992;79:589-91 «PMID: 1532446»PubMed
- Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for tubal ectopic pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2007;(1):CD000324 «PMID: 17253448»PubMed
- Ory SJ, Villanueva AL, Sand PK ym. Conservative treatment of ectopic pregnancy with methotrexate. Am J Obstet Gynecol 1986;154:1299-306 «PMID: 2940870»PubMed
- Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril 2013;100:638-44 «PMID: 23849842»PubMed
- Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of multidose and single-dose methotrexate protocols for the treatment of ectopic pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2005;192:1844-7; discussion 1847-8 «PMID: 15970826»PubMed
- Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotrexate for treatment of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 1991;77:754-7 «PMID: 2014091»PubMed
- Agostini A, Blanc K, Ronda I ym. Prognostic value of human chorionic gonadotropin changes after methotrexate injection for ectopic pregnancy. Fertil Steril 2007;88:504-6 «PMID: 17418833»PubMed
- Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation of the most commonly used protocol to predict the success of single-dose methotrexate in the treatment of ectopic pregnancy. Hum Reprod 2007;22:858-63 «PMID: 17088266»PubMed
- Lipscomb GH. Medical management of ectopic pregnancy. Clin Obstet Gynecol 2012;55:424-32 «PMID: 22510624»PubMed
- Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL ym. Pregnancy outcome following cancer chemotherapy. Am J Med 1980;69:828-32 «PMID: 7446548»PubMed
- Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and development of children born to mothers treated with cytotoxic drugs during pregnancy. Helv Paediatr Acta 1982;37:599-601 «PMID: 6891944»PubMed
- Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/misoprostol embryopathy: report of four cases resulting from failed medical abortion. Am J Med Genet A 2003;123A:72-8 «PMID: 14556250»PubMed
- Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ectopic pregnancy: a comparison of regimens. Clin Obstet Gynecol 2012;55:440-7 «PMID: 22510626»PubMed
- American College of Obstetricians and Gynecologists. ACOG Practice Bulletin No. 94: Medical management of ectopic pregnancy. Obstet Gynecol 2008;111:1479-85 «PMID: 18515537»PubMed
- Stefanovic V, Nieminen A. Kaikki raskautta suunnittelevat tarvitsevat foolihappolisää. Lääketieteellinen Aikakauskirja Duodecim 2010;126(4):337-9
- Odejinmi F, Sangrithi M, Olowu O. Operative laparoscopy as the mainstay method in management of hemodynamically unstable patients with ectopic pregnancy. J Minim Invasive Gynecol 2011;18:179-83 «PMID: 21277264»PubMed
- Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN ym. Laparoscopic salpingotomy for tubal pregnancy: comparison of linear salpingotomy with and without suturing. Hum Reprod 2004;19:1195-200 «PMID: 15044407»PubMed
- Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ ym. A randomised trial comparing single dose systemic methotrexate and laparoscopic surgery for the treatment of unruptured tubal pregnancy. BJOG 2001;108:192-203 «PMID: 11236120»PubMed
- Mol F, Mol BW, Ankum WM ym. Current evidence on surgery, systemic methotrexate and expectant management in the treatment of tubal ectopic pregnancy: a systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Update 2008;14:309-19 «PMID: 18522946»PubMed
- Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after infertility treatment: modern diagnosis and therapeutic strategy. Hum Reprod Update 2004;10:503-13 «PMID: 15388673»PubMed
- Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment for tubal disease in women due to undergo in vitro fertilisation. Cochrane Database Syst Rev 2004;(3):CD002125 «PMID: 15266464»PubMed
- Practice Committee of American Society for Reproductive Medicine. Medical treatment of ectopic pregnancy: a committee opinion. Fertil Steril 2013;100:638-44 «PMID: 23849842»PubMed
- Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with methotrexate. J Obstet Gynaecol 2013;33:531-2 «PMID: 23815220»PubMed
- Faraj R, Steel M. Management of cornual (interstitial) pregnancy. The Obstetrician & Gynaecologist 2007;9:249–255
- Jermy K, Thomas J, Doo A ym. The conservative management of interstitial pregnancy. BJOG 2004;111:1283-8 «PMID: 15521876»PubMed
- Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatment of interstitial pregnancy. Obstet Gynecol 1995;85:465-7 «PMID: 7862394»PubMed
- Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of interstitial pregnancy with methotrexate via hysteroscopy. Fertil Steril 1992;58:1234-6 «PMID: 1281118»PubMed
- Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful management of a consecutive cervical pregnancy by sonographically guided transvaginal local injection: case report and review of the literature. J Ultrasound Med 2007;26:959-65 «PMID: 17592059»PubMed
- Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The diagnosis, treatment, and follow-up of cesarean scar pregnancy. Am J Obstet Gynecol 2012;207:44.e1-13 «PMID: 22607667»PubMed
- Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a review of management options. Curr Opin Obstet Gynecol 2011;23:415-21 «PMID: 22011956»PubMed
- Wu X, Zhang X, Zhu J ym. Caesarean scar pregnancy: comparative efficacy and safety of treatment by uterine artery chemoembolization and systemic methotrexate injection. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;161:75-9 «PMID: 22153905»PubMed
- Zhang B, Jiang ZB, Huang MS ym. Uterine artery embolization combined with methotrexate in the treatment of cesarean scar pregnancy: results of a case series and review of the literature. J Vasc Interv Radiol 2012;23:1582-8 «PMID: 23177105»PubMed
- Zhang XB, Zhong YC, Chi JC ym. Caesarean scar pregnancy: treatment with bilateral uterine artery chemoembolization combined with dilation and curettage. J Int Med Res 2012;40:1919-30 «PMID: 23206476»PubMed
- Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors for ectopic pregnancy in assisted reproduction. Fertil Steril 1999;71:282-6 «PMID: 9988399»PubMed
- Tal J, Haddad S, Gordon N ym. Heterotopic pregnancy after ovulation induction and assisted reproductive technologies: a literature review from 1971 to 1993. Fertil Steril 1996;66:1-12 «PMID: 8752602»PubMed
- Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. Duodecim 1966;82:131-2
- Martin JN Jr, Sessums JK, Martin RW ym. Abdominal pregnancy: current concepts of management. Obstet Gynecol 1988;71:549-57 «PMID: 3281075»PubMed
- Morin-Papunen L, Koivunen R. [Treatment of infertility]. Duodecim 2012;128:1478-85 «PMID: 22937607»PubMed
- Kicman AT, Brooks RV, Cowan DA. Human chorionic gonadotrophin and sport. Br J Sports Med 1991;25:73-80 «PMID: 1751893»PubMed
- Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid 2007;12:1406
- Fernandez H, Capmas P, Lucot JP ym. Fertility after ectopic pregnancy: the DEMETER randomized trial. Hum Reprod 2013;28:1247-53 «PMID: 23482340»PubMed
- Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:583-91 «PMID: 16099295»PubMed
- Mol F, van Mello NM, Strandell A ym. Salpingotomy versus salpingectomy in women with tubal pregnancy (ESEP study): an open-label, multicentre, randomised controlled trial. Lancet 2014;383:1483-9 «PMID: 24499812»PubMed
- Skjeldestad FE, Hadgu A, Eriksson N. Epidemiology of repeat ectopic pregnancy: a population-based prospective cohort study. Obstet Gynecol 1998;91:129-35 «PMID: 9464736»PubMed
- Casikar I, Lu C, Reid S ym. Methotrexate vs placebo in early tubal ectopic pregnancy: a multi- centre double-blind randomised trial. Rev Recent Clin Trials 2012;7:238-43 «PMID: 22540910»PubMed
- Gómez García MT, Aguarón Benitez G, Barberá Belda B ym. Medical therapy (methotrexate and mifepristone) alone or in combination with another type of therapy for the management of cervical or interstitial ectopic pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2012;165:77-81 «PMID: 22771188»PubMed
- Jeng CJ, Ko ML, Shen J. Transvaginal ultrasound-guided treatment of cervical pregnancy. Obstet Gynecol 2007;109:1076-82 «PMID: 17470585»PubMed
- Jurkovic D. Randomised double blind controlled trial of single dose methotrexate versus expectant management in women with tubal ectopic pregnancy. Accessed Ist October 2012. http://www.controlled-trials.com/ISRCTN95698259/ISRCTN95698259
- Bangsgaard N, Lund CO, Ottesen B ym. Improved fertility following conservative surgical treatment of ectopic pregnancy. BJOG 2003;110:765-70 «PMID: 12892689»PubMed