Leikkausta edeltävä arviointi
Opi ja ota käyttöön
- Taulukko HbA1c-arvon muuntamisesta uuteen yksikköön (mmol/mol) «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1
- Antitromboottisen lääkehoidon keskeytys «Uudet, suun kautta otettavat antikoagulantit: munuaisten toimintaan perustuva suositus siitä, milloin viimeisen lääkeannoksen voi ottaa ennen leikkausta tai toimenpidettä (mukailtu viitteestä )....»6
- KSSHP:n siltahoitomalli «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01048/ETUSIVU.html»1
Koosteet
- Suosituksen tulostettava versio «hoi50066.pdf»1 (pdf)
- Tiivistelmä suomeksi «Leikkausta edeltävä arviointi»1 ja englanniksi «Preoperative evaluation»2
Potilaalle
- Potilaalle suomeksi «Leikkaukseen valmistautuminen - lisätietoa potilaalle»3 ja ruotsiksi «Att förbereda sig för operation - tilläggsinformation för patienten»4
Muut suositukset
- Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»5
- Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»6
- Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7
- Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»8
- Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»9
- Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Alkoholiongelmaisen hoito»9
- Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»10
- Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»11
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- Käsiteltäviä asioita ovat leikkausta edeltävän fyysisen suorituskyvyn arviointi, leikkausriskiä suurentavien tekijöiden tunnistaminen, leikkauskelpoisuuden parantaminen ja potilaan asianmukainen informointi.
Aiheen rajaus
- Suositus koskee pääosin aikuispotilaiden arviointia ennen elektiivistä leikkausta.
- Suosituksessa ei oteta kantaa leikkausriskiin vaikuttaviin psyykkisiin sairauksiin.
- Suosituksessa esitettäviä menettelytapoja voidaan tarkentaa paikallisilla ohjeilla.
Tavoitteet
- Suosituksen tavoitteena on yhtenäistää aikuispotilaiden leikkausta edeltävää arviointia, hoitoa ja muuta tilan optimointia ennen leikkausta.
- Lisäksi tavoitteena on, että potilaalle voidaan antaa anestesia ja hänet voidaan leikata mahdollisimman vähin riskein oikeassa paikassa ja oikeaan aikaan.
- Kun leikkauskelpoisuutta heikentävät riskit tunnistetaan ajoissa, potilas ehditään ohjata kuntoa kohentavaan harjoitteluun, päihteistä vieroittumiseen ja ravitsemustilan optimointiin sekä tarvittaviin konsultaatioihin ennen leikkausta.
Kohderyhmä
- Suosituksen kohderyhmänä ovat potilaita leikkaushoitoon ohjaavat ja leikkausta edeltävään arviointiin osallistuvat terveydenhuollon ammattihenkilöt.
Määritelmiä
- Päiväkirurginen toimenpide tehdään leikkaussalissa, ja se edellyttää laskimosedaatiota, yleisanestesiaa tai laajaa puudutusta. Päiväkirurginen potilas tulee ja lähtee sairaalasta tai lääkärikeskuksesta toimenpidepäivänä eikä yövy sairaalassa.
- Leikkaukseen kotoa (Leiko) -potilas tulee sairaalaan toimenpidepäivänä.
- Rutiinitutkimus on sairauden tai lääkehoidon perusteella kohdennettu tutkimus.
- Seulontatutkimus on muu kuin tiedossa olevan sairauden tai lääkehoidon aiheuttaman tilan poissulkemiseksi tai havaitsemiseksi tehtävä tutkimus.
- Painoindeksi (Body Mass Index, BMI) 30 kg/m2 on kansainvälisesti hyväksytty lihavuuden raja-arvo, jonka yläpuolella sairastuvuusriski on selvästi suurentunut. Lihavuus on vaikea, kun BMI on yli 35 kg/m2, ja sairaalloinen, kun BMI on yli 40 kg/m2.
- Predialyysitilassa potilaan munuaisten toiminta on heikentynyt merkittävästi, diureesi on alle 400 ml/vrk, seerumin urea-pitoisuus on yli 35 mmol/l, kreatiniini-pitoisuus yli 500 µmol/l tai glomerulusten suodatusnopeus (Glomerular Filtration Rate, GFR) alle 30 ml/min/1,73 m2 mutta potilas ei ole vielä dialyysihoidossa.
- Suorituskyvyn mittana käytetään metabolista ekvivalenssi -yksikköä (Metabolic Equivalent of Task, MET), joka on lepoaineenvaihdunnan kerrannainen. 1 MET vastaa istuma-asennossa mitattua 3,5 ml/kg/min:n hapenkulutusta.
Esiintyvyys
- Suomessa toteutui vuonna 2011 yhteensä 435 000 varsinaista kirurgista hoitojaksoa.
- Elektiivisiä hoitojaksoja oli 356 000, ja niistä yhden päivän hoitojaksoja oli 239 000 (67 %) ja päiväkirurgisia 202 000 (57 %) «Somaattinen erikoissairaanhoito 2011. THL (2012-12...»1.
Johdanto
- Kun arvioidaan potilaan leikkauskelpoisuutta ja suunnitellaan leikkausta edeltävää hoitoa, tulee huomioida potilaan fyysinen suorituskyky ja hänen sairauksistaan ja yleiskunnostaan johtuvat riskit (taulukko «Sairaudesta johtuvat ennustekijät....»1) sekä suunnitellun leikkauksen suuruudesta johtuva riski (taulukko «Leikkauksesta aiheutuva riski....»2) «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Leikkauskelpoisuuden arviointi tulee aloittaa jo perusterveydenhuollossa. Terveysneuvonta kuntoa kohottavaan liikuntaan, päihteistä pidättäytymiseen ja ravitsemustilan optimointiin pitää aloittaa heti, jotta toivotut terveysvaikutukset ehditään saavuttaa ennen mahdollista leikkausta.
- Potilaat sairaudesta johtuvat riskit jaotellaan vahvoihin, melko vahvoihin ja heikkoihin ennustetekijöihin (taulukko «Sairaudesta johtuvat ennustekijät....»1).
- Leikkaukset jaotellaan suuren, keskisuuren ja pienen riskin leikkauksiin (taulukko «Leikkauksesta aiheutuva riski....»2).
- Leikkaukseen liittyvä sydän- ja verisuonikomplikaation (sydänperäinen kuolema tai
sydäninfarkti) riski on suurentunut, kun potilaan fyysinen suorituskyky on alle 4
MET. Ks. lisätietoja Terveyskirjaston artikkelista MET – energiankulutuksen
ja fyysisen aktiivisuuden mittari «http://www.terveyskirjasto.fi/terveysportti/tk.koti?p_artikkeli=dlk01039»2.
- Vaikka potilas suoriutuu tällöin tavallisista kotiaskareista, kuten syömisestä, pukeutumisesta ja WC-käynneistä, ja pystyy kävelemään tasamaalla verkkaisesti 100–200 metrin matkan, hän ei pysty kävelemään tasamaalla kohtalaista vauhtia 3–5 km/h ilman rajoitusta eikä selviydy kohtalaisen raskaista kotitöistä.
- Liikuntarajoitteisen potilaan suorituskyvyn arviointi vaatii huolellista paneutumista. Arvioinnissa on pyrittävä erottamaan, johtuuko huono suoriutuminen heikentyneestä fyysisestä kunnosta vai muusta liikuntarajoitteesta.
- Kun on tarve saada tarkka kuva potilaan hapenottokyvystä, hänelle voidaan tehdä kliininen
rasituskoe.
- Jos anaerobinen kynnys on alle 3 MET tai maksimaalinen hapenottokyky alle 5 MET, rinta- ja vatsaonteloon kohdistuviin leikkauksiin näyttää liittyvän suurentunut sydän- ja keuhkokomplikaatioiden riski «Hennis PJ, Meale PM, Grocott MP. Cardiopulmonary e...»3, «Smith TB, Stonell C, Purkayastha S ym. Cardiopulmo...»4, «Hartley RA, Pichel AC, Grant SW ym. Preoperative c...»5.
- Komplikaatioiden ja kuolemanriski näyttää olevan erityisen suuri niillä potilailla, jotka eivät jaksa suorittaa kliinistä rasituskoetta «Lai CW, Minto G, Challand CP ym. Patients' inabili...»6.
- Ennen potilaan lähettämistä rasituskokeeseen, hänen rasituksensietoaan on hyödyllistä
arvioida yksinkertaisella tavalla kliinisesti.
- Jos potilas pystyy keskeytyksettä nousemaan portaita 7 kerrosväliä, suureen leikkaukseen ei ilmeisesti liity sydän- ja keuhkokomplikaatioita.
- Ellei potilas pysty kipuamaan edes kahta kerrosväliä, sydän- ja keuhkokomplikaatioiden todennäköisyys suuren riskin kirurgiassa on 80 % «Girish M, Trayner E Jr, Dammann O ym. Symptom-limi...»7.
- Potilaan hapenottokykyä voidaan arvioida myös 6 minuutin kävelykokeella.
- Alle 400 m kävelymatka ennustaa alle 3 MET:n suorituskykyä, ja jos kävelymatka on yli 550 m, kliininen rasituskoe ei ole tarpeellinen «Sinclair RC, Batterham AM, Davies S ym. Validity o...»8.
- Tämän tapaisten yksinkertaisten kokeiden kliininen arvo yhteismitallisemman standardoidun rasituskokeen korvaajana on kuitenkin osoittamatta.
Ennustekijät | Esimerkkejä | Seuraamus/kommentti |
---|---|---|
Vahvat |
|
Edellyttävät usein lisäselvityksiä ja intensiivistä hoitoa, joka saattaa aiheuttaa suunnitellun toimenpiteen siirtämisen tai peruuttamisen |
Melko vahvat |
|
Ovat validoituja sydänkomplikaation riskiä suurentavia tekijöitä ja edellyttävät potilaan tilan huolellista selvittämistä |
Heikot |
|
Ovat sydän- ja verisuonisairauden indikaattoreita, joiden ei ole selvästi osoitettu suurentavan leikkaukseen liittyvää riskiä. Eivät ole itsenäisiä riskitekijöitä |
Riskin suuruus ja seuraus | Esimerkkejä |
---|---|
Suuri riski:
|
|
Keskisuuri riski:
|
|
Pieni riski:
|
|
Kirurgisten toimenpiteiden riskiluokitukset kuolleisuuden ja komplikaatioiden ennustamisessa
- Kirurgisiin toimenpiteisiin liittyvän riskin arvioinnissa voidaan käyttää erilaisia luokituksia.
- Yhdysvaltain anestesiologiyhdistyksen yleistilaluokitus (ASA-luokitus) kuvaa potilaan
sairastavuutta, ja sitä voitaneen käyttää myös kuolleisuus- ja komplikaatioriskin
ennustamiseen muussa kuin sydänkirurgiassa «ASA-luokitus kuvaa potilaan sairastavuutta. Sitä voitaneen käyttää myös kuolleisuus- ja komplikaatiovaaran ennustamiseen ei-sydänkirurgiassa.»C.
- ASA-luokitus ei kuitenkaan ota huomioon toimenpiteen kiireellisyyttä tai vaikeusastetta (muuten kuin merkinnällä E) «Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preope...»9, «Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the AS...»10, «Prause G, Ratzenhofer-Comenda B, Pierer G ym. Can ...»11.
- Monimuuttujaluokitukset (Goldmanin ja Detskyn) ovat hankalia käyttää kliinisessä potilastyössä «Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR ym. Multifactor...»12, «Detsky AS, Abrams HB, Forbath N ym. Cardiac assess...»13.
- Leikkauspotilaiden riskin arviointiin voidaan käyttää myös POSSUM-luokitusta «Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring...»14.
- Myös muita ennustemalleja on kuvattu «Donati A, Ruzzi M, Adrario E ym. A new and feasibl...»15, «Gilbert K, Larocque BJ, Patrick LT. Prospective ev...»16.
- POSSUM:n ja näiden muiden ennustemallien käyttöä ei ole tutkittu Suomen oloissa, joten niiden käytöstä ei voida antaa suosituksia.
Esitarkastuspoliklinikka ja muut leikkauskelpoisuutta arvioivat järjestelmät
- Leikkausta edeltävä arviointi ei voi olla tehokasta ilman sovittua toimintajärjestelmää.
- Merkittävällä osalla leikkaukseen tulevista potilaista esiintyy muutoksia tai häiriöitä useissa elinjärjestelmissä, ja useat leikkausta edeltävät tutkimukset sekä niissä havaittujen muutosten arviointi ja hoito vaativat aikaa ja monialaista yhteistyötä.
- Valikoitujen potilaiden arviointia varten on erikoissairaanhoitoon perustettu yhä enemmän esimerkiksi preoperatiivisia poliklinikoita varsinkin kun Leiko-toiminta on yleistymässä.
- Leikkausta edeltävää arviointia voidaan tehostaa myös puhelinhaastattelulla, kyselylomakkeella
tai kehotuksella ottaa yhteyttä omaan hoitavaan lääkäriin ennen leikkaukseen tuloa.
- Anestesialääkärin leikkausta edeltävänä päivänä tekemä arvio ei vaikuta hoitotuloksiin merkittävästi, mutta anestesialääkärin tapaaminen lisää potilaiden tyytyväisyyttä ja rauhoittaa heitä.
- Preoperatiivisen poliklinikan ja omalääkärin tekemän arvioinnin ja kyselykaavakkeiden ja puhelinhaastattelun lääketieteellistä vaikuttavuutta on vaikeata tutkia. Tiedetään kuitenkin, että tällaisella toiminnalla on mahdollista nopeuttaa potilaan kulkua hoitoketjussa ja vähentää leikkausten peruutuksia «Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B ym. Preoperative cl...»17.
Preoperatiiviset seulontatutkimukset
- Preoperatiivisista seulontatutkimuksista (EKG, thoraxröntgen, hemoglobiinin, elektrolyyttien ja kreatiniinin määritys) ei ole hyötyä hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa «Johansson T, Fritsch G, Flamm M ym. Effectiveness ...»18.
- Rutiinitutkimuksista ei liene hyötyä terveiden tai hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa ainakaan ennen pienen riskin leikkauksia «Rutiinitutkimuksista ei liene hyötyä terveiden tai hyvässä hoitotasapainossa olevien potilaiden preoperatiivisessa arvioinnissa ainakaan ennen pienen riskin kirurgiaa.»C.
- Hoidon kannalta merkitykselliset preoperatiiviset tutkimukset määräytyvät esitietojen,
kliinisten löydösten, suunnitellun toimenpiteen ja siihen liittyvien riskitekijöiden
perusteella.
- Riittävän tutkimusnäytön puuttuessa nykysuositukset preoperatiivisista tutkimuksista (NICE, Iso-Britannia «National Institute of Clinical Excellence. Preoper...»19, ASA, Yhdysvallat «Committee on Standards and Practice Parameters, Ap...»20) perustuvat asiantuntijoiden yhdessä sopimiin periaatteisiin.
- Poikkeavien tutkimustulosten määrä lisääntyy iän myötä. NICE:n suosituksen mukaan esimerkiksi yli 60 vuoden ikä ilman muita riskitekijöitä on aihe preoperatiiviselle EKG-tutkimukselle, mutta ikä sinänsä ei ole aihe thoraxkuvaukselle.
- Brittiläisessä suosituksessa preoperatiiviset tutkimukset esitetään taulukoina iän, leikkauksen vaikeusasteen, ASA-luokan ja perussairauksien mukaan «http://www.nice.org.uk/guidance/cg3»3, «National Institute of Clinical Excellence. Preoper...»19.
- Kaihileikkaus- ja päiväkirurgisilla potilailla tehdyissä tutkimuksissa ei ole todettu eroa leikkauksen aikaisissa tai sen jälkeen ilmenneissä haittatapahtumissa, kun vertailukohtina ovat olleet sellaiset potilaat, joille ei tehty preoperatiivisia tutkimuksia, ja sellaiset potilaat, joille preoperatiivisia tutkimuksia tehtiin yleisten käytäntöjen mukaisesti iän, sairauksien tai etnisen taustan perusteella «Johansson T, Fritsch G, Flamm M ym. Effectiveness ...»18.
Sydän- ja verenkiertoelimistön sairaudet
- Sydän- ja verisuonitapahtumat ovat tavallisimpia ei-sydänkirurgisiin leikkauksiin liittyviä komplikaatioita.
- On tärkeää tunnistaa ennakolta ne potilaat, joilla on erityisen suuri riski komplikaatioille,
ja optimoida heidän tilansa ennen leikkausta.
- Huomiota tulee kiinnittää erityisesti seuraaviin asioihin:
- Onko potilaalla ollut aiemmin sydäninfarkti?
- Onko potilaan sepelvaltimoita stentattu?
- Esiintyykö potilaalla rintakipuja?
- Onko potilaalla tiedossa oleva sydämen vajaatoiminta?
- Onko potilaalla vaikea-asteinen läppävika?
- Onko potilaalla vaikea synnynnäinen sydänvika?
- Onko potilaalla hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia?
- Onko potilaalla vakavia rytmihäiriöitä?
- Onko potilaalla jokin muu erikoissairaanhoidon säännöllisessä seurannassa oleva sydänsairaus?
- Lisäselvityksistä ja hoidon optimoinnista saatava hyöty tulee aina punnita suhteessa leikkauksen viivästymisestä johtuvaan haittaan (esim. syöpäkirurgiassa).
- Huomiota tulee kiinnittää erityisesti seuraaviin asioihin:
Sepelvaltimotauti
- Sydäninfarktin jälkeen kiireetön leikkaus voidaan tehdä aikaisintaan 4–6 viikon kuluttua.
- Sepelvaltimoiden pallolaajennus ja stenttaus altistavat potilaan perioperatiivisille
sydänkomplikaatioille pallolaajennuksen ja erityisesti stentin tyypistä riippuvaksi
ajaksi «Sepelvaltimoiden pallolaajennus ja stenttaus altistavat potilaan perioperatiivisille sydänkomplikaatioille pallolaajennuksen ja erityisesti stentin tyypistä riippuvaksi ajanjaksoksi.»C.
- Pallolaajennuksen (ilman stenttausta) jälkeen kiireetön muu kuin sydänkirurginen toimenpide voidaan tehdä aikaisintaan viikon kuluttua.
- Jos potilaalle on asennettu sepelvaltimoihin metallistentti, kiireetön leikkaus on suositeltavaa tehdä aikaisintaan 6 viikon kuluttua «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2, «Kaluza GL, Joseph J, Lee JR ym. Catastrophic outco...»21, «Reddy PR, Vaitkus PT. Risks of noncardiac surgery ...»22, «Brilakis ES, Banerjee S, Berger PB. Perioperative ...»23.
- Jos potilaalle on asennettu sepelvaltimoihin lääkestentti, kiireetön toimenpide on suositeltavaa tehdä aikaisintaan 6 kuukauden kuluttua «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2, «King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr ym. 2007...»24, «Weitz HH. How soon can a patient undergo noncardia...»25, «Popma JJ, Berger P, Ohman EM ym. Antithrombotic th...»26.
- Stentatulla potilaalla käytössä olevaa antitromboottista kaksoislääkitystä asetosalisyylihapolla
(ASA) ja P2Y12-salpaajalla (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) ei tulisi keskeyttää edellä
mainittuina ajanjaksoina.
- Näin vältetään suurentamasta lääkestentin restenoosin, tromboosin ja perioperatiivisen infarktin vaaraa «King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr ym. 2007...»24, «Weitz HH. How soon can a patient undergo noncardia...»25, «Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr ym. Prevention of...»27, «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- Jos potilaalla on leikkaukseen liittyvä poikkeuksellisen suuri vuotoriski (esim. neurokirurgia), hoidon jatkamista kannattaa arvioida sisätautilääkärin tai kardiologin kanssa.
- Ks. lisätietoa kappaleesta Lääkehoitojen jatkaminen leikkauksen yhteydessä «A1»2.
- Stabiilia sepelvaltimotautia sairastavan, äskettäin stenttaamattoman potilaan leikkausriski
arvioidaan ensisijaisesti kliinisesti oireiden ja suorituskyvyn perusteella.
- Leikkausta edeltäviä lisäselvityksiä ei tarvita, jos sepelvaltimoiden varjoainekuvauksesta tai revaskularisaatiosta (ohitusleikkaus, pallolaajennus tai stenttaus) on kulunut enintään 5 vuotta eikä potilaan oirekuva ole muuttunut.
- Jos stabiilia sepelvaltimotautia sairastavan suorituskyky on anamneesin perusteella
huono eli hän ei pysty nousemaan kahta kerrosväliä portaita ilman oireita (tai muulla
tavoin arvioituna vähemmän kuin 4 MET), hänet tulee ohjata jatkoselvityksiin ennen
kiireetöntä leikkausta.
- Potilaalla on suuri sydäntapahtuman riski, jos rasituskokeessa iskemia ilmaantuu pienellä kuormalla (alle 4 MET). Jos iskemia ilmaantuu 4–6 MET:n kuormalla (6 MET vastaa noin 100 W:n työtä), riski on keskisuuri, ja jos iskemiaa ei ilmaannu lainkaan rasituskokeen aikana (potilaan suorituskyky on yli 7 MET, ja hän pystyy kävelemään tai hölkkäämään yli 7 km/h), potilaalla on pieni sydäntapahtuman riski. Ks. lisätietoja oheisesta ACC/AHA 2002 Guideline Update for Exercise Testing -ohjeen «http://my.americanheart.org/idc/groups/ahaecc-internal/@wcm/@sop/documents/downloadable/ucm_423807.pdf»4 taulukosta 4, «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Jos EKG:ssä, rasituskokeessa tai muussa ei-kajoavassa tutkimuksessa todetaan merkittävä iskemialöydös, suositellaan sepelvaltimoiden varjoainekuvausta, jonka perusteella päätetään, tuleeko potilaalle tehdä sepelvaltimoiden revaskularisaatio ennen suunniteltua kirurgista toimenpidettä «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Jos potilaalla on ennusteen kannalta suuren riskin sepelvaltimoanatomia (vasemman sepelvaltimon päärungon ahtauma tai kolmen suonen tauti), sepelvaltimo-ohitusleikkaus on suositeltavaa tehdä ennen keskisuurta tai suurta kirurgista toimenpidettä «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Ilman edellä mainittuja suuren riskin löydöksiä tehtävä profylaktinen sepelvaltimo-ohitusleikkaus tai -pallolaajennus ja stenttaus ennen suurta elektiivistä verisuonikirurgista toimenpidettä ei vähentäne perioperatiivisen sydän- ja verisuonitapahtuman tai sydänperäisen kuoleman vaaraa stabiilia koronaarioireyhtymää sairastavilla, joilla on hyvä vasemman kammion funktio ilman merkittävää aorttaläpän ahtaumaa «Profylaktinen sepelvaltimo-ohitusleikkaus tai PCI ennen suurta elektiivistä verisuonikirurgista toimenpidettä ei vähentäne perioperatiivisen sydän- ja verisuonitapahtuman tai sydänperäisen kuoleman vaaraa stabiilia koronaarioireyhtymää sairastavilla potilailla, joilla on hyvä vasemman kammion funktio ilman merkittävää aortaläpän ahtaumaa.»C.
Epäily sepelvaltimotaudista (ei aiempaa diagnoosia)
- Potilaalla ilmenevät rintakipuoireet voivat olla merkki sepelvaltimotaudista.
- Jos potilaalla ilmenee rintakipua rasituksessa, hänelle on tehtävä tarkempia tutkimuksia sepelvaltimotaudin poissulkemiseksi ennen kiireetöntä leikkausta.
- Rintakivun vaikeusasteen määritykseen käyttökelpoinen on muun muassa Kanadan sydänyhdistyksen julkaisema luokittelu (taulukko «Rintakivun vaikeusasteen luokittelu (Canadian Cardiac Society, CCS)....»3: Rintakivun vaikeusasteen luokittelu) «Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Cir...»29.
Rintakivun CCS-luokka | Rintakivun esiintyminen | Rasitustaso |
---|---|---|
1 | Vain kovassa rasituksessa | 120 W tai yli |
2 | Reippaasti kävellessä tai ylämäessä | 80–120 W |
3 | Myös tasamaata normaalivauhtia kävellessä | 20–80 W |
4 | Levossa, puhuessa ja pukeutuessa | Alle 20 W |
Läppäviat, synnynnäiset sydänviat ja muut vaikeat sydänsairaudet
- Vaikea aorttastenoosi (aorttaläppäaukon pinta-ala < 1 cm2 tai < 0,6 cm2/m2) lisää merkittävästi leikkaukseen liittyvää kuoleman ja sydäninfarktin vaaraa «Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E ym. Aortic ste...»30.
- Jos potilaalla on oireita aiheuttava aorttaläpän ahtauma, korjaavan läppätoimenpiteen tarve tulee arvioida ennen ei-sydänkirurgista leikkausta.
- Läppätoimenpiteen aiheellisuus tulee arvioida myös silloin, kun suunnitellaan suuren riskin ei-sydänkirurgista leikkausta oireetonta vaikeaa aorttaläpän ahtaumaa sairastavalle potilaalle «Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessmen...»31.
- Sisätautilääkäriä tai kardiologia tulisi konsultoida ennen leikkausta myös silloin, jos potilaalla on muu vaikea-asteinen läppävika tai erikoissairaanhoidon säännöllisessä seurannassa oleva muu sydänsairaus, esimerkiksi vaikea synnynnäinen sydänvika tai hypertrofinen obstruktiivinen kardiomyopatia.
- Jos potilaalla on sydämen mekaaninen tekoläppä, tulee hyvissä ajoin ennen leikkausta
arvioida, tarvitaanko varfariinihoidon keskeytystä ja mahdollista siltahoitoa. INR-arvo
tulee tarkistaa viikkoa ennen leikkausta.
- Potilaille, joilla on suuri tekoläpän tromboosin riski, tulee aloittaa siltahoitona
pienimolekyylisen hepariinin anto hoitoannoksella, kun INR-arvo on pienentynyt alle
2,0:n «Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K ym. 2008 Focu...»32, «Halinen MO, Lassila R. Tekoläppäpotilaan antikoagu...»33.
- Tekoläpän tromboosin riski on erityisen suuri potilailla, joilla on tekoläpän lisäksi eteisvärinä tai vasemman kammion vajaatoiminta tai joilla on esiintynyt aikaisemmin tromboembolisia komplikaatioita tai hyperkoagulaatiotila «Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K ym. 2008 Focu...»32.
- Riski on myös suuri, jos potilaalla on vanhan sukupolven tekoläppä, mekaaninen trikuspidaali- tai mitraaliläppä tai enemmän kuin yksi mekaaninen läppä.
- Tukosriskin arviointi ja siltahoidon toteutus helpottuvat, jos toimenpiteitä suorittavassa yksikössä on asiasta ohjeisto. Ks. KSSHP:n siltahoito-ohje «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01048/ETUSIVU.html»1.
- Ks. lisätietoa kappaleesta Lääkehoitojen jatkaminen leikkauksen yhteydessä «A1»2.
- Potilaille, joilla on suuri tekoläpän tromboosin riski, tulee aloittaa siltahoitona
pienimolekyylisen hepariinin anto hoitoannoksella, kun INR-arvo on pienentynyt alle
2,0:n «Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K ym. 2008 Focu...»32, «Halinen MO, Lassila R. Tekoläppäpotilaan antikoagu...»33.
Endokardiittiprofylaksi
- Viimeisimmässä suomalaisessa kannanotossa katsotaan, että osa synnynnäisistä ja jotkin
hankinnaiset sydänviat sekä sydänsiirron jälkitila edellyttävät joidenkin leikkaus-
tai tutkimustoimenpiteiden yhteydessä endokardiittiprofylaksiaa «Meurman JH, Lumio J, Valtonen V. ym. Bakteeriendok...»34.
- Profylaksia ei tarvita puhtaiden leikkausten eikä esimerkiksi intubaation, kohdun kaavinnan, virtsateihin tai suolistokanavaan kohdistuvien toimenpiteiden tai tähystysten yhteydessä.
- Profylaksi on tarpeellinen toimenpiteissä, joissa rikotaan infektoitunutta ihoa tai limakalvoa.
Yleisohjeena profylaksia suositellaan potilaille, joilla on
- proteesiläppä tai joiden sydänläpän korjaukseen on käytetty keinomateriaalia
- korjaamaton syanoottinen synnynnäinen sydänvika (palliatiivisen suntin tai putkisiirteen saaneet potilaat mukaan luettuina)
- korjattu synnynnäinen sydänvika, johon on jäänyt residuaalidefekti keinomateriaalin tai proteesin läheisyyteen
- (ensimmäisen 6 kk ajan) takanaan sydänleikkaus, joka on tehty keinomateriaalia, suntteja tai putkisiirteitä käyttäen, tai joille on asetettu suljinlaite leikkauksen tai katetroinnin yhteydessä
- sydämensiirtopotilaat, joilla on läppävika
- aikaisemmin ollut endokardiitti.
Toimenpiteet, joissa endokardiittiprofyksi on aiheellinen:
- hampaisiin ja hampaan vieruskudoksiin kohdistuvat toimenpiteet, joihin liittyy ienverenvuotoa (hampaan poisto, kaavinta) tai juurenkärjen alueen käsittelyä (juurihoito, osapoisto)
- hampaiden tukikudoksen puhdistus (ikenenalaisen hammaskiven poisto)
- poskiontelon huuhtelu
- nielu- tai kitarisan poistoleikkaus
- keuhkoputkien tähystys
Toimenpiteet, joissa endokardiittiprofylaksi ei ole tarpeellinen:
- hampaan paikkaaminen
- suuonteloon tehty puudutus, hammasproteesin sovitus tai hampaiston pastapuhdistus
- mahan- tai paksusuolentähystys
- eturauhasen höyläys virtsaputken kautta
- naistentauteihin tai raskauteen liittyvät toimenpiteet
- synnytys
Antibioottihoidon ajoitus
- Antibioottiprofylaksi tulee antaa ennen toimenpidettä siten, että antibiootin pitoisuus
veressä on huipussaan leikkauksen alkaessa.
- Suun kautta annettava antibiootti tulee antaa 1–2 tuntia ja laskimoon annettava 10–15 minuuttia ennen toimenpiteen alkua.
Antibiootin valinta:
- Jos potilas on toimenpiteeseen tullessaan tai edeltävien kahden viikon aikana ollut antibioottihoidossa, profylaksiksi valitaan toisen ryhmän lääke kuin potilas jo käyttää tai käytti.
- Suun kautta annettaessa valitaan ensisijaisesti amoksisilliini (2 g, lapsille 50 mg/kg) tai penisilliiniyliherkille kefaleksiini (2 g, lapsille 50 mg/kg), klaritromysiini (0,5 g, lapsille 15 mg/kg), roksitromysiini (0,3 g, lapsille 10 mg/kg) tai klindamysiini (0,6 g, lapsille 20 mg/kg).
- Laskimoon annettaessa ensisijainen lääke on ampisilliini (2 g, lapsille 50 mg/kg) ja penisilliiniyliherkille kefuroksiimi (1,5 g, lapsille 60 mg/kg) tai klindamysiini (0,6–0,9 g, lapsille 20 mg/kg).
Sydämen vajaatoiminta
- Huonossa hoitotasapainossa oleva sydämen vajaatoiminta suurentaa merkittävästi leikkauksenaikaista
riskiä, joten sydämen dekompensaatio tulisi hoitaa ennen elektiivistä leikkausta
«Hernandez AF, Newby LK, O'Connor CM. Preoperative ...»35, «Reginelli JP, Mills RM. Non-cardiac surgery in the...»36, «Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E ym. Impa...»37.
- Potilaille, joilla sydämen vajaatoiminnan hoitotasapaino on huono, on suositeltavaa tehdä vain välttämättömiä kiireellisiä kirurgisia toimenpiteitä.
- Myös hyvässä hoitotasapainossa oleva sydämen kompensoitunut vajaatoiminta suurentaa leikkausriskiä kohtalaisesti «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Vajaatoiminnan lääkehoidon jatkaminen leikkaukseen saakka pienentää leikkauskuolleisuutta
«Feringa HH, Bax JJ, Schouten O ym. Protecting the ...»38.
- Hyvässä hoitotasapainossa olevaa vajaatoimintaa sairastavan potilaan ennustelääkkeiden
(ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, spironolaktoni) käyttöä tulee jatkaa
leikkaukseen saakka, ja niiden käyttö tulee aloittaa uudestaan leikkauksen jälkeen
heti, kun se on mahdollista.
- Tällöin on kuitenkin huomioitava, että ACE:n estäjien «Coriat P, Richer C, Douraki T ym. Influence of chr...»39 ja ATR:n salpaajien «Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D ym. The hemodynam...»40 käyttöön liittyy yleisanestesian aikana verenpaineen laskun mahdollisuus.
- ACE:n estäjiä, ATR:n salpaajia ja spironolaktonia ei oteta leikkauspäivän aamuna.
- Myös ASA- ja statiinihoitoa tulee jatkaa, jos vajaatoimintapotilaalla on iskeeminen sydänsairaus «Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessmen...»31.
- Hyvässä hoitotasapainossa olevaa vajaatoimintaa sairastavan potilaan ennustelääkkeiden
(ACE:n estäjä tai ATR:n salpaaja, beetasalpaaja, spironolaktoni) käyttöä tulee jatkaa
leikkaukseen saakka, ja niiden käyttö tulee aloittaa uudestaan leikkauksen jälkeen
heti, kun se on mahdollista.
Verenpainetauti
- Verenpainetauti lisää hieman leikkaukseen liittyviä sydän- ja verisuonikomplikaatioita,
mutta verenpainetaudin aiheuttamat elinvauriot (esim. sepelvaltimotauti, aivoverenkierron
häiriöt ja munuaisten vajaatoiminta) ovat leikkausriskin kannalta merkittävämpiä
«Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2, «Howell SJ, Sear JW, Foëx P. Hypertension, hyperten...»41, «Aronson S, Boisvert D, Lapp W. Isolated systolic h...»42, «Weksler N, Klein M, Szendro G ym. The dilemma of i...»43.
- Jos potilaalla on huomattavasti kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine yli 180
mmHg tai diastolinen verenpaine yli 110 mmHg) (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta
Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»5) «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»44, se tulisi hoitaa edellä mainittua alemmaksi, mahdollisuuksien mukaan normotensiiviselle
tasolle, ennen elektiivistä leikkausta «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
- Leikkauksen lykkäämistä suunniteltaessa on arvioitava, mitä hyötyä siitä saadaan suhteessa leikkauksen viivästymisestä aiheutuvaan haittaan.
- Jos potilaalla on huomattavasti kohonnut verenpaine (systolinen verenpaine yli 180
mmHg tai diastolinen verenpaine yli 110 mmHg) (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta
Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»5) «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»44, se tulisi hoitaa edellä mainittua alemmaksi, mahdollisuuksien mukaan normotensiiviselle
tasolle, ennen elektiivistä leikkausta «Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AH...»2.
Rytmihäiriöt
- Eteisvärinä, eteislepatus tai yksittäiset kammio- tai eteislisälyönnit eivät vaikuta
leikkauskelpoisuuteen, mutta niiden hoitoon käytettävä lääkitys on huomioitava (erityisesti
eteisvärinä- ja eteislepatuspotilaan antitromboottisen lääkityksen tauotus ja mahdollinen
siltahoito).
- Ks. lisätietoa kappaleesta Lääkehoitojen jatkaminen leikkauksen yhteydessä «A1»2.
- Preoperatiivinen kardiologin tai sisätautilääkärin konsultaatio on aiheellinen (ks.
lisätietoja Lääkärin tietokannoista hakusanalla rytmihäiriö «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=rytmih%C3%A4iri%C3%B6»5 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden)), jos potilaalla on
- tahdistinharkintaa edellyttävä hoitamaton bradyarytmia (perioperatiivisen väliaikaisen tahdistimen aiheet ovat käytännössä samat kuin pysyvän tahdistimen aiheet)
- muu vakava, hoitamaton arytmia
- implantoitu defibrillaattori
- Defibrillaatiotoiminto kytketään pois juuri ennen leikkausta ja uudestaan käyntiin heti leikkauksen jälkeen.
- Jos potilaalla on tahdistin, jossa ei ole defibrillaatiotoimintaa, preoperatiivista
arvioita ei tarvita.
- Tahdistin tulee kuitenkin tarkistaa ennen kotiutusta, jos leikkauksessa on käytetty unipolaarista diatermiaa.
Aivoverenkierron häiriöt
- Kiireellinen leikkaus voitaneen suorittaa 2 viikon kuluttua ja kiireetön 3 kuukauden kuluttua aivohalvauksesta «Lefevre F, Woolger JM. Surgery in the patient with...»45.
- Kaulavaltimoon kohdistuva kirurginen toimenpide kannattanee kuitenkin tehdä viiveettä ohimenevän aivoverenkiertohäiriön (Transient Ischemic Attack, TIA) tai pienen aivoinfarktin jälkeen «Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endartere...»46.
- Jos aivoinfarkti on suuri ja potilaalla on paljon liitännäissairauksia, on suositeltavaa
lykätä kaulavaltimoleikkaus tehtäväksi aikaisintaan 3 viikon kuluttua «Chung D, Stevens R. Timing of surgery after an isc...»47, «Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr ym. Guidelines for...»48.
- Käytettävissä ei ole luotettavaa tutkimustietoa siitä, milloin muu kuin kaulavaltimoihin kohdistuva leikkaus on turvallisinta suorittaa aivohalvauksen jälkeen.
- Aikaisemmin sairastettu aivoinfarkti lisää kuolleisuutta ja suurentaa riskiä sairastua aivoverenkierron häiriöihin esimerkiksi sydänleikkauksen jälkeen «McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM Jr ym. Stroke an...»49.
- Kaulavaltimon auskultaatiossa kuultava suhina ja kaulavaltimon ahtauma suurentavat riskiä sairastua aivoverenkierron häiriöihin sydänleikkauksen jälkeen «McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM Jr ym. Stroke an...»49, «Schoof J, Lubahn W, Baeumer M ym. Impaired cerebra...»50.
Hengityselimistön sairaudet
Akuutti hengitystieinfektio
- Akuutit hengitystietulehdukset ovat yleinen ongelma varsinkin leikkaukseen tulevilla lapsipotilailla «von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA ym. R...»51.
- Akuutti ylähengitystietulehdus lisännee peri- ja postoperatiivisten haittatapahtumien ilmaantuvuutta «Akuutti ylähengitysinfektio lisännee peri- ja postoperatiivisten haittatapahtumien ilmaantuvuutta lapsilla.»B, «von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA ym. R...»51, «Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with ...»52.
- Leikkauksen peruutukseen ei ole syytä, jos taudinkuva on lievä ja leikkaus kohdistuu hengitysteiden ulkopuolelle, eikä edellytä hengitysputken käyttöä.
- Jos potilaalla on ylähengitystietulehdus (samea tai vihertävä nuhaerite, kuiva tai erittävä yskä, yli 38 °C:n kuume) leikkausta tulisi siirtää 1–2 viikkoa «von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA ym. R...»51.
- Jos potilaalla on alahengitystietulehdus (keuhkokuume tai keuhkoputkitulehdus), kiireetöntä
leikkausta kannattanee siirtää 4–6 viikkoa.
- Alahengitystietulehduksen jälkeen hengitysteiden hyperreaktiivisuuden korjaantumiseen voi mennä 4–8 viikkoa «Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with ...»52.
- Akuuttien infektioiden merkityksestä aikuispotilaiden leikkauskelpoisuuden arvioinnissa ei ole tutkimuksia.
- Jos potilaalle joudutaan antamaan anestesia akuutin infektion aikana, preoperatiivisesti annosteltu salbutamoli saattaa vähentää laryngospasmin riskiä «von Ungern-Sternberg BS, Habre W, Erb TO ym. Salbu...»53, «Becke K. Anesthesia in children with a cold. Curr ...»54.
Leikkausriskin arviointi keuhkosairauksien yhteydessä
- Jos potilaalla on todettu vaikea keuhkosairaus tai sellaista epäillään, hänelle tulee tehdä spirometria.
- Jos potilaan veren hiilidioksidiosapaine on suurentunut tai hän on riippuvainen happirikastimesta, yleisanestesiaa edellyttäviä leikkauksia tulee mahdollisuuksien mukaan välttää, koska lyhytaikaisestakin hengityskonehoidosta vieroittaminen voi olla ongelmallista.
- Jos potilaalla on oireinen astma, elektiivistä leikkausta kannattaa lykätä ainakin 4 viikkoa.
- Keuhkoahtaumatautipotilaat tulee ohjata tekemään lihasvoimaa ja -kestävyyttä parantavia harjoituksia ja aerobisia liikuntaharjoituksia ennen elektiivistä leikkausta. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Keuhkoahtaumatauti «Keuhkoahtaumatauti»11 «Keuhkoahtaumatauti (online). Käypä hoito -suositus...»55.
- Preoperatiivinen hengityslihasten voimaa ja hengityksen dynamiikkaa parantava kannustava
fysioterapia (incentive spirometry) ilmeisesti vaikuttaa keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyteen
kirurgian jälkeen «Preoperatiivinen hengityslihasten voimaa ja hengityksen dynamiikkaa parantava kannustava fysioterapia (incentive spirometry) ilmeisesti vaikuttaa keuhkokomplikaatioiden esiintyvyyteen kirurgian jälkeen.»B.
- Leikkaukseen liittyvät keuhkokomplikaatiot ovat merkittäviä leikkaustulosta heikentäviä
tekijöitä. Niitä ilmenee 5 %:lla.
- Leikkauksenaikainen keuhkosairaus lisää keuhkokomplikaatioiden määrää 8 % «McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of t...»56, «McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of an...»57.
- Keuhkoahtaumatauti, runsas tupakointi ja krooninen yskänärsytys ovat merkittävimpiä keuhkokomplikaatioiden riskitekijöitä «McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of t...»56, «McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of an...»57.
- Spirometria osoittaa mahdollisen keuhkoahtaumataudin ja sillä voidaan todeta ilmatieobstruktio.
- Ei ole osoitettu hengitysfunktion kriittistä raja-arvoa, jonka jälkeen elektiivinen leikkaus olisi vasta-aiheinen.
- Pienentynyt keuhkofunktioarvo (FEV1 < 1 l/sek) saattaa ennustaa keuhkokomplikaatioiden riskiä kirurgian jälkeen, mutta spirometriatulos ei ole itsenäinen keuhkokomplikaatioiden ennustekijä «Alentunut keuhkofunktioarvo (FEV1 (< 1 l/sek) ) saattaa ennustaa keuhkokomplikaatioiden riskiä kirurgian jälkeen, mutta spirometriatulos ei ole itsenäinen keuhkokomplikaatioiden ennustekijä.»B.
- Vaikka spirometria ennustaa keuhkokomplikaation riskiä, huono tulos spirometriassa ei ole itsenäinen riskitekijä «McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of t...»56, «McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of an...»57.
- Ennen leikkausta todettu lisääntynyt ilmatievastus suurentaa hoitotoimenpiteitä vaativan
bronkokonstriktion riskiä leikkauksen aikana «Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK ym. Multicenter s...»58, «Warner DO, Warner MA, Barnes RD ym. Perioperative ...»59, «Warner DO, Warner MA, Offord KP ym. Airway obstruc...»60.
- Oireista astmaa sairastaville kannattaa harkita kortikosteroidihoitoa, joka parantaa keuhkoputkia laajentavien beeta2-sympatomimeettien tehoa.
- Kortikosteroidihoidolle ei ole dokumentoitua käyttöaihetta, mutta lyhytaikainen suun kautta otettava steroidilääkitys ei heikennä suurinakaan annoksina (60 mg/vrk prednisonia) leikkaushaavan paranemista tai lisää haavatulehduksia, mutta saattaa aiheuttaa hyperglykemiaa «Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC. Low complicati...»61.
- Leikkauksissa ilmenee obstruktio-ongelmia alle 1 %:lla oireetonta astmaa potevilla.
- Hoitoa vaativia astman pahenemisia esiintyy 4,5 % niistä, joilla on ollut astmaoireita 30 vuorokauden kuluessa ennen leikkausta «Warner DO, Warner MA, Barnes RD ym. Perioperative ...»59.
- Leikkaukseen liittyvät keuhkokomplikaatiot ovat merkittäviä leikkaustulosta heikentäviä
tekijöitä. Niitä ilmenee 5 %:lla.
Leikkausriskin arviointi keuhkokirurgiassa
- Spirometria on välttämätön kaikille keuhkoleikkauspotilaille, koska keuhkokudoksen poiston toiminnallisen lopputuloksen arviointi edellyttää sitä.
- Keuhkon poistoon tulevalle potilaalle tulee tehdä kliininen rasituskoe suorituskyvyn
arvioimiseksi ja sepelvaltimotaudin sulkemiseksi pois.
- Jos maksimaalinen hapenkulutus jää alle 10 ml/kg/min:n (alle 3 MET), kaikenlainen keuhkoon kohdistuva kirurgia on vasta-aiheista.
- Jos maksimaalinen hapenkulutus on 10–20 ml/kg/min (3–6 MET), tilannetta on harkittava tapauskohtaisesti. Ainakin arvot 10–15 ml/kg/min (3–4 MET) edellyttävät toimenpiteen kohdentamista yksittäiseen lohkoon tai segmenttiin «Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capaci...»62.
- Jos sekuntikapasiteetti (FEV1) tai hiilimonoksididiffuusiokapasiteetti (DLCO) on alle 60 %, potilas tulee ohjata erikoistutkimuksiin, jos harkitaan keuhkon tai sen osien poistoa «Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capaci...»62, «Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative a...»63.
- Potilaat, joiden FEV1 ja DLCO ovat yli 60 % iän ja koon mukaisesta viitearvosta, eivät tarvitse keuhkojen toiminnan osalta jatkotutkimuksia edes ennen koko keuhkon poistoa «Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative a...»63.
- Spirometria ennustaa leikkauksenjälkeisiä komplikaatioita, mutta sen tuloksen ennustevoima on vain kohtalainen ja vähäisempi kuin esimerkiksi ASA-luokan «Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonar...»64.
- Rintaonteloon kohdistuva leikkaus on aina suurta kirurgiaa, joten kaikkien elinryhmien komplikaatiot ovat niiden yhteydessä tavallisia «Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonar...»64, «Romano PS, Mark DH. Patient and hospital character...»65, «Wada H, Nakamura T, Nakamoto K ym. Thirty-day oper...»66, «Linden PA, Bueno R, Colson YL ym. Lung resection i...»67.
- Keuhkoleikkauspotilaan leikkauskelpoisuuden riskialgoritmiin perustuva arviointi ja toimenpiteen rajoittaminen tähän algoritmiin perustuen vähentänevät leikkauskomplikaatioita ja parantanevat toiminnallista leikkaustulosta «Suorituskyky lienee merkittävä leikkaustulokseen ennustetekijä keuhkosyöpäpotilailla, joille suoritetaan keuhkojen resektio. Suorituskykyä voidaan arvioida portaiden nousukykyä mittaamalla.»B.
- Suorituskyky assosioituu merkitsevästi leikkaustulokseen keuhkosyöpäpotilailla, joille suoritetaan keuhkojen resektio. Suorituskykyä voidaan arvioida portaiden nousukykyä mittaamalla «Suorituskyky lienee merkittävä leikkaustulokseen ennustetekijä keuhkosyöpäpotilailla, joille suoritetaan keuhkojen resektio. Suorituskykyä voidaan arvioida portaiden nousukykyä mittaamalla.»B.
- Valtaosa (noin 80 %) keuhkoleikkaukseen joutuneista on runsaasti tupakoivia, joten heitä tulee kannustaa tupakoinnin lopettamiseen. Ks. lisätietoa kohdasta Tupakka «A2»3.
Uniapnea
- On epäselvää, onko uniapnea itsessään merkittävä leikkausriskiä suurentava tekijä. Viitteitä asiasta on kuitenkin saatu useista tapausselostuksista ja yhdestä retrospektiivisestä tutkimuksesta «Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD ym. Postoperative ...»68.
- Uniapneapotilailla on usein liitännäissairauksia, ja uniapnea yhdessä esimerkiksi
lihavuuden (BMI yli 30) ja verenkiertoelinsairauksien (esim. hypertensio) kanssa suurentaa
leikkausriskiä «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of...»69, «Kaw R, Michota F, Jaffer A ym. Unrecognized sleep ...»70.
- Leikkaukseen tulevista 5 % potee uniapneaa «Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of ...»71, mutta valtaosalla heistä ei ole vahvistettua uniapneadiagnoosia «Uniapnea (aikuisen obstruktiivinen uniapnea) (onl...»72. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla) «Uniapnea (obstruktiivinen uniapnea aikuisilla)»6.
- Oireista verisuoniahtaumaa sairastavista uniapneaa on jopa yli 50 %:lla «Utriainen KT, Airaksinen JK, Polo O ym. Unrecognis...»73.
- Jos uniapneapotilaalla ei ole suljettu pois liitännäissairauksia, kuten diabetesta,
kilpirauhasen vajaatoimintaa ja verenkiertoelimistön sairauksia, ne pitää selvittää
ennen elektiivistä toimenpidettä «den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of...»69, «Kaw R, Michota F, Jaffer A ym. Unrecognized sleep ...»70.
- Ennen leikkausta on syytä määrittää perusverenkuva, veren glukoosipitoisuus ja kilpirauhasarvot, ottaa thoraxröntgenkuva ja rekisteröidä EKG.
- Uniapneapotilaiden toimenpide kannattaa tehdä mahdollisuuksien mukaan puudutuksessa.
- Yleisanestesiaan liittyy selkeästi suurentunut vaikean intubaation riski, joten uniapneapotilaalta arvioidaan ennen leikkausta näkyvyys kurkunpäähän, suun avautuminen, alaleuan eteen työntyminen ja niskan ojennus ja ympärysmitta «Hiremath AS, Hillman DR, James AL ym. Relationship...»74, «Siyam MA, Benhamou D. Difficult endotracheal intub...»75.
- Jatkuvaa positiivista hengitystiepainehoitoa (CPAP) käyttävillä kyseistä hoitoa tulee jatkaa leikkaukseen asti ja heti leikkauksen jälkeen, mieluiten sillä laitteella, jonka käyttöön potilas on tottunut.
- CPAP-hoidon vaikutuksia uniapneapotilaiden leikkausten yhteydessä ei ole tutkittu. Kokemukset ovat kuitenkin osoittaneet, että se vähentää verenpaineiden vaihtelua hengitysjakson aikana, estää valtimoveren happikyllästeisyyden pienenemisiä ja vähentää unen katkonaisuutta. Kaikilla näillä seikoilla voi olla merkitystä sydänkomplikaatioiden vähentämisessä.
Anemia ja vuototaipumus
- Preoperatiivinen anemia lisää postoperatiivista sairastavuutta ja kuolleisuutta erityisesti sydänsairautta potevilla «Preoperatiivinen anemia ilmeisesti lisää postoperatiivista sairastavuutta ja kuolleisuutta, erityisesti sydänsairailla potilailla.»A ja vanhuksilla, minkä lisäksi se lisää verensiirtojen tarvetta «Musallam KM, Tamim HM, Richards T ym. Preoperative...»76, «Saager L, Turan A, Reynolds LF ym. The association...»77.
- Hemoglobiinipitoisuuden seulontatutkimukselle ei ole aihetta vähäisen vuotoriskin toimenpiteissä, jos potilaan yleistila on hyvä eikä hänellä ole anemian oireita.
- Verensiirtojen välttämiseksi on hyödyllistä määrittää hemoglobiiniarvo kuukautta ennen
sellaista kiireetöntä leikkausta, jossa on odotettavissa merkittävää verenvuotoa (suuret
ortopediset leikkaukset, tekonivelleikkaukset, suoliston alueen syöpäkirurgia, sydänkirurgia)
«Shander A, Van Aken H, Colomina MJ ym. Patient blo...»78, «Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P ym. Detection...»79.
- Jos hemoglobiiniarvo on alle viitearvojen (naisilla 120 g/l, miehillä 130 g/l), anemian syy on pyrittävä selvittämään.
- Pieni hemoglobiinipitoisuus korjataan viitealueelle ennen elektiivistä leikkausta. Raudanpuuteanemiaan käytetään ensisijaisesti peroraalista rautalääkitystä.
- Tarvittaessa konsultoidaan hematologia tai nefrologia ja anemia hoidetaan laskimoon annosteltavalla raudalla tai erytropoetiinilla «Shander A, Van Aken H, Colomina MJ ym. Patient blo...»78, «Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P ym. Detection...»79.
- Anemian leikkausta edeltävä korjaus vähentää verensiirtojen tarvetta.
Tämä on suotavaa, sillä
- Verensiirrot leikkauksen yhteydessä huonontavat potilaan ennustetta.
- Verensiirto aiheuttaa immunologisten toimintojen muutoksia.
- Verensiirrot lisäävät leikkauksenjälkeisten tulehdusten määrää «Houbiers JG, van de Velde CJ, van de Watering LM y...»80, «Torchia MG, Danzinger RG. Perioperative blood tran...»81 ja huonontavat syövän ennustetta «Tartter PI. The association of perioperative blood...»82.
- Verensiirtoihin liittyy hemolyyttisten ja allergisten reaktioiden riski «Shander A, Van Aken H, Colomina MJ ym. Patient blo...»78.
- Anemian korjauksen tarvetta arvioitaessa on huomioitava seuraavat seikat:
- Kuinka laajasta toimenpiteestä on kyse, ja millainen vuotoriski siihen liittyy?
- Millainen on potilaan yleiskunto?
- Kuinka paljon toimenpiteen kiireellisyys sallii aikaa anemian korjaukseen?
- Terveille nuorille riittää kiireellisissä toimenpiteissä yli 80 g/l:n pitoisuus. Vanhuksille ja sydänsairaille taas yli 100 g/l:n pitoisuus on suotava «Carson JL, Duff A, Poses RM ym. Effect of anaemia ...»83.
- Jos anamneesin perusteella herää epäily vuototaipumuksesta, voidaan sen merkittävyyttä ja preoperatiivisten hyytymistekijätutkimusten tarvetta arvioida vuotokyselylomakkeen antaman pisteytyksen avulla. Ks. lisätietoja Suomen Punaisen Ristin Veripalvelun sivuilta «https://www.veripalvelu.fi/terveydenhuollon-ammattilaiset»6.
- Jos potilaalla on jo tiedossa oleva vuototauti (esim. von Willebrandin tauti, hemofilia tai ITP), leikkaukseen valmistaudutaan hematologin ohjeistuksen mukaisesti.
Endokrinologiset sairaudet
Diabetespotilaan arviointi ja hoito ennen leikkausta
- Diabeteksen hyvä tasapaino ennen leikkausta heijastuu myös tavallista parempana leikkauksenaikaisena
tasapainona. Tasapainon arviointiin suositellaan HbA1c-määritystä. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «HbA1c:n yksikön muuntotaulukko»1.
- Preoperatiivinen diabeteksen huono hoitotasapaino glykosyloituneen hemoglobiinin määrän pohjalta arvioituna ennustaa merkittäviä sydän- ja infektiokomplikaatioita «Preoperatiivinen diabeteksen huono hoitotasapaino glykosyloituneen hemoglobiinin määrällä arvioituna ennustanee merkittäviä sydän- ja infektiokomplikaatioita.»C.
- HbA1c:n kriittistä raja-arvoa tai siihen perustuvien hoitotoimenpiteiden vaikuttavuutta ei ole kuitenkaan osoitettu.
- Kaikille diabeetikoille suositellaan ennen leikkausta myös EKG-, elektrolyytti ja kreatiniini- tai GFR-tutkimuksia.
- Diabeteslääkityksen preoperatiivisesta arviosta on lisätietoa kohdassa Lääkehoitojen jatkaminen leikkausten yhteydessä «A1»2.
- Koska sydänlihasiskemia ei useinkaan aiheuta diabetespotilaille kiputuntemuksia, rasituskoe tulee suorittaa heille herkästi, jos fyysinen suorituskyky on heikentynyt.
- Ruokavaliohoitoisen diabeteksen vaikutusta leikkausten tuloksiin ei ole tutkittu, mutta luultavasti sitä ei tarvitse huomioida preoperatiivisessa vaiheessa.
- Tablettihoitoinen ja etenkin insuliinihoitoinen diabetes lisäävät merkitsevästi verenkierto-
ja tulehduskomplikaatioita leikkausten yhteydessä «Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH ym. Periopera...»84, «Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL ym. Continuous...»85.
- Syvät tulehdukset ja leikkaukseen liittyvä sepsis ovat diabeetikoilla merkittävin leikkaustulosta heikentävä tekijä.
- Tulehdusherkkyys lisääntyy lineaarisesti, kun veren keskimääräinen glukoosipitoisuus suurenee yli 6 mmol/l «McAlister FA, Man J, Bistritz L ym. Diabetes and c...»86, ja se saattaa kasvaa eksponentiaalisesti sen jälkeen, kun keskimääräinen pitoisuus suurenee yli 10 mmol/l:n «Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH ym. Periopera...»84, «van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensi...»87.
- Suuri osa suurentuneesta tulehdusriskistä voitaneen hallita pyrkimällä leikkauksenaikaiseen normoglykemiaan sekä diabeetikoilla että muilla potilailla.
- Pitkään kestäneeseen diabetekseen liittyy lähes poikkeuksetta autonominen neuropatia.
- Diabeetikoilla esiintyy merkitsevästi tavallista enemmän verenpaineen laskua anestesian
induktion yhteydessä «Burgos LG, Ebert TJ, Asiddao C ym. Increased intra...»88, «Vohra A, Kumar S, Charlton AJ ym. Effect of diabet...»89 ja hemodynaaminen vaste intubaatioon on voimistunut «Vohra A, Kumar S, Charlton AJ ym. Effect of diabet...»89.
- Nämä poikkeavuudet eivät kuitenkaan aiheuta pitkäaikaisseuraamuksia ja ovat helposti hoidettavissa.
Kilpirauhassairaudet
- Ikä ja perussairaudet lisäävät kilpirauhasleikkauspotilaiden sydän-, keuhko- ja tulehduskomplikaatioita «Grogan RH, Mitmaker EJ, Hwang J ym. A population-b...»90.
Kilpirauhasen vajaatoiminta
- Kilpirauhasen lievä vajaatoiminta ei estä elektiivisiä leikkausta.
- Keskivaikeassa ja vaikeassa vajaatoiminnassa (huomattava bradykardia, sydämen vajaatoiminta, tajunnan häiriöt tai effuusiot) elektiivisiä leikkauksia on syytä lykätä, kunnes kilpirauhasen toiminta on korjaantunut «Stathatos N, Wartofsky L. Perioperative management...»91, «Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA ym. Outcome of ...»92, «Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and ...»93.
- Oireisessa sepelvaltimotaudissa (epästabiili angina) sepelvaltimoiden ohitusleikkaus
voidaan tehdä ennen kilpirauhasen vajaatoiminnan korjaamista, koska preoperatiivinen
tyroksiinihoito voi pahentaa sydänlihaksen iskemiaa «Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P ym. Effects of peri...»94.
- Kiireellinen hoito toteutetaan tarvittaessa suonensisäisesti kilpirauhashormonivalmisteilla.
Hypertyreoosi
- Hypertyreoottiset potilaat on suositeltavaa hoitaa eutyreoottisiksi ennen kilpirauhasen poistoleikkausta «Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS ym. Hyperthyro...»95.
- Hypertyreoosia sairastava potilas voidaan ilmeisesti leikata turvallisesti pelkän
beetasalpaajahoidon aikana, kunhan käytetään riittävän suuria annoksia ja hoitoa jatketaan
5–7 vuorokautta leikkauksen jälkeen, mutta hypertyreoosiin liittyvän katabolian
ja lisääntyneen hapenkulutuksen hallinta edellyttää preoperatiivista tyreostaattihoitoa
«Hypertyreoosia sairastava potilas voitaisiin turvallisesti leikata pelkästään beetasalpaajahoidon aikana, kunhan käytetään riittävän suuria annoksia ja hoitoa jatketaan 5–7 vuorokautta leikkauksen jälkeen, mutta hypertyreoosiin liittyvän katabolian ja lisääntyneen hapenkulutuksen hallinta edellyttää leikkausta edeltävää tyreostaattihoitoa.»B, «Langley RW, Burch HB. Perioperative management of ...»96.
- Leikkausta edeltävää jodihoitoa ei tarvittane kilpirauhasen liikatoiminnan hoitona muuten kuin poikkeustapauksissa «Leikkausta edeltävää jodihoitoa ei tarvittane kilpirauhasen liikatoiminnan leikkausta edeltävänä hoitona muuten kuin poikkeustapauksissa.»C.
Munuaissairaudet
Munuaisten vajaatoiminta
- Munuaisten vajaatoiminta (pienentynyt GFR) lisää leikkauskuolleisuutta suhteessa vajaatoiminnan asteeseen «Munuaisten vajaatoiminta (alentunut GFR) lisää leikkauskuolleisuutta suhteessa vajaatoiminnan asteeseen.»A.
- Jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai sille altistavia sairauksia tai lääkityksiä, tai hän on yli 70-vuotias, häneltä tulee mitata plasman kreatiniinipitoisuus ja laskea glomerulusten suodatusnopeus (GFR).
- Munuaisten vajaatoiminnalle altistavia tekijöitä ovat korkea ikä, diabetes, verenpainetauti,
ateroskleroosi, lymfooma, munuaissairaudet (tulehdukset, munuaiskivitauti, glomerulonefriitit)
ja lääkitykset (esim. ACE:n estäjät, ATR:n salpaajat, litium, kulta, penisillamiini,
antibiootit ja tulehduskipulääkkeet).
- Lieväkin munuaisten vajaatoiminta suurentaa leikkaus- ja komplikaatioriskiä «Anderson RJ, O'brien M, MaWhinney S ym. Renal fail...»97, «Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE ym. Independ...»98, «Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD ym. Acute re...»99, «Anderson RJ, O'Brien M, MaWhinney S ym. Mild renal...»100, «Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G ym. Reduced kidne...»101, «O'Brien MM, Gonzales R, Shroyer AL ym. Modest seru...»102.
- Tuloksia arvioitaessa on huomioitava, että plasman kreatiniinipitoisuuden mittaus on epäherkkä, sillä pitoisuus alkaa suureta vasta, kun glomerulussuodoksen määrä on pienentynyt puoleen normaalista «Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP ym. Limitations of ...»103.
- Katso lisätietoja taulukosta «Munuaisfunktio jaetaan GFR:n perusteella viiteen luokkaan:...»4.
- Yleisesti käytetyt GFR:n laskukaavat eli Cockroft–Gaultin kaava ja MDRD-kaava
ovat saatavilla Terveysportissa «http://www.terveysportti.fi/dtk/ltk/koti?p_haku=gfr»7 (vaatii tietokannan käyttöoikeuden). Ks. myös sähköinen tausta-aineisto «Glomerulussuodoksen (GFR) määrän laskeminen»2.
- Cockroft–Gaultin kaava toimii luotettavammin potilailla, joiden GFR on > 60ml/min/1,73 m2 «Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine c...»104. MDRD taas toimii luotettavimmin, kun GRF on < 60ml/min/1,73 m2 «Levey AS, Bosch JP, Lewis JB ym. A more accurate m...»105.
- MDRD:stä on äskettäin esitetty suurempia arvoja tarkemmin laskeva kaava, Chronic Kidney Disease Epidemiology Collaboration (CKD-EPI) -kaava, ks. «http://www.kidney.org/professionals/kdoqi/gfr_calculator.cfm»8.
Normaali | GFR > 90 ml/min/1,73 m2 |
Lievästi pienentynyt | GFR 60–89 ml/min/1,73 m2 |
Keskivaikea vajaatoiminta | GFR 30–59 ml/min/1,73 m2 |
Vaikea munuaisten vajaatoiminta | GFR 15–29 ml/min/1,73 m2 |
Loppuvaiheen munuaissairaus | GFR < 15 ml/min/1,73 m2 |
Maksasairaudet
- Jos potilas käyttää runsaasti alkoholia, on vaikeasti lihava (BMI yli 35 kg/m2) tai potee metabolista oireyhtymää, kroonista immunologista maksasairautta (esim. primaarinen biliaarinen kirroosi ja sklerosoiva kolangiitti) tai kroonista virushepatiittia tai hänellä epäillään maksan vajaatoimintaa muusta syystä, tulee määrittää seerumin ASAT, ALAT, AFOS, bilirubiini, albumiini tai prealbumiini, aktivoitu partielli tromboplastiiniaika (APTT), tromboplastiiniaika (TT % / INR), perusverenkuva ja trombosyyttien lukumäärä.
- Jos ASAT- ja ALAT-arvo ovat 3 kertaa suuremmat kuin viitealueen yläraja ja bilirubiinipitoisuus
on suurentunut, elektiivistä leikkausta tulee lykätä, kunnes syy on selvitetty «Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of pati...»106.
- Maksan vajaatoiminta suurentanee leikkausriskiä «Maksan vajaatoiminta lisää leikkausriskiä.»B. Perioperatiivisen kuolleisuuden lisääntyminen aiheutuu hyytymistekijöiden ja verihiutaleiden vajauksesta, leikkaus- ja postoperatiivisesta vuodosta, sepsiksestä, maksan toiminnan pettämisestä ja leikkauksen kiihdyttämästä hepatorenaalisesta oireyhtymästä.
- Maksasairaudessa ei ole yksittäistä maksan toimintaa kuvaava mittaria «Patel KK, Driscoll P. Dental knowledge of accident...»107.
- Tavanomaiset maksan biokemialliset merkkiaineet korreloivat huonosti maksasairauden asteeseen.
- Maksan synteesikykyä voidaan selvittää albumiinin tai prealbumiinin pitoisuudella ja TT-%- tai INR-tutkimuksella, erityskykyä bilirubiinipitoisuudella ja metaboliakykyä galaktoosin puoliintumisajalla.
- Modifioidun Child–Pugh-luokitusta «Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL ym. Transection...»108 ja MELD (Model for end-stage liver disease) -luokitusta «Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of pati...»106, «Delis S, Bakoyiannis A, Madariaga J ym. Laparoscop...»109 voidaan käyttää ennusteen arvioon potilailla, joilla on vaikea maksasairaus «Millwala F, Nguyen GC, Thuluvath PJ. Outcomes of p...»110. Näiden laskukaavat ovat saatavilla internetissä «http://esot.org/resources/tools»9. Katso lisätietoja myös sähköisestä tausta-aineistosta «Luokittelu modifioidun Child–Pugh-luokituksen perusteella»3.
- Child-Pugh C luokan ja MELD luokan yli 15 kirrootikkojen kohdalla operatiivisesta hoidosta (ei sisällä maksansiirtoa) kannattanee luopua kokonaan «Millwala F, Nguyen GC, Thuluvath PJ. Outcomes of p...»110.
Neurologiset sairaudet
- Tutkimuksia neurologisten sairauksien vaikutuksesta leikkauskomplikaatioihin ja leikkauksen jälkeiseen selviytymiseen on tehty vähän «Lefevre F, Woolger JM. Surgery in the patient with...»45.
Epilepsia
- Ennen elektiivistä leikkausta epilepsian hoidon ja lääkityksen tulee olla hyvässä tasapainossa «Lefevre F, Woolger JM. Surgery in the patient with...»45.
- Jotkin epilepsialääkkeet (karbamatsepiini, okskarbatsepiini) aiheuttavat haittavaikutuksena hyponatremiaa, joten niitä käyttäviltä tulee mitata veren natriumpitoisuus «LaRoche SM, Helmers SL. The new antiepileptic drug...»111.
Myasthenia gravis
- Hengityksen toiminta (spirometria) ja nielemisvaikeudet tulee selvittää ennen leikkausta.
- Jos potilaalla on suuri tymooma, tulee selvittää, tukkiiko se ilmateitä tai verisuonirakenteita kaulassa tai rintaontelossa «Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and ...»112.
Parkinsonin tauti
- Ennen leikkausta on tehtävä thoraxröntgentutkimus ja rekisteröitävä EKG.
- Potilaan kliinisen tilan perusteella on arvioitava keuhkojen toimintakokeiden ja valtimoverikaasunäytteen
tarpeellisuus.
- Arvioinnissa on huomioitava myös, että Parkinsonin tautiin liittyvän ylähengitysteiden vajaatoiminnan takia potilailla voi esiintyä keuhkoputkien ahtautumisia, keuhkojen ilmattomuutta, keuhkoihin vetämistä (aspiraatiota) ja hengitystietulehduksia «Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson's dise...»113.
- Veren glukoosipitoisuus tulee mitata ennen leikkausta, sillä Parkinsonin taudin lääkehoitoon (selegiliini) liittyy verenglukoosin säätelyn häiriöitä.
Multippeliskleroosi
- Niille MS-potilaalle, joilla on kyfoskolioosi, tulee tehdä thoraxröntgen- ja spirometriatutkimus, sillä heidän keuhkojensa toiminta voi olla heikentynyt «Briggs ED, Kirsch JR. Anesthetic implications of n...»114, «Dorotta IR, Schubert A. Multiple sclerosis and ane...»115.
Neurofibromatoosi
- Anestesiologia tai korvalääkäriä tai molempia tulee mahdollisten ilmatieongelmien selvittämiseksi konsultoida ennen leikkausta, jos sairauden epäillään vaurioittavan suun ja nielun aluetta «Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Neurofibromatos...»116.
- Thoraxröntgentutkimus ja keuhkojen toimintakokeet (spirometria ja diffuusiokapasiteetti) tulee tehdä ennen elektiivistä, yleisanestesiassa tehtävää leikkausta.
- Jos neurofibromatoosipotilaalla on huomattavasti kohonnut verenpaine, munuaisvaltimoahtauman ja feokromosytooman mahdollisuus tulee sulkea pois tai hoitaa ennen leikkausta «Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Neurofibromatos...»116, «Walther MM, Herring J, Enquist E ym. von Recklingh...»117.
Polion myöhäisoireyhtymä
- Jos potilaalla on hypoventilaatioon tai uniapneaan viittaavia oireita, häneltä tulee mitata valtimoverikaasut ja hoidosta tulee konsultoida keuhkolääkäriä.
- Jos epäillään, että potilaan keuhkojen toiminta on heikentynyt, hänelle tulee tehdä spirometria ja keuhkojen röntgenkuvaus «Lambert DA, Giannouli E, Schmidt BJ. Postpolio syn...»118.
Reumadiagnoosin vaikutus ennusteeseen
- Reumapotilaan leikkaukseen liittyvät komplikaatiot johtunevat enemmän reuman liitännäissairauksista kuin reumasta itsestään.
- Reuman aiheuttamat muutokset, kuten jäykkä tai instabiili kaularanka tai vajaasti aukeava suu, saattavat vaikeuttaa anestesiaa, leikkauksen suorittamista ja esimerkiksi ilmatien hallintaa «MacKenzie CR, Sharrock NE. Perioperative medical c...»119.
Leikkausriskin arviointi raskauden aikana
- Kiireettömiä leikkauksia on syytä välttää raskauden aikana.
- Kiireetön leikkaus on odottavan äidin kannalta sinänsä turvallinen, mutta se suurentanee hieman raskauden keskeytymisen riskiä «Kiireetön leikkaus on raskauden aikana äidin kannalta sinänsä turvallinen, mutta aiheuttanee pienen lisäriskin raskauden jatkumisen kannalta.»B.
- Sikiön kannalta on huomattava, ettei millään anestesiassa käytettävällä lääkkeellä
ole todettu teratogeenisia vaikutuksia «Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after ane...»120, «Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW Jr ym. Surgery duri...»121, «Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for...»122.
- Sikiöaikaisen anestesian vaikutus myöhempään kognitiivisen suorituskykyyn on kiistanalainen, mutta mahdollisten vaikutusten riski on suurin toisen ja kolmannen raskauskolmanneksen aikana.
- Kiireetön leikkaus kannattaa tehdä vasta synnytyksen jälkeen, jos raskaudenaikaiseen leikkaukseen ei ole erityistä syytä (esim. epäily syövästä, erityisen hankala oireisto tai taudin suuri komplikaatioriski, kuten aneurysman puhkeamisen vaara) «Lee GS, Hur SY, Shin JC ym. Elective vs. conservat...»123, «Lang W, Strobel D, Beinder E ym. Surgery of a sple...»124, «Herbeck M, Horbach T, Putzenlechner C ym. Ruptured...»125.
- Jos on leikattava raskauden aikana:
- Embryogeneesin jälkeinen aika eli myöhäinen ensimmäinen raskauskolmannes ja toinen raskauskolmannes (raskausviikot 12–28) lienee turvallisin ajankohta raskaudenaikaisille anestesioille ja leikkauksille «Embryogeneesin jälkeinen aika eli myöhäinen ensimmäinen raskauskolmannes ja toinen raskauskolmannes (raskausviikot 12–28) lienee turvallisin ajankohta raskaudenaikaisille anestesioille ja leikkauksille.»B.
- Tokolyyttien rutiinimaista käyttöä ei suositella «Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreño A, Picazo-Yeste JS ...»126.
- Laparoskopiaa voidaan käyttää leikkausmenetelmänä myös viimeisen raskauskolmanneksen aikana ainakin raskausviikolle 34 saakka «Upadhyay A, Stanten S, Kazantsev G ym. Laparoscopi...»127, vaikka pneumoperitoneum voi suurentaa laskimotukosten riskiä «Bunyavejchevin S, Phupong V. Laparoscopic surgery ...»128, «Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during preg...»129, «Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abd...»130, «O'Rourke N, Kodali BS. Laparoscopic surgery during...»131, «Koo YJ, Kim HJ, Lim KT ym. Laparotomy versus lapar...»132.
Ikääntymisen vaikutus leikkausta edeltävään arviointiin
- Korkea ikä ei ole leikkaushoidon este «El-Haddawi F, Abu-Zidan FM, Jones W. Factors affec...»133, «The Association of Anaesthesia of Great Britain an...»134, «Chang SS, Alberts G, Cookson MS ym. Radical cystec...»135, «The 2002-2003 Implant Yearbook on Orthopaedic Endo...»136.
- Ikääntyminen kuitenkin suurentaa leikkauspotilaiden sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden ja aivoverenkiertokomplikaatioiden riskiä «Korkea ikä lisää leikkauspotilaiden sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden sekä aivoverenkiertokomplikaatioiden riskiä.»A.
- Korkea ikä myös lisää leikkauspotilaiden kuolleisuutta «Korkea ikä lisää leikkauspotilaiden kuolleisuutta.»A.
- Ikä on lisäksi itsenäinen toimenpiteen jälkeisen sairastavuuden riskitekijä «Fritsch G, Flamm M, Hepner DL ym. Abnormal pre-ope...»137, mutta perussairaudet vaikuttavat ikää enemmän leikkauksen jälkeiseen sairastuvuuteen «Skala K, Gervaz P, Buchs N ym. Risk factors for mo...»138.
- Sepelvaltimotauti, sydämen vajaatoiminta, munuaisten vajaatoiminta ja aivoverenkiertohäiriöt ovat itsenäisiä sydän- ja verenkiertokomplikaatioiden riskitekijöitä «Sabaté S, Mases A, Guilera N ym. Incidence and pre...»139, «Mortazavi SM, Kakli H, Bican O ym. Perioperative s...»140.
- Päätöksenteossa tulee kunnioittaa potilaan itsemääräämisoikeutta.
- Tärkeät hoitopäätökset, kuten leikkaukseen ryhtyminen, tulee tehdä yhteisymmärryksessä ensisijassa potilaan itsensä kanssa.
- Jos potilas ei kykene enää itse ottamaan kantaa omaan hoitoonsa eikä hän ole ilmaissut hoitotahtoaan, tärkeät hoitopäätökset tehdään yhteisymmärryksessä hänen omaisensa tai muun läheisensä kanssa «Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus, 2. paino...»141.
- Vaikka dementoiva sairaus lisää deliriumin ilmaantuvuutta, etukäteen ei voida ennustaa, ketkä potilaat ovat vaarassa saada deliriumin leikkauksen jälkeen «Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental ...»142, «Saeki S, Watanabe N, Iida R ym. [A study of post-o...»143. Ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Leikkauksen yhteydessä ilmenevälle deliriumille altistavia tekijöitä»4.
Lihavuuden huomioiminen leikkausta edeltävässä arvioinnissa
- Lihavuus sinänsä ei suurentane anestesiariskiä, kun BMI on korkeintaan 40 kg/m2, «Rafii A, Samain E, Levardon M ym. Vaginal hysterec...»144, mutta sen liitännäissairaudet suurentavat «Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and in...»145.
- Sairaalloisesta lihavuudesta kärsiville tehdyissä avoimissa laihdutusleikkauksissa potilaiden leikkausta edeltävä paino on todettu yhdeksi itsenäisistä leikkauskuolleisuutta ennustavista tekijöistä «Fernandez AZ Jr, Demaria EJ, Tichansky DS ym. Mult...»146.
- Lihavien potilaiden leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulee kiinnittää huomiota liitännäissairauksiin, fyysiseen suorituskykyyn ja intubaatio-olosuhteisiin.
- Jos liitännäissairauksia ei ole suljettu pois, leikkausta edeltävässä arvioinnissa tulee «Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and in...»145, «Lamvu G, Zolnoun D, Boggess J ym. Obesity: physiol...»147, «Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositu...»148 (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (lapset, nuoret ja aikuiset)»7) mitata verenpaine, selvittää, kuorsaako potilas (kuorsaus voi olla merkki uniapneasta), auskultoida keuhkot, tutkia perifeeriset sykkeet ja ihon kunto (voivat paljastaa valtimosairauden), määrittää veren glukoosipitoisuus ja verenkuva (polysytemia voi olla merkki hypoventilaatio-oireyhtymästä) ja rekisteröidä EKG.
- Lihavuus lisää merkitsevästi monien sairauksien ja oireyhtymien vaaraa (mm. tyypin 2 diabetes, kohonnut verenpaine, metabolinen oireyhtymä, sepelvaltimotauti, obstruktiivinen uniapnea, astma), ja se on esimerkiksi tyypin 2 diabeteksen itsenäinen riskitekijä «Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and in...»145, «Chan JM, Rimm EB, Colditz GA ym. Obesity, fat dist...»149.
- Koska sairauksien riski riippuu lihavuuden asteesta, erityistä huomiota tulee kiinnittää vaikeasti (BMI yli 35 kg/m2) ja sairaalloisesti (BMI yli 40 kg/m2) lihavien potilaiden arviointiin «Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and in...»145, «Namba RS, Paxton L, Fithian DC ym. Obesity and per...»150.
- Jos leikkausta edeltävässä arvioinnissa ilmenee viitteitä merkittävistä liitännäissairauksista, potilas pitää ohjata asianmukaisiin jatkotutkimuksiin ja hoitoon ennen kiireetöntä leikkausta.
- Jos potilas on hoidossa ja seurannassa liitännäissairauksien takia, leikkausta edeltävässä arvioinnissa toimitaan kunkin sairauden ohjeistuksen mukaan.
- Sairaalloisesta lihavien potilaiden (BMI yli 40 kg/m2) arvioinnissa on huomioitava niskan liikkeet ja ympärysmitta, suun avautuminen ja näkyvyys kurkunpäähän, ja alaleuan eteen työntyminen, koska lihavuus vaikeuttaa hengityksen avustamista kasvonaamarilla ja hengitysputken panoa «Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and in...»145.
- Potilaita tulee kannustaa laihduttamaan, sillä jo 5–10 %:n laihtuminen vähentää lihavuuden liitännäissairauksien ilmaantuvuutta ja oireita sekä äkkikuolemia «Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M ym. Meta-analy...»151, «Sugerman HJ. The pathophysiology of severe obesity...»152, «Colquitt J, Clegg A, Loveman E ym. Surgery for mor...»153.
Suun ja leukojen alueen arvio ja hoito
- Leikkausta edeltävässä arviossa on arvioitava potilaan hampaiston ja suun limakalvojen
kunto (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Suun ja hampaiston infektioiden huomioiminen leikkausta edeltävässä arvioinnissa»5). Arvio on erityisen tärkeä, kun potilaalle on tarkoitus tehdä tekonivel-, verisuoniproteesi-,
avosydän-, tekoläppä- tai elinsiirtoleikkaus (ks. lisätietoja Käypä Hoito -suosituksesta
Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet»8).
- Suun mikro-organismit saattavat aiheuttaa etätulehduksen, varsinkin jos potilaalla on immuunivastetta heikentävä sairaus tai lääkitys «Grubeck-Loebenstein B, Wick G. The aging of the im...»154, «Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääk...»155.
- Elimistön vierasesineet, kuten verisuoniproteesit ja tekonivelet, ovat alttiita hampaistoperäiselle tulehdukselle «Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee art...»156, «LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA ym. Infections ass...»157, «Lockhart PB, Durack DT. Oral microflora as a cause...»158, «Nakano K, Nomura R, Matsumoto M ym. Roles of oral ...»159, «Chan EY, Ruest A, Meade MO ym. Oral decontaminatio...»160, «Heo SM, Haase EM, Lesse AJ ym. Genetic relationshi...»161.
- Jos potilaalla epäillään tai hänellä todetaan olevan suun ja leukojen tulehduspesäke, hänet tulee ohjata hammaslääkärin tutkimukseen.
- Yleisimpiä tulehduslähteitä ovat hampaan juurenpään tulehduksen lisäksi ientulehdus, hampaan kiinnityskudoksen tulehdus ja osittain puhjenneen hampaan tulehdus.
- Suun ja nielun anatomiset poikkeavuudet, vammat ja sairaudet (tulehdukset, kasvaimet, vaikea lihavuus) voivat merkittävästi vaikeuttaa hengitystien hallintaa, joten suun ja leukojen alueen tila tulee tarkistaa, kun harkitaan leikkaustoimenpidettä, jossa henkitorven intubaatio voi olla tarpeen.
- Yksinkertaisesti todettavia ja sairauskertomukseen kirjattavia havaintoja ovat
- suun huono avautuminen (ylä- ja alahampaiden väli < 2 cm)
- jäykkä kaularanka (pään taaksepäin taipumisen huomattava rajoittuminen)
- pieni alaleuka.
- Arvioinnissa on huomioitava, jos potilaalla on runsas parta, sillä se voi peittää pienen alaleuan ja vaikeuttaa hengityksen avustamista naamarin avulla. Asia pitää kirjata myös sairauskertomukseen.
Nautintoaineet ja huumeet
Alkoholi
- Alkoholista tulee pidättäytyä ennen elektiivistä leikkausta.
- Alkoholin liikakäyttö lisännee perioperatiivisia komplikaatioita «Alkoholin liikakäyttö lisää perioperatiivisia komplikaatioita.»B.
- Riskikäytön raja on naisilla 20 g absoluuttista alkoholia (noin 2 ravintola-annosta) päivässä ja 160 g viikossa ja miehillä 40 g absoluuttista alkoholia (noin 4 ravintola-annosta) päivässä ja 240 g viikossa «Alkoholiongelmaisen hoito (online). Käypä hoito -s...»162. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Alkoholiongelmaisen hoito «Alkoholiongelmaisen hoito»9.
- Useimmat alkoholin liikakäytön aiheuttamat muutokset korjaantuvat kokonaan tai osittain 1–2 kuukauden alkoholista pidättäytymisen aikana «Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ ym. Effect of ...»163.
Tupakka
- Tupakoinnin lopettamista vähintään 1–2 kuukautta ennen leikkausta tulee ponnekkaasti
suositella «Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbid...»164.
- Tehokas leikkausta edeltävä tupakasta vieroitus auttaa pysyvään tupakoimattomuuteen, joten tupakoinnin lopettamista tulee suositella, vaikka leikkaukseen olisi alle 4–8 viikkoa aikaa.
- Ponnekas sairaalahoidon aikana aloitettu tupakasta vieroitus, joka jatkuu vähintään kuukauden kotiuttamisen jälkeen, on hyvin vaikuttavaa «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online)....»165. Ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Alkoholiongelmaisen hoito»9.
- Tupakoinnin lopettaminen vähintään 4–8 viikkoa ennen leikkausta vähentää postoperatiivisia
komplikaatioita «Tupakoinnin lopettaminen vähintään 4–8 viikkoa ennen leikkausta vähentänee postoperatiivisia komplikaatioita.»B.
- Lyhyemmän tupakoimattomuuden hyödystä ei ole näyttöä.
- Hengitysteiden immuunipuolustuksen toipumiseen tupakoinnin lopettamisen jälkeen saattaa kulua paljon pidempi aika, ainakin 6 kuukautta «Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H ym. Recovery of...»166.
- Runsas tupakointi lisää leikkauksenjälkeisiä hengitysongelmia «Runsas tupakointi lisää postoperatiivisia hengitysongelmia.»A ja heikentää haavan paranemista «Runsas tupakointi heikentää postoperatiivista haavan paranemista.»A.
- Tupakoinnin lopettamista tukevina toimenpiteinä voidaan käyttää nikotiinikorvaushoitoa, vieroituslääkkeitä ja toistuvaa henkilökohtaista neuvontaa «Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions fo...»167, «Møller AM, Villebro N, Pedersen T ym. Effect of pr...»168, «Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence fr...»169, «Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online)....»165. Ks. lisätietoja myös Käypä hoito -suosituksesta Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus «Alkoholiongelmaisen hoito»9.
Huumeet
- Pitkäaikaisesti opioideja (laittomat huumeet) käyttäneen tulee saada leikkauksen yhteydessä pitkäaikainen opioidiannoksensa «Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of a...»170 ja lisäksi akuutin kivun hoidoksi tarvittava lisälääkitys.
- Huumeista vieroitetun potilaan leikkauksen yhteydessä pyritään käyttämään sellaisia anestesia- ja kivunhoitomenetelmiä (esim. puudutuksia), jotka eivät altista huumeiden käytön uudelleen aloitukselle.
- Huumevieroituspotilaan naltreksonihoito tulee tarvittaessa keskeyttää vähintään 24 tuntia ennen leikkausta, jotta opioidiryhmän kipulääkkeillä saavutettaisiin riittävä kivunlievitysteho «May JA, White HC, Leonard-White A ym. The patient ...»171.
Päiväkirurgian erityiskysymyksiä
- Päiväkirurgiseen toimenpiteeseen tulevien leikkauskelpoisuus arvioidaan samoilla periaatteilla kuin muidenkin potilaiden.
- Pelkkä korkea ikä ei liene este päiväkirurgiselle hoidolle, jos potilaan mahdolliset perussairaudet ovat hallinnassa «Korkea ikä yksin ei liene este päiväkirurgiselle hoidolle, jos mahdolliset perussairaudet ovat hallinnassa.»C.
- Pelkkä lihavuus ei liene este päiväkirurgiselle toimenpiteelle «Obesiteetti yksin ei liene este päiväkirurgiselle toimenpiteelle.»C.
- Hyvässä hoitotasapainossa olevat yleissairaudet eivät ole este päiväkirurgialle.
- Yksittäiset sairaudet (esim. verenpainetauti ja astma) voivat lisätä perioperatiivisia haittatapahtumia myös päiväkirurgiaan soveltuviksi arvioiduilla potilailla «Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical con...»172.
- Obstruktiivista unipneaa sairastavien päiväkirurgisesta hoidosta ei ole riittävästi tutkittua tietoa, mutta eri järjestöt (esim. yhdysvaltalainen Society for Ambulatory Anesthesia) ovat antaneet asiantuntijalausuntoihin perustuvia suosituksia «Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Am...»173.
- Obstruktiivinen uniapnea ei liene päiväkirurgiassa este leikkauspäivänä kotiutumiselle,
jos potilaan hoitotasapaino on hyvä ja hän on sitoutunut CPAP-hoitoon. Luotettava
näyttö asiasta kuitenkin puuttuu «Obstruktiivinen uniapnea ei liene este päiväkirurgiaan soveltuvien toimenpiteiden jälkeen leikkauspäivänä kotiutumiselle, jos potilaan hoitotasapaino on hyvä ja hän on sitoutunut CPAP-hoitoon, mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu.»D.
- Leikkauspäivänä kotiutumisen tulisi nykykäsityksen mukaan olla ensisijainen vaihtoehto, jos potilaan hoidon toteuttamista tai hoitotuloksen laatua ei voida parantaa toimenpiteen jälkeisellä osastohoidolla.
- Kehittyneet anestesiologiset ja leikkaustekniikat mahdollistavat entistä sairaampien potilaiden hoitamisen päiväkirurgisesti.
- Päiväkirurgiaan valittujen ASA 3 -luokan potilaiden leikkauksenjälkeisten komplikaatioiden riski ei liene suurempi kuin ASA-luokkien 1 ja 2 potilailla «Päiväkirurgiaan valittujen ASA 3 -luokan potilaiden postoperatiivisten komplikaatioiden riski vaikuttaa olevan sama kuin ASA-luokkien 1 ja 2.»B.
- Kun valitaan potilaita päiväkirurgiseen toimenpiteeseen, tulee huomioida terveydentilan ohella suunnitellun toimenpiteen laajuus, postoperatiivisten komplikaatioiden riski ja niiden hoitomahdollisuudet sairaalasta poistumisen jälkeen.
- Päiväkirurgiseksi suunnitellun leikkauksen jälkeen sairaalahoitoon jääminen on vähäistä (1–9 %) «Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical con...»172, «Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission ...»174, «Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission ...»175, samoin sairaalaan palaamisen tarve 30 vuorokauden kuluessa leikkauksesta (1–3 %) «Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical con...»172.
- Henkeä uhkaavat sairastumiset ja kuolemantapaukset ovat harvinaisia «Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity a...»176, «Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospi...»177 eikä niitä esiinny enempää kuin vastaavilla leikkaamattomilla potilailla «Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity a...»176.
- Ei ole tutkimustietoa siitä, vähentääkö vaatimus vastuullisesta seuralaisesta päiväkirurgisen leikkauksen jälkeisiä komplikaatioita tai haittatapahtumia. Asiantuntijat kuitenkin katsovat, että päiväkirurgisesti hoidetulla potilaalla tulisi kotiutuessaan olla seuranaan vastuullinen aikuinen saattaja säännönmukaisesti «Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF ym. Practic...»178 tai lähes aina «Association of Anaesthetists of Great Britain and ...»179, jotta hoidon toteutuminen ja avunsaanti tarvittaessa olisivat turvattuja.
Leikkausta edeltävä paastoaminen
- Paaston pituus eri tilanteissa esitetään taulukossa «Paaston pituus eri tilanteissa....»5.
- Anestesiaa edeltävällä paastolla pyritään vähentämään mahan sisällön määrää ja happamuutta ja siten vähentämään mahan sisällön palautumista ruokatorveen ja suuhun ja sen pääsyä keuhkoihin anestesian ja leikkauksen aikana ja niiden jälkeen.
- Nykykäsityksen mukaan mahanesteen happamuus ja aspiroitu sappineste ovat mahdollisesti tärkeämpiä aspiraation haittatekijöitä kuin keuhkoihin päässeen nesteen määrä.
- Sekä aikuiset että lapset voivat juoda kirkkaita nesteitä, kunnes puudutukseen tai
yleisanestesiaan on aikaa 2 tuntia.
- Kirkkaiden nesteiden nauttiminen, kunnes leikkaukseen on 2 tuntia, ei lisää leikkauksen aikaisia tai sen jälkeisiä komplikaatioita aikuispotilailla «Kirkkaiden nesteiden ja nauttiminen, kunnes leikkaukseen on kaksi tuntia, ei lisää leikkauksen aikaisia tai sen jälkeisiä komplikaatioita aikuispotilailla.»A ja kaikenikäiset lapsipotilaat, joiden aspiraatioriski ei ole kohonnut, voivat nauttia kirkkaita nesteitä 2 tuntia ennen anestesian aloitusta «Kaikenikäiset lapsipotilaat, joiden aspiraatioriski ei ole kohonnut, voivat nauttia kirkkaita nesteitä kaksi tuntia ennen anestesian aloitusta.»A.
- Tarpeettoman pitkän nestepaaston sijasta potilaiden on suositeltavaa juoda kirkkaita nesteitä ja kirkkaita, rasvattomia täydennysravintovalmisteita aina siihen asti kuin anestesian alkuun on 2 tuntia «Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G ym. Pre-operati...»180, «Brady M, Kinn S, Ness V ym. Preoperative fasting f...»181, «Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasti...»182, «American Society of Anesthesiologists Committee. P...»183.
- Preoperatiiviset hiilihydraattijuomat lyhentänevät sairaalassaoloaikaa ja vähentänevät insuliiniresistenssin kehittymistä vaativien vatsanalueen leikkausten jälkeen «Preoperatiiviset hiilihydraattijuomat lyhentänevät sairaalassaoloaikaa sekä vähentänevät insuliiniresistenssin kehittymistä vaativien vatsanalueen leikkausten jälkeen.»C.
- Kirkasta nestettä tai kirkasta, rasvatonta täydennysravintovalmistetta 2 tuntia ennen anestesiaa nauttineiden mahanesteen tilavuudessa tai happamuudessa ei ole eroa pitempään (4–8 tuntia) juomatta olleisiin, mutta he ovat tyytyväisempiä vointiinsa ja heidän nälän- ja janontunteensa ovat vähäisemmät.
- Nautitun nesteen määrällä ei liene merkitystä aspiraatioriskin kannalta «Preoperatiivisesti nautitun nesteen määrällä ei liene merkitystä regurgitaation ja aspiraation riskin kannalta.»C.
- Kirkkaiksi nesteiksi luetaan vesi, kirkkaat mehut, tee ja kahvi ilman maitoa, ja preoperatiivisen paaston vaikutuksia vähentämään suunniteltu kirkas, rasvaton hiilihydraattijuoma «Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G ym. Pre-operati...»180, «Brady M, Kinn S, Ness V ym. Preoperative fasting f...»181, «Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasti...»182.
- Näyttää siltä, ettei kiinteää ruokaa tulisi nauttia kuuteen tuntiin ennen leikkausta,
mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu «Näyttäisi siltä, että kiinteää ruokaa ei tulisi nauttia kuuteen tuntiin ennen leikkausta, mutta luotettava tutkimusnäyttö asiasta puuttuu.»C.
- Kiinteän ruoan nauttiminen 2–4 tuntia ennen anestesian aloitusta suurentaa regurgitaation ja aspiraation riskiä lapsipotilailla «Kiinteän ruuan nauttiminen 2–4 tuntia ennen anestesian aloitusta saattaa lisätä regurgitaation ja aspiraation riskiä lapsipotilailla.»B.
- Rintaruokinta tulee lopettaa 4 tuntia ennen anestesiaa «Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G ym. Pre-operati...»180, «Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasti...»182.
- Preoperatiivisesti annettu lehmänmaito ja äidinmaidon korvike vaatinevat pidempää paastoa kuin muut nesteet «Preoperatiivisesti annettu lehmänmaito vaatinee lapsilla pidempää paastoa verrattuna muihin nesteisiin.»B.
- Paastossa on huomioitava, että vaikka äidinmaito poistuu mahalaukusta merkitsevästi nopeammin kuin lehmänmaito, keuhkoihin päässeen äidinmaidon ja varsinkin äidinmaidonkorvikkeen on epäilty aiheuttavan erityisen vaikean keuhkovaurion «Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying...»184, «O'Hare B, Lerman J, Endo J ym. Acute lung injury a...»185.
- Purukumin ja kaikenlaisten tupakkavalmisteiden käyttö on lopetettava 2 tuntia ennen anestesiaa «Brady M, Kinn S, Ness V ym. Preoperative fasting f...»181.
- Koska suurentuneen aspiraatiovaaran potilaista (esim. hätäleikkaukset, diabeetikot,
lihavat ja raskaana olevat) on niukasti tutkimustuloksia, ei voida antaa suositusta
siitä, millaista paastoaikaa tarvitaan potilailla, joilla mahan tyhjeneminen on hidastunut.
- Anestesialääkärin on arvioitava riittävä paastoaika potilaittain niin, että arviossa huomioidaan potilaan perussairaudet, hoidettava tila, leikkauksen kiireellisyys ja nautitun ruoan määrä ja tyyppi.
- Suurentuneen aspiraatioriskin potilailla ja niillä, joilla suositellut paastoajat
eivät toteudu, tulisi käyttää happamuutta vähentäviä tai mahan tyhjenemistä nopeuttavia
lääkkeitä tai molempia.
- Aspiraatiokeuhkokuumeen ehkäisyssä antasidi, H2-salpaaja ja protonipumpun estäjä vähentävät mahanesteen määrää ja sen happamuutta sekä yksin että yhdessä metoklopramidin kanssa «Aspiraatiokeuhkokuumeen ehkäisyssä antasidi, H2-salpaaja ja protonipumpun estäjä vähentävät mahanesteen määrää ja sen happamuutta sekä yksin annettuna että käytettynä yhdessä metoklopramidin kanssa.»A.
Kohderyhmä | Nautittu neste ja ruoka | Huomioitavaa | ||
---|---|---|---|---|
Kirkkaat nesteet | Äidinmaito | Kiinteä ruoka, lehmänmaito, äidinmaidonkorvike | ||
Lapsi | 2 tuntia | 4 tuntia | 6 tuntia | Esilääkkeen oton yhteydessä voi juoda 75 ml vettä tuntia ennen |
Aikuinen | 2 tuntia | 6 tuntia | Esilääkkeen oton yhteydessä voi juoda 150 ml vettä tuntia ennen | |
Mahan hidastunut tyhjeneminen: raskaus, ylipaino, diabetes tai muu syy | potilaskohtainen arvio | potilaskohtainen arvio | potilaskohtainen arvio | Harkinnan mukaan antasidia, H2-salpaajaa, protonipumpun estäjää tai antiemeettiä |
Lääkehoitojen jatkaminen leikkauksen yhteydessä
- Lääkehoitoja voidaan yleensä jatkaa leikkaukseen asti, ja joidenkin lääkkeiden, esimerkiksi parkinsonismilääkkeiden, käytön jatkaminen on tärkeää potilaan tilan huonontumisen estämiseksi.
- Seuraavassa esitetään suosituksia eräistä keskeisistä lääkeaineista, joiden käytön jatkaminen tule huomioida leikkausta edeltävässä arvioinnissa.
Antitromboottiset lääkeaineet
- Antitromboottisen lääkehoidon jatkaminen tai keskeyttäminen tulee arvioida tapauskohtaisesti.
- Päätökseen hoidon keskeyttämisestä tai jatkamisesta vaikuttavat yhtäältä leikkaukseen tai toimenpiteeseen liittyvä vuotovaara ja toisaalta potilaan tukosvaara.
- Antitromboottisten lääkeaineiden käyttö tulee huomioida, koska ne voivat lisätä leikkausvuotoa
«Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD ym. Low-dose a...»186 ja vaikuttaa anestesiamuodon valintaan.
- Sentraalisiin puudutuksiin liittyy vähäinen mutta vakavan selkäydinkanavan verenvuodon riski «Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematom...»187, «Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA ym. Serious co...»188.
Varfariini
- Osaan tavallisista toimenpiteistä liittyy niin vähäinen vuotovaara, että ne voidaan
nykytiedon valossa tehdä turvallisesti hoitotasolla olevan varfariinihoidon aikana
«Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of anti...»189.
- Tällaisia toimenpiteitä ovat esimerkiksi hampaanpoisto, kaihileikkaus, kohdun kaavinta ja maha- ja paksusuolitähystys, vaikka niissä otettaisiin koepaloja «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28, «Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of anti...»189.
- Myös sydämen tahdistimen asennukset ja yksinkertaiset nivustyräleikkaukset tehdään usein ilman varfariinihoidon keskeytystä.
- Suuren vuotovaaran leikkauksen tai toimenpiteen aikana INR-arvon tulisi olla < 1,5.
- Jos suunniteltu leikkaus tai toimenpide edellyttää varfariinihoidon keskeytystä, hoito
on tarkoituksenmukaisinta keskeyttää 5 vuorokautta ennen toimenpidettä «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- 5 vuorokauden varfariinitauko ennen leikkausta riittää yleensä tavoitteena olevan INR-tason (INR < 1,5) saavuttamiseen. Jos INR kuitenkin on varfariinitauosta huolimatta leikkausta edeltävänä päivänä edelleen liian suuri, voidaan antaa K-vitamiinia. Jo 1 mg K-vitamiinia riittää vuorokaudessa korjaamaan INR:n 1,5–1,9:stä < 1,5:een yli 90 %:lla potilaista «Jos INR on leikkausta edeltävänä päivänä 1,4–1,9, 1 mg K-vitamiinin antaminen suun kautta johtanee 90 %:lla potilaista riittävään INR-tasoon leikkauksen alkaessa.»B.
- Jos hoitotasolla oleva INR-arvo on saatava pienenemään viitealueelle 24 tunnin kuluessa,
voidaan antaa 2,5–3 mg K-vitamiinia suun kautta «Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T ym. Oral vitam...»190, «Crowther MA, Julian J, McCarty D ym. Treatment of ...»191, «Crowther MA, Ageno W, Schnurr T ym. Oral vitamin K...»192.
- 3 mg K-vitamiinia riittänee kumoamaan hoitotasolla olevan varfariinihoidon leikkauksen edellyttämälle tasolle vuorokaudessa, mutta 1 mg:n annos on tällöin riittämätön «3 mg:n annos K-vitamiinia riittänee kumoamaan vuorokaudessa hoitotasolla olevan varfariinivaikutuksen leikkauksen edellyttämälle tasolle (INR < 1,5) yli 90 %:lla potilaista. 1 mg:n annos on tällaisessa tilanteessa riittämätön.»B.
- 3 mg:n annosta käytettäessä on huomioitava, että INR-arvon vakiintumiseen hoitotasolle varfariinihoidon uudelleen aloittamisen jälkeen kuluu tavallisesti 4 vuorokautta mutta osalla potilaista jopa 11 vuorokautta «Burbury KL, Milner A, Snooks B ym. Short-term warf...»193.
- K-vitamiini kannattaa antaa suun kautta tai laskimonsisäisesti «Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T ym. Oral vitam...»190.
- Kun varfariinihoito keskeytetään, hoitavan lääkärin tulee arvioida, tarvitseeko potilas
keskeytyksen ajaksi siltahoidon pienimolekyylisellä hepariinilla «Pienen tukosvaaran potilaan varfariinihoito voitaneen keskeyttää 4-5 vuorokautta ennen suunniteltua leikkausta ilman merkittävää tromboottisen tapahtuman riskiä. Jos potilaalla on keskisuuri tai suuri riski tromboottisen tapahtuman ilmenemiseen, hänelle tulee harkita subkutaanisen pienimolekylaarisen hepariinihoidon tai laskimonsisäisen hepariinihoidon aloittamista siksi aikaa, kunnes INR-arvo on hoitotason alapuolella.»C.
- Siltahoitoon liittyvä tutkimusnäyttö on vähäistä ja ristiriitaista «Siegal D, Yudin J, Kaatz S ym. Periprocedural hepa...»194. Päätös siltahoidon tarpeesta perustuu tukosvaaran arviointiin «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- Tukosvaaran arviointi voidaan tehdä yksinkertaisen riskiluokituksen avulla kaikille, jotka käyttävät varfariinia eteisvärinän, tekoläpän ja laskimotukosten tai keuhkoembolian vuoksi «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- Jos tukosvaara on keskisuuri (esim. mekaaninen aorttaläppäproteesi) tai suuri (mekaaninen hiippaläppäproteesi tai eteisvärinä, johon on liittynyt embolisaatiota aivoverenkiertoon, tai alle 3 kk vanha laskimotukos tai keuhkoembolia), tulee harkinnan mukaan aloittaa hoito ihonalaisella pienimolekyylisellä hepariinilla, kun INR-arvo on hoitotason alapuolella (INR < 2,0) «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28, «Hirsh J, Fuster V, Ansell J ym. American Heart Ass...»195, «Mustonen P, Halinen M, Melin J ym. [Antithrombotic...»196.
- Siltahoidon toteutuksen ja potilaan riskinarvion helpottamiseksi on kehitetty työkaluja.
Ks. KSSHP:n siltahoitomalli «http://www.terveysportti.fi/xmedia/shp/shp01048/ETUSIVU.html»1.
- Linkissä esitettävä siltahoidon yksityiskohtainen käytännön ohjeisto perustuu nykyiseen tutkimustietoon ja voimassa oleviin kansainvälisiin hoitosuosituksiin «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- Siltahoitoon liittyvien vuotokomplikaatioiden välttämiseksi on tärkeää, että pienimolekyylinen
hepariini tauotetaan riittävän ajoissa.
- Pienimolekyylisen hepariinin antoa voidaan jatkaa profylaksia-annoksella, kunnes leikkaukseen on 12 tuntia, mutta hoitoannosta ei tule antaa viimeisen 24 tunnin aikana ennen leikkausta.
- Jos viimeinen hoitoannos annetaan < 24 tuntia ennen leikkausta, siitä aiheutuu kolmasosalle potilaista merkittävä toimenpiteen aikainen antikoagulaatiovaikutus «Steib A, Barre J, Mertes M ym. Can oral vitamin K ...»197.
- Siltahoitoon liittyvä tutkimusnäyttö on vähäistä ja ristiriitaista «Siegal D, Yudin J, Kaatz S ym. Periprocedural hepa...»194. Päätös siltahoidon tarpeesta perustuu tukosvaaran arviointiin «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
Uudet peroraaliset antikoagulantit
- Apiksabaanin, dabigatraanin, fondaparinuuksin ja rivaroksabaanin vaikutus alkaa ja
loppuu nopeammin kuin varfariinin, minkä vuoksi niitä käytettäessä ei tarvita siltahoitoa
kuin poikkeustapauksissa.
- Poikkeustapaus on esimerkiksi tilanne, jossa suuren tromboosivaaran potilas ei pysty ottamaan lääkkeitä suun kautta ennen leikkausta tai sen jälkeen.
- Preoperatiivisen lääketauon pituus apiksabaania, dabigatraania tai rivaroksabaania
käyttävillä määräytyy munuaisfunktion ja toimenpiteen tai leikkauksen vuotovaaran perusteella.
Ks. lisätietoja taulukosta «Uudet, suun kautta otettavat antikoagulantit: munuaisten toimintaan perustuva suositus
siitä, milloin viimeisen lääkeannoksen voi ottaa ennen leikkausta tai toimenpidettä
(mukailtu viitteestä )....»6.
- Taulukossa «Suositus antitromboottisen lääkehoidon keskeytyksestä ennen spinaali- tai epiduraalipuudutusta. Tauottamisen tulee perustua sentraalisen puudutuksen hyötyjen ja riskien harkintaan. Kun on aiheellista poiketa näistä suosituksista, perustelut tulisi kirjata jatkuvaan sairauskertomukseen....»7 esitetään suositellut elektiivistä toimenpidettä edeltävät tauot «Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European He...»198.
- On huomioitava, ettei näille lääkkeille ole vasta-ainetta.
Apiksabaani | Dabigatraani | Rivaroksabaani | ||||
---|---|---|---|---|---|---|
Merkittävää vuotoriskiä ei ole, tai verenvuoto on hallittavissa paikallisella hemostaasilla: toimenpide voidaan tehdä, kun olisi ollut seuraavan annoksen aika (≥ 12/24 h edellisen annoksen jälkeen). | ||||||
Vuotoriski | Vähäinen | Suuri | Vähäinen | Suuri | Vähäinen | Suuri |
GFR ≥ 80 ml/min | ≥ 24 h | ≥ 48 h | ≥ 24 h | ≥ 48 h | ≥ 24 h | ≥ 48 h |
GFR 50–80 ml/min | ≥ 24 h | ≥ 48 h | ≥ 36 h | ≥ 72 h | ≥ 24 h | ≥ 48 h |
GFR 30–50 ml/min* | ≥ 24 h | ≥ 48 h | ≥ 48 h | ≥ 96 h | ≥ 24 h | ≥ 48 h |
GFR 15–30 ml/min* | ≥ 36 h | ≥ 48 h | Käyttö vasta-aiheinen | ≥ 36 h | ≥ 48 h | |
GFR < 15 ml/min | Käyttö vasta-aiheinen | |||||
* Apiksabaani ≤ 2,5 mg x 2, Dabigatraani-annos ≤ 110 mg x 2, Rivaroksabaani ≤ 15 mg x 1 |
Lääkitys | Tauko ennen spinaali- ja epiduraalipuudutusta | Huomioitavaa |
---|---|---|
Asetyylisalisyylihappo
|
|
Jos potilaalla on sepelvaltimon lääkeainestentti, ASA-lääkitystä ei tule tauottaa |
Klopidogreeli
Prasugreeli Tikagrelori |
7 vrk | Sepelvaltimon lääkeainestentin asennuksen jälkeen ei pidetä taukoa 6 kuukauden eikä
metallistentin jälkeen 6 viikon aikana.
On harkittava toista anestesiamenetelmää. |
Varfariini |
|
Jos tukosriski on suuri, on arvioitava siltahoidon tarve pienimolekyylisellä hepariinilla tauon ajaksi. |
Daltepariini
Enoksapariini Tintsapariini |
Profylaksiannos 12 tuntia Hoitoannos 24 tuntia |
|
Apiksapaani
Dabigatraani
Rivaroksabaani
Fondaparinuuksi |
2 vrk | |
Dipyridamoli | 2 vrk | Jos yhdessä asetyylisalisyylihapon kanssa |
Verihiutaleiden estäjät
Asetyylisalisyylihappo (ASA) ja muut tulehduskipulääkkeet
- Pieniannoksinen ASA-lääkitys (Suomessa vakiintunut annos 100 mg/vrk) lisännee leikkausvuotoa, mutta uhkaavan verenkiertohäiriön estoon määrätyn ASA:n antitromboottinen vaikutus on tärkeämpi kuin vähäisestä verenvuodon lisääntymisestä aiheutuva haitta «Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD ym. Low-dose a...»186, «Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ ym. The Soc...»199.
- Lääkärin määräämänä valtimotautitapahtuman (sydäninfarkti, akuutti sepelvaltimokohtaus, aivoinfarkti, vaikea ASO) tai muun verenkiertohäiriön estoon käytettyä ASA-lääkitystä ei tule keskeyttää leikkauksen vuoksi, ellei siihen ole painava syy (kuten keskushermostokirurgia).
- Muuhun kuin lääkärin valtimotautitapahtuman uusimisen estoon määräämä ASA-lääkitys
tulee tauottaa viikkoa ennen leikkausta, jos toimenpiteeseen liittyy verenvuotoriski.
- Pieniannoksinen (≤ 325 mg/vrk) ASA-lääkitys lisännee jonkin verran leikkausvuotoa
sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa muttei hoitotoimenpiteitä vaativia vuotoja tai
uusintaleikkauksen tarvetta «ASA lisää jonkun verran sepelvaltimoiden ohitusleikkauksiin liittyvää vuotoa, mutta annoksella ≤ 325 mg/vrk ei hoitotoimenpiteitä vaativia vuotoja tai uusintaleikkausten tarvetta.»A, «Weightman WM, Gibbs NM, Weidmann CR ym. The effect...»200, «Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ ym. Aspirin doe...»201.
- ASA:n vaikutus leikkausvuotoon on ilmeisesti vielä vähäisempi ilman perfuusiota tehtävissä ohitusleikkauksissa «Srinivasan AK, Grayson AD, Pullan DM ym. Effect of...»202.
- ASA-lääkityksen jatkaminen leikkaukseen saakka voi parantaa ohitusleikkauspotilaan välitöntä ennustetta «Bybee KA, Powell BD, Valeti U ym. Preoperative asp...»203, «Deja MA, Kargul T, Domaradzki W ym. Effects of pre...»204.
- Jos ASA-lääkitystä on jatkettu sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen asti, leikkausvuodon määrää voidaan vähentää antamalla ennen leikkausta traneksaamihappoa «Jos asetyylisalisyylihappolääkitystä on jatkettu sepelvaltimoiden ohitusleikkaukseen asti, leikkausvuodon määrää voidaan vähentää antamalla ennen leikkausta traneksaamihappoa.»B.
- Potilaat, joilla on sepelvaltimotauti tai muu valtimotauti, johon liittyy keskisuuri
tai suuri riski saada perioperatiivinen sydän- tai verisuonitapahtuma, näyttävät hyötyvän
ASA:n jatkamisesta myös ei-sydänkirurgiseen leikkaukseen saakka «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28.
- Ei-sydänkirurgisten leikkausten yhteydessä pieniannoksinen ASA-lääkitys ei lisää merkittäviä vuotoja «ASA ei lisänne merkittäviä vuotoja ei-sydänkirurgisten leikkausten yhteydessä.»B.
- Poikkeuksena ovat vuodon suhteen erityisen vaaralliset toimenpiteet, kuten kallonsisäiset leikkaukset ja osa eturauhasleikkauksista, joiden yhteydessä ASA:n käyttöön pitää suhtautua varauksellisesti.
- Pieniannoksinen ASA-lääkitys voi lisätä vuotoa myös eturauhasen elektroresektion jälkeen «Nielsen JD, Holm-Nielsen A, Jespersen J ym. The ef...»205.
- ASA-lääkitys ei lisänne vuotoa pientoimenpiteissä, kuten keuhkoputkinäytteiden otossa «Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Aspirin does not inc...»206.
- Pieniannoksista ASA-lääkitystä käyttävillä verenvuoto voidaan hallita paikallisella hemostaasilla esimerkiksi hammaskirurgiassa «Ardekian L, Gaspar R, Peled M ym. Does low-dose as...»207.
- Pieniannoksinen ASA-lääkitys yksin «Shalom A, Wong L. Outcome of aspirin use during ex...»208 tai yhdessä varfariinihoidon kanssa «Otley CC, Fewkes JL, Frank W ym. Complications of ...»209 ei suurenna vakavien komplikaatioiden riskiä esimerkiksi pienissä ihoon kohdistuvissa leikkauksissa.
- Ennen leikkausta annettuihin tavanomaisiin tulehduskipulääkkeisiin, kuten ibuprofeeniin, liittyy lisääntyneen verenvuodon riski «Slappendel R, Weber EW, Benraad B ym. Does ibuprof...»210.
- Pieniannoksinen (≤ 325 mg/vrk) ASA-lääkitys lisännee jonkin verran leikkausvuotoa
sepelvaltimoiden ohitusleikkauksessa muttei hoitotoimenpiteitä vaativia vuotoja tai
uusintaleikkauksen tarvetta «ASA lisää jonkun verran sepelvaltimoiden ohitusleikkauksiin liittyvää vuotoa, mutta annoksella ≤ 325 mg/vrk ei hoitotoimenpiteitä vaativia vuotoja tai uusintaleikkausten tarvetta.»A, «Weightman WM, Gibbs NM, Weidmann CR ym. The effect...»200, «Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ ym. Aspirin doe...»201.
P2Y12-ADP-reseptorin salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli, tikagrelori)
- Klopidogreeli-, prasugreeli- tai tikagrelorihoitoa ei stenttitromboosivaaran vuoksi
tule ilman painavaa syytä keskeyttää 6 viikon sisällä metallistentin eikä 6 kuukauden
sisällä lääkeainestentin asennuksesta (ks. lisätietoja kohdasta Sepelvaltimotauti)
«Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»28, «De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C ym. Time course...»211. Ks. myös kuva Verihiutaleiden estäjien tauotus leikkauksen yhteydessä «Verihiutaleiden estäjien tauotus leikkauksen yhteydessä»1.
- Kiireettömät leikkaukset pyritään lykkäämään, kunnes nämä varoajat ovat täyttyneet.
- Jos elektiivinen, ei-sydänkirurginen leikkaus joudutaan tekemän edellä mainittujen
aikaikkunoiden sisällä, leikkaus tulisi tehdä keskeytymättömän klopidogreeli-, prasugreeli-
tai tikagrelorihoidon aikana.
- Poikkeuksena ovat erityisen suuren vuotovaaran toimenpiteet, kuten neurokirurgia.
- Jos hoidon keskeyttämistä näiden aikojen sisällä harkitaan, suositellaan kardiologin
tai sisätautilääkärin konsultaatiota.
- Keskeytyksen yhteydessä ei tarvita rutiinimaista siltahoitoa glykoproteiini (GP) IIb/IIIa:n estäjällä, mutta sitä voidaan erityistilanteissa harkita «Darvish-Kazem S, Gandhi M, Marcucci M ym. Perioper...»212.
- Jos leikkausta suunnitellaan edellä kuvattujen stenttauksen jälkeisten aikaikkunoiden
jälkeen, klopidogreeli-, prasugreeli- ja tikagrelorilääkitys voidaan keskeyttää 7
vuorokautta ennen toimenpidettä.
- Klopidogreelin ja prasugreelin antitromboottinen vaikutus kestää koko verihiutaleiden elinajan, 7–10 vuorokautta, mutta tikagrelorin verihiutalevaikutus on palautuva.
- Jos klopidogreelitauko on alle 4 vuorokautta, leikkausvuoto ja hoidon tarve lisääntynevät «Chu MW, Wilson SR, Novick RJ ym. Does clopidogrel ...»213.

Verihiutaleiden estäjien tauotus leikkauksen yhteydessä. © Suomalainen Lääkäriseura Duodecim
Antitromboottinen lääkehoito ja sentraaliset puudutukset
- Suositus antitromboottisen lääkehoidon keskeytyksestä ennen spinaali- ja epiduraalipuudutusta esitetään taulukossa «Suositus antitromboottisen lääkehoidon keskeytyksestä ennen spinaali- tai epiduraalipuudutusta. Tauottamisen tulee perustua sentraalisen puudutuksen hyötyjen ja riskien harkintaan. Kun on aiheellista poiketa näistä suosituksista, perustelut tulisi kirjata jatkuvaan sairauskertomukseen....»7.
- Varfariinihoito tulee selkäydinkanavan verenpurkauman riskin pienentämiseksi lopettaa 5 vuorokautta ennen spinaali- ja epiduraalipuudutusta «Mustonen P, Halinen M, Melin J ym. [Antithrombotic...»196.
- Varfariinihoitoa saavilta tulee mitata INR-arvo ennen spinaali- ja epiduraalipuudutusta
«Mustonen P, Halinen M, Melin J ym. [Antithrombotic...»196.
- Varfariinihoitoa saavalle potilaalle spinaalipuudutus voitaneen pistää turvallisesti, jos INR-arvo on korkeintaan 1,8, ja epiduraalipuudutus, jos INR-arvo on korkeintaan 1,5 «Varfariinihoitoa saavalla potilaalla spinaalipuudutus voitaneen pistää turvallisesti, jos INR-arvo ei ole suurempi kuin 1,8–2, ja epiduraalipuudutus, jos INR arvo ei ole suurempi kuin 1,5.»C.
- Jos varfariinia saavan potilaan hoidossa on painavia syitä käyttää anestesiamuotona sentraalista puudutusta, lääkitystauko voitaneen lyhentää 2 vuorokauteen antamalla 2,5 mg K-vitamiinia suun kautta 48 tuntia ennen leikkausta «Hirsh J, Fuster V, Ansell J ym. American Heart Ass...»195.
- Jos INR-arvo ylittää leikkauspäivänä tavoitetason eikä leikkausta ole järkevää siirtää,
potilaalle voidaan antaa protrombiinikompleksikonsentraattia (PCC-valmiste), jolla
INR-arvo saadaan pienenemään halutulle tasolle.
- PCC-valmisteen vaikutus alkaa heti, kun se on verenkierrossa.
- Isojen annosten käyttöä tulee varoa tukosriskin takia. Useimmille potilaille sopiva annos on 500–1500 ky (20–60 ml).
- Puudutusten käytöstä antitromboottisen lääkehoidon yhteydessä on annettu useita suosituksia, mutta koska aihetta on tutkittu vähän, suositukset perustuvat asiantuntijoiden mielipiteisiin «Mustonen P, Halinen M, Melin J ym. [Antithrombotic...»196, «Breivik H, Bang U, Jalonen J ym. Nordic guidelines...»214, «Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regiona...»215, «Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY ym. Centra...»216, «Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional...»217.
- Vakavin komplikaatio on puudutuksen laiton aiheuttama verenvuoto suljettuun tilaan «Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematom...»187, «Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA ym. Serious co...»188.
- Potilaista, joille kehittyy selkäydinkanavan verenvuoto, vain 40 % toipuu oireettomiksi «Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematom...»187, «Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA ym. Serious co...»188.
- Kirjallisuudessa kuvatuista 610:stä selkäydinkanavan verenvuototapauksesta, jotka aiheuttivat selkäytimen puristusoireita tai kipua, 63:ssa potilaalle oli tehty lannepisto tai epiduraalipuudutus ja heistä 37:llä oli antitromboottinen lääkitys tai hyytymishäiriö «Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematom...»187.
Sydänsairauksien lääkkeet
Vakituisesti käytössä olevat sydänlääkkeet
- Vakituisesti käytössä olevien sydänlääkkeiden (paitsi mahdollisesti ACE:n estäjät
«Coriat P, Richer C, Douraki T ym. Influence of chr...»39 ja ATR:n salpaajat «Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D ym. The hemodynam...»40) käyttöä tulee jatkaa leikkauksen yhteydessä «Stevens RD, Burri H, Tramèr MR. Pharmacologic myoc...»218.
- ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttöä jatketaan leikkausta edeltävään päivään asti, paitsi niillä potilailla, joilla esiintyy munuaisten vajaatoimintaa jo ennen leikkausta. Heillä ACE:n estäjän ja ATR:n salpaajan käyttö tulisi tauottaa 2–3 päivää ennen leikkausta.
- ACE:n estäjien ja ATR:n salpaajien käyttöön liittyy tauosta huolimatta munuaisten vajaatoiminnan riski «Cittanova ML, Zubicki A, Savu C ym. The chronic in...»219.
Sydänlääkkeen käytön aloittaminen ennen leikkausta
- Beetasalpaajahoidon aloittamista ennen leikkausta ei suositella «Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD ym. Meta-analysis o...»220.
- Vaikka ennen leikkausta aloitettu beetasalpaajahoito saattaa ehkäistä vakavien sydänkomplikaatioiden ilmaantuvuutta suuren riskin leikkauksen yhteydessä potilailla, joilla on vahvoja sairaudesta johtuvia ennustekijöitä, hoidon aloittaminen saattaa kuitenkin lisätä kuolleisuutta ja aivohalvauksen vaaraa.
- Jos beetasalpaajahoito aloitetaan ennen leikkausta, on huomioitava kuhunkin tilanteeseen sopiva verenpainetaso ja syketaajuus «Stevens RD, Burri H, Tramèr MR. Pharmacologic myoc...»218, «Auerbach AD, Goldman L. beta-Blockers and reductio...»221, «Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT ym. How strong i...»222.
- Alfa2-agonistilääkityksen antaminen leikkauksen yhteydessä saattaa vähentää vakavia sydänkomplikaatioita suurten ei-sydänkirurgisten leikkausten yhteydessä «Alfa2-agonistilääkityksen antaminen leikkauksen yhteydessä saattaa vähentää vakavia sydänkomplikaatioita suurten ei-sydänkirurgisten leikkausten yhteydessä.»C.
- Ennen leikkausta aloitettu statiinilääkitys saattaa vähentää vakavia sydänkomplikaatioita,
mutta luotettava näyttö asiasta puuttuu.
- Yhdessä pienessä tutkimuksessa ennen verisuonileikkausta aloitettu atorvastatiinilääkitys vähensi vakavia sydänkomplikaatioita puolen vuoden kuluttua arvioituna «Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT ym. Reduction in...»223.
- Statiineilla on kuitenkin hyvin monenlaisia vaikutuksia elimistöön, eikä niiden mahdollisista haittavaikutuksista tiedetä tarpeeksi.
Hengityselinsairauksien lääkkeet
- Obstruktiivisten hengitystiesairauksien hoitoon määrättyjen inhaloitavien tai systeemisten lääkkeiden käyttöä tulee jatkaa leikkaukseen asti.
Diabeteslääkkeet
Oraaliset diabeteslääkkeet
- Oraalisia diabeteslääkkeitä ei tarvitse tauottaa ennen leikkausta, mutta niitä ei
kannata määrätä leikkauspäiväksi «Oraalisia diabeteslääkkeitä ei tarvinne tauottaa ennen leikkausta, mutta niitä ei kannattane määrätä leikkauspäiväksi.»C.
- Käytännöllinen lähestymistapa asiaan on «Meneghini LF. Perioperative management of diabetes...»224, «Dhatariya K, Levy N, Kilvert A ym. NHS Diabetes gu...»225 se, että leikkausta edeltävän päivän aamulääkkeet otetaan normaalisti mutta päivä- ja ilta-annokset sekä leikkausaamun peroraaliset lääkkeet jätetään ottamatta.
- Paastoavan potilaan hoidossa suositellaan sulfonyyliurean tauottamista siihen liittyvän hypoglykemiariskin vuoksi.
- Metformiinin tauotusta on perusteltu siihen liittyvän epäillyn laktaattiasidoosiriskin vuoksi. Metformiini kannattaa tauottaa 1–2 vuorokautta ennen suunniteltua leikkausta, jos leikkauksen yhteydessä käytetään laskimonsisäistä varjoainetta tai leikkaukseen liittyy hemodynamiikan epästabiiliuden ja munuaisperfuusion heikkenemisen mahdollisuus.
- Glinideihin, insuliiniherkisteisiin tai inkretiinitehosteisiin liittyvä hypoglykemiariski on olematon.
Insuliinihoito
- Leikkausta edeltävänä päivänä insuliini annostellaan normaalisti (muut diabeteslääkkeet kuten edellä).
- Leikkausaamuna omat pitkävaikutteiset insuliinit annostellaan normaalisti.
- Kotona insuliinipumppua käyttävien potilaiden perusinfuusiota ei yleensä muuteta.
- Hoitoa muutetaan mitattujen verensokeriarvojen mukaisesti tarpeen mukaan.
Tyroksiini
- Kilpirauhashormonilääkitystä voidaan jakaa leikkaukseen asti.
- Viikon mittaisesta keskeytyksestä ei ole kuitenkaan potilaalle haittaa «Stathatos N, Wartofsky L. Perioperative management...»91, «Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and ...»93.
Neurologisten sairauksien lääkkeet
- Epilepsialääkitystä tulee jatkaa leikkaukseen asti.
- Myasthenia gravis -potilaiden pyridostigmiinilääkitystä ja kortisonikorvaushoitoa tulee jatkaa leikkaukseen asti ja kortisonikorvaushoitoa leikkauksen jälkeen (ks. lisätietoja sähköisestä tausta-aineistosta «Myastenia gravis jaotellaan vaikeusasteen mukaan»6.
- Parkinsonin taudin lääkehoitoa tulee jatkaa säännöllisenä leikkaukseen asti ja heti leikkauksen jälkeen «Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson's dise...»113.
Pitkäaikainen glukokortikoidihoito
- Potilaan saamaa glukokortikoidihoitoa tulee jatkaa leikkaukseen asti.
- Pitkäaikaista kortisonihoitoa saaneelle potilaalle perioperatiivinen kortisonikorvaushoito
saattaa olla tarpeellinen, mutta tutkimustulokset eivät tue suurten niin sanottujen
stressiannosten käyttöä «Pitkäaikaista kortisonihoitoa saaneelle potilaalle perioperatiivinen kortisonikorvaushoito on tarpeellinen, mutta tutkimustulokset eivät tue suurten ns. stressiannosten käyttöä.»B.
- Potilaat, jotka saavat kortisonikorvaushoitoa primaarisen hypotalamus-aivolisäkeakselin sairauden vuoksi, tarvitsevat ylläpitoannoksen lisäksi perioperatiivisesti lisäannoksia kortisonia «Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative st...»226.
- Potilas, joka on saanut yli 5 vuorokauden ajan glukokortikoidia, jonka annos vastaa vähintään 20 mg/vrk:aa prednisonia, altistuu lisämunuaisen toimintahäiriölle «Axelrod L. Perioperative management of patients tr...»227.
- 20 mg prednisonia tai prednisolonia vastaa 16 mg:aa metyyliprednisolonia, 2 mg:aa deksametasonia ja 80 mg:aa hydrokortisonia «Krasner AS. Glucocorticoid-induced adrenal insuffi...»228.
- Lisämunuaiset toipuvat muutaman päivän kestoisesta glukokortikoidihoidosta nopeasti, jopa 5 päivässä «Axelrod L. Perioperative management of patients tr...»227.
- Toipuminen pitkäkestoisesta ja suuriannoksisesta (≥ 20 mg prednisonia vuorokaudessa) glukokortikoidihoidosta kestää jopa vuoden «Axelrod L. Perioperative management of patients tr...»227.
- Leikkauksen aikainen korvaushoito aiemman glukokortikoidiannoksen lisäksi esitetään taulukossa «Leikkauksenaikainen korvaushoito käytössä olevan glukokortikoidiannoksen lisäksi....»8.
Leikkauksen laajuus | Ylimääräinen hydrokortisoniannos |
---|---|
Pieni | 25 mg/vrk 1–2 päivän ajan |
Keskisuuri | 50–75 mg/vrk 1–2 päivän ajan |
Suuri | 100–150 mg/vrk 2–3 päivän ajan jaettuna 3 annokseen |
Reumalääkkeet
- Metotreksaatti- ja hydroksiklorokiinihoitoa jatketaan leikkaukseen asti «Rosandich PA, Kelley JT 3rd, Conn DL. Perioperativ...»229.
- Metotreksaattihoidon keskeyttäminen leikkauksen ajaksi saattaa pahentaa reumaoireita «Grennan DM, Gray J, Loudon J ym. Methotrexate and ...»230.
- Metotreksaattihoidon jatkaminen leikkaukseen saakka ei lisänne postoperatiivisia infektiokomplikaatioita «Metotreksaattihoidon jatkaminen leikkaukseen saakka ei lisänne postoperatiivisia infektiokomplikaatioita.»B.
- Leflunomidin, sulfasalatsiinin ja atsatiopriinin käyttö on suositeltavaa keskeyttää 1–2 viikoksi ennen leikkausta ja aloittaa uudelleen vasta muutama päivä leikkauksen jälkeen «Rosandich PA, Kelley JT 3rd, Conn DL. Perioperativ...»229.
- Biologisten reumalääkkeiden jatkamisesta leikkaukseen saakka on ristiriitaista tutkimustietoa. Ne eivät lisänne merkittävästi haavatulehduksen vaaraa, mutta ne saattavat suurentaa haavan aukeamisen riskiä «Kawakami K, Ikari K, Kawamura K ym. Complications ...»231, «den Broeder AA, Creemers MC, Fransen J ym. Risk fa...»232, «Konttinen YT, Seitsalo S, Lehto M ym. Current mana...»233, «Akkara Veetil BM, Bongartz T. Perioperative care f...»234.
Masennuslääkkeet
- Antidepressiivistä lääkitystä ei liene tarpeen tauottaa preoperatiivisesti «Antidepressiivistä lääkitystä ei liene tarpeen lopettaa preoperatiivisesti.»C.
- Masennuslääkkeiden käytön yhteydessä on kuitenkin huomioitava niiden yhteisvaikutukset muiden lääkkeiden kanssa ja SSRI- «Gärtner R, Cronin-Fenton D, Hundborg HH ym. Use o...»235 ja SNRI-lääkkeiden «Sayadipour A, Mago R, Kepler CK ym. Antidepressant...»236 trombosyyttien toimintaa heikentävä vaikutus.
- Yhdessä tutkimuksessa depressiolääkityksen jatkaminen leikkauksen aikana ei lisännyt
anestesian aikana rytmihäiriöitä, hypotensiota eikä EKG-muutoksia «Kudoh A, Katagai H, Takazawa T. Antidepressant tre...»237.
- Masennus pahentui, ja delirium ja sekavuus lisääntyivät niillä potilailla, joilla lääkitys lopetettiin 72 tuntia ennen toimenpidettä «Kudoh A, Katagai H, Takazawa T. Antidepressant tre...»237.
Hormonaaliset raskaudenehkäisyvalmisteet ja hormonikorvauslääkkeet
- Systeemisesti käytettävien raskaudenehkäisyvalmisteiden ja hormonikorvauslääkkeiden
käyttöä voidaan jatkaa leikkaukseen asti.
- Anestesian ja leikkauksen yhteydessä systeemisesti käytettävien raskaudenehkäisyvalmisteiden teho voi olla heikentynyt samaan tapaan kuin käyttäjä olisi unohtanut ottaa tabletin.
- Leikkauksen jälkeen seuraava tabletti tulee ottaa heti, kun potilas voi ottaa lääkkeitä suun kautta, vaikka tällöin olisikin otettava 2 tablettia samana päivänä. Toinen mahdollisuus on käyttää ei-hormonaalista lisäehkäisyä viikon ajan.
- Hormonaalista ehkäisyvalmistetta ja hormonikorvauslääkettä käyttävillä potilailla tulee huomioida niihin liittyvä laskimotromboosin riski (ks. lisätietoja Käypä hoito -suosituksesta Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»10) «Keuhkoahtaumatauti (online). Käypä hoito -suositus...»55.
Opioidit
- Pitkäkestoista opioidin käyttöä tulee jatkaa keskeytyksettä leikkauksen ja sen jälkeisen toipumisen ajan «Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of a...»170.
- Akuutin vieroitusoireyhtymän estämiseksi on tarvittaessa annettava ekvianalgeettinen parenteraalinen opioidiannos myös niille potilaille, jotka eivät ole saaneet normaalia lääkitystään leikkauspäivänä (onnettomuuspotilaat ja heroiiniaddiktit).
Luontaistuotteet
- Vaikka luontaistuotteilla, kuten valkosipuliuutteella, ginsengillä ja ginkolla, on in vitro verihiutaleiden paakkuuntumista estävää vaikutusta, niiden ei katsota lisäävän merkittävästi verenvuototaipumusta leikkauksen tai sentraalisten puudutusten yhteydessä «Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regiona...»215, «Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional...»217. Ne on kuitenkin suositeltavaa jättää tauolle 7 vuorokautta ennen leikkausta «De Hert S, Imberger G, Carlisle J ym. Preoperative...»238.
- Mäkikuisma indusoi CYP-entsyymejä ja nopeuttaa kliinisesti merkittävästi monien lääkkeiden, kuten anestesiassa käytettyjen opioidien, eliminaatiota (ks. lisätietoja sfinx-lääkeinteraktiotietokannasta). Mäkikuisman aktiivisen aineen, hyperisiinin, puoliintumisaika on 43 tuntia, joten valmiste on suositeltavaa jättää tauolle 5 vuorokautta ennen leikkausta «Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and ...»239.
- Omega-3-rasvahappovalmisteita käytetään, koska niiden uskotaan vähentävän syklo-oksygenaasi-välitteisellä verihiutaleiden paakkuuntumisen estolla sydän- ja verenkiertoelimistön sairastavuutta. On esitetty, että ne voisivat lisätä vuototaipumusta, mutta asiaa ei ole voitu todeta leikkausten yhteydessä «Heller AR, Fischer S, Rössel T ym. Impact of n-3 f...»240, «Meredith DS, Kepler CK, Huang RC ym. The effect of...»241, «Veljovic M, Mihajlovic I, Subota V ym. Effect of p...»242 eikä muissa tilanteissa «Macchia A, Grancelli H, Varini S ym. Omega-3 fatty...»243, «Salisbury AC, Harris WS, Amin AP ym. Relation betw...»244, «Villani AM, Crotty M, Cleland LG ym. Fish oil admi...»245.
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä
Leikkausta edeltävä arviointi -suosituksen historiatiedot «Leikkausta edeltävä arviointi, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»7
Puheenjohtaja:
Jouko Jalonen, osastonylilääkäri, anestesiologian erikoislääkäri, professori; TYKS:n Totek-palvelualue, Turun yliopisto, anestesiologia ja tehohoito
Kokoava kirjoittaja:
Hannu Kokki, ylilääkäri, anestesiologian ja tehohoidon erikoislääkäri, professori; KYS:n anestesia ja leikkaustoiminta palveluyksikkö, Itä-Suomen yliopisto, anestesiologia ja tehohoito
Jäsenet:
Markku Hynynen, ylilääkäri, anestesiologian erikoislääkäri, professori (h.c.); HYKS Jorvin sairaala, anestesia- ja leikkausyksikkö
Merja Kokki, apulaisylilääkäri, anestesiologian erikoislääkäri, kliininen tutkija, dosentti; KYS:n anestesia ja leikkaustoiminta palveluyksikkö, Itä-Suomen yliopisto, anestesiologia ja tehohoito
Leena Lindgren, professori emerita; TAYS:n anestesiayksikkö, Tampereen yliopisto
Tuula Manner, vastuualuejohtaja, osastonylilääkäri, anestesiologian erikoislääkäri, dosentti; TYKS:n Totek-palvelualue, Turun yliopisto, anestesiologia ja tehohoito
Kristiina Mattila, anestesiologian erikoislääkäri; HYKS, Jorvin sairaalan anestesia- ja leikkausyksikkö
Ville Mattila, ylilääkäri, ortopedian ja traumatologian erikoislääkäri, vs. professori, TAYS:n Tule-vastuualue, Tampereen yliopisto, ortopedia ja traumatologia, Käypä hoito -toimittaja
Pirjo Mustonen, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, vt. Sisätautien professori; Keski-Suomen Keskussairaala
Markku Salmenperä, anestesiaylilääkäri, professori (h.c.); HYKS:n Meilahden sairaalan leikkausosasto
Harri Tohmo, ylilääkäri, vastuualuejohtaja (anestesiologian ja tehohoidon vastuualue), anestesiologian erikoislääkäri; HUS, Hyvinkään sairaanhoitoalue
Jaana Vironen, apulaisylilääkäri, kirurgian ja gastroenterologisen kirurgian erikoislääkäri; HYKS, Jorvin sairaala
Asiantuntijat:
Juha Räsänen, ylilääkäri, professori; KYS:n naistentautien ja synnytysten palveluyksikkö, Itä-Suomen yliopisto, naistentaudit ja synnytys
Riina Richardson, kliinisen mikrobiologian erikoishammaslääkäri, dosentti; HYKS Kirurginen sairaala, Helsingin yliopiston hammaslääketieteen laitos, suulääketieteen osasto, Haartman-instituutin bakteriologian ja immunologian osasto
Tero Soukka, osastonylilääkäri, dosentti; TYKS:n suu- ja leukakirurgian klinikka, Turun yliopiston hammaslääketieteen laitos, suu- ja leukakirurgia
Sidonnaisuudet:
Markku Hynynen: Ei sidonnaisuuksia
Jouko Jalonen: Asiantuntijapalkkioita (Aesculap Academy/B Braun, Orion Pharma)
Hannu Kokki: Luentopalkkioita (Abbott, AstellasPharma, Baxter Oy, FreseniusKabi, LeoPharma, MSD, OctaPharma, Orion Oyj, Pfizer), osakeomistus (Orion Oyj), koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen (LeoPharma, Sanquin) tuella
Merja Kokki: Ei sidonnaisuuksia
Leena Lindgren: Asiantuntijapalkkioita (Valvira), koulutus- tai kongressimatkoja yrityksen (Fresenius Kabi) tuella
Tuula Manner: Asiantuntijapalkkioita (Duodecim, Purdue Pharma), lisenssitulo tai tekijänpalkkio (Duodecim), koulutus- tai kongressimatkoja yritysten (Dräger, Maquet) tuella
Kristiina Mattila: Ei sidonnaisuuksia
Ville Mattila: Ei sidonnaisuuksia
Pirjo Mustonen: Asiantuntijapalkkioita (Bayer, Sanofi-Aventis, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Leo Pharma), luentopalkkioita (Bayer, Boehringer Ingelheim, Eli Lilly, Pfizer, Orion, Octapharma, Novo Nordisk, Sanofi-Aventis, GSK, Sanguin, Siemens, Novartis)
Markku Salmenperä: Ei sidonnaisuuksia
Harri Tohmo: Ei sidonnaisuuksia
Jaana Vironen: Ei sidonnaisuuksia
Kirjallisuusviite
Leikkausta edeltävä arviointi. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Anestesiologiyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2014 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»10
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Somaattinen erikoissairaanhoito 2011. THL (2012-12-12) www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/102856/Tr29_12.pdf?sequence «http://www.julkari.fi/bitstream/handle/10024/102856/Tr29_12.pdf?sequence»11
- Fleisher LA, Beckman JA, Brown KA ym. 2009 ACCF/AHA focused update on perioperative beta blockade incorporated into the ACC/AHA 2007 guidelines on perioperative cardiovascular evaluation and care for noncardiac surgery: a report of the American college of cardiology foundation/American heart association task force on practice guidelines. Circulation 2009;120:e169-276 «PMID: 19884473»PubMed
- Hennis PJ, Meale PM, Grocott MP. Cardiopulmonary exercise testing for the evaluation of perioperative risk in non-cardiopulmonary surgery. Postgrad Med J 2011;87:550-7 «PMID: 21693573»PubMed
- Smith TB, Stonell C, Purkayastha S ym. Cardiopulmonary exercise testing as a risk assessment method in non cardio-pulmonary surgery: a systematic review. Anaesthesia 2009;64:883-93 «PMID: 19604193»PubMed
- Hartley RA, Pichel AC, Grant SW ym. Preoperative cardiopulmonary exercise testing and risk of early mortality following abdominal aortic aneurysm repair. Br J Surg 2012;99:1539-46 «PMID: 23001820»PubMed
- Lai CW, Minto G, Challand CP ym. Patients' inability to perform a preoperative cardiopulmonary exercise test or demonstrate an anaerobic threshold is associated with inferior outcomes after major colorectal surgery. Br J Anaesth 2013;111:607-11 «PMID: 23744818»PubMed
- Girish M, Trayner E Jr, Dammann O ym. Symptom-limited stair climbing as a predictor of postoperative cardiopulmonary complications after high-risk surgery. Chest 2001;120:1147-51 «PMID: 11591552»PubMed
- Sinclair RC, Batterham AM, Davies S ym. Validity of the 6 min walk test in prediction of the anaerobic threshold before major non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2012;108:30-5 «PMID: 21980122»PubMed
- Leung JM, Dzankic S. Relative importance of preoperative health status versus intraoperative factors in predicting postoperative adverse outcomes in geriatric surgical patients. J Am Geriatr Soc 2001;49:1080-5 «PMID: 11555070»PubMed
- Ranta S, Hynynen M, Tammisto T. A survey of the ASA physical status classification: significant variation in allocation among Finnish anaesthesiologists. Acta Anaesthesiol Scand 1997;41:629-32 «PMID: 9181166»PubMed
- Prause G, Ratzenhofer-Comenda B, Pierer G ym. Can ASA grade or Goldman's cardiac risk index predict peri-operative mortality? A study of 16,227 patients. Anaesthesia 1997;52:203-6 «PMID: 9124658»PubMed
- Goldman L, Caldera DL, Nussbaum SR ym. Multifactorial index of cardiac risk in noncardiac surgical procedures. N Engl J Med 1977;297:845-50 «PMID: 904659»PubMed
- Detsky AS, Abrams HB, Forbath N ym. Cardiac assessment for patients undergoing noncardiac surgery. A multifactorial clinical risk index. Arch Intern Med 1986;146:2131-4 «PMID: 3778043»PubMed
- Copeland GP, Jones D, Walters M. POSSUM: a scoring system for surgical audit. Br J Surg 1991;78:355-60 «PMID: 2021856»PubMed
- Donati A, Ruzzi M, Adrario E ym. A new and feasible model for predicting operative risk. Br J Anaesth 2004;93:393-9 «PMID: 15220171»PubMed
- Gilbert K, Larocque BJ, Patrick LT. Prospective evaluation of cardiac risk indices for patients undergoing noncardiac surgery. Ann Intern Med 2000;133:356-9 «PMID: 10979880»PubMed
- Ferschl MB, Tung A, Sweitzer B ym. Preoperative clinic visits reduce operating room cancellations and delays. Anesthesiology 2005;103:855-9 «PMID: 16192779»PubMed
- Johansson T, Fritsch G, Flamm M ym. Effectiveness of non-cardiac preoperative testing in non-cardiac elective surgery: a systematic review. Br J Anaesth 2013;110:926-39 «PMID: 23578861»PubMed
- National Institute of Clinical Excellence. Preoperative Tests. The use of routine preoperative tests for elective surgery. Evidence, methods and guidance. «http://www.nice.org.uk/guidance/cg3»3
- Committee on Standards and Practice Parameters, Apfelbaum JL, Connis RT ym. Practice advisory for preanesthesia evaluation: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Preanesthesia Evaluation. Anesthesiology 2012;116:522-38 «PMID: 22273990»PubMed
- Kaluza GL, Joseph J, Lee JR ym. Catastrophic outcomes of noncardiac surgery soon after coronary stenting. J Am Coll Cardiol 2000;35:1288-94 «PMID: 10758971»PubMed
- Reddy PR, Vaitkus PT. Risks of noncardiac surgery after coronary stenting. Am J Cardiol 2005;95:755-7 «PMID: 15757604»PubMed
- Brilakis ES, Banerjee S, Berger PB. Perioperative management of patients with coronary stents. J Am Coll Cardiol 2007;49:2145-50 «PMID: 17543633»PubMed
- King SB 3rd, Smith SC Jr, Hirshfeld JW Jr ym. 2007 Focused Update of the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines: 2007 Writing Group to Review New Evidence and Update the ACC/AHA/SCAI 2005 Guideline Update for Percutaneous Coronary Intervention, Writing on Behalf of the 2005 Writing Committee. Circulation 2008;117:261-95 «PMID: 18079354»PubMed
- Weitz HH. How soon can a patient undergo noncardiac surgery after receiving a drug-eluting stent? Cleve Clin J Med 2005;72:818-20 «PMID: 16193829»PubMed
- Popma JJ, Berger P, Ohman EM ym. Antithrombotic therapy during percutaneous coronary intervention: the Seventh ACCP Conference on Antithrombotic and Thrombolytic Therapy. Chest 2004;126:576S-599S «PMID: 15383485»PubMed
- Grines CL, Bonow RO, Casey DE Jr ym. Prevention of premature discontinuation of dual antiplatelet therapy in patients with coronary artery stents: a science advisory from the American Heart Association, American College of Cardiology, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, American College of Surgeons, and American Dental Association, with representation from the American College of Physicians. J Am Coll Cardiol 2007;49:734-9 «PMID: 17291948»PubMed
- Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-50S «PMID: 22315266»PubMed
- Campeau L. Letter: Grading of angina pectoris. Circulation 1976;54:522-3 «PMID: 947585»PubMed
- Kertai MD, Bountioukos M, Boersma E ym. Aortic stenosis: an underestimated risk factor for perioperative complications in patients undergoing noncardiac surgery. Am J Med 2004;116:8-13 «PMID: 14706659»PubMed
- Task Force for Preoperative Cardiac Risk Assessment and Perioperative Cardiac Management in Non-cardiac Surgery, European Society of Cardiology (ESC), Poldermans D ym. Guidelines for pre-operative cardiac risk assessment and perioperative cardiac management in non-cardiac surgery. Eur Heart J 2009;30:2769-812 «PMID: 19713421»PubMed
- Bonow RO, Carabello BA, Chatterjee K ym. 2008 Focused update incorporated into the ACC/AHA 2006 guidelines for the management of patients with valvular heart disease: a report of the American College of Cardiology/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines (Writing Committee to Revise the 1998 Guidelines for the Management of Patients With Valvular Heart Disease): endorsed by the Society of Cardiovascular Anesthesiologists, Society for Cardiovascular Angiography and Interventions, and Society of Thoracic Surgeons. Circulation 2008;118:e523-661 «PMID: 18820172»PubMed
- Halinen MO, Lassila R. Tekoläppäpotilaan antikoagulanttihoito. Duodecim 2000;116:157-65
- Meurman JH, Lumio J, Valtonen V. ym. Bakteeriendokardiitin uusi antibioottiprofylaksisuositus. Suom Lääkäril 2008;63(35): 2792-2794
- Hernandez AF, Newby LK, O'Connor CM. Preoperative evaluation for major noncardiac surgery: focusing on heart failure. Arch Intern Med 2004;164:1729-36 «PMID: 15364665»PubMed
- Reginelli JP, Mills RM. Non-cardiac surgery in the heart failure patient. Heart 2001;85:505-7 «PMID: 11302996»PubMed
- Hammill BG, Curtis LH, Bennett-Guerrero E ym. Impact of heart failure on patients undergoing major noncardiac surgery. Anesthesiology 2008;108:559-67 «PMID: 18362586»PubMed
- Feringa HH, Bax JJ, Schouten O ym. Protecting the heart with cardiac medication in patients with left ventricular dysfunction undergoing major noncardiac vascular surgery. Semin Cardiothorac Vasc Anesth 2006;10:25-31 «PMID: 16703231»PubMed
- Coriat P, Richer C, Douraki T ym. Influence of chronic angiotensin-converting enzyme inhibition on anesthetic induction. Anesthesiology 1994;81:299-307 «PMID: 8053578»PubMed
- Brabant SM, Bertrand M, Eyraud D ym. The hemodynamic effects of anesthetic induction in vascular surgical patients chronically treated with angiotensin II receptor antagonists. Anesth Analg 1999;89:1388-92 «PMID: 10589613»PubMed
- Howell SJ, Sear JW, Foëx P. Hypertension, hypertensive heart disease and perioperative cardiac risk. Br J Anaesth 2004;92:570-83 «PMID: 15013960»PubMed
- Aronson S, Boisvert D, Lapp W. Isolated systolic hypertension is associated with adverse outcomes from coronary artery bypass grafting surgery. Anesth Analg 2002;94:1079-84, table of contents «PMID: 11973166»PubMed
- Weksler N, Klein M, Szendro G ym. The dilemma of immediate preoperative hypertension: to treat and operate, or to postpone surgery? J Clin Anesth 2003;15:179-83 «PMID: 12770652»PubMed
- Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä, 2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Lefevre F, Woolger JM. Surgery in the patient with neurologic disease. Med Clin North Am 2003;87:257-71 «PMID: 12575894»PubMed
- Rothwell PM, Eliasziw M, Gutnikov SA ym. Endarterectomy for symptomatic carotid stenosis in relation to clinical subgroups and timing of surgery. Lancet 2004;363:915-24 «PMID: 15043958»PubMed
- Chung D, Stevens R. Timing of surgery after an ischemic stroke. Kirjassa: Lee F (toim.) EB practice of Anesthesiology. Saunders 2004:379-87
- Jauch EC, Saver JL, Adams HP Jr ym. Guidelines for the early management of patients with acute ischemic stroke: a guideline for healthcare professionals from the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2013;44:870-947 «PMID: 23370205»PubMed
- McKhann GM, Grega MA, Borowicz LM Jr ym. Stroke and encephalopathy after cardiac surgery: an update. Stroke 2006;37:562-71 «PMID: 16373636»PubMed
- Schoof J, Lubahn W, Baeumer M ym. Impaired cerebral autoregulation distal to carotid stenosis/occlusion is associated with increased risk of stroke at cardiac surgery with cardiopulmonary bypass. J Thorac Cardiovasc Surg 2007;134:690-6 «PMID: 17723819»PubMed
- von Ungern-Sternberg BS, Boda K, Chambers NA ym. Risk assessment for respiratory complications in paediatric anaesthesia: a prospective cohort study. Lancet 2010;376:773-83 «PMID: 20816545»PubMed
- Tait AR, Malviya S. Anesthesia for the child with an upper respiratory tract infection: still a dilemma? Anesth Analg 2005;100:59-65 «PMID: 15616052»PubMed
- von Ungern-Sternberg BS, Habre W, Erb TO ym. Salbutamol premedication in children with a recent respiratory tract infection. Paediatr Anaesth 2009;19:1064-9 «PMID: 19694973»PubMed
- Becke K. Anesthesia in children with a cold. Curr Opin Anaesthesiol 2012;25:333-9 «PMID: 22499163»PubMed
- Keuhkoahtaumatauti (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Keuhkolääkäriyhdistys ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2009. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- McAlister FA, Khan NA, Straus SE ym. Accuracy of the preoperative assessment in predicting pulmonary risk after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2003;167:741-4 «PMID: 12598217»PubMed
- McAlister FA, Bertsch K, Man J ym. Incidence of and risk factors for pulmonary complications after nonthoracic surgery. Am J Respir Crit Care Med 2005;171:514-7 «PMID: 15563632»PubMed
- Forrest JB, Rehder K, Cahalan MK ym. Multicenter study of general anesthesia. III. Predictors of severe perioperative adverse outcomes. Anesthesiology 1992;76:3-15 «PMID: 1729933»PubMed
- Warner DO, Warner MA, Barnes RD ym. Perioperative respiratory complications in patients with asthma. Anesthesiology 1996;85:460-7 «PMID: 8853074»PubMed
- Warner DO, Warner MA, Offord KP ym. Airway obstruction and perioperative complications in smokers undergoing abdominal surgery. Anesthesiology 1999;90:372-9 «PMID: 9952139»PubMed
- Kabalin CS, Yarnold PR, Grammer LC. Low complication rate of corticosteroid-treated asthmatics undergoing surgical procedures. Arch Intern Med 1995;155:1379-84 «PMID: 7794086»PubMed
- Bolliger CT, Jordan P, Solèr M ym. Exercise capacity as a predictor of postoperative complications in lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1995;151:1472-80 «PMID: 7735602»PubMed
- Markos J, Mullan BP, Hillman DR ym. Preoperative assessment as a predictor of mortality and morbidity after lung resection. Am Rev Respir Dis 1989;139:902-10 «PMID: 2930068»PubMed
- Stéphan F, Boucheseiche S, Hollande J ym. Pulmonary complications following lung resection: a comprehensive analysis of incidence and possible risk factors. Chest 2000;118:1263-70 «PMID: 11083673»PubMed
- Romano PS, Mark DH. Patient and hospital characteristics related to in-hospital mortality after lung cancer resection. Chest 1992;101:1332-7 «PMID: 1582293»PubMed
- Wada H, Nakamura T, Nakamoto K ym. Thirty-day operative mortality for thoracotomy in lung cancer. J Thorac Cardiovasc Surg 1998;115:70-3 «PMID: 9451047»PubMed
- Linden PA, Bueno R, Colson YL ym. Lung resection in patients with preoperative FEV1 < 35% predicted. Chest 2005;127:1984-90 «PMID: 15951309»PubMed
- Gupta RM, Parvizi J, Hanssen AD ym. Postoperative complications in patients with obstructive sleep apnea syndrome undergoing hip or knee replacement: a case-control study. Mayo Clin Proc 2001;76:897-905 «PMID: 11560300»PubMed
- den Herder C, Schmeck J, Appelboom DJ ym. Risks of general anaesthesia in people with obstructive sleep apnoea. BMJ 2004;329:955-9 «PMID: 15499112»PubMed
- Kaw R, Michota F, Jaffer A ym. Unrecognized sleep apnea in the surgical patient: implications for the perioperative setting. Chest 2006;129:198-205 «PMID: 16424433»PubMed
- Young T, Peppard PE, Gottlieb DJ. Epidemiology of obstructive sleep apnea: a population health perspective. Am J Respir Crit Care Med 2002;165:1217-39 «PMID: 11991871»PubMed
- Uniapnea (aikuisen obstruktiivinen uniapnea) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Keuhkolääkäriyhdistyksen ja Suomen Unitutkimusseura ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2010 (viitattu 11.4.2014). Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Utriainen KT, Airaksinen JK, Polo O ym. Unrecognised obstructive sleep apnoea is common in severe peripheral arterial disease. Eur Respir J 2013;41:616-20 «PMID: 22700841»PubMed
- Hiremath AS, Hillman DR, James AL ym. Relationship between difficult tracheal intubation and obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 1998;80:606-11 «PMID: 9691863»PubMed
- Siyam MA, Benhamou D. Difficult endotracheal intubation in patients with sleep apnea syndrome. Anesth Analg 2002;95:1098-102, table of contents «PMID: 12351303»PubMed
- Musallam KM, Tamim HM, Richards T ym. Preoperative anaemia and postoperative outcomes in non-cardiac surgery: a retrospective cohort study. Lancet 2011;378:1396-407 «PMID: 21982521»PubMed
- Saager L, Turan A, Reynolds LF ym. The association between preoperative anemia and 30-day mortality and morbidity in noncardiac surgical patients. Anesth Analg 2013;117:909-15 «PMID: 23492966»PubMed
- Shander A, Van Aken H, Colomina MJ ym. Patient blood management in Europe. Br J Anaesth 2012;109:55-68 «PMID: 22628393»PubMed
- Goodnough LT, Maniatis A, Earnshaw P ym. Detection, evaluation, and management of preoperative anaemia in the elective orthopaedic surgical patient: NATA guidelines. Br J Anaesth 2011;106:13-22 «PMID: 21148637»PubMed
- Houbiers JG, van de Velde CJ, van de Watering LM ym. Transfusion of red cells is associated with increased incidence of bacterial infection after colorectal surgery: a prospective study. Transfusion 1997;37:126-34 «PMID: 9051085»PubMed
- Torchia MG, Danzinger RG. Perioperative blood transfusion and albumin administration are independent risk factors for the development of postoperative infections after colorectal surgery. Can J Surg 2000;43:212-6 «PMID: 10851416»PubMed
- Tartter PI. The association of perioperative blood transfusion with colorectal cancer recurrence. Ann Surg 1992;216:633-8 «PMID: 1466616»PubMed
- Carson JL, Duff A, Poses RM ym. Effect of anaemia and cardiovascular disease on surgical mortality and morbidity. Lancet 1996;348:1055-60 «PMID: 8874456»PubMed
- Golden SH, Peart-Vigilance C, Kao WH ym. Perioperative glycemic control and the risk of infectious complications in a cohort of adults with diabetes. Diabetes Care 1999;22:1408-14 «PMID: 10480501»PubMed
- Furnary AP, Zerr KJ, Grunkemeier GL ym. Continuous intravenous insulin infusion reduces the incidence of deep sternal wound infection in diabetic patients after cardiac surgical procedures. Ann Thorac Surg 1999;67:352-60; discussion 360-2 «PMID: 10197653»PubMed
- McAlister FA, Man J, Bistritz L ym. Diabetes and coronary artery bypass surgery: an examination of perioperative glycemic control and outcomes. Diabetes Care 2003;26:1518-24 «PMID: 12716815»PubMed
- van den Berghe G, Wouters P, Weekers F ym. Intensive insulin therapy in critically ill patients. N Engl J Med 2001;345:1359-67 «PMID: 11794168»PubMed
- Burgos LG, Ebert TJ, Asiddao C ym. Increased intraoperative cardiovascular morbidity in diabetics with autonomic neuropathy. Anesthesiology 1989;70:591-7 «PMID: 2929996»PubMed
- Vohra A, Kumar S, Charlton AJ ym. Effect of diabetes mellitus on the cardiovascular responses to induction of anaesthesia and tracheal intubation. Br J Anaesth 1993;71:258-61 «PMID: 8123403»PubMed
- Grogan RH, Mitmaker EJ, Hwang J ym. A population-based prospective cohort study of complications after thyroidectomy in the elderly. J Clin Endocrinol Metab 2012;97:1645-53 «PMID: 22419716»PubMed
- Stathatos N, Wartofsky L. Perioperative management of patients with hypothyroidism. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:503-18 «PMID: 12800543»PubMed
- Weinberg AD, Brennan MD, Gorman CA ym. Outcome of anesthesia and surgery in hypothyroid patients. Arch Intern Med 1983;143:893-7 «PMID: 6679233»PubMed
- Schiff RL, Welsh GA. Perioperative evaluation and management of the patient with endocrine dysfunction. Med Clin North Am 2003;87:175-92 «PMID: 12575889»PubMed
- Tauzin-Fin P, Sesay M, Gosse P ym. Effects of perioperative alpha1 block on haemodynamic control during laparoscopic surgery for phaeochromocytoma. Br J Anaesth 2004;92:512-7 «PMID: 14766711»PubMed
- Bahn Chair RS, Burch HB, Cooper DS ym. Hyperthyroidism and other causes of thyrotoxicosis: management guidelines of the American Thyroid Association and American Association of Clinical Endocrinologists. Thyroid 2011;21:593-646 «PMID: 21510801»PubMed
- Langley RW, Burch HB. Perioperative management of the thyrotoxic patient. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:519-34 «PMID: 12800544»PubMed
- Anderson RJ, O'brien M, MaWhinney S ym. Renal failure predisposes patients to adverse outcome after coronary artery bypass surgery. VA Cooperative Study #5. Kidney Int 1999;55:1057-62 «PMID: 10027944»PubMed
- Chertow GM, Levy EM, Hammermeister KE ym. Independent association between acute renal failure and mortality following cardiac surgery. Am J Med 1998;104:343-8 «PMID: 9576407»PubMed
- Conlon PJ, Stafford-Smith M, White WD ym. Acute renal failure following cardiac surgery. Nephrol Dial Transplant 1999;14:1158-62 «PMID: 10344355»PubMed
- Anderson RJ, O'Brien M, MaWhinney S ym. Mild renal failure is associated with adverse outcome after cardiac valve surgery. Am J Kidney Dis 2000;35:1127-34 «PMID: 10845827»PubMed
- Al-Ahmad A, Rand WM, Manjunath G ym. Reduced kidney function and anemia as risk factors for mortality in patients with left ventricular dysfunction. J Am Coll Cardiol 2001;38:955-62 «PMID: 11583864»PubMed
- O'Brien MM, Gonzales R, Shroyer AL ym. Modest serum creatinine elevation affects adverse outcome after general surgery. Kidney Int 2002;62:585-92 «PMID: 12110022»PubMed
- Shemesh O, Golbetz H, Kriss JP ym. Limitations of creatinine as a filtration marker in glomerulopathic patients. Kidney Int 1985;28:830-8 «PMID: 2418254»PubMed
- Cockcroft DW, Gault MH. Prediction of creatinine clearance from serum creatinine. Nephron 1976;16:31-41 «PMID: 1244564»PubMed
- Levey AS, Bosch JP, Lewis JB ym. A more accurate method to estimate glomerular filtration rate from serum creatinine: a new prediction equation. Modification of Diet in Renal Disease Study Group. Ann Intern Med 1999;130:461-70 «PMID: 10075613»PubMed
- Hanje AJ, Patel T. Preoperative evaluation of patients with liver disease. Nat Clin Pract Gastroenterol Hepatol 2007;4:266-76 «PMID: 17476209»PubMed
- Patel KK, Driscoll P. Dental knowledge of accident and emergency senior house officers. Emerg Med J 2002;19:539-41 «PMID: 12421780»PubMed
- Pugh RN, Murray-Lyon IM, Dawson JL ym. Transection of the oesophagus for bleeding oesophageal varices. Br J Surg 1973;60:646-9 «PMID: 4541913»PubMed
- Delis S, Bakoyiannis A, Madariaga J ym. Laparoscopic cholecystectomy in cirrhotic patients: the value of MELD score and Child-Pugh classification in predicting outcome. Surg Endosc 2010;24:407-12 «PMID: 19551433»PubMed
- Millwala F, Nguyen GC, Thuluvath PJ. Outcomes of patients with cirrhosis undergoing non-hepatic surgery: risk assessment and management. World J Gastroenterol 2007;13:4056-63 «PMID: 17696222»PubMed
- LaRoche SM, Helmers SL. The new antiepileptic drugs: scientific review. JAMA 2004;291:605-14 «PMID: 14762040»PubMed
- Blichfeldt-Lauridsen L, Hansen BD. Anesthesia and myasthenia gravis. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:17-22 «PMID: 22091897»PubMed
- Nicholson G, Pereira AC, Hall GM. Parkinson's disease and anaesthesia. Br J Anaesth 2002;89:904-16 «PMID: 12453936»PubMed
- Briggs ED, Kirsch JR. Anesthetic implications of neuromuscular disease. J Anesth 2003;17:177-85 «PMID: 12911205»PubMed
- Dorotta IR, Schubert A. Multiple sclerosis and anesthetic implications. Curr Opin Anaesthesiol 2002;15:365-70 «PMID: 17019227»PubMed
- Hirsch NP, Murphy A, Radcliffe JJ. Neurofibromatosis: clinical presentations and anaesthetic implications. Br J Anaesth 2001;86:555-64 «PMID: 11573632»PubMed
- Walther MM, Herring J, Enquist E ym. von Recklinghausen's disease and pheochromocytomas. J Urol 1999;162:1582-6 «PMID: 10524872»PubMed
- Lambert DA, Giannouli E, Schmidt BJ. Postpolio syndrome and anesthesia. Anesthesiology 2005;103:638-44 «PMID: 16129991»PubMed
- MacKenzie CR, Sharrock NE. Perioperative medical considerations in patients with rheumatoid arthritis. Rheum Dis Clin North Am 1998;24:1-17 «PMID: 9494983»PubMed
- Mazze RI, Källén B. Reproductive outcome after anesthesia and operation during pregnancy: a registry study of 5405 cases. Am J Obstet Gynecol 1989;161:1178-85 «PMID: 2589435»PubMed
- Brodsky JB, Cohen EN, Brown BW Jr ym. Surgery during pregnancy and fetal outcome. Am J Obstet Gynecol 1980;138:1165-7 «PMID: 7446625»PubMed
- Reitman E, Flood P. Anaesthetic considerations for non-obstetric surgery during pregnancy. Br J Anaesth 2011;107 Suppl 1:i72-8 «PMID: 22156272»PubMed
- Lee GS, Hur SY, Shin JC ym. Elective vs. conservative management of ovarian tumors in pregnancy. Int J Gynaecol Obstet 2004;85:250-4 «PMID: 15145260»PubMed
- Lang W, Strobel D, Beinder E ym. Surgery of a splenic artery aneurysm during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2002;102:215-6 «PMID: 11950496»PubMed
- Herbeck M, Horbach T, Putzenlechner C ym. Ruptured splenic artery aneurysm during pregnancy: a rare case with both maternal and fetal survival. Am J Obstet Gynecol 1999;181:763-4 «PMID: 10486502»PubMed
- Moreno-Sanz C, Pascual-Pedreño A, Picazo-Yeste JS ym. Laparoscopic appendectomy during pregnancy: between personal experiences and scientific evidence. J Am Coll Surg 2007;205:37-42 «PMID: 17617330»PubMed
- Upadhyay A, Stanten S, Kazantsev G ym. Laparoscopic management of a nonobstetric emergency in the third trimester of pregnancy. Surg Endosc 2007;21:1344-8 «PMID: 17285387»PubMed
- Bunyavejchevin S, Phupong V. Laparoscopic surgery for presumed benign ovarian tumor during pregnancy. Cochrane Database Syst Rev 2013;(1):CD005459 «PMID: 23440802»PubMed
- Kuczkowski KM. Laparoscopic procedures during pregnancy and the risks of anesthesia: what does an obstetrician need to know? Arch Gynecol Obstet 2007;276:201-9 «PMID: 17431650»PubMed
- Augustin G, Majerovic M. Non-obstetrical acute abdomen during pregnancy. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2007;131:4-12 «PMID: 16982130»PubMed
- O'Rourke N, Kodali BS. Laparoscopic surgery during pregnancy. Curr Opin Anaesthesiol 2006;19:254-9 «PMID: 16735807»PubMed
- Koo YJ, Kim HJ, Lim KT ym. Laparotomy versus laparoscopy for the treatment of adnexal masses during pregnancy. Aust N Z J Obstet Gynaecol 2012;52:34-8 «PMID: 22091751»PubMed
- El-Haddawi F, Abu-Zidan FM, Jones W. Factors affecting surgical outcome in the elderly at Auckland Hospital. ANZ J Surg 2002;72:537-41 «PMID: 12190721»PubMed
- The Association of Anaesthesia of Great Britain and Ireland. Anaesthesia and Peri-Operative Care of the Elderly 2001. Saatavilla Internetissä «http://www.aagbi.org/sites/default/files/careelderly01.pdf»12
- Chang SS, Alberts G, Cookson MS ym. Radical cystectomy is safe in elderly patients at high risk. J Urol 2001;166:938-41 «PMID: 11490250»PubMed
- The 2002-2003 Implant Yearbook on Orthopaedic Endoprostheses. Publication of the National Agency for Medicines 1/2005, ISBN 952-5099-80-6. Saatavilla Internetissä «http://www.fimea.fi/instancedata/prime_product_julkaisu/fimea/embeds/fimeawwwstructure/19717_julkaisut_Orthopaedic_Endoprostheses_2003_v.pdf.pdf»13
- Fritsch G, Flamm M, Hepner DL ym. Abnormal pre-operative tests, pathologic findings of medical history, and their predictive value for perioperative complications. Acta Anaesthesiol Scand 2012;56:339-50 «PMID: 22188223»PubMed
- Skala K, Gervaz P, Buchs N ym. Risk factors for mortality-morbidity after emergency-urgent colorectal surgery. Int J Colorectal Dis 2009;24:311-6 «PMID: 18931847»PubMed
- Sabaté S, Mases A, Guilera N ym. Incidence and predictors of major perioperative adverse cardiac and cerebrovascular events in non-cardiac surgery. Br J Anaesth 2011;107:879-90 «PMID: 21890661»PubMed
- Mortazavi SM, Kakli H, Bican O ym. Perioperative stroke after total joint arthroplasty: prevalence, predictors, and outcome. J Bone Joint Surg Am 2010;92:2095-101 «PMID: 20810859»PubMed
- Pahlman I. Potilaan itsemääräämisoikeus, 2. painos. Helsinki, Edita Publishing Oy, 2006
- Folstein MF, Folstein SE, McHugh PR. "Mini-mental state". A practical method for grading the cognitive state of patients for the clinician. J Psychiatr Res 1975;12:189-98 «PMID: 1202204»PubMed
- Saeki S, Watanabe N, Iida R ym. [A study of post-operative delirium in elderly patients]. Masui 1998;47:290-9 «PMID: 9560539»PubMed
- Rafii A, Samain E, Levardon M ym. Vaginal hysterectomy for benign disorders in obese women: a prospective study. BJOG 2005;112:223-7 «PMID: 15663588»PubMed
- Adams JP, Murphy PG. Obesity in anaesthesia and intensive care. Br J Anaesth 2000;85:91-108 «PMID: 10927998»PubMed
- Fernandez AZ Jr, Demaria EJ, Tichansky DS ym. Multivariate analysis of risk factors for death following gastric bypass for treatment of morbid obesity. Ann Surg 2004;239:698-702; discussion 702-3 «PMID: 15082974»PubMed
- Lamvu G, Zolnoun D, Boggess J ym. Obesity: physiologic changes and challenges during laparoscopy. Am J Obstet Gynecol 2004;191:669-74 «PMID: 15343262»PubMed
- Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2013. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Chan JM, Rimm EB, Colditz GA ym. Obesity, fat distribution, and weight gain as risk factors for clinical diabetes in men. Diabetes Care 1994;17:961-9 «PMID: 7988316»PubMed
- Namba RS, Paxton L, Fithian DC ym. Obesity and perioperative morbidity in total hip and total knee arthroplasty patients. J Arthroplasty 2005;20:46-50 «PMID: 16214002»PubMed
- Maggard MA, Shugarman LR, Suttorp M ym. Meta-analysis: surgical treatment of obesity. Ann Intern Med 2005;142:547-59 «PMID: 15809466»PubMed
- Sugerman HJ. The pathophysiology of severe obesity and the effects of surgically induced weight loss. Surg Obes Relat Dis 2005;1:109-19 «PMID: 16925225»PubMed
- Colquitt J, Clegg A, Loveman E ym. Surgery for morbid obesity. Cochrane Database Syst Rev 2005;:CD003641 «PMID: 16235331»PubMed
- Grubeck-Loebenstein B, Wick G. The aging of the immune system. Adv Immunol 2002;80:243-84 «PMID: 12078483»PubMed
- Hammasperäiset äkilliset infektiot ja mikrobilääkkeet (online). Käypä hoito suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Hammaslääkäriseura Apollonian asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Waldman BJ, Mont MA, Hungerford DS. Total knee arthroplasty infections associated with dental procedures. Clin Orthop Relat Res 1997;:164-72 «PMID: 9345222»PubMed
- LaPorte DM, Waldman BJ, Mont MA ym. Infections associated with dental procedures in total hip arthroplasty. J Bone Joint Surg Br 1999;81:56-9 «PMID: 10068004»PubMed
- Lockhart PB, Durack DT. Oral microflora as a cause of endocarditis and other distant site infections. Infect Dis Clin North Am 1999;13:833-50, vi «PMID: 10579111»PubMed
- Nakano K, Nomura R, Matsumoto M ym. Roles of oral bacteria in cardiovascular diseases--from molecular mechanisms to clinical cases: Cell-surface structures of novel serotype k Streptococcus mutans strains and their correlation to virulence. J Pharmacol Sci 2010;113:120-5 «PMID: 20501965»PubMed
- Chan EY, Ruest A, Meade MO ym. Oral decontamination for prevention of pneumonia in mechanically ventilated adults: systematic review and meta-analysis. BMJ 2007;334:889 «PMID: 17387118»PubMed
- Heo SM, Haase EM, Lesse AJ ym. Genetic relationships between respiratory pathogens isolated from dental plaque and bronchoalveolar lavage fluid from patients in the intensive care unit undergoing mechanical ventilation. Clin Infect Dis 2008;47:1562-70 «PMID: 18991508»PubMed
- Alkoholiongelmaisen hoito (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Päihdelääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Tonnesen H, Rosenberg J, Nielsen HJ ym. Effect of preoperative abstinence on poor postoperative outcome in alcohol misusers: randomised controlled trial. BMJ 1999;318:1311-6 «PMID: 10323814»PubMed
- Tønnesen H. Alcohol abuse and postoperative morbidity. Dan Med Bull 2003;50:139-60
- Tupakkariippuvuus ja tupakasta vieroitus (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2012. Saatavilla Internetissä: www.käypähoito.fi
- Kotani N, Kushikata T, Hashimoto H ym. Recovery of intraoperative microbicidal and inflammatory functions of alveolar immune cells after a tobacco smoke-free period. Anesthesiology 2001;94:999-1006 «PMID: 11465626»PubMed
- Thomsen T, Villebro N, Møller AM. Interventions for preoperative smoking cessation. Cochrane Database Syst Rev 2010;(7):CD002294 «PMID: 20614429»PubMed
- Møller AM, Villebro N, Pedersen T ym. Effect of preoperative smoking intervention on postoperative complications: a randomised clinical trial. Lancet 2002;359:114-7 «PMID: 11809253»PubMed
- Sorensen LT, Karlsmark T, Gottrup F. Abstinence from smoking reduces incisional wound infection: a randomized controlled trial. Ann Surg 2003;238:1-5 «PMID: 12832959»PubMed
- Mitra S, Sinatra RS. Perioperative management of acute pain in the opioid-dependent patient. Anesthesiology 2004;101:212-27 «PMID: 15220793»PubMed
- May JA, White HC, Leonard-White A ym. The patient recovering from alcohol or drug addiction: special issues for the anesthesiologist. Anesth Analg 2001;92:1601-8 «PMID: 11375854»PubMed
- Chung F, Mezei G, Tong D. Pre-existing medical conditions as predictors of adverse events in day-case surgery. Br J Anaesth 1999;83:262-70 «PMID: 10618941»PubMed
- Joshi GP, Ankichetty SP, Gan TJ ym. Society for Ambulatory Anesthesia consensus statement on preoperative selection of adult patients with obstructive sleep apnea scheduled for ambulatory surgery. Anesth Analg 2012;115:1060-8 «PMID: 22886843»PubMed
- Fortier J, Chung F, Su J. Unanticipated admission after ambulatory surgery--a prospective study. Can J Anaesth 1998;45:612-9 «PMID: 9717590»PubMed
- Aldwinckle RJ, Montgomery JE. Unplanned admission rates and postdischarge complications in patients over the age of 70 following day case surgery. Anaesthesia 2004;59:57-9 «PMID: 14687100»PubMed
- Warner MA, Shields SE, Chute CG. Major morbidity and mortality within 1 month of ambulatory surgery and anesthesia. JAMA 1993;270:1437-41 «PMID: 8371443»PubMed
- Mezei G, Chung F. Return hospital visits and hospital readmissions after ambulatory surgery. Ann Surg 1999;230:721-7 «PMID: 10561098»PubMed
- Apfelbaum JL, Silverstein JH, Chung FF ym. Practice guidelines for postanesthetic care: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Postanesthetic Care. Anesthesiology 2013;118:291-307 «PMID: 23364567»PubMed
- Association of Anaesthetists of Great Britain and Ireland, British Association of Day Surgery. Day case and short stay surgery: 2. Anaesthesia 2011;66:417-34 «PMID: 21418041»PubMed
- Søreide E, Eriksson LI, Hirlekar G ym. Pre-operative fasting guidelines: an update. Acta Anaesthesiol Scand 2005;49:1041-7 «PMID: 16095440»PubMed
- Brady M, Kinn S, Ness V ym. Preoperative fasting for preventing perioperative complications in children. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005285 «PMID: 19821343»PubMed
- Smith I, Kranke P, Murat I ym. Perioperative fasting in adults and children: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:556-69 «PMID: 21712716»PubMed
- American Society of Anesthesiologists Committee. Practice guidelines for preoperative fasting and the use of pharmacologic agents to reduce the risk of pulmonary aspiration: application to healthy patients undergoing elective procedures: an updated report by the American Society of Anesthesiologists Committee on Standards and Practice Parameters. Anesthesiology 2011;114:495-511 «PMID: 21307770»PubMed
- Billeaud C, Guillet J, Sandler B. Gastric emptying in infants with or without gastro-oesophageal reflux according to the type of milk. Eur J Clin Nutr 1990;44:577-83 «PMID: 2209513»PubMed
- O'Hare B, Lerman J, Endo J ym. Acute lung injury after instillation of human breast milk or infant formula into rabbits' lungs. Anesthesiology 1996;84:1386-91 «PMID: 8669680»PubMed
- Burger W, Chemnitius JM, Kneissl GD ym. Low-dose aspirin for secondary cardiovascular prevention - cardiovascular risks after its perioperative withdrawal versus bleeding risks with its continuation - review and meta-analysis. J Intern Med 2005;257:399-414 «PMID: 15836656»PubMed
- Kreppel D, Antoniadis G, Seeling W. Spinal hematoma: a literature survey with meta-analysis of 613 patients. Neurosurg Rev 2003;26:1-49 «PMID: 12520314»PubMed
- Pitkänen MT, Aromaa U, Cozanitis DA ym. Serious complications associated with spinal and epidural anaesthesia in Finland from 2000 to 2009. Acta Anaesthesiol Scand 2013;57:553-64 «PMID: 23305109»PubMed
- Baron TH, Kamath PS, McBane RD. Management of antithrombotic therapy in patients undergoing invasive procedures. N Engl J Med 2013;368:2113-24 «PMID: 23718166»PubMed
- Crowther MA, Douketis JD, Schnurr T ym. Oral vitamin K lowers the international normalized ratio more rapidly than subcutaneous vitamin K in the treatment of warfarin-associated coagulopathy. A randomized, controlled trial. Ann Intern Med 2002;137:251-4 «PMID: 12186515»PubMed
- Crowther MA, Julian J, McCarty D ym. Treatment of warfarin-associated coagulopathy with oral vitamin K: a randomised controlled trial. Lancet 2000;356:1551-3 «PMID: 11075768»PubMed
- Crowther MA, Ageno W, Schnurr T ym. Oral vitamin K produces a normal INR within 24 hours of its administration in most patients discontinuing warfarin. Haematologica 2005;90:137-9 «PMID: 15642685»PubMed
- Burbury KL, Milner A, Snooks B ym. Short-term warfarin reversal for elective surgery--using low-dose intravenous vitamin K: safe, reliable and convenient*. Br J Haematol 2011;154:626-34 «PMID: 21751986»PubMed
- Siegal D, Yudin J, Kaatz S ym. Periprocedural heparin bridging in patients receiving vitamin K antagonists: systematic review and meta-analysis of bleeding and thromboembolic rates. Circulation 2012;126:1630-9 «PMID: 22912386»PubMed
- Hirsh J, Fuster V, Ansell J ym. American Heart Association/American College of Cardiology Foundation guide to warfarin therapy. Circulation 2003;107:1692-711 «PMID: 12668507»PubMed
- Mustonen P, Halinen M, Melin J ym. [Antithrombotic medication of cardiac patient in connection with surgery and minor operations]. Duodecim 2009;125:47-58 «PMID: 19341026»PubMed
- Steib A, Barre J, Mertes M ym. Can oral vitamin K before elective surgery substitute for preoperative heparin bridging in patients on vitamin K antagonists? J Thromb Haemost 2010;8:499-503 «PMID: 19912513»PubMed
- Heidbuchel H, Verhamme P, Alings M ym. European Heart Rhythm Association Practical Guide on the use of new oral anticoagulants in patients with non-valvular atrial fibrillation. Europace 2013;15:625-51 «PMID: 23625942»PubMed
- Ferraris VA, Ferraris SP, Moliterno DJ ym. The Society of Thoracic Surgeons practice guideline series: aspirin and other antiplatelet agents during operative coronary revascularization (executive summary). Ann Thorac Surg 2005;79:1454-61 «PMID: 15797109»PubMed
- Weightman WM, Gibbs NM, Weidmann CR ym. The effect of preoperative aspirin-free interval on red blood cell transfusion requirements in cardiac surgical patients. J Cardiothorac Vasc Anesth 2002;16:54-8 «PMID: 11854879»PubMed
- Tuman KJ, McCarthy RJ, O'Connor CJ ym. Aspirin does not increase allogeneic blood transfusion in reoperative coronary artery surgery. Anesth Analg 1996;83:1178-84 «PMID: 8942582»PubMed
- Srinivasan AK, Grayson AD, Pullan DM ym. Effect of preoperative aspirin use in off-pump coronary artery bypass operations. Ann Thorac Surg 2003;76:41-5 «PMID: 12842510»PubMed
- Bybee KA, Powell BD, Valeti U ym. Preoperative aspirin therapy is associated with improved postoperative outcomes in patients undergoing coronary artery bypass grafting. Circulation 2005;112:I286-92 «PMID: 16159833»PubMed
- Deja MA, Kargul T, Domaradzki W ym. Effects of preoperative aspirin in coronary artery bypass grafting: a double-blind, placebo-controlled, randomized trial. J Thorac Cardiovasc Surg 2012;144:204-9 «PMID: 22554721»PubMed
- Nielsen JD, Holm-Nielsen A, Jespersen J ym. The effect of low-dose acetylsalicylic acid on bleeding after transurethral prostatectomy--a prospective, randomized, double-blind, placebo-controlled study. Scand J Urol Nephrol 2000;34:194-8 «PMID: 10961474»PubMed
- Herth FJ, Becker HD, Ernst A. Aspirin does not increase bleeding complications after transbronchial biopsy. Chest 2002;122:1461-4 «PMID: 12377879»PubMed
- Ardekian L, Gaspar R, Peled M ym. Does low-dose aspirin therapy complicate oral surgical procedures? J Am Dent Assoc 2000;131:331-5 «PMID: 10715924»PubMed
- Shalom A, Wong L. Outcome of aspirin use during excision of cutaneous lesions. Ann Plast Surg 2003;50:296-8 «PMID: 12800908»PubMed
- Otley CC, Fewkes JL, Frank W ym. Complications of cutaneous surgery in patients who are taking warfarin, aspirin, or nonsteroidal anti-inflammatory drugs. Arch Dermatol 1996;132:161-6 «PMID: 8629823»PubMed
- Slappendel R, Weber EW, Benraad B ym. Does ibuprofen increase perioperative blood loss during hip arthroplasty? Eur J Anaesthesiol 2002;19:829-31 «PMID: 12442934»PubMed
- De Luca G, Dirksen MT, Spaulding C ym. Time course, predictors and clinical implications of stent thrombosis following primary angioplasty. Insights from the DESERT cooperation. Thromb Haemost 2013;110:826-33 «PMID: 23864101»PubMed
- Darvish-Kazem S, Gandhi M, Marcucci M ym. Perioperative management of antiplatelet therapy in patients with a coronary stent who need noncardiac surgery: a systematic review of clinical practice guidelines. Chest 2013;144:1848-56 «PMID: 23928727»PubMed
- Chu MW, Wilson SR, Novick RJ ym. Does clopidogrel increase blood loss following coronary artery bypass surgery? Ann Thorac Surg 2004;78:1536-41 «PMID: 15511426»PubMed
- Breivik H, Bang U, Jalonen J ym. Nordic guidelines for neuraxial blocks in disturbed haemostasis from the Scandinavian Society of Anaesthesiology and Intensive Care Medicine. Acta Anaesthesiol Scand 2010;54:16-41 «PMID: 19839941»PubMed
- Gogarten W, Vandermeulen E, Van Aken H ym. Regional anaesthesia and antithrombotic agents: recommendations of the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2010;27:999-1015 «PMID: 20890208»PubMed
- Vandermeulen E, Decoster J, Dewandre PY ym. Central neural blockade in patients with a drug-induced alteration of coagulation. Third edition of the belgian Association for Regional Anaesthesia (BARA) Guidelines. Acta Anaesthesiol Belg 2011;62:175-91 «PMID: 22379757»PubMed
- Horlocker TT, Wedel DJ, Rowlingson JC ym. Regional anesthesia in the patient receiving antithrombotic or thrombolytic therapy: American Society of Regional Anesthesia and Pain Medicine Evidence-Based Guidelines (Third Edition). Reg Anesth Pain Med 2010;35:64-101 «PMID: 20052816»PubMed
- Stevens RD, Burri H, Tramèr MR. Pharmacologic myocardial protection in patients undergoing noncardiac surgery: a quantitative systematic review. Anesth Analg 2003;97:623-33 «PMID: 12933373»PubMed
- Cittanova ML, Zubicki A, Savu C ym. The chronic inhibition of angiotensin-converting enzyme impairs postoperative renal function. Anesth Analg 2001;93:1111-5 «PMID: 11682377»PubMed
- Bouri S, Shun-Shin MJ, Cole GD ym. Meta-analysis of secure randomised controlled trials of ß-blockade to prevent perioperative death in non-cardiac surgery. Heart 2014;100:456-64 «PMID: 23904357»PubMed
- Auerbach AD, Goldman L. beta-Blockers and reduction of cardiac events in noncardiac surgery: clinical applications. JAMA 2002;287:1445-7 «PMID: 11903032»PubMed
- Devereaux PJ, Beattie WS, Choi PT ym. How strong is the evidence for the use of perioperative beta blockers in non-cardiac surgery? Systematic review and meta-analysis of randomised controlled trials. BMJ 2005;331:313-21 «PMID: 15996966»PubMed
- Durazzo AE, Machado FS, Ikeoka DT ym. Reduction in cardiovascular events after vascular surgery with atorvastatin: a randomized trial. J Vasc Surg 2004;39:967-75; discussion 975-6 «PMID: 15111846»PubMed
- Meneghini LF. Perioperative management of diabetes: translating evidence into practice. Cleve Clin J Med 2009;76 Suppl 4:S53-9 «PMID: 19880837»PubMed
- Dhatariya K, Levy N, Kilvert A ym. NHS Diabetes guideline for the perioperative management of the adult patient with diabetes. Diabet Med 2012;29:420-33 «PMID: 22288687»PubMed
- Marik PE, Varon J. Requirement of perioperative stress doses of corticosteroids: a systematic review of the literature. Arch Surg 2008;143:1222-6 «PMID: 19075176»PubMed
- Axelrod L. Perioperative management of patients treated with glucocorticoids. Endocrinol Metab Clin North Am 2003;32:367-83 «PMID: 12800537»PubMed
- Krasner AS. Glucocorticoid-induced adrenal insufficiency. JAMA 1999;282:671-6
- Rosandich PA, Kelley JT 3rd, Conn DL. Perioperative management of patients with rheumatoid arthritis in the era of biologic response modifiers. Curr Opin Rheumatol 2004;16:192-8 «PMID: 15103244»PubMed
- Grennan DM, Gray J, Loudon J ym. Methotrexate and early postoperative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery. Ann Rheum Dis 2001;60:214-7 «PMID: 11171680»PubMed
- Kawakami K, Ikari K, Kawamura K ym. Complications and features after joint surgery in rheumatoid arthritis patients treated with tumour necrosis factor-alpha blockers: perioperative interruption of tumour necrosis factor-alpha blockers decreases complications? Rheumatology (Oxford) 2010;49:341-7 «PMID: 19965973»PubMed
- den Broeder AA, Creemers MC, Fransen J ym. Risk factors for surgical site infections and other complications in elective surgery in patients with rheumatoid arthritis with special attention for anti-tumor necrosis factor: a large retrospective study. J Rheumatol 2007;34:689-95 «PMID: 17117492»PubMed
- Konttinen YT, Seitsalo S, Lehto M ym. Current management: Management of rheumatic diseases in the era of biological anti-rheumatic drugs. Acta Orthop 2005;76:614-9 «PMID: 16263606»PubMed
- Akkara Veetil BM, Bongartz T. Perioperative care for patients with rheumatic diseases. Nat Rev Rheumatol 2011;8:32-41 «PMID: 22083219»PubMed
- Gärtner R, Cronin-Fenton D, Hundborg HH ym. Use of selective serotonin reuptake inhibitors and risk of re-operation due to post-surgical bleeding in breast cancer patients: a Danish population-based cohort study. BMC Surg 2010;10:3 «PMID: 20096133»PubMed
- Sayadipour A, Mago R, Kepler CK ym. Antidepressants and the risk of abnormal bleeding during spinal surgery: a case–control study. Eur Spine J 2012;21:2070-8 «PMID: 22290783»PubMed
- Kudoh A, Katagai H, Takazawa T. Antidepressant treatment for chronic depressed patients should not be discontinued prior to anesthesia. Can J Anaesth 2002;49:132-6 «PMID: 11823389»PubMed
- De Hert S, Imberger G, Carlisle J ym. Preoperative evaluation of the adult patient undergoing non-cardiac surgery: guidelines from the European Society of Anaesthesiology. Eur J Anaesthesiol 2011;28:684-722 «PMID: 21885981»PubMed
- Ang-Lee MK, Moss J, Yuan CS. Herbal medicines and perioperative care. JAMA 2001;286:208-16 «PMID: 11448284»PubMed
- Heller AR, Fischer S, Rössel T ym. Impact of n-3 fatty acid supplemented parenteral nutrition on haemostasis patterns after major abdominal surgery. Br J Nutr 2002;87 Suppl 1:S95-101 «PMID: 11895160»PubMed
- Meredith DS, Kepler CK, Huang RC ym. The effect of omega-3 fatty-acid supplements on perioperative bleeding following posterior spinal arthrodesis. Eur Spine J 2012;21:2659-63 «PMID: 22581258»PubMed
- Veljovic M, Mihajlovic I, Subota V ym. Effect of pretreatment with omega-3 polyunsaturated fatty acids (PUfas) on hematological parameters and platelets aggregation in patients during elective coronary artery bypass grafting. Vojnosanit Pregl 2013;70:396-402 «PMID: 23700945»PubMed
- Macchia A, Grancelli H, Varini S ym. Omega-3 fatty acids for the prevention of recurrent symptomatic atrial fibrillation: results of the FORWARD (Randomized Trial to Assess Efficacy of PUFA for the Maintenance of Sinus Rhythm in Persistent Atrial Fibrillation) trial. J Am Coll Cardiol 2013;61:463-8 «PMID: 23265344»PubMed
- Salisbury AC, Harris WS, Amin AP ym. Relation between red blood cell omega-3 fatty acid index and bleeding during acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2012;109:13-8 «PMID: 21944672»PubMed
- Villani AM, Crotty M, Cleland LG ym. Fish oil administration in older adults: is there potential for adverse events? A systematic review of the literature. BMC Geriatr 2013;13:41 «PMID: 23634646»PubMed
- Ansell GL, Montgomery JE. Outcome of ASA III patients undergoing day case surgery. Br J Anaesth 2004;92:71-4 «PMID: 14665556»PubMed
- Chung F, Subramanyam R, Liao P ym. High STOP-Bang score indicates a high probability of obstructive sleep apnoea. Br J Anaesth 2012;108:768-75 «PMID: 22401881»PubMed
- Davies KE, Houghton K, Montgomery JE. Obesity and day-case surgery. Anaesthesia 2001;56:1112-5 «PMID: 11703247»PubMed
- Gross JB, Bachenberg KL, Benumof JL ym. Practice guidelines for the perioperative management of patients with obstructive sleep apnea: a report by the American Society of Anesthesiologists Task Force on Perioperative Management of patients with obstructive sleep apnea. Anesthesiology 2006;104:1081-93; quiz 1117-8 «PMID: 16645462»PubMed
- Hofer RE, Kai T, Decker PA ym. Obesity as a risk factor for unanticipated admissions after ambulatory surgery. Mayo Clin Proc 2008;83:908-16 «PMID: 18674475»PubMed
- Norman J, Aronson K. Outpatient parathyroid surgery and the differences seen in the morbidly obese. Otolaryngol Head Neck Surg 2007;136:282-6 «PMID: 17275555»PubMed
- Awad S, Varadhan KK, Ljungqvist O ym. A meta-analysis of randomised controlled trials on preoperative oral carbohydrate treatment in elective surgery. Clin Nutr 2013;32:34-44 «PMID: 23200124»PubMed
- Brady M, Kinn S, Stuart P. Preoperative fasting for adults to prevent perioperative complications. Cochrane Database Syst Rev 2003;(4):CD004423 «PMID: 14584013»PubMed
- Clark K, Lam LT, Gibson S ym. The effect of ranitidine versus proton pump inhibitors on gastric secretions: a meta-analysis of randomised control trials. Anaesthesia 2009;64:652-7 «PMID: 19453319»PubMed
- Al-Sarraf N, Thalib L, Hughes A ym. Effect of smoking on short-term outcome of patients undergoing coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2008;86:517-23 «PMID: 18640326»PubMed
- Chung F, Mezei G, Tong D. Adverse events in ambulatory surgery. A comparison between elderly and younger patients. Can J Anaesth 1999;46:309-21 «PMID: 10232713»PubMed
- Fleisher LA, Pasternak LR, Lyles A. A novel index of elevated risk of inpatient hospital admission immediately following outpatient surgery. Arch Surg 2007;142:263-8 «PMID: 17372051»PubMed
- Hawn MT, Houston TK, Campagna EJ ym. The attributable risk of smoking on surgical complications. Ann Surg 2011;254:914-20 «PMID: 21869677»PubMed
- Kruschewski M, Rieger H, Pohlen U ym. Risk factors for clinical anastomotic leakage and postoperative mortality in elective surgery for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 2007;22:919-27 «PMID: 17260142»PubMed
- Mattila K, Vironen J, Eklund A ym. Randomized clinical trial comparing ambulatory and inpatient care after inguinal hernia repair in patients aged 65 years or older. Am J Surg 2011;201:179-85 «PMID: 21266215»PubMed
- Møller AM, Pedersen T, Villebro N ym. Effect of smoking on early complications after elective orthopaedic surgery. J Bone Joint Surg Br 2003;85:178-81 «PMID: 12678348»PubMed
- Psaila J, Agrawal S, Fountain U ym. Day-surgery laparoscopic cholecystectomy: factors influencing same-day discharge. World J Surg 2008;32:76-81 «PMID: 17990027»PubMed
- Sinha S, Srinivas G, Montgomery J ym. Outcome of day-case inguinal hernia in elderly patients: how safe is it? Hernia 2007;11:253-6 «PMID: 17406784»PubMed
- Sørensen LT, Hørby J, Friis E ym. Smoking as a risk factor for wound healing and infection in breast cancer surgery. Eur J Surg Oncol 2002;28:815-20 «PMID: 12477471»PubMed
- Sørensen LT, Jørgensen T, Kirkeby LT ym. Smoking and alcohol abuse are major risk factors for anastomotic leakage in colorectal surgery. Br J Surg 1999;86:927-31 «PMID: 10417567»PubMed
- Turan A, Mascha EJ, Roberman D ym. Smoking and perioperative outcomes. Anesthesiology 2011;114:837-46 «PMID: 21372682»PubMed
- Bluman LG, Mosca L, Newman N ym. Preoperative smoking habits and postoperative pulmonary complications. Chest 1998;113:883-9 «PMID: 9554620»PubMed
- Kuri M, Nakagawa M, Tanaka H ym. Determination of the duration of preoperative smoking cessation to improve wound healing after head and neck surgery. Anesthesiology 2005;102:892-6 «PMID: 15851873»PubMed
- Mills E, Eyawo O, Lockhart I ym. Smoking cessation reduces postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Am J Med 2011;124:144-154.e8 «PMID: 21295194»PubMed
- Moores LK. Smoking and postoperative pulmonary complications. An evidence-based review of the recent literature. Clin Chest Med 2000;21:139-46, ix-x «PMID: 10763095»PubMed
- Myers K, Hajek P, Hinds C ym. Stopping smoking shortly before surgery and postoperative complications: a systematic review and meta-analysis. Arch Intern Med 2011;171:983-9 «PMID: 21403009»PubMed
- Myles PS, Iacono GA, Hunt JO ym. Risk of respiratory complications and wound infection in patients undergoing ambulatory surgery: smokers versus nonsmokers. Anesthesiology 2002;97:842-7 «PMID: 12357149»PubMed
- Thomsen T, Tønnesen H, Okholm M ym. Brief smoking cessation intervention in relation to breast cancer surgery: a randomized controlled trial. Nicotine Tob Res 2010;12:1118-24 «PMID: 20855414»PubMed
- Warner MA, Offord KP, Warner ME ym. Role of preoperative cessation of smoking and other factors in postoperative pulmonary complications: a blinded prospective study of coronary artery bypass patients. Mayo Clin Proc 1989;64:609-16 «PMID: 2787456»PubMed
- Møller AM, Pedersen T, Villebro N ym. Impact of lifestyle on perioperative smoking cessation and postoperative complication rate. Prev Med 2003;36:704-9 «PMID: 12744914»PubMed
- Paull DE, Updyke GM, Davis CA ym. Complications and long-term survival for alcoholic patients with resectable lung cancer. Am J Surg 2004;188:553-9 «PMID: 15546569»PubMed
- McFalls EO, Ward HB, Moritz TE ym. Coronary-artery revascularization before elective major vascular surgery. N Engl J Med 2004;351:2795-804 «PMID: 15625331»PubMed
- Monaco M, Stassano P, Di Tommaso L ym. Systematic strategy of prophylactic coronary angiography improves long-term outcome after major vascular surgery in medium- to high-risk patients: a prospective, randomized study. J Am Coll Cardiol 2009;54:989-96 «PMID: 19729114»PubMed
- Wijeysundera DN, Wijeysundera HC, Yun L ym. Risk of elective major noncardiac surgery after coronary stent insertion: a population-based study. Circulation 2012;126:1355-62 «PMID: 22893606»PubMed
- Duncan AE, Abd-Elsayed A, Maheshwari A ym. Role of intraoperative and postoperative blood glucose concentrations in predicting outcomes after cardiac surgery. Anesthesiology 2010;112:860-71 «PMID: 20216389»PubMed
- Gustafsson UO, Thorell A, Soop M ym. Haemoglobin A1c as a predictor of postoperative hyperglycaemia and complications after major colorectal surgery. Br J Surg 2009;96:1358-64 «PMID: 19847870»PubMed
- Karkouti K, Wijeysundera DN, Beattie WS ym. Risk associated with preoperative anemia in cardiac surgery: a multicenter cohort study. Circulation 2008;117:478-84 «PMID: 18172032»PubMed
- Wijeysundera DN, Bender JS, Beattie WS. Alpha-2 adrenergic agonists for the prevention of cardiac complications among patients undergoing surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD004126 «PMID: 19821319»PubMed
- Carpenter MT, West SG, Vogelgesang SA ym. Postoperative joint infections in rheumatoid arthritis patients on methotrexate therapy. Orthopedics 1996;19:207-10 «PMID: 8867548»PubMed
- Sany J, Anaya JM, Canovas F ym. Influence of methotrexate on the frequency of postoperative infectious complications in patients with rheumatoid arthritis. J Rheumatol 1993;20:1129-32 «PMID: 8371204»PubMed
- Cleveland JC Jr, Meldrum DR, Cain BS ym. Oral sulfonylurea hypoglycemic agents prevent ischemic preconditioning in human myocardium. Two paradoxes revisited. Circulation 1997;96:29-32 «PMID: 9236412»PubMed
- Yong SL, Marik P, Esposito M ym. Supplemental perioperative steroids for surgical patients with adrenal insufficiency. Cochrane Database Syst Rev 2009;(4):CD005367 «PMID: 19821345»PubMed
- Zaghiyan K, Melmed G, Murrell Z ym. Safety and feasibility of using low-dose perioperative intravenous steroids in inflammatory bowel disease patients undergoing major colorectal surgery: A pilot study. Surgery 2012;152:158-63 «PMID: 22503320»PubMed
- Kim DH, Daskalakis C, Whellan DJ ym. Safety of selective serotonin reuptake inhibitor in adults undergoing coronary artery bypass grafting. Am J Cardiol 2009;103:1391-5 «PMID: 19427434»PubMed
- Loza E, Martinez-Lopez JA, Carmona L. A systematic review on the optimum management of the use of methotrexate in rheumatoid arthritis patients in the perioperative period to minimize perioperative morbidity and maintain disease control. Clin Exp Rheumatol 2009;27:856-62 «PMID: 19917174»PubMed
- Sreekumar R, Gray J, Kay P ym. Methotrexate and post operative complications in patients with rheumatoid arthritis undergoing elective orthopaedic surgery--a ten year follow-up. Acta Orthop Belg 2011;77:823-6 «PMID: 22308630»PubMed
- Green L, Machin SJ. Managing anticoagulated patients during neuraxial anaesthesia. Br J Haematol 2010;149:195-208 «PMID: 20148886»PubMed
- Brown CJ, Buie WD. Perioperative stress dose steroids: do they make a difference? J Am Coll Surg 2001;193:678-86 «PMID: 11768685»PubMed
- Glowniak JV, Loriaux DL. A double-blind study of perioperative steroid requirements in secondary adrenal insufficiency. Surgery 1997;121:123-9 «PMID: 9037222»PubMed
- Pleym H, Stenseth R, Wahba A ym. Single-dose tranexamic acid reduces postoperative bleeding after coronary surgery in patients treated with aspirin until surgery. Anesth Analg 2003;96:923-8, table of contents «PMID: 12651635»PubMed
- Shi J, Wang G, Lv H ym. Tranexamic Acid in on-pump coronary artery bypass grafting without clopidogrel and aspirin cessation: randomized trial and 1-year follow-up. Ann Thorac Surg 2013;95:795-802 «PMID: 22959576»PubMed
- Fisher BW, Majumdar SR, McAlister FA. Predicting pulmonary complications after nonthoracic surgery: a systematic review of blinded studies. Am J Med 2002;112:219-25 «PMID: 11893349»PubMed
- Guimarães MM, El Dib R, Smith AF ym. Incentive spirometry for prevention of postoperative pulmonary complications in upper abdominal surgery. Cochrane Database Syst Rev 2009;(3):CD006058
- Hulzebos EH, Helders PJ, Favié NJ ym. Preoperative intensive inspiratory muscle training to prevent postoperative pulmonary complications in high-risk patients undergoing CABG surgery: a randomized clinical trial. JAMA 2006;296:1851-7 «PMID: 17047215»PubMed
- Kundra P, Vitheeswaran M, Nagappa M ym. Effect of preoperative and postoperative incentive spirometry on lung functions after laparoscopic cholecystectomy. Surg Laparosc Endosc Percutan Tech 2010;20:170-2 «PMID: 20551816»PubMed
- Adlerberth A, Angerås U, Jagenburg R ym. Urinary excretion of 3-methylhistidine and creatinine and plasma concentrations of amino acids in hyperthyroid patients following preoperative treatment with antithyroid drug or beta-blocking agent: results from a prospective, randomized study. Metabolism 1987;36:637-42 «PMID: 3600277»PubMed
- Adlerberth A, Stenström G, Hasselgren PO. The selective beta 1-blocking agent metoprolol compared with antithyroid drug and thyroxine as preoperative treatment of patients with hyperthyroidism. Results from a prospective, randomized study. Ann Surg 1987;205:182-8 «PMID: 3545108»PubMed
- Halkos ME, Lattouf OM, Puskas JD ym. Elevated preoperative hemoglobin A1c level is associated with reduced long-term survival after coronary artery bypass surgery. Ann Thorac Surg 2008;86:1431-7 «PMID: 19049726»PubMed
- Lennquist S, Jörtsö E, Anderberg B ym. Betablockers compared with antithyroid drugs as preoperative treatment in hyperthyroidism: drug tolerance, complications, and postoperative thyroid function. Surgery 1985;98:1141-7 «PMID: 2416071»PubMed
- O'Sullivan CJ, Hynes N, Mahendran B ym. Haemoglobin A1c (HbA1C) in non-diabetic and diabetic vascular patients. Is HbA1C an independent risk factor and predictor of adverse outcome? Eur J Vasc Endovasc Surg 2006;32:188-97 «PMID: 16580235»PubMed
- Brunelli A, Pompili C, Berardi R ym. Performance at preoperative stair-climbing test is associated with prognosis after pulmonary resection in stage I non-small cell lung cancer. Ann Thorac Surg 2012;93:1796-800 «PMID: 22551844»PubMed
- Leichtle SW, Mouawad NJ, Lampman R ym. Does preoperative anemia adversely affect colon and rectal surgery outcomes? J Am Coll Surg 2011;212:187-94 «PMID: 21276532»PubMed
- Wyser C, Stulz P, Solèr M ym. Prospective evaluation of an algorithm for the functional assessment of lung resection candidates. Am J Respir Crit Care Med 1999;159:1450-6 «PMID: 10228110»PubMed
- Keay L, Lindsley K, Tielsch J ym. Routine preoperative medical testing for cataract surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(3):CD007293 «PMID: 22419323»PubMed
- Munro J, Booth A, Nicholl J. Routine preoperative testing: a systematic review of the evidence. Health Technol Assess 1997;1:i-iv; 1-62 «PMID: 9483155»PubMed
- Mantz J, Samama CM, Tubach F ym. Impact of preoperative maintenance or interruption of aspirin on thrombotic and bleeding events after elective non-cardiac surgery: the multicentre, randomized, blinded, placebo-controlled, STRATAGEM trial. Br J Anaesth 2011;107:899-910 «PMID: 21873632»PubMed
- Oscarsson A, Gupta A, Fredrikson M ym. To continue or discontinue aspirin in the perioperative period: a randomized, controlled clinical trial. Br J Anaesth 2010;104:305-12 «PMID: 20150346»PubMed
- Harries RL, Twine CP, Kugathasan G ym. Prognostic factors for survival following emergency Hartmann's procedure. Postgrad Med J 2012;88:205-9 «PMID: 22366394»PubMed
- Tekkis PP, Poloniecki JD, Thompson MR ym. Operative mortality in colorectal cancer: prospective national study. BMJ 2003;327:1196-201 «PMID: 14630754»PubMed
- Douketis JD, Woods K, Foster GA ym. Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery. Thromb Haemost 2005;94:528-31 «PMID: 16268467»PubMed
- Pengo V, Cucchini U, Denas G ym. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation 2009;119:2920-7 «PMID: 19470892»PubMed
- Sun JC, Whitlock R, Cheng J ym. The effect of pre-operative aspirin on bleeding, transfusion, myocardial infarction, and mortality in coronary artery bypass surgery: a systematic review of randomized and observational studies. Eur Heart J 2008;29:1057-71 «PMID: 18346962»PubMed
- Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med 2003;163:901-8 «PMID: 12719198»PubMed
- Paranjothy S, Griffiths JD, Broughton HK ym. Interventions at caesarean section for reducing the risk of aspiration pneumonitis. Cochrane Database Syst Rev 2010;(1):CD004943 «PMID: 20091567»PubMed
- Woods K, Douketis JD, Kathirgamanathan K ym. Low-dose oral vitamin K to normalize the international normalized ratio prior to surgery in patients who require temporary interruption of warfarin. J Thromb Thrombolysis 2007;24:93-7 «PMID: 17380255»PubMed
- Bogazzi F, Miccoli P, Berti P ym. Preparation with iopanoic acid rapidly controls thyrotoxicosis in patients with amiodarone-induced thyrotoxicosis before thyroidectomy. Surgery 2002;132:1114-7; discussion 1118 «PMID: 12490863»PubMed
- Chang DC, Wheeler MH, Woodcock JP ym. The effect of preoperative Lugol's iodine on thyroid blood flow in patients with Graves' hyperthyroidism. Surgery 1987;102:1055-61 «PMID: 3317958»PubMed
- Cooper WA, O'Brien SM, Thourani VH ym. Impact of renal dysfunction on outcomes of coronary artery bypass surgery: results from the Society of Thoracic Surgeons National Adult Cardiac Database. Circulation 2006;113:1063-70 «PMID: 16490821»PubMed
- Feek CM, Sawers JS, Irvine WJ ym. Combination of potassium iodide and propranolol in preparation of patients with Graves' disease for thyroid surgery. N Engl J Med 1980;302:883-5 «PMID: 6892650»PubMed
- Gibson PH, Croal BL, Cuthbertson BH ym. The relationship between renal function and outcome from heart valve surgery. Am Heart J 2008;156:893-9 «PMID: 19061703»PubMed
- Hasselgren PO, Adlerberth A, Angerås U ym. Protein metabolism in skeletal muscle tissue from hyperthyroid patients after preoperative treatment with antithyroid drug or selective beta-blocking agent. Results from a prospective, randomized study. J Clin Endocrinol Metab 1984;59:835-9 «PMID: 6207197»PubMed
- Huynh TT, van Eps RG, Miller CC 3rd ym. Glomerular filtration rate is superior to serum creatinine for prediction of mortality after thoracoabdominal aortic surgery. J Vasc Surg 2005;42:206-12 «PMID: 16102615»PubMed
- Jansson S, Lie-Karlsen K, Stenqvist O ym. Oxygen consumption in patients with hyperthyroidism before and after treatment with beta-blockade versus thyrostatic treatment: a prospective randomized study. Ann Surg 2001;233:60-4 «PMID: 11141226»PubMed
- Kaur S, Parr JH, Ramsay ID ym. Effect of preoperative iodine in patients with Graves' disease controlled with antithyroid drugs and thyroxine. Ann R Coll Surg Engl 1988;70:123-7 «PMID: 2457351»PubMed
- Panzer C, Beazley R, Braverman L. Rapid preoperative preparation for severe hyperthyroid Graves' disease. J Clin Endocrinol Metab 2004;89:2142-4 «PMID: 15126532»PubMed
- Zonszein J, Santangelo RP, Mackin JF ym. Propranolol therapy in thyrotoxicosis. A review of 84 patients undergoing surgery. Am J Med 1979;66:411-6 «PMID: 433947»PubMed
- Burton CA, Grimes DA, March CM. Surgical management of leiomyomata during pregnancy. Obstet Gynecol 1989;74:707-9 «PMID: 2812645»PubMed
- Flik K, Anderson K, Urmey W ym. Locked knee during pregnancy. Arthroscopy 2004;20:191-5 «PMID: 14760354»PubMed
- Garrison RN, Cryer HM, Howard DA ym. Clarification of risk factors for abdominal operations in patients with hepatic cirrhosis. Ann Surg 1984;199:648-55 «PMID: 6732310»PubMed
- Lolis DE, Kalantaridou SN, Makrydimas G ym. Successful myomectomy during pregnancy. Hum Reprod 2003;18:1699-702 «PMID: 12871885»PubMed
- Marrocco-Trischitta MM, Melissano G, Kahlberg A ym. Chronic kidney disease classification stratifies mortality risk after elective stent graft repair of the thoracic aorta. J Vasc Surg 2009;49:296-301 «PMID: 19028056»PubMed
- Mollica G, Pittini L, Minganti E ym. Elective uterine myomectomy in pregnant women. Clin Exp Obstet Gynecol 1996;23:168-72 «PMID: 8894327»PubMed
- Nicoll A. Surgical risk in patients with cirrhosis. J Gastroenterol Hepatol 2012;27:1569-75 «PMID: 22694313»PubMed
- Thielmann M, Mechmet A, Neuhäuser M ym. Risk prediction and outcomes in patients with liver cirrhosis undergoing open-heart surgery. Eur J Cardiothorac Surg 2010;38:592-9 «PMID: 20413316»PubMed
- Tollefson MK, Boorjian SA, Gettman MT ym. Preoperative estimated glomerular filtration rate predicts overall mortality in patients undergoing radical prostatectomy. Urol Oncol 2013;31:1483-8 «PMID: 22578510»PubMed
- Ziser A, Plevak DJ, Wiesner RH ym. Morbidity and mortality in cirrhotic patients undergoing anesthesia and surgery. Anesthesiology 1999;90:42-53 «PMID: 9915311»PubMed
- Kim JJ, Liang MK, Subramanian A ym. Predictors of relaparotomy after nontrauma emergency general surgery with initial fascial closure. Am J Surg 2011;202:549-52 «PMID: 21944291»PubMed
- Oppedal K, Møller AM, Pedersen B ym. Preoperative alcohol cessation prior to elective surgery. Cochrane Database Syst Rev 2012;(7):CD008343 «PMID: 22786514»PubMed
- Shourie S, Conigrave KM, Proude EM ym. The effectiveness of a tailored intervention for excessive alcohol consumption prior to elective surgery. Alcohol Alcohol 2006;41:643-9 «PMID: 16905552»PubMed
- Bradley KA, Rubinsky AD, Sun H ym. Alcohol screening and risk of postoperative complications in male VA patients undergoing major non-cardiac surgery. J Gen Intern Med 2011;26:162-9 «PMID: 20878363»PubMed
- Gacouin A, Legay F, Camus C ym. At-risk drinkers are at higher risk to acquire a bacterial infection during an intensive care unit stay than abstinent or moderate drinkers. Crit Care Med 2008;36:1735-41 «PMID: 18520640»PubMed
- Harris AH, Reeder R, Ellerbe L ym. Preoperative alcohol screening scores: association with complications in men undergoing total joint arthroplasty. J Bone Joint Surg Am 2011;93:321-7 «PMID: 21325583»PubMed
- Klasen J, Junger A, Hartmann B ym. Excessive alcohol consumption and perioperative outcome. Surgery 2004;136:988-93 «PMID: 15523391»PubMed
- Chin SH, Cristofaro J, Aston SJ. Perioperative management of antidepressants and herbal medications in elective plastic surgery. Plast Reconstr Surg 2009;123:377-86 «PMID: 19116576»PubMed
- Garratt KN, Brady PA, Hassinger NL ym. Sulfonylurea drugs increase early mortality in patients with diabetes mellitus after direct angioplasty for acute myocardial infarction. J Am Coll Cardiol 1999;33:119-24 «PMID: 9935017»PubMed
- Lindström D, Wladis A, Linder S ym. [Preoperative cessation of smoking seems to reduce the frequency of complications]. Lakartidningen 2004;101:1920-2 «PMID: 15190759»PubMed
- Padubidri AN, Yetman R, Browne E ym. Complications of postmastectomy breast reconstructions in smokers, ex-smokers, and nonsmokers. Plast Reconstr Surg 2001;107:342-9; discussion 350-1 «PMID: 11214048»PubMed
- Sørensen LT, Jørgensen T. Short-term pre-operative smoking cessation intervention does not affect postoperative complications in colorectal surgery: a randomized clinical trial. Colorectal Dis 2003;5:347-52 «PMID: 12814414»PubMed
- Al-Refaie WB, Parsons HM, Henderson WG ym. Major cancer surgery in the elderly: results from the American College of Surgeons National Surgical Quality Improvement Program. Ann Surg 2010;251:311-8 «PMID: 19838107»PubMed
- Duncan PG, Pope WD, Cohen MM ym. Fetal risk of anesthesia and surgery during pregnancy. Anesthesiology 1986;64:790-4 «PMID: 3717642»PubMed
- Gerstenfeld TS, Chang DT, Pliego AR ym. Nonobstetrical abdominal surgery during pregnancy in Women's Hospital. J Matern Fetal Med 2000;9:170-2 «PMID: 10914625»PubMed