Riskiryhmät

• Ektooppisen raskauden riskitekijöitä ovat
  • aikaisempi sisäsynnytintulehdus (erityisesti klamydia) «Bouyer J, Coste J, Shojaei T ym. Risk factors for ...»21, «Bakken IJ, Skjeldestad FE, Nordbø SA. Chlamydia tr...»22
  • aikaisemmat lantion alueen leikkaukset
  • aikaisempi ektooppinen raskaus
  • kierukan käyttö (Kuparikierukkaa käytettäessä riski on suurempi kuin hormonikierukkaa käytettäessä. Hormonikierukan yleistynyt käyttö on kaikkineen vähentänyt kierukkaehkäisyn pettämisen aikaisia ektooppisia raskauksia.)
  • lapsettomuusongelma
  • hedelmöityshoidot
  • endometrioosi
  • keisarileikkaus «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23
  • tupakointi «Aronsen L, Løchen ML, Lund E. [Smoking is associat...»24
  • ärtyvän suolen oireyhtymä (IBS, Irritable Bowel Syndrome) «Khashan AS, Quigley EM, McNamee R ym. Increased ri...»25

Kliininen tutkimus

• Nuorella terveellä ihmisellä sykkeen nopeutuminen voi olla merkki vakavasta verenvuodosta vatsaonteloon.
• Verenpaineen romahdus ilmenee yleensä vasta erittäin runsaan sisäisen verenvuodon jälkeen.
• Alavatsan lihaspuolustus (défence) sopii vakavaan tilaan, jossa on tapahtunut runsasta verenvuotoa vatsaonteloon.
• Painoarkuus alavatsassa on tavallista.
• Yleistutkimuksen lisäksi tehtävässä gynekologisessa tutkimuksessa on huomioitava, että ektooppisen raskauden yhteydessä
  • emätinvuodossa ei esiinny raskauteen sopivia kudososia (istukkaa, kalvoja tms.)
  • kohtu ei ole suurentunut toisin kuin esimerkiksi keskenmenoissa
  • kohtu on yleensä liikutteluarka.

Seerumin hCG

• Normaalissa raskaudessa seerumin hCG-pitoisuus suurenee 48 tunnissa vähintään 35–50 % «Gracia CR, Barnhart KT. Diagnosing ectopic pregnan...»26, «Stovall TG, Ling FW. Ectopic pregnancy. Diagnostic...»30, «Barnhart KT, Sammel MD, Rinaudo PF ym. Symptomatic...»31, «Morse CB, Sammel MD, Shaunik A ym. Performance of ...»32 ja saavuttaa huippunsa (20 000–120 000 U/l) noin raskausviikolla 10 «Seerumin hCG-pitoisuudet normaaliraskaudessa»1.
• Ektooppisessa raskaudessa seerumin hCG-pitoisuus yleensä nousee hitaammin, mutta voi viidesosalla potilaista aluksi suurentua kuten normaaliraskaudessa «Silva C, Sammel MD, Zhou L ym. Human chorionic gon...»33, «Stenman UH, Tiitinen A, Alfthan H ym. The classifi...»34. Ks. kuva «IVF-raskauksien hCG -pitoisuudet»4.
  • Seerumin hCG-pitoisuuden on kuvattu voivan olla ektooppisessa raskaudessa jopa 45 000 IU/L «Mäkinen J., Anttila L., Rantakokko K. Munatorviras...»35.
• Kohdunsisäisessä monisikiöisessä raskaudessa hCG-pitoisuus on suurempi kuin yksisikiöisessä raskaudessa, mutta se suurenee edelleen samassa suhteessa noin 50 % 48 tunnissa «Chung K, Sammel MD, Coutifaris C ym. Defining the ...»36.
• Jos kohdunsisäistä raskautta ei kaikututkimuksessa näy ja seerumin hCG-pitoisuus on yli 1 000 IU/l, ektooppisen raskauden todennäköisyys on 90–95 % «Cacciatore B, Stenman UH, Ylöstalo P. Diagnosis of...»37.
• Epäselvissä tilanteissa kaikututkimus ja seerumin hCG:n määritys uusitaan vähäoireisilla potilailla 2 vuorokauden välein mahdollisen normaalin kohdunsisäisen raskauden toteamiseksi. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2 ja kohta Seurantahoito «A1»2.
• Jos seerumin hCG-pitoisuus on yli 5 000 IU/l ja kaikututkimuslöydös on epävarma, diagnoosi tulisi varmistaa laparoskooppisesti. Ks. kuva «Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus (ja verta fossa Douglasissa)»5.

Kuva 4.

IVF-raskauksien hCG -pitoisuudet normaalisti kehittyvässä alkuraskaudessa, nk. biokemiallisessa raskaudessa ja ektooppisessa (kohdunulkoisessa) raskaudessa.

Kuva: Ulf-Håkan Stenman

Kuva 5.

Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus (ja verta fossa Douglasissa). Laparoskopiassa nähty oikean puolen munatorviraskaus, jossa a.) näkyy raskausmassan pullistamaa munatorvea keskivaiheilta alkaen ja verta fossa Douglasissa sekä b.) varsinainen ampulla-osaan sijoittunut raskauspesäke.

Kuvat: Prof. Juha Mäkinen /TYKS, NKL

Gynekologinen kaikututkimus

• Jos gynekologisessa kaikututkimuksessa ei havaita kohdunsisäistä raskautta, on syytä epäillä ektooppista raskautta.
• Fossa Douglasissa voidaan todeta nestettä (verta).
• Kaikututkimuksessa voidaan nähdä myös itse ektooppinen raskausmuodostuma esimerkiksi kohdun sivuelimissä. Ks. kuva «Potilaskuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta»6. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Ultraäänilöydökset ektooppisessa (kohdunulkoisessa) raskaudessa»2.

Kuva 6.

Yhden potilaan ultraäänikuvasarja vasemman puolen munajohdinraskaudesta.

Kuvat: LKT Pertti Palo /TYKS, NKL

Kuva 1. Tyhjä kohtuontelo (nuoli); kohdunkaulassa 1 pieni retentiokysta

Kuva 2. Vasemman munanjohtimen raskaus (tavallinen kaikututkimus)

Kuva 3. Vasemman munanjohtimen raskaus (väridoppler-kaikututkimus)

Kuva 4. Vasemman munasarjan keltarauhanen (väridoppler-kaikututkimus)

Kuva 5. Oikea normaali ovario; vertailuksi (tavallinen kaikututkimus)

Metotreksaatin suhteelliset vasta-aiheet

• Suhteellisia vasta-aiheita ovat «Practice Committee of American Society for Reprodu...»52
  • havaittu sikiön syke ja yli 4 cm:n kokoinen raskauspussi
  • seerumin hCG-pitoisuus > 5000 IU/L, sillä hoitotehon on todettu näissä tapauksissa heikkenevän.

Metotreksaatin ehdottomat vasta-aiheet

• Ehdottomia vasta-aiheita ovat
  • kohdunsisäinen raskaus
  • yliherkkyys metotreksaatille
  • hemodynaamisesti epävakaa tilanne (ks. kohta Kirurginen hoito «A2»4)
  • anemia, leukopenia, neutropenia tai trombosytopenia
  • maksan tai munuaisten vajaatoiminta
  • akuutti tulehdus (esim. hengitystietulehdus, suolistotulehdus)
  • immuunipuutostila
  • imetys
  • toivottu raskaus, joka on heterotooppinen.

Metotreksaattihoidon toteutus

• Metotreksaattihoito toteutetaan kerta-annoksella (1 mg/kg i.m.) «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54, «van Mello NM, Mol F, Verhoeve HR ym. Methotrexate ...»44, «Practice Committee of American Society for Reprodu...»52.
• Seerumin hCG-pitoisuus tarkistetaan 4. ja 7. päivänä hoidon aloituksesta ja sen jälkeen viikoittain, kunnes se on alle 10 IU/l «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
  • Tämä voi kestää useita viikkoja, tavallisesti 3–9 viikkoa.
• Hoito voidaan toistaa viikon välein, ellei seerumin hCG-pitoisuus pienene 15 % edellisestä mittauksesta, enintään yhteensä kolmesti «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54, «Agostini A, Blanc K, Ronda I ym. Prognostic value ...»55, «Kirk E, Condous G, Van Calster B ym. A validation ...»56, «Lipscomb GH, Givens VM, Meyer NL ym. Comparison of...»53, «Lipscomb GH. Medical management of ectopic pregnan...»57.
• Uusinta-annoksen tarve määritetään hCG-pitoisuuksien 4. ja 7. päivien eroista «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
• Seerumin hCG-pitoisuus saattaa suurentua 3.–5. päivinä metotreksaattiannoksen jälkeen, mihin voi myös liittyä vatsakipua «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
• Jos seerumin hCG-pitoisuus ei pienene lisäannoksista huolimatta tai oireet lisääntyvät ja viittaavat uhkaavaan munatorven repeytymiseen, siirrytään kirurgiseen hoitoon «Stovall TG, Ling FW, Gray LA. Single-dose methotre...»54.
• Ennen hoidon aloitusta ja ennen mahdollisia uusinta-annoksia tarkistetaan perusverenkuva, neutrofiilit, trombosyytit, ALAT ja kreatiniini.
• Metotreksaattihoidon aikana ei tulisi käyttää alkoholia.
• Rutiininomaista kaikututkimusta ei tule tehdä jokaisella seurantakäynnillä, jos hCG-pitoisuus pienenee oletetusti «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»3.
• Kaliumkloridiruisketta voidaan käyttää paikallisesti sikiön sydämen pysäyttämiseksi metotreksaattihoidon yhteydessä.
• Jos ektooppisessa raskausmuodostumassa on todettu sydämen toiminta, on ultraääniseuranta tarpeen em. ruiskeen jälkeen, kunnes sykettä ei enää todeta «Metotreksaattihoito ja ultraääniseuranta»3.
• Koska metotreksaatti on teratogeeninen, uutta raskautta tulee välttää kuukauden ajan kerta-annoshoidon jälkeen ja kolme kuukautta toistetun hoidon jälkeen «Blatt J, Mulvihill JJ, Ziegler JL ym. Pregnancy ou...»58, «Rubaltelli FF, Mittiga S, Solito P. Growth and dev...»59, «Adam MP, Manning MA, Beck AE ym. Methotrexate/miso...»60.
• Metotreksaatin teratogeenisuus voi johtaa sikiön epämuodostumiin. Altistuminen organogeneesivaiheessa metoreksaattiannokselle voi olla merkittävä riski sikiölle «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61.
  • Jos uusi raskaus alkaa varoajan sisällä, riski tulisi arvioida tapauskohtaisesti.
  • Lisätietoa metotreksaatin teratogeenisuudesta saa HUS:n Teratologisesta tietopalvelusta (puh. 09 47176500).
• Erikoistilanteissa metotreksaatti voidaan antaa myös paikallisesti raskausmuodostumaan kaikukuvausohjauksessa tai laparoskopiassa. Ks. kohta Erityistilanteet «A3»3.
• Kun ektooppisen raskauden hoitoon käytetään metotreksaattia, kalsiumfolinaattia (leukovoriini) ei tarvita, vaikka kerta-annos joudutaankin uusimaan viikoittain «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61, «American College of Obstetricians and Gynecologist...»62.
• Hoidon aikana em. foolihappolisää ei tule käyttää, mutta ektooppisen raskauden keskeytymisen jälkeen foolihappolisä tulisi aloittaa yleisen ohjeen mukaan (0,4 mg vrk:ssa), riskiryhmille (epilepsialääkkeitä karbamatsepiinia tai valproaattia käyttävät epileptikot ja diabeetikot) 1–4 mg vrk:ssa, jos potilas suunnittelee raskautta heti hoidon jälkeen «Bachman EA, Barnhart K. Medical management of ecto...»61, «American College of Obstetricians and Gynecologist...»62, «Stefanovic V, Nieminen A. Kaikki raskautta suunnit...»63.

Metotreksaatin haittavaikutukset

• Yleensä haittavaikutukset ovat lieviä. Niitä ovat
  • vatsakipu (60 %:lla, yleensä pahimmillaan neljäntenä hoidonjälkeisenä päivänä)
  • ohimenevä ja oireeton aminotransferaasipitoisuuksien kasvu
  • limakalvovauriot (10 %:lla) ja ihottuma
  • pahoinvointi, huimaus, ripuli ja ilmavaivat.
• Vakavia haittavaikutuksia ovat munuaistoksisuus ja interstitiaalinen pneumoniitti.
• Haittavaikutukset lisääntyvät annostuksen ja hoidon pituuden mukaan.

Munanjohtimen avaus (salpingostomia)

• Munanjohtimen avausta suositellaan, jos toinen munanjohdin on poistettu tai huonokuntoinen, koska hedelmällisyys on parempi munanjohtimen avauksen kuin sen poiston jälkeen «Salpingostomiaa suositellaan, mikäli toisen puolen munanjohdin on huonokuntoinen tai poistettu, koska jatkoraskausennuste on parempi salpingostomian kuin salpingektomian jälkeen.»B.
• Avauskohtaa ei tarvitse sulkea «Fujishita A, Masuzaki H, Khan KN ym. Laparoscopic ...»65.
• Jos raskausmuodostuma sijaitsee munanjohtimen distaalipäässä tai se on abortoitumassa vatsaonteloon, se voidaan poistaa imemällä tai lypsämällä. Seurannassa toimitaan kuten munanjohtimen avauksen jälkeen.
• Munanjohtimen avauksen jälkeen S-hCG:n seuranta on tarpeen, sillä osa potilaista tarvitsee lisähoitoa (metotreksaatti, munanjohtimen poisto) persistoivan raskauden vuoksi.
  • Seerumin hCG-pitoisuuden määritys suositellaan tehtäväksi noin viikon kuluttua toimenpiteestä, jolloin pitoisuuden tulisi olla laskenut ≥ 50 % «Sowter MC, Farquhar CM, Petrie KJ ym. A randomised...»66.
  • Määritys toistetaan viikoittain, kunnes tulos on negatiivinen.
• Kerta-annos metotreksaattia munanjohtimen avauksen yhteydessä 1 mg/kg i.m. vähentää persistoivan raskauden esiintymistä pelkkään munanjohtimen avaukseen verrattuna (RR 0,89, 95 % CI 0,82–0,98). Yhden persistoinnin estämiseksi tarvitaan kuitenkin 10 metotreksaattihoitoa, joten se ei ole suositeltava rutiinikäytäntö «Mol F, Mol BW, Ankum WM ym. Current evidence on su...»67.

Munanjohtimen poisto (salpingektomia)

• Munanjohtimen poisto on suositeltavaa, jos
  • munanjohdin on pahasti vaurioitunut
  • toinen munanjohdin on normaali «Salpingektomia ei huononna myöhempää raskausennustetta salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali. Salpingektomian etuna on se, että ektooppinen raskaus persistoi harvemmin.»A
  • munanjohdinraskaus on toistamiseen samalla puolella tai ektooppinen raskaus on rakenteellisesti poikkeavassa munanjohtimessa (esim. hydrosalpinx) «Fernandez H, Gervaise A. Ectopic pregnancies after...»68
  • kyseessä on heterotooppinen- eli yhdistelmäraskaus
  • potilas ei halua uusia raskauksia
  • ektooppinen raskaus ilmenee sterilisaation jälkeen tai hedelmöityshoitojen myötä tai jompikumpi on suunnitteilla
  • munanjohtimet ovat huonokuntoiset (ektooppisen raskauden uusiutumisriski suuri). Tällöin salpingektomia voidaan tehdä molemmille puolille ja raskautta haluavat potilaat ohjataan koeputkihedelmöityshoitoon «Johnson NP, Mak W, Sowter MC. Surgical treatment f...»69.
• Laparoskooppisen munanjohtimen poiston eli salpingektomian jälkeen useat potilaat voivat palata töihin jo viikon kuluttua, eikä hCG:n seurantaa tarvita.

Kohdunsarviraskaus tai raskaus rudimentaarisessa kohdussa

• Ensisijaisena hoitona voidaan käyttää lihaksensisäistä metotreksaattia hoitosuosituksen mukaisesti. Ks. lisätietoja kohdasta Metotreksaattihoito «A4»5, «Practice Committee of American Society for Reprodu...»70, «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71, «Faraj R, Steel M. Management of cornual (intersti...»72, «Jermy K, Thomas J, Doo A ym. The conservative mana...»73. Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Kohdunsarviraskauden hoito»4.
  • Metotreksaattihoito voi toimia vaikka seerumin hCG-pitoisuus on 5000 IU/l «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71, «Faraj R, Steel M. Management of cornual (intersti...»72.
  • Mikäli seerumin hCG-pitoisuus on yli 5000 IU/l, suurin osa tarvitsee toistetun annoksen.
  • Seuranta-aika voi olla pitkä: hCG-pitoisuus voi olla koholla 15–94 päivää.
• Kirurginen hoito voi olla laparoskooppinen (tarvittaessa laparotomia) tai hysteroskooppinen. Kohdunsarviraskauden hoito vaatii erityistä kirurgista perehtyneisyyttä «Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatmen...»74, «Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of ...»75.

Kohdunkaularaskaus

• Kohdunkaularaskaudessa käytetään im metotreksaattia hoitosuosituksen mukaisesti. Ks. lisätietoja kohdasta Metotreksaattihoito «A4»5 «Kohdunkaularaskaudessa ultraäänikontrollissa annettu paikallinen metotreksaattihoito (1 mg/kg) lienee tehokas.»C.
• Uhkaavissa kohdunkaulan repeämissä suositellaan kohtuvaltimon embolisaatiota «Tulandi T, Vilos G, Gomel V. Laparoscopic treatmen...»74, «Goldenberg M, Bider D, Oelsner G ym. Treatment of ...»75, «Basha A, Amarin Z. Cornual pregnancy treated with ...»71.
• Verenvuotoa tai sen uhkaa hoidetaan kohtuvaltimoiden embolisaatiolla «Practice Committee of American Society for Reprodu...»70, «Ferrara L, Belogolovkin V, Gandhi M ym. Successful...»76.
• Kohdunpoistoa on käytetty, jos potilas ei suunnittele uusia raskauksia ja muut hoitoyritykset eivät tehoa tai hoitoa komplisoi hallitsematon verenvuoto.

Munasarjaraskaus

• Koska munasarjaraskaus on vaikea diagnosoida, potilas hoidetaan vuokaavion mukaisesti. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.
  • Taudinkuva voi muistuttaa akuuttia vatsaa, esimerkiksi kystaruptuuraa.
  • Jos päädytään kirurgiseen hoitoon, poistettu kudosmateriaali tulee lähettää histologiseen tutkimukseen diagnoosin varmistamiseksi.
• Munasarjaraskauksiin liittyy sekundaari-implantaation riski, joten seerumin hCG-pitoisuuden seuranta toimenpiteen jälkeen on tärkeää.

Sektioarpiraskaus

• Metotreksaattia paikallisesti raskausmuodostelmaan (ja KCI-injektiota sikiön sydänpussiin) sekä lihaksensisäistä metotreksaattia on käytetty «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Keisarinleikkausarpiraskaudet»5.
• Kirurginen hoito tulisi toteuttaa embolisaatiovalmiudessa.
  • Kaavinta tai hysteroskopia saattavat johtaa hallitsemattomaan vuotoon, istukan poikkeavan implantaation vuoksi «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78, «Wu X, Zhang X, Zhu J ym. Caesarean scar pregnancy:...»79, «Zhang B, Jiang ZB, Huang MS ym. Uterine artery emb...»80, «Zhang XB, Zhong YC, Chi JC ym. Caesarean scar preg...»81.
• Usein on jouduttu käyttämään eri hoitovaihtoehtojen kombinaatiota.
• Seuranta-aika on pitkä «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A. Unforeseen consequ...»23, «Timor-Tritsch IE, Monteagudo A, Santos R ym. The d...»77, «Litwicka K, Greco E. Caesarean scar pregnancy: a r...»78, «Wu X, Zhang X, Zhu J ym. Caesarean scar pregnancy:...»79, «Zhang B, Jiang ZB, Huang MS ym. Uterine artery emb...»80, «Zhang XB, Zhong YC, Chi JC ym. Caesarean scar preg...»81.

Heterotooppinen raskaus

• Vaikka ultraäänitutkimuksessa on todettu kohdunsisäinen raskaus, tulee muistaa heterotooppinen raskaus (samanaikaisesti sekä kohdunsisäinen että ektooppinen raskaus), jos oirekuva vahvasti viittaa ektooppiseen raskauteen.
• Keinoalkuisten raskauksien yleistyessä 1970-luvulta lähtien heterotooppisten raskauksien määrä aluksi lisääntyi. Suomessa nykyisin käytössä oleva yhden alkion siirto on pienentänyt riskin samaksi kuin spontaanialkuisilla raskauksilla.
• Lapsettomuushoidot ovat maailmanlaajuisesti lisänneet heterotooppisen raskauden mahdollisuuden kymmenkertaiseksi (1:3000) spontaaniraskauksiin verrattuna (1:30 000) «Strandell A, Thorburn J, Hamberger L. Risk factors...»82, «Tal J, Haddad S, Gordon N ym. Heterotopic pregnanc...»83.

Vatsaonteloraskaus

• Harvinaisissa vatsaonteloon kiinnittyneissä tapauksissa ektooppinen raskaus on johtanut elävän lapsen syntymään laparotomialla «Turunen A. Täysiaikainen kohdunulkoinen raskaus. D...»84, «Martin JN Jr, Sessums JK, Martin RW ym. Abdominal ...»85.
  • Näissä tilanteissa istukan osittainenkin poisto vatsaontelosta aiheuttaa massiivisen vuodon vatsaonteloon. Niinpä napanuora vain sidotaan, istukka jätetään paikalleen resorboitumaan ja yleensä annetaan tueksi metotreksaattihoitoa.

Seerumin suurentunut hCG-pitoisuus ilman viitteitä raskaudesta

• Jos seerumin hCG-pitoisuus on suurentunut eikä raskautta pystytä osoittamaan, tulee lisätutkimuksissa huomioida
  • trofoblastikasvaimet (mm. istukkasyöpä ja rypäleraskaus) (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Trofoblastisairaudet ja muut syövät kohonneen seerumin hCG-pitoisuuden syynä»6)
  • perimenopausaalinen tila (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Aivolisäkeperäinen kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa ja hypogonadismissa»7)
  • hypogonadismi (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Aivolisäkeperäinen kohonnut seerumin hCG-pitoisuus perimenopaussissa ja hypogonadismissa»7)
  • heterofiiliset vasta-aineet (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Heterofiiliset vasta-aineet virheellisten korkeiden seerumin hCG-pitoisuuksien aiheuttajina»8)
  • hCG:n käyttö lapsettomuushoidoissa «Morin-Papunen L, Koivunen R. [Treatment of inferti...»86
  • hCG:n käyttö doping- ja laihdutuslääkkeenä «Kicman AT, Brooks RV, Cowan DA. Human chorionic go...»87.

Raskauden epäselvä sijainti

• Kun hCG-pitoisuus on alle 1 500 IU/l, raskauden sijainti jää epäselväksi (Pregnancy of Unknown Location, PUL) noin 8–31%:lla potilaista «Kirk E, Bourne T. The nonsurgical management of ec...»46.
  • Heistä noin 11 %:lla raskaus osoittautuu myöhemmin ektooppiseksi, 34 %:lla kohdunsisäiseksi ja 55 %:lla raskaus keskeytyy itsestään «Condous G, Lu C, Van Huffel SV ym. Human chorionic...»47, «Varma R, Gupta J. Ectopic pregnancy. BMJ Clin Evid...»88.
• Jos kaikututkimus ei osoita varmasti raskauden sijaintia, seerumin hCG:n määritys tulee uusia 48 tunnin kuluttua. Ks. kaavio «Ektooppisen raskauden vuokaavio sairaalahoidossa»2.

Raskausennuste:

• Kohdunsisäisen raskauden ennuste kahden vuoden kuluessa hoidosta on noin 70 %, hoidettiinpa lieväoireista munanjohdinraskautta lihaksensisäisellä metotreksaatilla tai salpingostomian ja lihaksensisäisen metotreksaatin yhdistelmällä «Fernandez H, Capmas P, Lucot JP ym. Fertility afte...»89.
• Salpingektomia ei huononna kohdunsisäisen raskauden ennustetta 2–3 vuoden seurannassa salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali «Salpingektomia ei huononna myöhempää raskausennustetta salpingostomiaan verrattuna, jos toinen munanjohdin on normaali. Salpingektomian etuna on se, että ektooppinen raskaus persistoi harvemmin.»A.
• Munanjohtimen repeäminen huonontaa myöhempien raskauksien todennäköisyyttä «Hajenius PJ, Mol F, Mol BW ym. Interventions for t...»50.
• Mikäli seuranta riittää hoidoksi, kohdunsisäisen raskauden todennäköisyys kahden vuoden kuluessa on 80–88 %. Jos tilanne edellyttää metotreksaattihoitoa, salpingostomiaa tai salpingektomiaa, kohdunsisäisen raskauden todennäköisyydet ovat vastaavasti 58–67%, 61–89% ja 38–66% «Farquhar CM. Ectopic pregnancy. Lancet 2005;366:58...»90, «Fernandez H, Capmas P, Lucot JP ym. Fertility afte...»89, «Mol F, van Mello NM, Strandell A ym. Salpingotomy ...»91.

Uusi raskaus

• Ektooppisen raskauden jälkeisen uuden raskauden oikea sijainti on varmistettava emättimen kautta tehtävällä kaikututkimuksella viimeistään raskausviikolla 7, koska uuden ektooppisen raskauden todennäköisyys on yli 10 % «Skjeldestad FE, Hadgu A, Eriksson N. Epidemiology ...»92.
• Uutta raskautta saa yrittää heti, kun ektooppisen raskauden hoito ja seuranta ovat päättyneet.

Raskauden ehkäisy

• Kaikki ehkäisymenetelmät soveltuvat naiselle, jolla on ollut ektooppinen raskaus.
• Kierukkaehkäisyistä suositeltavampi on hormonikierukka, jos systemaattinen hormonaalinen ehkäisy ei sovi.
• Ehkäisyn käytön voi aloittaa heti.

Sidonnaisuudet

Juha Mäkinen: Muu palkkio (Bayer, Advisory boardin jäsenyys, EBCOG Executive boardin jäsenyys)

Pekka Kulju: Koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen tuella (osallistunut Upviser oy:n järjestämään leikkausmenetelmäkoulutukseen ulkomailla)

Marko Niemimaa: Luentopalkkio (MSD), koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen tuella (osallistunut AMS:n kustannuksella leikkauskoulutukseen Berliinissä)

Tarja Sokka: Koulutus- matkoja kongressikuluja yrityksen tuella (Roche Oy Swedish Orphan Biovitrum Oy), muu palkkio (GlaxoSmithKline Oy)

Mira Töyli: Ei sidonnaisuuksia

Piia Vuorela: Koulutus- tai kongressikuluja yrityksen tuella (Bayer Oy), luentopalkkio (Lääkäriliitto)