ST-nousuinfarkti
Opi ja ota käyttöön
- Luentomateriaali (pptx) «https://www.kaypahoito.fi/khl00107»1
Koosteet
- Suositus tulostettavassa muodossa (pdf) «hoi50091.pdf»1
- Tiivistelmä suomeksi «ST-nousuinfarkti»1 ja englanniksi «STEMI»2
Potilaalle
- Potilasversio suomeksi «ST-nousuinfarkti, yleisin sydäninfarkti»3 ja ruotsiksi «Hjärtinfarkt med ST-höjning, den vanligaste formen av hjärtinfarkt»4
Muut suositukset
- Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6
Miten viitata Käypä hoito -suositukseen? «K1»1
Keskeinen sanoma
- ST-nousuinfarkti on henkeä uhkaava tilanne, jossa nopea diagnostiikka ja välitön hoidon aloitus parantavat potilaan ennustetta.
- Välitön 14-kytkentäisen EKG:n rekisteröinti- ja analyysimahdollisuus tulee olla kaikissa terveydenhuollon akuuttipotilaita hoitavissa toimipisteissä ja ambulansseissa. Lisäksi tarvitaan mahdollisuus lähettää EKG hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
- Koko maahan tulee luoda selkeät alueelliset ensihoidon, perusterveydenhuollon, päivystyksen ja kardiologian vastuuhenkilöiden kesken sovitut hoito-ohjeet.
- Hoidon tason parantamiseksi kardiologipäivystystä tulee laajentaa nykyistä useampaan sairaalaan.
- Välitön pallolaajennus riittävän suuren volyymin kardiologisessa keskuksessa on ensisijainen hoitomuoto.
- Pitkien välimatkojen, puuttuvan päivystyksen tai muiden erityissyiden vuoksi tapahtumapaikalla annettava liuotushoito on toinen hyvä hoitomuoto. Kaikki liuotushoidon saaneet tulee kuljettaa suoraan sairaalaan, jossa on mahdollisuus nopeaan varjoainekuvaukseen. Mikäli liuotushoito ei näytä tehonneen, tulee varjoainekuvaus suorittaa välittömästi. Jos liuotus vaikuttaa tehonneen, tehdään varjoainekuvaus vuorokauden kuluessa.
- Antitromboottisessa lääkityksessä on monta mahdollista yhdistelmää. Lääkevalinnasta pitää olla alueelliset ohjeet yhtenäisen hoitokäytännön saavuttamiseksi.
- Sairaalassaoloaikana ja sen jälkeen potilaiden tulee saada riittävä elämäntapoihin ja lääkitykseen liittyvä ohjeistus ja neuvonta.
Suosituksessa on linkkejä Duodecimin EKG-tietokannan kuviin. Tietokanta on maksullinen ja vaatii erilliset käyttöoikeudet.
Tavoitteet
- Yhtenäistää ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoa ja tehostaa valmiutta potilaiden nopean hoidon varmistamiseksi.
Kohderyhmät
- Suositus on tarkoitettu kaikille ST-nousuinfarktipotilaita hoitaville lääkäreille ja muulle henkilökunnalle, hätäkeskushenkilöstölle, hoidon järjestelyistä vastaaville tahoille ja potilasjärjestöille.
Määritelmiä
- AIVR = automatic idioventricular rhythm. Luontainen kammiorytmi. Hidas kammiotakykardia (< 120/min), joka ilmaantuu infarktin alkutunteina. Voi merkitä infarktisuonen avautumista. Voi esiintyä myös terveessä sydämessä.
- AV-solmuke = atrioventricular node. Eteis-kammiosolmuke. Eteis-kammiojohtumisradan proksimaalisin osa, josta lähtee Hisin kimppu ja sen jatkeena oleva kammionsisäinen johtumisjärjestelmä.
- Bifaskikulaarinen katkos = kahden kammionsisäisen johtoradan katkos. Esimerkiksi oikea haarakatkos yhdessä haarakekatkoksen (vasemman haaran etummainen tai takimmainen haarake) kanssa.
- Trifaskikulaarinen katkos = kolmen johtoradan katkos. Esimerkiksi vaihteleva vasen ja oikea haarakatkos.
- VT = ventricular tachycardia. Kammiotakykardia.
- VF = ventricular fibrillation. Kammiovärinä.
- ICD = implantable cardioverter defibrillator. Rytmihäiriötahdistin, sisäinen defibrillaattori.
- WPW = Wolff–Parkinson–Whiten oireyhtymä. Synnynnäinen ylimääräinen sähköjohtorata eteisten ja kammioiden välillä (oikorata). Aiheuttaa SVT-kohtauksia.
- PCI = percutaneous coronary intervention. Suoniteitse tehtävä sepelvaltimotoimenpide. Käsittää kaikki suonen avaukseen tarkoitetut toimenpiteet, kuten pallolaajennuksen, verkkoputken asettamisen, trombi-imun jne.
- Preinfarktisyndrooma; ST-nousuinfarktin varhainen vaihe todetaan EKG:ssä preinfarktisyndroomana, jolloin Q-aaltoa ei ole vielä kehittynyt, ST-segmentti on kohonnut ja T-aalto on positiivinen.
- Evolving myocardial infarction (EMI) = kehittymässä oleva sydäninfarkti. Infarktiprosessin edetessä preinfarktisyndroomaa seuraa infarktin kehittyminen (EMI), jolloin ST-segmentti voi vielä olla kohonnut ja EKG:hen on kehittynyt patologinen Q-aalto tai T-aallon negatiivisuus joko osittain tai kokonaan.
- Kolmannen asteen iskemia = vahvan iskemian merkki: ST-väli on koholla ja lisäksi todetaan
QRS-kompleksin loppuosan niin sanottu distorsio kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä,
joko
- 1) qR-typpisessä kompleksissa J-piste on vähintään 50 % R-aallon korkeudesta tai
- 2) kytkennässä, jossa normaalisti esiintyy terminaalinen S-aalto (rS-tyyppinen kompleksi), S-aalto häviää.
- Reperfuusiohoito = sepelvaltimon avaamiseen tähtäävä hoito. Käsittää sekä PCI:n että liuotushoidon.
- Rescue-PCI = pelaste-PCI. Päivystystoimenpiteenä tehtävä PCI tilanteessa, jossa liuotushoito ei ole avannut sepelvaltimoa.
- Culprit-suoni = sydäninfarktin aiheuttanut suoni. Tämä suoni avataan PCI:llä akuuttivaiheessa.
Hoidon organisointi: hoitoketjut
- ST-nousuinfarktipotilaiden hoitoketjun suunnittelusta ja ohjauksesta vastaa sairaanhoitopiirin ensihoidon vastuulääkäri yhdessä alueen perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon päivystyksestä vastaavien lääkäreiden ja vastuualueen kardiologien kanssa.
- ST-nousuinfarktin hoidosta tulee kussakin terveydenhuollon toimipisteessä olla ajantasainen, kirjallinen hoito-ohje, jossa huomioidaan palveluiden alueellinen saatavuus.
- ST-nousuinfarktin hoito kuuluu erikoissairaanhoidon piiriin. Hoidon viiveettömin ja tehokkain aloitus tapahtuu ensihoitopalvelun kautta.
- ST-nousuinfarktin hoito on reperfuusiohoito.
- ST-nousuinfarktin reperfuusiohoitomuodot ovat välitön pallolaajennus tai liuotushoito
tapahtumapaikalla.
- Kumpi tahansa reperfuusiohoitomuoto viiveettä toteutettuna on parempi kuin hoidotta jättäminen.
- Hoitolinjasta riippumatta potilas kuljetetaan lähimpään sairaalaan, jossa on mahdollista
suorittaa välitön pallolaajennus.
- Ensihoidon ilmoitus suoraan vastaanottavaan toimenpideyksikköön nopeuttaa hoitoon pääsyä ja parantaa tuloksia «Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as d...»1.
- Pallolaajennukseen tuleva potilas tulee siirtää suoraan angiolaboratorioon.
- Hyvin toimiva hoitoketju ja hoito-ohjeiden mukainen toiminta parantanee hoidon tuloksia «Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association bet...»2.
Avoterveydenhuolto
- Avoterveydenhuollon vastaanottoyksiköissä tulee olla valmiudet rintakipuisen potilaan
viiveettömään arvioon.
- Hoitoviiveen minimoimiseksi hoidon tarpeen tunnistaminen ja potilaan ohjaus on tärkeää.
- Nopea yhteydenotto hätäkeskukseen numeroon 112 tai siirtokuljetuskeskukseen.
- Hoitoviiveen minimoimiseksi hoidon tarpeen tunnistaminen ja potilaan ohjaus on tärkeää.
- Hoidon aloittaminen ja mahdollinen liuotushoito sekä jatkohoitoon lähettäminen tulee
tapahtua mahdollisimman vähin viivein.
- Mahdollisuus nopeaan erikoissairaanhoidon konsultaatioon on järjestettävä.
- Monisairaiden tai vaikeasti toimintarajoitteisten potilaiden hoitolinjausten tulee perustua kokonaisvaltaiseen arvioon huomioiden aiemmat linjaukset.
Ensihoito
- Ensihoitopalvelu aktivoidaan soittamalla yleiseen hätänumeroon 112.
- Hätänumeroon tulee soittaa heti potilaan saadessa äkillisen voimakkaan rintakivun tai kovan hengenahdistuksen tai hänen menettäessään tajuntansa.
- Ennen ambulanssin saapumista potilaan tulee asettua lepoon.
- Potilasta kehotetaan ottamaan 250–500 mg asetyylisalisyylihappoa nopeasti imeytyvässä muodossa, ellei hänellä ole todettua yliherkkyyttä.
- Tiedossa olevaa sepelvaltimotautia sairastavan potilaan tulee soittaa hätänumeroon, ellei lepoon asettuminen ja lyhytvaikutteinen nitraatti vie kipua pois viimeistään noin 15 minuutin kuluessa (alkuannos ja tarvittaessa kaksi lisäannosta noin viiden minuutin välein).
- Ensihoitopalvelulla ja jokaisessa terveydenhuollon toimipisteessä tulee olla
- valmiudet rekisteröidä 14-kanavainen EKG (= EKG 12 + V4R ja V8) (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3) ja lähettää se sähköisesti konsultoivan lääkärin tulkittavaksi sekä
- valmius kammiovärinän defibrillaatioon ja kammiotakykardian synkronoituun rytminsiirtoon
(ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalais...»4).
- On mahdollista, että neuvovat defibrillaattorit eivät tunnista tahdistinpotilaan kammiovärinää. Sen vuoksi laite tulee tahdistinpotilaan elvytyksessä tarvittaessa asettaa manuaalitilaan tai vaihtaa laitteeksi manuaalinen defibrillaattori.
- Alueen ensihoitopalveluun tulee kuulua yksikkö tai yksiköitä, joiden lääkevalikoimassa ovat asetyylisalisyylihappo, nitraattisuihke ja -infuusio, opiaatti, beetasalpaaja, pienimolekylaarinen hepariini sekä PCI- ja liuotushoitojen yhteydessä käytettävät lääkkeet, diatsepaami (tai muu bentsodiatsepiini) ja pahoinvointilääke.
- Ks. myös kuva «Aktiivihoidettavan ST-nousuinfarktipotilaan hoitopolku»1 potilaan kulusta hoitopolussa.
Diagnostiikka
ST-nousuinfarktin kliininen kuva
Oireet
- Puristava, rintalastan takainen, äkillisesti alkava, painava ja ahdistava rintakipu
tai närästys.
- Kipu voi säteillä olkavarsiin, selkään, niskaan tai leukaperiin.
- Hengitys ja asennon muutos eivät yleensä vaikuta kipuun.
- ST-nousuinfarktia voi edeltää muutamien päivien aikana lisääntyvä oireilu.
- Huimaus tai pyörtyminen voi olla
- alaseinäinfarktin ensioire verenpaineen laskun ja sykkeen hidastumisen vuoksi
- takyarytmian oire tai
- bradyarytmian oire.
- Yleistila voi olla huono, potilas saattaa olla kalpea, hikinen ja oksenteleva.
- Hengenahdistus, raskas olo, hikisyys ja pahoinvointi, äkillinen yleistilan lasku ja sekavuus voivat olla sydäninfarktin oireita erityisesti vanhuksilla ja diabeetikoilla.
- ST-nousuinfarktiin liittyy alkuvaiheessa suuri henkeä uhkaavien rytmihäiriöiden, johtumishäiriöiden ja äkkikuoleman vaara. Joskus ensioire on elottomuus (kammiovärinän aiheuttama).
Kliiniset löydökset
- ST-nousuinfarktipotilaalla ei ole spesifisiä kliinisiä löydöksiä.
- Kliinisellä tutkimuksella voidaan arvioida hemodynaamista tilaa.
- Hyperdynaaminen: takykardia ja kohonnut verenpaine erityisesti kivun aikana.
- Hypotensio: verenpaine voi olla myös matala ja syketaajuus pieni (jopa täydellinen eteiskammiokatkos) alaseinäinfarktin yhteydessä.
- Sydämen vajaatoiminta: potilaalla on todettavissa hengitysvajaus (hengitystiheys suurentunut, hengitys on vaivalloista, apuhengityslihakset käytössä, happisaturaatio voi olla pieni) ja keuhkoista voidaan kuulla kosteat rakkularahinat.
- Kardiogeeninen sokki: hengenahdistus, potilas voi olla levoton ja sekava, verenpaine on matala ja raajat viileät.
Erotusdiagnostiikka
- Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja, ks. taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443. ...»1.
Henkeä uhkaavat |
---|
Aortan dissektoituma |
Keuhkoembolia |
Paineilmarinta (tensiopneumothorax) |
Sydämen tamponaatio |
Ulkusperforaatio |
Ruokatorven repeämä |
Henkeä uhkaamattomat |
Sydänpussi- ja sydänlihastulehdus |
Ilmarinta |
Keuhko- tai keuhkopussitulehdus |
Kostokondraalikipu |
Ruokatorvitulehdus |
Ruokatorven kouristus |
Ulkus |
Toiminnalliset suolivaivat |
Alkava vyöruusu |
Hyperventilaatio-oireyhtymä |
Masennus |
EKG-diagnostiikka
- ST-nousuinfarktin alkuminuutteina EKG on avainasemassa diagnoosin teossa ja hoidon
valinnassa.
- Jos alkuvaiheen EKG ei ole diagnostinen ja oire jatkuu, tulee EKG-rekisteröinti uusia.
- Ensihoidolla ja avoterveydenhuollon toimipisteillä on oltava mahdollisuus toimittaa EKG mahdollisimman nopeasti hoitopäätöksen tekevälle lääkärille.
- Sepelvaltimotautikohtausta epäiltäessä tulee aina rekisteröidä vähintään 14 kytkentää
(EKG-12 + V4R + V8), (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Rintakytkentöjen V1-6 sekä lisäkytkentöjen V4R ja V8 rekisteröintikohdat»2).
- Erityisesti takaseinäinfarktin tunnistamisessa (EKG:ssä yleensä ST-laskua kytkennöissä V1–V4) on apua selän puolelta tehdystä rekisteröinnistä (kytkennät V7–V9).
- Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssä ainoastaan kytkennöissä V7–V9 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, näytönastekatsaus EKG-rekisteröinti ja takaseinäinfarkti «Takaseinäinfarkti voi näkyä EKG:ssa ainoastaan kytkennöissä V7–V9.»A).
- Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat
- ST-nousu (huomioitava muut ST-nousua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus
Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia
ongelmia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi04050#T7»2).
- Kun EKG:ssä ei ole LVH:ta eikä vasenta haarakatkosta (LBBB), ST-nousuinfarktin EKG-ilmentymä on uusi ST-nousu J-pisteestä mitattuna kahdessa rinnakkaisessa kytkennässä: vähintään 2 mm miehillä tai vähintään 1.5 mm naisilla kytkennöissä V2–V3 tai vähintään 1 mm muissa kytkennöissä (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «J-piste EKG:ssä»3).
- Vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti,
jos todetaan
- 1) QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) 1 mm:ä suurempi ST-nousu (kuva «Vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF»4) tai
- 2) QRS-kompleksin kanssa konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä V1, V2 tai V3 «Tukossa olevaan sepelvaltimoon viittaavat vasen haarakatkos (LBBB) yhdistettynä sydäninfarktin kliiniseen kuvaan erityisesti, jos todetaan QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen (konkordantti) ST-nousu > 1 mm tai QRS-kompleksin kanssa konkordantti ST-lasku > 1 mm kytkennöissä V1, V2 tai V3.»B, (kuvat «ST-nousuinfarktiin sopiva löydös potilaalla, jolla on vasenhaarakatkos»5 ja «Vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 konkordantti ST-segmentin lasku»6).
- ST-nousu (huomioitava muut ST-nousua aiheuttavat tilat, ks. Käypä hoito -suositus
Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, taulukko EKG:n tulkintaan liittyviä tiloja, jotka aiheuttavat erotusdiagnostisia
ongelmia «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/suositukset/naytaartikkeli/tunnus/hoi04050#T7»2).
- Katso EKG-esimerkit (Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttöoikeudet):
- etuseinän (anteriorinen) ST-nousuinfarkti (ks. EKG-tietokannan kuvat LAD:n proksimaalinen tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00341&p_haku=ekk00341»3 ja Vauriovirran aiheuttama ST-välin vajoaminen «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00291&p_haku=ekk00291»4 sekä kuva «Etuseinäinfarkti»7)
- alaseinän (inferiorinen) ST-nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva RCA:n tukos (dominoiva suoni) «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00343&p_haku=ekk00343»5)
- sivuseinän (lateraalinen) ST- nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva LOM1-haaran tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00347&p_haku=ekk00347»6)
- takaseinän (posteriorinen) ST- nousuinfarkti (EKG-tietokannan kuvat Tuore taka-ala-sivuseinän infarkti «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00304&p_haku=ekk00304»7 ja LCX:n proksimaalinen tukos «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00345&p_haku=ekk00345»8)
- oikean kammion ST-nousuinfarkti (EKG-tietokanta, kuva Oikean kammion infarkti «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00319&p_haku=ekk00319»9)
- lisätietoa morfologisesta EKG-tulkinnasta (kuva «Morfologisen EKG-tulkinnan periaatteita»8).
- ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarktisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa riskiarviossa ja reperfuusiohoidon valinnassa «ST-nousuinfarktissa voidaan erotella toisistaan preinfarkisyndrooma ja kehittymässä oleva sydäninfarkti (evolving myocardial infarction), joiden tunnistaminen ilmeisesti auttaa reperfuusiohoidon valinnassa.»B ja Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuvat «Preinfarktisyndrooma»9, «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10 ja «Kehittyvä infarkti ja negatiivinen T-aalto»11).
- III asteen iskemia on suuren vaaran merkki ja edellyttää erityisen tehokasta revaskularisaatiota «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n...»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3: III asteen iskemia «III asteen iskemia»12 ja Etuseinäinfarkti «Etuseinäinfarkti»7).
- Diagnoosinaikaisessa EKG:ssä nähtävä Q-aalto saattaa olla merkki kehittyneestä sydänlihasvauriosta, mutta se ei sulje potilasta pois reperfuusiohoidon piiristä «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B.
- Q-aalto yhdistettynä ST-nousuun viittaa suurentuneeseen kuolemanvaaraan «Armstrong PW, Fu Y, Westerhout CM ym. Baseline Q-w...»6, «Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocar...»7.
- Tahdistin-EKG:stä (kammiotahdistus) ei voi tehdä ST-nousuinfarktin diagnoosia (kuva «Kammiotahdistus»13).
- Erotusdiagnostiikassa tulee huomioida pre-eksitaatio-EKG (kuva «Kammioiden varhaisaktivaatio»14) ja perimyokardiitti (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00349&p_haku=ekk00349»10; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
- Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3 ja tämän suosituksen taulukko «Sepelvaltimotautikohtauksen erotusdiagnostisia vaihtoehtoja. Muokattu Kardiologian oppikirjan taulukosta. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. (toim). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, 2. painos 2008. s. 443. ...»1.
Merkkiaineet
- Laboratoriotuloksia ei tule odottaa ennen hoitopäätöstä.
- Kun hoitona on välitön pallolaajennus, verikokeet suositellaan otettavaksi toimenpiteen yhteydessä tai sen jälkeen.
- Ks. myös Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3.
- Sähköisessä taustamateriaalissa «Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa»1 on lisätietoa herkistä troponiinimäärityksistä.
Infarktin hoito eri vaiheissa ja tilanteissa
- Potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A. Pallolaajennus tulisi tehdä kahden tunnin kuluessa diagnoosista.
- Jos potilaalla on todettu ST-nousuinfarkti ja hoitolinjaksi on valittu pallolaajennus (PCI), tulee hänet siirtää suoraan angiolaboratorioon.
- PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi olevan yhtä turvallista kuin sellaisessa keskuksessa, jossa on tällainen valmius «PCI:n toteuttaminen keskuksessa, jossa ei ole sydänkirurgista valmiutta, näyttäisi olevan yhtä turvallista kuin tällaisen valmiuden omaavassa keskuksessa.»B.
Ensihoito, perusterveydenhuolto ja päivystyspoliklinikka
- Sydäninfarktia epäiltäessä EKG otetaan ja arvioidaan välittömästi.
- Yhteispäivystyksessä potilas, jolla epäillään sydäninfarktia, kuuluu erikoissairaanhoitoon.
- Potilas asetetaan vuodelepoon.
- Monitoriseuranta ja elvytysvalmius:
- alkuvaiheessa merkittävä rytmihäiriöiden vaara
- Ensihoitona annetaan
- asetyylisalisyylihappoa 250–500 mg suun kautta tai suoneen
- nitraattia resoriblettinä tai sumutteena
- tarvittaessa lisähappea
- kipulääkitys ja
- avataan perifeerinen suoniyhteys.
- Aloitetaan valitun hoitomuodon mukainen adjuvanttilääkitys (ks. kohta Adjuvanttihoito).
- Varhainen rutiininomainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C.
- Seuranta:
- verenpaineen, sykkeen ja happikyllästeisyyden tarkkailu
- kivun mittaaminen.
- Potilaan rauhoittaminen ja kivun hoito on tärkeää.
- Päätös reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus eli PCI vai liuotushoito) valinnasta
on kiireellinen.
- Päätös tehdään ensisijaisesti alueellisen hoito-ohjeiston ja toissijaisesti tilannekohtaisen konsultaation perusteella.
- Samanaikaisesti kartoitetaan mahdolliset vasta-aiheet liuotushoidolle ja muulle antitromboottiselle lääkitykselle, ks. taulukko «Liuotushoidon vasta-aiheet....»2.
- Mikäli ST-nousu korjaantuu alkulääkityksellä, hoidetaan potilas kuten suuren vaaran infarkti ilman ST-nousua (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8).
- Ensihoito on esitetty taulukoissa «Yleinen ensihoito kaikille ST-nousuinfarktipotilaille....»3 ja «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi
tai reteplaasi). ...»4).
- Yleinen ensihoito ja valitun reperfuusiohoidon mukainen ensihoito tapahtuvat samanaikaisesti.
- Ensihoitoryhmän sisäinen työnjako tulee olla määritelty.
Ehdottomat vasta-aiheet |
---|
Todettu verenvuototaipumus (hyytymishäiriö, trombosytopenia ym.) |
Merkittävä trauma, pään vamma tai suuri leikkaus kolmen viikon aikana tai neurokirurginen leikkaus yhden kuukauden aikana |
Aiempi aivoverenvuoto ajankohdasta riippumatta |
Aivoinfarkti tai hoidettu SAV kuuden kuukauden aikana |
Aivokasvain, AV-malformaatio, hoitamaton aivoverisuonen aneurysma |
Ruoansulatuskanavan verenvuoto yhden kuukauden aikana |
Perusteltu epäily aortan dissektoitumasta |
Tuoreet punktiot, joita ei voi komprimoida (esimerkiksi maksabiopsia tai lannepisto) |
Suhteelliset vasta-aiheet (varovaisuutta ja harkintaa noudatettava) |
TIA edeltävien kuuden kuukauden aikana |
Verenpaine edelleen yli 180/110 mmHg asianmukaisen lääkityksen jälkeen |
Antikoagulanttilääkitys hoitoannoksin (esimerkiksi varfariini, dabigatraani, rivaroksabaani) |
Prasugreeli- tai tikagrelorihoito, erityisesti juuri latausannoksen saaneella |
Aktiivinen maha- tai pohjukaissuolen haavauma |
Pitkälle edennyt maksasairaus (maksakirroosi, portahypertensio) |
Raskaus tai synnytys viikon aikana |
Infektiivinen endokardiitti |
Yleishoito | Lepo, hyvä asento |
Nitraatti | Kaksi annosta nopeavaikutteista nitraattia, jos systolinen verenpaine on vähintään
100 mmHg. Nitroinfuusio (glyseryylitrinitraatti tai isosorbididinitraatti) vain, jos potilas on hypertensiivinen tai alkavassa keuhkopöhössä, ei oikean kammion infarktissa eikä elvytyksen jälkeen. |
Happeuttaminen ja hengityksen tukihoidot | Rutiininomainen hapen anto ei parantane ennustetta akuutissa ST-nousuinfarktissa «Rutiininomainen hapen anto ei liene tarpeen sydäninfarktiepäilyssä.»C.
Hapen annon aiheet: hypoksia, hengenahdistus tai akuutti vajaatoiminta. Pulssioksimetrilla happisaturaatiotavoite 94–98 %, vaikeassa COPD:ssä 88–92 %. Keuhkopöhössä hengityksen tukihoitona noninvasiivinen tai invasiivinen ventilaatio. |
ASA | 250–500 mg suun kautta tai suoneen, ellei todettua yliherkkyyttä. |
Suoniyhteys ja nestehoito | Välitön suoniyhteys (mieluiten kaksi kanyyliä, voivat olla samassa kädessä, mieluiten
vasemmassa).
Nestehoito toteutetaan ylläpitotyyppisesti. Volyymikorvaushoitoa tarvitaan vain oikean kammion infarktissa, sokissa tai potilaan menetettyä nesteitä runsaan oksentelun tai hikoilun vuoksi. |
Kivun hoito | Morfiini tai oksikodoni: alkuun 4 mg ja myöhemmin 2–4 mg suoneen kerta-annoksin noin viiden minuutin välein, kunnes kipu helpottaa (ei lihaksensisäisiä ruiskeita). |
Suonensisäinen beetasalpaus | Ei rutiiniomaista suonensisäistä beetasalpausta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C. Suonensisäinen beetasalpaus esimerkiksi metoprololilla (2.5–5 mg), jos potilas on takykardinen tai hypertensiivinen eikä hänellä ole akuuttia vajaatoimintaa. |
Ahdistuneisuus | Diatsepaamia 2.5 mg suoneen, elleivät rauhoittelu ja hyvä kivun hoito riitä. |
Pahoinvointi | Ondansetroni 4 mg suoneen tai DHBP 1.25 mg suoneen. |
Bradykardia | Atropiini 0.5–1 mg kerta-annoksin suoneen ad 2 mg (ei tule käyttää distaalisessa AV-katkoksessa). |
Reteplaasi | Tenekteplaasi | |
---|---|---|
Reteplaasia annostellaan 10 yksikköä x 2 siten, että bolusten väli on 30 minuuttia. | Tenekteplaasia annostellaan painon mukaan yhtenä boluksena seuraavasti: | |
paino (kg) | annos (mg) | |
< 60 | 30 | |
60–69 | 35 | |
70–79 | 40 | |
80–89 | 45 | |
≥ 90 | 50 |
Reperfuusiohoitomuodon (pallolaajennus tai liuotushoito) valinta
- Mahdollisimman nopea reperfuusiohoito on aiheellinen, jos EKG:ssä todetaan aktiivinen
ST-nousuinfarktiin sopiva iskemia.
- Pitkä oireiden kesto (yli 12 tuntia) ei ole este pallolaajennushoidolle.
- Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia «Potilaan ilmoittamaan oireiden kestoon pohjautuvaa reperfuusiohoidon valintaa käsittelevät tutkimukset antavat ristiriitaisia tuloksia.»A.
- EKG:llä arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi kriteeri valittaessa reperfuusiohoitoa «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B.
- ST-nousuinfarktipotilaan ensisijainen hoito on välitön pallolaajennus (primaari PCI),
mikäli se on tehtävissä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista riittävän
suuren volyymin sairaalassa.
- Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilailla «Välitön pallolaajennus verrattuna sairaalassa toteutettuun liuotushoitoon vähentää kuolleisuutta ja uusintasydäninfarkteja ST-nousuinfarktipotilaalla.»A.
- Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna tapahtumapaikalla annettuun liuotushoitoon «Välitön pallolaajennus vähentänee kuolleisuutta, uusintasydäninfarkteja ja uuden sydäninfarktin aiheuttamia sairaalahoitojaksoja verrattuna kohteessa annettuun liuotushoitoon.»C.
- Välitön pallolaajennus tulisi tehdä alle 120 minuutissa ensimmäisestä hoitokontaktista «Välitön pallolaajennus < 120 minuutin sisällä ensimmäisestä hoitokontaktista vähentänee kuolleisuutta sairaalassa annettuun liuotushoitoon verrattuna.»B.
- Vertailevia tutkimuksia välittömän pallolaajennuksen ja tapahtumapaikalla annetun liuotushoidon välillä ei ole tehty riittävästi hyvin varhain tavoitetuilla potilailla.
- Sairaalassa, jossa tehdään paljon pallolaajennuksia (vähintään 400 PCI-toimenpidettä
vuodessa), välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden
kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin
sairaaloissa «Paljon pallolaajennuksia tekevässä sairaalassa välittömällä pallolaajennuksella hoidettujen ST-nousuinfarktipotilaiden kuolleisuus ja uusintasydäninfarktien vaara lienee vähäisempi kuin pienen volyymin sairaaloissa.»B.
- Sairaalan volyymi on tuloksen kannalta tärkeämpi kuin tekijän volyymi «Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome rela...»9, «Hannan EL, Wu C, Walford G ym. Volume-outcome rela...»10.
- Keskisuurten PCI-keskusten osalta tutkimustietoa PCI:n paremmuudesta liuotushoitoon verrattuna ei ole.
- Hyvin organisoidussa järjestelmässä eivät päivystysaikaiset hoitotulokset ole huonompia kuin päiväsaikaan «Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour prima...»11.
- Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä «Kuolleisuus lisääntyy pallolaajennuksen viivästyessä.»A. Tämän vuoksi potilas kuljetetaan lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa on mahdollista suorittaa välitön pallolaajennus.
- Erityisesti välittömästä pallolaajennuksesta hyötyvät sellaiset potilaat, joilla havaitaan
- EKG:ssä «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B jokin seuraavista:
- preinfarktisyndrooma (riippumatta infarktin lokalisaatiosta): ST-nousukytkennöissä ei ole patologista Q-aaltoa ja T-aalto on positiivinen ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Preinfarktisyndrooma»9) TAI
- etuseinän kehittyvä infarkti (evolving MI) ilman merkkiä reperfuusiosta. Maksimaalinen ST-nousu nähdään kytkennöissä V1–V4, todetaan patologinen Q-aalto, mutta T-aalto on positiivinen kyseisissä kytkennöissä ilman T-aallon loppuosan negatiivisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuva «Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto»10) TAI
- Kolmannen (III) asteen iskemia «Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n...»5 (ks. Käypä hoito -suositus Sydäninfarktin diagnostiikka «Sydäninfarktin diagnostiikka»5, «Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito...»3, kuvat III asteen iskemia «III asteen iskemia»12 ja Etuseinäinfarkti «Etuseinäinfarkti»7) tai
- Kliinisesti suuren vaaran merkkejä: vajaatoiminnan merkkejä alkuvaiheessa, matala
verenpaine tai suuri syketaajuus (ks. kohta Ennusteen arviointi).
- Erityisesti kardiogeenisessa sokissa olevat hyötyvät välittömästä varjoainekuvauksesta ja täydellisestä revaskularisaatiosta pikaisella pallolaajennuksella tai leikkauksella (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).
- EKG:ssä «EKG:lla arvioitu iskemian kesto on ilmeisesti potilaan ilmoittamaa oireiden kestoa parempi keino arvioitaessa reperfuusiohoidon valintaa.»B jokin seuraavista:
- Ensisijainen hoito on tapahtumapaikalla annettu liuotushoito, mikäli välitöntä pallolaajennusta
ei ole mahdollista tehdä 120 minuutissa riittävän ison volyymin sairaalassa.
- Tapahtumapaikalla annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna «Kohteessa annettu liuotushoito vähentää kuolleisuutta sairaalassa annettuun verrattuna.»A.
- Liuotushoidon teho on parhaimmillaan pian suonen tukkeutumisen jälkeen. Ero liuotushoidon ja pallolaajennuksen tulosten välillä on tällöin pienimmillään «Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC ym. The influe...»12.
- Liuotushoidon teho heikkenee aikaviiveen kasvaessa suonen tukkeutumisesta «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»13. Ainakaan yli 12 tunnin päästä kivun alkamisesta hoitoon tulevat ST-nousuinfarktipotilaat eivät hyödy liuotushoidosta. Se voi olla jopa haitallista, koska se altistaa hemorragiselle aivoinfarktille «Indications for fibrinolytic therapy in suspected ...»13, «Randomised trial of late thrombolysis in patients ...»14, «Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from sympt...»15.
- Jos potilaalla epäillään akuuttia ST-nousuinfarktia ja hänellä on EKG:ssä LBBB, tulisi
ensisijaisesti pyrkiä välittömään sepelvaltimoiden varjoainekuvaukseen.
- Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta «Uusi tai oletettavasti uusi LBBB antanee vain vähän lisäarvoa arvioitaessa reperfuusiohoidon tarvetta.»B.
- LBBB-potilaan liuotushoitoa harkittaessa tulisi erityisen huolella arvioida potilaan vuotovaara. Lisätietoa aiheesta sähköisessä taustamateriaalissa «Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta»2.
- Liuotushoidon jälkeen potilas tulee kuljettaa suoraan yksikköön, jossa on valmius
välittömään invasiiviseen tutkimukseen.
- Pelaste- eli rescue-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla tämä hoito ei ole tehonnut «Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.»A.
- Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia «Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.»A.
- Iäkkäillä (vähintään 75-vuotiaat) tehtyjä sokkoutettuja hoitotutkimuksia on vähän.
- Reperfuusiohoito on heillä vähintään yhtä hyödyllistä kuin muissakin ikäryhmissä «White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lan...»16.
- Iäkkäillä ensisijainen hoitomuoto näyttäisi olevan välitön pallolaajennus, mutta liuotushoitoakin voidaan harkita, kunhan se toteutetaan asianmukaisesti (vasta-aiheiden huomioiminen, huolellinen antitromboottisen lääkityksen käyttö, tenekteplaasin suosiminen) «Bueno H, Betriu A, Heras M ym. Primary angioplasty...»17.
- Rutiinimaisesti 1–3 tuntia ennen suunniteltua pallolaajennusta annettu liuotushoito (fasilitoitu PCI) on haitallista «Assessment of the Safety and Efficacy of a New Tre...»18.
Myöhään hoitoon hakeutuneen potilaan sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja revaskularisaatio
- Vakaaoireiset 12–48 tunnin viiveellä oireiden alusta hoitoon tulevat potilaat
hyötyvät kiireellisestä invasiivisen hoidon tarpeen arviosta ja infarktisuonen revaskularisaatiosta.
- Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfarktin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella kahden vuorokauden kuluessa suoritettu revaskularisaatio saattavat pienentää sydäninfarktin kokoa «Myöhään (yli 12 tuntia) ST-nousuinfarktin oireiden alusta hoitoon hakeutuneilla sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella suoritettu revaskularisaatio 2 vuorokauden kuluessa saattaa pienentää sydäninfarktin kokoa.»C.
- Kivuttomilla, hemodynaamisesti stabiileilla potilailla yli kolmen vuorokauden kuluttua infarktista tehdyn infarktisuonen rutiinimaisen avauksen hyödystä ei ole näyttöä «Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary inter...»19.
Varjoainekuvaus liuotushoidon jälkeen
Pelastepallolaajennus eli rescue-PCI
- Pelaste-PCI vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidon saaneilla potilailla, joilla
tämä hoito ei ole tehonnut «Päivystyksellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus vähentänee sydäntapahtumia liuotushoidetuilla potilailla, joilla liuotushoito ei ole tehonnut.»A.
- Liuotushoidon tehoa voidaan arvioida rintakivun ja EKG:n avulla.
- Rintakivun häviäminen ei luotettavasti kuvaa hoidon tehoa. Vain kolmasosa potilaista, joilla infarktisuoni on auennut, on kivuttomia «Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simpl...»20.
- EKG:ssä todettava idioventrikulaarinen rytmi ei ole riittävän herkkä onnistuneen liuotushoidon mittari «Shah PK, Cercek B, Lew AS ym. Angiographic validat...»21.
- EKG:n ST-välin nousun korjaantumisella arvioidaan liuotushoidon tehoa, vaikka se ei
ole täysin luotettava mittari.
- Infarktisuoni on todennäköisesti edelleen tukossa tai ainakin kudostason hiussuonien virtaus on huono, ellei ST-nousu kytkennässä, jossa alun perin oli suurin muutos, ole laskenut yli 50 %:a arvioituna 60–90 minuutin kuluttua liuotushoidon aloittamisesta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of a...»22.
- Uudesta liuotushoidosta ei ole hyötyä, vaan tällöin tulee mahdollisimman nopeasti suorittaa sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja pallolaajennus (pelaste- eli rescue-PCI).
Kiireellinen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus
- Tehonneen liuotushoidon jälkeen suoritetaan vuorokauden kuluessa rutiinimainen sepelvaltimokuvaus.
- Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiinimainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentävät sydäntapahtumia «Vuorokauden kuluessa sydäninfarktin jälkeen suoritettava rutiininomainen sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja sen perusteella tehtävä revaskularisaatio vähentää sydäntapahtumia.»A.
- Angiografiaan voidaan ryhtyä 3–24 tunnin kuluttua liuotushoidosta lisäämättä merkittävien vuotojen määrää.
Elvytetyn potilaan revaskularisaatio
- Potilaat, jotka saavat sydänpysähdyksen sydäninfarktin alkuvaiheessa, on yleensä elvytetty
kammiovärinästä.
- Muut alkurytmit (asystole ja pulssiton rytmi) liittyvät yleensä sydäninfarktin komplikaatioihin (kardiogeeninen sokki, nystylihaksen repeämä, tamponaatio) ja siten välitöntä alkuvaihetta myöhemmin ilmaantuvaan sydänpysähdykseen.
- Elvytyksen jälkeen sekä aivojen suojaamisella että tukkeutuneen sepelvaltimon avaamisella on kiire.
- Aivojen suojaamisesta hypotermialla kammiovärinän jälkeen on selvä näyttö (ks. Käypä hoito -suositus Elvytys «Elvytys»7, «Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalais...»4).
- Hypotermiahoito tulee aloittaa jo ennen sairaalaan tuloa esimerkiksi jääkylmillä suoneen annettavilla nesteillä.
- Elvytetyillä potilailla ei ole verrattu satunnaistetusti liuotushoitoa ja pallolaajennusta
ST-nousuinfarktin hoidossa.
- Ainoat tutkimukset perustuvat historiallisiin verrokkeihin, joissa on verrattu pelkkää liuotushoitoa ja tavallista tehohoitoa yhdistettyyn "moderniin hoitoon", jossa potilaat viilennetään ja heille tehdään välitön pallolaajennus. Jälkimmäinen yhdistelmä on osoittautunut paremmaksi useissa tutkimuksissa, mutta välittömän pallolaajennuksen erillisestä hyödystä ei ole selvää näyttöä.
- Mikäli välitön pallolaajennus on saatavilla, se on suositeltavampi kuin liuotushoito.
- Viilennyshoidon jatkuminen tulee turvata PCI-toimenpiteen ajan.
- Jos välitöntä pallolaajennusta ei ole saatavilla tai potilaan tilanne on tapahtumapaikalla labiili, on kohteessa annettu liuotushoito hyvä hoito.
- Elvytyksen aikainen liuotushoito on aiheellinen, kun akuutti ST-nousuinfarkti on diagnosoitu
14-kanavaisella EKG:llä ennen sydämenpysähdystä eikä sydän käynnisty nopeasti. Liuotushoitoa
voidaan harkita myös silloin, jos edeltävänä oireena on ollut sydänperäinen rintakipu
ja lähtörytminä kammiovärinä eikä sydän käynnisty nopeasti normaalein elvytystoimin.
- Jos liuotushoidon teho vaikuttaa hyvältä, tehdään angiografia yksilöllisen arvion perusteella hemodynaamisen ja neurologisen tilanteen salliessa.
- Mikäli kammiovärinä saadaan hoidettua nopeasti ja potilaan tajunta palaa, ST-nousuinfarktin hoidossa noudatetaan normaaleja hoitolinjoja.
Stenttitromboosi
- Stenttitromboosia esiintyy kuukauden kuluttua sepelvaltimotoimenpiteestä 0.5–1.2 %:lla potilaista, vuoden kuluttua 0.8–1.6 %:lla ja 4–5 vuoden seurannassa noin 4–5 %:lla «Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of s...»23, «Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and...»24, «Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-...»25, «Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-...»26.
- Stenttitromboosi aiheuttaa useimmiten ST-nousuinfarktin, jonka ennuste on huonompi kuin natiivisuonen ST-nousuinfarktissa «Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, p...»27, «Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elev...»28. Kuuden kuukauden kuolleisuus on 17–25 %.
- Stenttitromboosin hoito pallolaajennuksella on suositeltavaa.
- Päätelmät pallolaajennuksen paremmasta tehosta perustuvat kontrolloitujen satunnaistutkimusten alaryhmäanalyysien tuloksiin, joissa pallolaajennusta on verrattu liuotushoitoon ST-nousuinfarktissa.
- Rutiinimaisesta uuden stentin asettamisesta ei ole hyötyä «Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic...»29.
- Tapausselostuksien perusteella liuotushoidosta voi olla hyötyä, jos pallolaajennus ei ole saatavilla.
- Stenttitromboosi voi johtua useasta eri syystä:
- Alilaajennettu stentti tai dissektoituma suonen seinämässä.
- Sepelvaltimon sisäisellä kaikukuvauksella (IVUS) tai valokerroskuvauksella (OCT) havaitaan mekaaniset stenttitromboosille altistaneet syyt, kuten alilaajennettu stentti. Näitä tutkimuksia tulisi harkita stenttitromboosin pallolaajennuksen yhteydessä «Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful?...»30, «Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent throm...»31.
- Huono lääkevaste klopidogreelille.
- Heikentynyt klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen «Alentunut klopidogreelivaste ennustaa suurentunutta kardiovaskulaarikuoleman, sydäninfarktin ja stenttitromboosin vaaraa sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen.»A.
- Jos mekaanista syytä stenttitromboosille ei kyetä osoittamaan, voidaan tapauskohtaisesti harkita lääkevasteen testaamista tai lääkkeen vaihtoa prasugreeliin tai tikagreloriin.
- Tutkimustieto klopidogreelin suurennetun ylläpitoannoksen (150 mg) tehosta kardiovaskulaarikomplikaatioiden estossa on ristiriitaista (taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5), «Price MJ, Berger PB, Teirstein PS ym. Standard- vs...»32, «Ari H, Ozkan H, Karacinar A ym. The EFFect of hIgh...»33.
- Huono hoitomyöntyvyys on yleisin selitys huonolle klopidogreelivasteelle «Puurunen M, Mustonen P. Klopidogreeliresistenssi ¤...»34.
- Klopidogreelivasteen mittaamista ja merkitystä on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa «Klopidogreeliresistenssi - lääkevasteen arviointi ja kliininen merkitys (9/2010)»8.
- Alilaajennettu stentti tai dissektoituma suonen seinämässä.
Lääke | Antotapa | Huomioitavaa | |
---|---|---|---|
Aloitusannokset välittömän pallolaajennuksen yhteydessä | Latausannos | ||
ASA | 250–500 mg | suun kautta tai suoneen | |
Prasugreeli | 60 mg | suun kautta | |
Tikagrelori | 180 mg | suun kautta | |
Klopidogreeli | 600 mg | suun kautta | |
Enoksapariini | 30–40mg (0.5 mg/kg) | ||
Absiksimabi | 0.25 mg/kg | suoneen | jatkoinfuusio 0.125 µg/kg/min |
Eptifibatidi | 180 µg/kg | suoneen | 2 bolusta 10 minuutin välein, jatkoinfuusio 2 µg/kg/min
keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan |
Tirofibaani | 0.25 µg/kg | suoneen | jatkoinfuusio 2 µg/kg/min
keskivaikeassa munuaisten vajaatoiminnassa annos puolitetaan |
Bivalirudiini | 0.75 mg/kg | suoneen | jatkoinfuusio 1.75 mg/kg/h toimenpiteen ajan
munuaisten vajaatoiminnassa annoksen vähennys |
Ylläpitoannokset | Hoitoannos | ||
ASA | 100 mg x 1 | suun kautta | |
Prasugreeli | 10 mg x 1 | suun kautta | ei AVH-potilaille pitkäaikaiskäyttöön |
Tikagrelori | 90 mg x 2 | suun kautta | |
Klopidogreeli | 75 mg x 1 | suun kautta | ensimmäisen viikon annos 75–150 mg/vrk |
Enoksapariini | 1 mg/kg x 2 | ihon alle | vähennä ylläpitoannosta, jos potilaalla on munuaisten vajaatoiminta tai hän on iäkäs |
Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa
Sepelvaltimoiden ohitusleikkaus
- Muutamalla prosentilla infarktipotilaista sepelvaltimotilanne on sellainen, ettei PCI:llä voida saavuttaa riittävää revaskularisaatiota.
- Välitöntä ohitusleikkausta tulee harkita, jos PCI ei ole teknisesti mahdollinen tai
sen yritys on epäonnistunut ja ST-nousuinfarkti on johtamassa laaja-alaiseen sydänlihasvaurioon
ja jos kirurginen revaskularisaatio voidaan toteuttaa nopeasti.
- Kardiogeenisessa sokissa täydellinen revaskularisaatio on aiheellinen. Se tulee toteuttaa kirurgisesti, mikäli se ei ole PCI:llä mahdollista. Tällöin revaskularisaatio tulee tehdä mahdollisimman nopeasti (ks. kohta Kardiogeeninen sokki).
- Mikäli infarktin aiheuttanut (culprit)suoni voidaan hoitaa pallolaajennuksella ja potilas stabiloituu tällä hoidolla, suositaan tällöin pelkkää pallolaajennusta ilman stenttiä ja revaskularisaatiota täydennetään myöhemmin ohitusleikkauksella «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»35.
- Kiireellinen ohitusleikkaus (3–7 vrk) on aiheellinen, mikäli kyseessä on usean suonen sepelvaltimotauti, jossa ohitusleikkauksen katsotaan antavan paremman pitkäaikaisennusteen, ja potilas on hemodynaamisesti vakaa eikä ole käynnissä olevaa sydänlihasiskemiaa.
Infarktin aiheuttamat rakenneviat
- Mikäli todetaan infarktiin liittyvä rakennevika (ks. kohta Kardiogeeninen sokki), on välitön kirurginen hoito tarpeen. Jos mahdollista, suoritetaan ensin sepelvaltimoiden varjoainekuvaus ja asetetaan tarvittaessa aortan vastapulsaattori (IABP).
- Lisäaineistoa kirurgiasta sähköisessä tausta-aineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3.
Adjuvanttilääkitys
- Antitromboottisen hoidon merkitys on keskeinen hoidettaessa ST-nousuinfarktia.
- Koska eri lääkeyhdistelmiä on useampia, paikallisten hoitoketjujen täytyy valita itselleen sopivin ja toimivin vaihtoehto.
- Lääkitys tulee räätälöidä potilaskohtaisesti esimerkiksi vanhuksilla, munuaisten vajaatoimintaa sairastavilla sekä potilailla, joilla on vuoto- tai tromboosiherkkyyttä.
- Adjuvanttilääkityksen annostus on esitetty taulukossa «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5.
Pallolaajennuksen yhteydessä
- Pallolaajennuksen yhteydessä potilaan hoito koostuu 1) asetyylisalisyylihapon, 2) ADP-reseptorin salpaajan ja 3) antikoagulantin yhdistelmästä:
- 1) Asetyylisalisyylihappo (ASA)
- latausannos 250–500 mg suun kautta tai suoneen
- annetaan kaikille, ellei ole allergiaa
- myös varfariinihoidossa oleville
- 2) ADP-reseptorin salpaajat (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori)
- Klopidogreelin latausannos 600 mg
- 600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella «600 mg:n latausannos klopidogreelia on mahdollisesti tehokkaampi kuin 300 mg:n latausannos ST-nousuinfarktipotilailla, jotka hoidetaan välittömällä pallolaajennuksella.»C.
- Prasugreelin latausannos 60 mg
- Prasugreeli 60 mg:n latausannoksella lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli 300 mg:n latausannoksella välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Prasugreeli latausannoksella 60 mg lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli latausannoksella 300 mg välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.
- Tikagrelorin latausannos 180 mg
- Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Tikagrelori lienee yhtä tehokas kuin klopidogreeli päätetapahtumien estossa välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B
- Jos potilaalla käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.
- Klopidogreelin latausannos 600 mg
- 3) Antikoagulantit (enoksapariini tai fraktioimaton hepariini)
- Enoksapariinin aloitusannos 30–40 mg suoneen (0.5 mg/kg).
- Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Pienimolekulaarinen hepariini (enoksapariini) lienee yhtä turvallinen ja vähintään yhtä tehokas estämään päätetapahtumia kuin fraktioimaton hepariini välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B.
- Fraktioimattoman hepariinin aloitusannos on 5 000 IU suoneen.
- Jos potilaalla on käytössä varfariinihoito, harkitaan yksilöllisesti.
- Enoksapariinin aloitusannos 30–40 mg suoneen (0.5 mg/kg).
- Paikallisen käytännön mukaan voidaan edellä mainittuihin yhdistää bivalirudiini tai
GPIIbIIIa:n estäjä: absiksimabi, eptifibatidi tai tirofibaani.
- Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiinin estäjän ja fraktioimattoman hepariinin yhdistelmälääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla «Bivalirudiini vähentänee verenvuotojen määrää glykoproteiini-inhibiittori + fraktioimaton hepariini -lääkitykseen verrattuna välittömällä pallolaajennuksella hoidetuilla ST-nousuinfarktipotilailla.»B, «Dangas GD, Mehran R, Nikolsky E ym. Effect of swit...»36.
- GPIIbIIIa:n estäjän aloittamisen hyödystä ennen angiografiaa ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelilatausannoksen «GPIIb/IIIa-estäjän aloittamisen hyödystä ennen välitöntä pallolaajennusta ei ole näyttöä, jos potilas on saanut klopidogreelin latausannoksen.»A. Aloitus tarvittaessa angiografian yhteydessä toimenpidekardiologin arvion perusteella.
- Antitromboottisen lääkityksen annokset ST-nousuinfarktissa välittömässä pallolaajennushoidossa, ks. taulukko «Adjuvanttilääkityksen aloitus- ja ylläpitoannokset ST-nousuinfarktissa....»5.
Liuotushoidon yhteydessä
- Lioutushoidon yhteydessä potilaalle annetaan sekä verihiutale-estäjiä että antikoagulanttia:
- 1) ASA
- latausannos on 250–500 mg suun kautta tai suoneen
- annetaan kaikille, ellei ole allergiaa
- 2) Antikoagulaatioon joko enoksapariini tai fondaparinuuksi:
- enoksapariini
- suoneen 30 mg (ei yli 75-vuotiaille) ja
- ihon alle 1 mg/kg (enintään 100 mg/kerta-annos) tai 0.75 mg/kg (yli 75-vuotiaille)
- fondaparinuuksi «Fondaparinuuksi on liuotuksen adjuvanttihoitona teholtaan ja turvallisuudeltaan samanveroinen kuin fraktioimaton hepariini, mutta vertailua enoksapariiniin ei ole tehty.»B
- 2.5 mg suoneen
- enoksapariini
- Klopidogreeli
- latausannos 300 mg (alle 75-vuotiaat)
- yli 75-vuotiaat ei latausta «Klopidogreeli ST-nousuinfarktin liuotushoidon yhteydessä käytettynä vähentänee uusintainfarkteja.»B.
- Liuotushoito toteutetaan tenekteplaasilla tai reteplaasilla, ks. annostelu taulukosta «Liuotushoidon toteutus boluksena annosteltavalla trombolyytillä (joko tenekteplaasi tai reteplaasi). ...»4.
- Jos potilas on jo saanut prasugreelilatauksen, liuotushoitoa ei tule antaa.
PCI:n toteutus
Angiografia- ja toimenpidereitin valinta
- Pistopaikan valinta vaikuttaa huomattavasti toimenpiteen onnistumiseen ja potilaan ennusteeseen. ST-nousuinfarktipotilaan vuotoriski on lisääntynyt. Pistopaikan vuodot lisäävät myös sydäntapahtumia ja mortaliteettia.
- ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivisissa toimenpiteissä värttinävaltimoreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin reisivaltimoreitti «ST-nousuinfarktipotilaiden invasiivissa toimenpiteissä radiaalisreitti on ilmeisesti turvallisempi kuin femoralisreitti.»B.
- Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää
verenvuotoja «Värttinävaltimoreitin käyttö ST-nousuinfarktipotilaan sepelvaltimotoimenpiteessä vähentää verenvuotoja.»A.
- Potilaat, joilla on hyvä radialispulsaatio ja riittävä kollateraalikierto a. ulnariksesta joko oikeassa tai vasemmassa ranteessa, soveltuvat hyvin kyseisen puolen värttinävaltimon kautta tehtävään toimenpiteeseen.
- Jos Allenin testi on iskeeminen, potilas on hemodialyysihoidossa tai hän on joutumassa tähän hoitoon, tulee käyttää reisivaltimoreittiä.
- Ohitusleikatuilla potilailla, joilla on käytetty ohitusleikkauksessa molempia rintakehän seinämävaltimoita (LITA ja RITA), kannattaa valita reisivaltimoreitti. Jos on käytetty vain toista, voidaan kuvausreittinä käyttää sen puolen värttinävaltimoa.
- Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla «Värttinävaltimoreitin käyttö ei lisää sepelvaltimotoimenpideaikaa ST-nousuinfarktipotilailla.»A.
Ei-infarktisuonten revaskularisaatio
- ST-nousuinfarktin yhteydessä tulee pyrkiä hoitamaan vain infarktisuonen tukkiva tai
kriittisin ahtauma.
- Muiden leesioiden ja suonten interventiot samassa yhteydessä pidentävät toimenpideaikaa, lisäävät varjoainekuormaa ja mortaliteettia «Välittömässä sepelvaltimotoimenpiteessä tehtävä muiden suonten toimenpide mahdollisesti lisää haittatapahtumia.»C.
- Muut ahtaumat hoidetaan samassa yhteydessä vain, jos potilas on infarktisuonen hoidon jälkeen edelleen iskeeminen tai hemodynamiikka on epävakaa.
- Merkittävät non-culprit-suonen (culprit eli infarktin aiheuttanut) ahtaumat voidaan hoitaa joko konservatiivisesti tai revaskularisaatiolla myöhäisemmässä vaiheessa «Täydellinen revaskularisaatio välittömän sepelvaltimotoimenpiteen jälkeen mahdollisesti parantaa ennustetta.»C.
- Jos sepelvaltimoanatomia edellyttää myöhempää ohitusleikkausta, voi pelkkä pallolaajennus olla riittävä ensivaiheen toimenpide «Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients wi...»35.
- Vaikeat leesiot (yli 90 % stenoosit) voidaan hoitaa ilman iskemian osoitusta, mutta lievemmät leesiot vasta iskemian todentamisen jälkeen. Iskemia voidaan osoittaa kuormituskokeella, perfuusiotutkimuksella tai intrakoronaarisella paineenmittauksella (FFR < 0.80) «Monen suonen tautia sairastavilla potilailla virtausreservin mittaus ennen lääkeainestenteillä toteutettavaa revaskularisaatiota mahdollisesti vähentää kuolleisuutta ja sydäninfarkteja.»C.
- Lisätietoa aiheesta tausta-aineistossa «ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti»4 ja viitteissä «Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B ym. Angiographic...»37, «Kahn J. FAME Analysis: FFR-Guided Multivessel PCI ...»38.
Lääkestentti
- Sydäninfarktin pallolaajennuksen yhteydessä asetettu stentti vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta «De Luca G, Suryapranata H, Stone GW ym. Coronary s...»39.
- ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti
on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta
«ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta.»A.
- Stenttityypin valintaan vaikuttavat muut restenoosialttiuteen vaikuttavat tekijät (diabetes, uremia jne.).
- Mikäli on tiedossa, että potilaalla on jokin tekijä, jonka vuoksi pitkäaikaista verihiutale-estäjien yhdistelmälääkitystä tulisi välttää (esimerkiksi vuotovaara, tiedossa oleva kirurgisen hoidon tarve tms.), ei lääkeainestenttiä tule käyttää.
- Lääkeainepallon käytöstä ST-nousuinfarktin hoidossa ei ole toistaiseksi tutkimustietoa.
Trombi-imu
- ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaalinen trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen «ST-nousuinfarktissa ennen välitöntä pallolaajennusta tehty manuaali trombi-imu vähentänee kuolleisuutta verrattuna perinteiseen pallolaajennukseen.»B, mutta sen rutiinimaisen käytön hyödystä ei ole näyttöä.
- Tarkemmin PCI:n toteutuksesta, ks. sähköinen tausta-aineisto «PCI-tekniikka»5.
Kardiogeeninen sokki
- Esiintyvyys sydäninfarktin yhteydessä on 5–10 %.
- Syynä voivat olla suuri sydänlihasvaurio, iskemian aiheuttama laaja-alainen sydänlihaksen herpaantuminen tai rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen- tai kammioväliseinän repeämä.
- Alkuvaiheessa kuoleman vaara on 50–80 %.
- Valtaosalla potilaista on monen suonen sepelvaltimotauti tai vasemman päärungon akuutti tukos.
- Hoidossa on oleellista mahdollisimman täydellinen revaskularisaatio.
- Revaskularisaatiossa PCI lienee ensisijainen, mutta vaikeassa monisuonitaudissa välitön ohituskirurgia on usein tarpeen «Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous co...»40.
- Jos syynä on rakennekomplikaatio, kuten nystylihaksen repeämä tai kammioväliseinän repeämä, välitön diagnoosi ja nopea kirurginen korjaus ovat välttämättömiä.
- Hemodynamiikan optimointi lääkkein ja tarvittaessa mekaanisia tukihoitoja käyttäen:
- Kardiogeenisessa sokissa noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä «Noradrenaliinia käytettäessä kuolleisuus kardiogeenisessä sokissa saattaa olla vähäisempi kuin dopamiinia käytettäessä.»C.
- Aortan vastapulsaattoria tai apupumppua voidaan tarvita.
- Levosimendaanin hyödystä kardiogeenisen sokin hoidossa ei ole näyttöä.
Potilaan muu hoito
Hoitopaikka
- Potilas tarvitsee vähintään valvontatasoista hoitoa.
- Noninvasiivinen monitorointi:
- EKG:n monitorivalvontaa tarvitaan rytmihäiriöiden ja ST-segmentin muutosten havaitsemiseksi.
- Seurannan tulee jatkua noin 24 tuntia.
- Jos rytmihäiriöiden vaara arvioidaan lisääntyneeksi, tulee osastolla jatkaa telemetriaseurantaa.
- Invasiivinen monitorointi on tarpeen vain, jos potilas on hemodynaamisesti epävakaa tai happeutuminen on heikentynyt.
- Keuhkovaltimokatetrin asettamista harkitaan yksilökohtaisesti. Sen rutiininomaista käyttöä ei suositella «Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation ...»41.
Sydämen kaikukuvaus
- Sydämen kaikukuvaus tulee tehdä jokaiselle ST-nousuinfarktipotilaalle sairaalahoitojakson aikana infarktin koon ja mahdollisten komplikaatioiden arvioimiseksi.
Hemodynamiikan arvio
- Verenkierron tila määräytyy iskemian asteen, sydänlihasvaurion suuruuden ja rytmihäiriöiden
mukaan.
- Suurella osalla potilaista hemodynamiikka on normaali eli verenpaine on vakaa ja kudosperfuusio riittävä.
- Hypotensio voi johtua muun muassa hypovolemiasta, bradykardiasta, oikean kammion infarktista tai mekaanisesta komplikaatiosta.
- Sydämen vajaatoiminnassa potilaat ovat usein takykardisia, heillä on hengenahdistusta
ja he ovat hypoksisia.
- EKG:llä arvioidaan, onko sepelvaltimo tukkeutunut uudelleen.
- Sydämen kaikukuvaus on tarpeellinen.
- Thoraxkuvalla voidaan arvioida keuhkoverekkyyttä.
- Vaikeassa vajaatoiminnassa happeutumisen seuranta ja invasiivinen verenpaineen seuranta ovat tarpeen.
- Kardiogeeninen sokki on sydämen vajaatoiminnan ääritilanne, jossa sydämen minuuttitilavuuden pienentyminen aiheuttaa vaurioita kudosperfuusion heikkenemisen vuoksi. Kardiogeenisessa sokissa invasiivinen hemodynamiikan seuranta on tarpeen.
Lääkehoito sairaalavaiheessa
- Revaskularisaation adjuvanttihoito on kuvattu edellä (ks. kohta Adjuvanttilääkitys).
- Enoksapariini- tai fondaparinuuksilääkitys hoitoannoksella voidaan useimmiten lopettaa
pallolaajennuksen jälkeen.
- Riskipotilailla jatketaan tarvittaessa laskimotukosprofylaksia (ks. Käypä hoito -suositus Laskimotukos ja keuhkoembolia «Laskimotukos ja keuhkoembolia»9, «Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoit...»42).
- Hoitoannoksen antamista jatketaan erityistapauksissa harkinnan mukaan.
- Beetasalpaajat
- Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta «Varhainen rutiinimainen suonensisäinen beetasalpaus ei parantane ennustetta.»C.
- Beetasalpaajan aloitus sairaalavaiheessa suun kautta on aiheen, jos sille ei ole esteitä.
- Beetasalpaaja estää kammiovärinän ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaamisesti stabiili.
- Statiinihoito annetaan kaikille riippumatta mitatusta kolesterolitasosta (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43).
- Nitraatit
- Nitraateista ei ole ennustehyötyä ST-nousuinfarktin hoidossa «ISIS-4: a randomised factorial trial assessing ear...»44.
- Rintakivun, hypertension ja vajaatoiminnan oireenmukaisessa hoidossa ne voivat olla aiheellisia.
- Kalsiumantagonistit
- Kalsiumsalpaajien aloitus ei ole yleensä aiheellista.
- Amlodipiinia voidaan käyttää turvallisesti hypertension hoitoon «Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlo...»45.
- ACE:n estäjät
- ACE:n estäjän käyttö tulisi aloittaa 24 tunnin kuluessa ST-nousuinfarktista, jollei vasta-aiheita tämän lääkityksen aloittamiselle ole.
- Varhain aloitettu ACE:n estäjän käyttö ST-nousuinfarktipotilailla, joiden EF on alle 40 %, vähentää kuolleisuutta (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8, näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksessa, kun potilaalla vasemman kammion dysfunktio «ACE:n estäjä tai ATR-salpaaja tulisi aloittaa kaikille potilaille, joiden ejektiofraktio on alle 40 %.»A).
- Jos ACE:n estäjä ei sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.
- Rutiininomaista profylaktista rytmihäiriölääkitystä ei tule aloittaa.
Erikoistilanteet
- Munuaisten vajaatoiminta, ks. Käypä hoito -suositukset
- Munuaisvaurio (akuutti) «Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -su...»46 ja
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8.
Ongelmia sairaalahoidon aikana
- Perikardiitti
- Akuutissa transmuraalisessa sydäninfarktissa voi seurauksena olla akuutti perikardiitti.
- Uutta kipuoiretta voidaan joskus pitää merkkinä iskemiasta, mutta perikardiitissa kipu on yleensä erityyppistä.
- Yleensä tyypilliset oireet ja kliiniset löydökset helpottavat diagnoosin tekoa.
- Ks. EKG-esimerkki (EKG-tietokanta, kuva Myoperikardiittipotilaan EKG-kulku «http://www.terveysportti.fi/dtk/ekg/avaa?p_artikkeli=ekk00349&p_haku=ekk00349»10; Huom! EKG-tietokanta on maksullinen ja vaatii käyttäjäoikeudet).
- Sydämen kaikututkimus on suositeltavaa perikardiumeffuusion löytämiseksi.
- Lääkitykseksi suositellaan asetyylisalisyylihappoa analgeettisina annoksina «Berman J, Haffajee CI, Alpert JS. Therapy of sympt...»47.
- Ei muita NSAID-tulehduskipulääkkeitä.
- Ks. suosituksen kohta Infarktin mekaaniset komplikaatiot.
- Kammionsisäinen trombi
- Ison infarktin komplikaationa voi olla kammionsisäinen trombi, jolloin harkitaan antikoagulaatiohoitoa.
Mobilisointi
- Vuodelepo pyritään minimoimaan.
- Potilaiden, joilla on merkittävä vasemman kammion vaurio, tulisi olla vuodelevossa ainakin 12 tuntia sydäninfarktin jälkeen.
Infarktin mekaaniset komplikaatiot
- Jos potilaan hemodynaaminen tila muuttuu äkillisesti tai ilmaantuu uusi sivuääni, on syytä epäillä rakennekomplikaatiota.
- Rakennekomplikaatiota epäiltäessä välitön kaikukuvaus on aiheen.
- Tyypillisiä komplikaatioita ovat
- akuutti nystylihaksen repeämä ja hiippaläppävuoto
- kammioväliseinärepeämä
- vapaan seinän repeämä ja sydäntamponaatio.
- Hoitona on useimmiten välitön kirurgia.
- Varjoainekuvaus pyritään tekemään ennen leikkausta, ellei sitä ole jo tehty.
- Mekaanisten komplikaatioiden kirurgista hoitoa on käsitelty tarkemmin sähköisessä tausta-aineistossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3.
Vuotokomplikaatiot
- Verenvuotokomplikaatio heikentää potilaan ennustetta ja lisää kuolleisuutta «Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedura...»48, «Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of ...»49, «Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS ym. Adverse impac...»50.
- Akuutin vuotokomplikaation yhteydessä tulee yksilöllisesti arvioida hyytymiseen vaikuttavan
lääkityksen tauottaminen ja jatkaminen.
- Verihiutaleisiin vaikuttavan lääkityksen tauottamiseen liittyy suuri stenttitromboosin vaara.
- Punasolusiirtojen tarve arvioidaan aina yksilöllisin perustein. Punasolusiirto anemian yhteydessä saattaa paradoksaalisesti heikentää kudosten hapensaantia ja potilaan ennustetta, joten oireettomalla potilaalla tulee rutiininomaista verensiirtoa välttää «Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation...»51, «Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and ...»52.
- GI-kanavan vuotojen ehkäisyssä PPI-lääkitys saattaa olla hyödyllinen verihiutaleisiin vaikuttavan kaksoislääkityksen aikana, eikä se heikentäne klopidogreelin tehoa «Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel wit...»53.
- Lisätietoa verenvuotokomplikaatioiden diagnostiikasta ja hoidosta sähköisessä tausta-aineistossa (Sydänäänen teemanumero «http://www.fincardio.fi/@Bin/69003/sa_2a_08_luku9.pdf»11).
- Lisätietoa antikoagulaation kumoamisesta hätätilanteissa sähköisessä tausta-aineistossa (Internet-linkki «http://www.fincardio.fi/@Bin/69018/sa_2a_08_luku10.pdf»12).
Vuotovaaran arviointi
- Vuotovaaran arvioimiseksi on kehitetty useita eri mittareita. Mikään niistä ei yksinään
sovellu rutiinikäyttöön.
- Lisätietoa vuotovaaran mittareista sähköisessä tausta-aineistossa «Vuotovaaran arvioimisen mittarit»6 ja Internet-linkissä «http://www.fincardio.fi/@Bin/69102/sa_2a_08_luku8.pdf»13 (Sydänäänen teemanumero).
- Yleisiä suurentuneen vuotovaaran merkkejä ovat korkea ikä, naissukupuoli, munuaisten vajaatoiminta, hypertensio, anemia, trombosytopenia, tiedossa oleva vuototauti tai vuotoherkkyys.
- Lisäksi vuotovaaran on kuvattu suurentuneen hätätoimenpiteissä, komplisoituneissa toimenpiteissä, kardiogeenisen sokin ja vastapulsaattorin käytön yhteydessä, GPIIbIIIa:n estäjiä käytettäessä, pienipainoisilla potilailla ja perifeerisessä valtimotaudissa.
- Varfariinin ja verihiutale-estäjien yhdistelmä lisää merkittävästi vuotovaaraa «Hermosillo AJ, Spinler SA. Aspirin, clopidogrel, a...»54.
- Ns. kolmoishoidon kesto tulisi minimoida. Aihetta on käsitelty sähköisessä tausta-aineistossa (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvalti...»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
- Varfariinipotilailla tulisi välttää GPIIbIIIa:n estäjien käyttöä «Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glyco...»56.
- Varfariinin ja asetyylisalisyylihapon yhdistelmä ei lisää merkittävästi antitromboottista tehoa sydäninfarktin jälkeen, mutta vuotovaaraa kasvaa «Donadini MP, Douketis JD. Combined warfarin-aspiri...»57. Yhdistelmä ei ole aiheellinen rutiinimaisena sepelvaltimotaudin lääkityksenä, ellei sille ole erityistä lisäindikaatiota.
- Voimakas vaste klopidogreelille saattaa liittyä lisääntyneeseen vuotovaaraan «Sibbing D, Schulz S, Braun S ym. Antiplatelet effe...»58, «Cuisset T, Cayla G, Frere C ym. Predictive value o...»59, «Patti G, Pasceri V, Vizzi V ym. Usefulness of plat...»60. Todennäköisesti sama pätee myös uudempiin ADP-reseptorin salpaajiin, mutta tutkimustietoa aiheesta ei vielä ole.
Rytmihäiriöt akuutissa ST-nousuinfarktissa
Takykardiat
- Kammiovärinä (ks. taulukko «Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita....»6)
- Kammiovärinä voi olla ST-nousuinfarktin ensioire.
- Aikainen kammiovärinä (alle 48 tuntia) voi merkitä lisääntynyttä sairaalakuolleisuuden vaaraa, mutta pitkäaikaiskuolleisuuteen sillä ei ole merkitystä «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61.
- Myöhäinen (yli 48 tuntia) kammiovärinä lisää sekä sairaalahoidon aikaista että myöhempää kuolleisuutta «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62.
- Kammiovärinä hoidetaan defibrilloinnilla.
- Beetasalpaajaa, lidokaiinia tai amiodaronia voidaan antaa suoneen estämään toistuvan kammiovärinän uusiutumista.
- Kammiovärinä syntyy lähes yksinomaan kriittisen iskemian seurauksena, jonka vuoksi kammiovärinän uusiutuessa tulee pyrkiä nopeaan revaskularisaatioon.
- Revaskularisaatio poistaa tiukan iskemian laukaiseman kammiovärinän uusimisvaaran. On kuitenkin tutkittava tarkoin, ettei taustalla ole vanhaa infarktivauriota, koska tällöin tarvitaan myös rytmihäiriötahdistimen asennus.
- Hypomagnesemia ja hypokalemia tulee korjata, koska näin voidaan estää kammiovärinän uusiutuminen.
- Yhdenmuotoinen kammiotakykardia
- Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia (kesto yli 30 sekuntia tai se romahduttaa hemodynamiikan alle 30 sekunnissa) lisää sairaalahoidon aikaista ja myöhempää kuolleisuutta riippumatta siitä, missä vaiheessa hoitoa se ilmaantuu «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62.
- Hoito sähköisellä kardioversiolla on toteutettava kiireellisesti.
- Takykardian uusiutuessa ensisijainen lääkehoito on suonensisäinen amiodaroni.
- Lidokaiini saattaa tehota, jos iskemia käynnistää takykardian.
- Beetasalpaajaa tai sotalolia voidaan käyttää, joskin sydämen vajaatoiminnassa ja bradykardiassa niitä pitää välttää. Sotalolia ei tule käyttää myöskään silloin, jos QT-aika on pidentynyt (ks. taulukko «Suonensisäisten rytmilääkkeiden annostelu akuutissa ST-nousuinfarktissa....»7).
- Jatkuvasti toistuvissa takykardioissa voidaan harkita lääkehoidon tukena tilapäisen kammiotahdistuksen avulla toteutettavaa ylitahdistushoitoa.
- Pitkäkestoinen yhdenmuotoinen kammiotakykardia voi käynnistyä iskemian seurauksena, mutta sen varsinaisena aiheuttajana on aina aiempi sydäninfarktiarpi.
- Pelkkä iskemian hoito (revaskularisaatio) ei poista pitkäkestoisen kammiotakykardian uusiutumisen riskiä. Hoito on kohdistettava spesifisesti rytmihäiriöön; useimmiten on asennettava rytmihäiriötahdistin.
- Lyhytkestoinen kammiotakykardia (kesto alle 30 sekuntia)
- Infarktin akuuttivaiheessa ei yksinään merkitse huonoa ennustetta.
- Vain rytmihäiriöön kohdistuvaa hoitoa ei tarvita.
- Nopeutunut kammiorytmi (accelerated idioventricular rhythm, AIVR; alle 120/min)
- Voi esiintyä reperfuusiorytmihäiriönä, mutta se ei ole merkki onnistuneesta reperfuusiosta (kuva «Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR»15).
- Assosioituu suureen sydänlihasvaurioon ja viivästyneeseen kudostason perfuusion palautumiseen «Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalen...»63.
- Polymorfinen kammiotakykardia
- Voi enteillä kammiovärinää.
- On usein kriittisen iskemian tai vaikean vasemman kammion dysfunktion merkki.
- Hoitona on pikainen revaskularisaatio.
- Lääkehoitoina tulevat kysymykseen beetasalpaaja ja amiodaroni, joka on suositeltavampi, mikäli hemodynamiikka on vaikeutunut.
- Hypokalemia ja hypomagnesemia tulee korjata.
- Kammiolisälyönnit
- ovat yleisiä eivätkä vaadi spesifistä hoitoa.
- Sinustakykardia
- Voi johtua hyperdynaamisesta hemodynamiikasta, kivusta, hypovolemiasta tai sydämen vajaatoiminnasta.
- Voidaan hoitaa beetasalpaajalla, kunhan varmistutaan, ettei syynä ole hypovolemia tai vaikea sydämen vajaatoiminta.
- Eteisvärinä
- Sekä uusi että aiempi eteisvärinä ilmentävät sairaalahoidon jälkeistä lisääntynyttä kuoleman vaaraa «Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associat...»64.
- Tromboemboliset riskit ovat suurentuneet.
- Kammiovasteeltaan tiheä eteisvärinä voi vaikeuttaa iskemiaa.
- Sykekontrollin toteuttamiseksi voidaan käyttää suoneen annettavaa beetasalpaajaa, verapamiilia ja amiodaronia.
- IC-ryhmän rytmilääkkeitä ei tule käyttää rytmin palauttamiseksi.
- Jos eteisvärinään liittyy hemodynaamisia ongelmia tai jos se vaikeuttaa iskemian hoitoa, palautetaan sinusrytmi sähköisellä kardioversiolla.
Akuutin ST-nousuinfarktin yhteydessä esiintyviä takykardioita | Merkitys | Hoito |
---|---|---|
Kammioperäiset | ||
Kammiolisälyönnit | Runsas monimuotoinen on merkki huonontuneesta ennusteesta
Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla Yhdenmuotoinen merkityksetön |
Spesifinen lisälyöntisyyden hoito ei paranna ennustetta
Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito Beetasalpaaja |
Hidas VT = AIVR | Taajuus alle 120/min
Ei yleensä hemodynaamista merkitystä |
Ei vaadi spesifistä hoitoa |
Lyhytkestoinen VT | ||
|
Merkki huonontuneesta ennusteesta
Iskemia, vaurion laajuus ja vajaatoiminta taustalla |
Iskemian ja sydämen vajaatoiminnan hoito
Beetasalpaaja Amiodaroni, jos hemodynaamisia ongelmia |
|
Merkki iskemian jatkumisesta
Voi edeltää kammiovärinää |
Nopea revaskularisaatio
Beetasalpaaja, amiodaroni Hypokalemian, hypomagnesemian korjaus |
Pitkäkestoinen VT | ||
|
Merkki aiemman vaurioalueen olemassaolosta
Iskemia voi käynnistää |
Sähköinen rytminsiirto Revaskularisaatio, mutta se ei poista uusiutumisen riskiä Elektrofysiologinen tutkimus ja ICD:n harkinta |
|
Merkki jatkuvasta iskemiasta
Johtaa useasti kammiovärinään |
Sähköinen rytminsiirto Nopea revaskularisaatio |
Kammiovärinä | Merkki iskemiasta, aiemmasta vaurioalueesta
Voi olla merkki reperfuusiosta |
Defibrillaatio Nopea revaskularisaatio |
Eteisperäiset | ||
Eteisvärinä | Melko yleinen
Voi olla merkki eteisinfarktista Usein itsestään päättyvä |
Sähköinen kardioversio, jos hemodynaamisia ongelmia
Beetasalpaaja Amiodaroni Digoksiini |
Valmiste | Annostelu | Huomattava |
---|---|---|
Beetasalpaajat | ||
|
2.5–5 mg 2 min:n boluksena, 1–3 annosta | Ei, jos bradykardia, hypotensio tai akuutti vajaatoiminta |
|
0.5 – 1 mg/kg 1 minuutissa, jatkoinfuusio 0.06–0.2 mg/kg/min | |
Lidokaiini | 0.5–1.0 mg/kg boluksena | Ei vajaatoiminnassa |
Amiodaroni | 150–300 mg 10 minuutissa, 150 mg:n lisäannoksia tarvittaessa 6–8 24
tunnissa Jatkuva infuusio 900–1 800 mg/vrk |
|
Digoksiini | 0.25–0.5 mg boluksena, voidaan uusia 2 tunnin välein 3 kertaa | Eteisvärinän kammiovasteen hidastamisessa vajaatoiminnassa |
Atropiini | 0.5–1.0 mg nopeana boluksena, yhteensä ad 2.0 mg | |
Isoprenaliini | 0.05–2.0 μg/kg/min | Annos titrataan sykevasteen mukaan. Tilapäishoitona (väliaikaista) tahdistinta suunniteltaessa |
Profylaktinen rytmilääkehoito
- Rutiinimaista profylaktista rytmilääkehoitoa tulee välttää.
- Rytmilääkkeiden käytöstä ei ole osoitettu olevan hyötyä «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC G...»65.
- Suonensisäistä beetasalpaajaa voidaan käyttää, ellei sen käytölle ole vasta-aiheita
(esimerkiksi bradykardia, hypotensio tai sydämen vajaatoiminta).
- Beetasalpaaja estää kammiovärinän ilmaantuvuutta eikä lisää myöhempää kuolleisuutta, jos potilas on hemodynaamisesti stabiili.
Bradykardiat
- Sinusbradykardia
- Esiintyy inferiorisessa ja posteriorisessa infarktissa reaktiivisena vagaalisen tonuksen lisääntymisen mekanismilla.
- Menee yleensä ohi muutamien tuntien kuluessa eikä tarvitse hoitoa.
- Tahdistinasennuksen aiheet.
- Eteis-kammiokatkos
- Akuutissa infarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt, ks. taulukko «Akuutissa sydäninfarktissa esiintyvät bradykardiat ja johtumishäiriöt....»8.
- Proksimaalisesta katkoksesta puhutaan, kun katkos paikantuu eteis-kammiosolmukkeen
tasolle (ennen Hisin kimpun lähtökohtaa).
- Inferoposteriorinen vaurio.
- Mobitz 1 -katkos.
- Menee yleensä itsestään ohi eikä sinänsä merkitse huonoa ennustetta.
- Pysyvää tahdistinta ei tarvita.
- Distaalisessa katkoksessa infarktivaurio katkaisee johtumisjärjestelmän eteis-kammiosolmukkeen
distaalipuolelta Hisin kimpusta eteenpäin.
- Etuseinäninfarkti, kun septaalihaarojen verenkierto pysähtyy.
- Mobitz 2 -tyypin toisen tai kolmannen asteen (totaaliblokki) katkos.
- Asystolen ja kammiovärinän riski on suuri.
- Katkos jää useimmiten pysyväksi ja vaatii pysyvän tahdistimen asennuksen.
- Hemodynaamiikkaa uhkaavissa tilanteissa joudutaan käyttämään myös tilapäistä tahdistusta tai isoprenaliini-infuusiota rytmin ylläpitämiseksi, kun odotetaan pysyvän tahdistimen asennusta.
- Merkitsee heikentynyttä pitkäaikaisennustetta, ei niinkään itsenäisenä tekijänä vaan sydämen vajaatoiminnan ja kammiorytmihäiriöiden ilmaantumisen vuoksi.
- Bi- ja trifaskikulaarikatkos
- Akuutin etuseinäinfarktin yhteydessä osoittaa laajaa lihasvauriota.
- Voi edetä toisen tai kolmannen asteen katkokseksi, joskin katkos voi myös pysähtyä tälle tasolle.
- Jos ilmenee hetkenkin häiriö eteis-kammiosolmukkeen tasolla, on pysyvän tahdistimen asennus tarpeen.
Merkitys | Hoito | |
---|---|---|
Bradykardian aiheuttaja | ||
1. asteen AV-katkos
(pitkä PQ-aika) |
Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos) | Useimmiten itsestään ohimenevä |
2. asteen AV-katkos (Mobitz 1) | Inferoposteriorinen vaurio
Usein vagaalinen heijaste mukana Ei yleensä johda totaaliblokkiin |
Väliaikaisen tahdistuksen tarvetta ei yleensä ole |
2. asteen AV-katkos (Mobitz 2) | Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos) Anteroseptaalinen vaurio Tukos käsittää LAD:n septaalihaarat Voi johtaa totaaliblokkiin, jossa leveä QRS Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste huonontunut (vajaatoiminta, kammioarytmiat) |
Väliaikainen tahdistin tarpeen Pysyvä tahdistin tarpeen |
3. asteen AV-katkos (totaaliblokki) | ||
|
Katkos AV-solmukkeessa (proksimaalinen katkos) Inferoposteriorinen vaurio Usein vagaalinen heijaste mukana Korvausrytmi usein 45–60/min ja stabiili Johtaa harvoin asystoleen Menee usein ohi 2–3 vuorokaudessa Ennuste hyvä, ellei johda vajaatoimintaan |
Väliaikaista tai pysyvää tahdistinhoitoa tarvitaan harvoin, ellei johda vajaatoimintaan |
|
Katkos kammiotasolla AV-konduktiojärjestelmässä (distaalinen katkos)
Anteroseptaalinen vaurio Tukos käsittää LAD:n septaalihaarat Korvausrytmi hidas, < 30/min Palautuu harvoin Suuri asystoleriski Infarktivaurio usein suuri, joten ennuste heikentynyt (vajaatoiminta, kammioarytmiat) |
Pysyvä tahdistin tarpeen
Atropiinin antaminen on vasta-aiheista |
Sinusbradykardia | Yleinen ST-nousuinfarktin alkuvaiheessa Inferiorinen ja/tai posteriorinen vaurio Usein vagaalisen heijasteen aiheuttama Ohimenevä Ei huononna ennustetta |
Useimmiten hoitoa ei tarvita
Atropiini, jos bradykardiaan liittyy hypotensio Väliaikaista tahdistinta ei yleensä tarvita |
Kammionsisäiset johtumishäiriöt | ||
RBBB/LBBB | Yleensä iso etuseinävaurio Ilmaantuu 2–5 %:lle Voivat edeltää totaaliblokkia Ennuste heikentynyt ilman totaaliblokkiakin (vajaatoiminta, kammioarytmiat) |
Ei tahdistinhoidon tarvetta, elleivät johda bi- tai trifaskikulaariblokkiin tai totaaliblokkiin Vajaatoimintatahdistin myöhemmin, jos vaikea lääkehoitoon vastaamaton vajaatoiminta ja LBBB |
LAHB | Yleensä etuseinävaurio
Johtaa harvoin totaaliblokkiin Huonontaa ennustetta hieman |
Yksinään esiintyessään ei tahdistintarvetta |
LPHB | Yleensä iso vaurio (suonitus sekä LAD:n että RCA:n kautta)
Johtaa harvoin totaaliblokkiin Ennuste huonompi kuin LAHB:ssä |
Yksinään esiintyessään ei tahdistintarvetta |
Bi- tai trifaskikulaarinen katkos | Yleensä iso sydänlihasvaurio
Totaaliblokin kehittymisen vaara suuri Ennuste huono (vajaatoiminta, kammioarytmiat) |
Tahdistinhoito, jos hetkenkin totaaliblokki |
Rytmihäiriötahdistinhoito
- Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asennus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen
ei parantane ennustetta, vaikka infarktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia
«Profylaktisen rytmihäiriötahdistimen asennus välittömästi akuutin sydäninfarktin jälkeen ei parantane ennustetta, vaikka infarktipotilaalla olisi kliinisiä suuren riskin ominaisuuksia.»B.
- Hemodynaamisesti siedetyn kammiotakykardian aiheuttama äkkikuolemariski on pieni (2 % / vuosi).
- Jos vasemman kammion toiminta jää heikentyneeksi (EF alle 30 %), ICD:n harkinta tulee kyseeseen vasta, kun akuutista infarktista on kulunut yli 40 päivää.
- Myöhemmin kuin 48 tunnin kuluttua ilmaantuva kammiovärinä tai hemodynaamisesti merkittävä pitkäkestoinen kammiotakykardia ja heikentynyt vasemman kammion systolinen funktio ovat ICD:n asennuksen aihe saman sairaalahoitojakson aikana, mikäli ohimenevää syytä ei todeta «Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of a...»22, «Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ven...»61, «Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhy...»62, .
Ennusteen arviointi
- Kliinisten piirteiden vaikutusta ennusteeseen on tutkittu paljon 1990-luvulla, mutta ei enää kovin paljoa reperfuusiohoitojen yleistyttyä. Tulovaiheessa todettava matala verenpaine (systolinen alle 100 mmHg), suuri syketaajuus (yli 100 lyöntiä minuutissa), sydämen vajaatoiminnan merkit, heikentynyt vasemman kammion pumppauskyky, laaja-alainen infarktivaurio Q-aaltoineen, hiippaläpän vuoto, aiemmin sairastetut infarktit ja diabetes assosioituvat kaikki huonompaan pitkäaikaisennusteeseen «Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk...»66, «Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riski...»67.
- Naissukupuoli on edelleen itsenäinen sairaalakuolleisuuden ennustetekijä ST-nousuinfarktipotilailla. Naisten suurempi mortaliteetti on todettu myös PCI-aikakaudella. Kuolleisuuserot ovat suurimmat yli 75-vuotiailla. Perkutaanisten toimenpiteiden tuoma ennustehyöty on naisilla vähäisempi kuin miehillä «Benamer H, Tafflet M, Bataille S ym. Female gender...»68.
- Iän lisääntyessä ST-nousuinfarktipotilaiden sairaalakuolleisuus ja vuoden kuolleisuus kasvavat, vaikka potilaat saavat optimaalisen reperfuusiohoidon «Newell MC, Henry JT, Henry TD ym. Impact of age on...»69. Toisaalta menestyksekäs välitön pallolaajennus vähentää kuolleisuutta lääkehoitoon verrattuna jopa yli 80-vuotiailla «Rymuza H, Kowalik I, Drzewiecki A ym. Successful p...»70.
- ST-nousuinfarktipotilailla verikokeista erityisesti suurentuneet (pro-)BNP- ja kreatiniiniarvot ennustavat pitkäaikaisseurannassa lisääntynyttä kuolleisuutta. Muitakin kokeita on käytetty lähinnä tutkimusmielessä, mutta kaikkien verikokeiden ennustearvo ja kliininen käyttö on ollut vähäistä (ks. sähköinen tausta-aineisto «Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet»7).
- Rytmihäiriökuolemaa parhaiten ennustavat tekijät ovat vasemman kammion heikentynyt pumppauskyky, sydämen vajaatoiminta ja kammiotakykardia «Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC G...»65.
- Rytmihäiriötahdistin on syytä asentaa profylaktisesti, jos vasemman kammion supistuskyky on merkittävästi heikentynyt vielä yli 40 vuorokautta infarktin jälkeen (EF < 30 %).
- Rytmihäiriöitä ja kuolemaa ennustavina tekijöinä on tutkimusmielessä käytetty myös T-aallon vaihtelua (T-wave alternans), sykevariaatiota, syketurbulenssia, QT-dispersiota, barorefleksin herkkyyttä ja herkkyys-EKG:tä, mutta näillä ei ainakaan vielä ole vakiintunutta asemaa kliinisessä päätöksenteossa.
ST-nousuinfarktipotilaan jatkohoito ja seuranta
- Jatkohoidon tavoitteet on koottu taulukkoon «ST-nousuinfarktin riskitekijöiden hoidon tavoitteet. ...»9.
- Sepelvaltimotaudin riskitekijöiden hoito ja potilaan neuvonta aloitetaan sairaalajakson aikana.
- Kotiuttamisaikataulu on yksilöllinen:
- Komplikaatioitta toipuvan, invasiivisesti hoidetun potilaan nopea kotiutus (2–4 vrk) lienee turvallista «ST-nousuinfarktipotilaan nopea kotiutus (2–4 vuorokautta) lienee turvallista.»C.
- Vajaatoimintapotilaat ja monen suonen tautia sairastavat tarvitsevat pidemmän hoitojakson.
- Omaisille annetaan toimintaohjeet siitä, kuinka menetellä äkillisen rintakivun tai tajuttomuuden yhteydessä, ja heitä kehotetaan osallistumaan elvytyskoulutukseen.
- Kotiuttamisvaiheessa laaditaan tarvittavat lääkekorvattavuuslausunnot.
- Kotiutusvaiheen lääkehoito:
- Asetyylisalisyylihappo 75–100 mg «ASA 75–100 mg on ilmeisesti riittävä annos akuuteilla sepelvaltimopotilailla toimenpiteen jälkeen.»B pysyvästi, jos ei ole allergiaa.
- ADP-reseptorin salpaaja (klopidogreeli, prasugreeli tai tikagrelori) 12 kuukautta (tai pysyvästi, jos asetyylisalisyylihappoa ei voi käyttää).
- Varfariini asetyylisalisyylihapon ja trombosyyttien ADP-reseptorin salpaajan lisäksi,
jos eteisvärinä, iso infarktivaurio, vasemman kammion trombi, mekaaninen tekoläppä,
keuhkoembolia jne.
- Näissä tapauksissa on harkittava ADP-reseptorin salpaajien käytön lyhentämistä (ks. artikkeli Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito «Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvalti...»55; vaatii Fimnet-tunnukset).
- Beetasalpaaja, ellei vasta-aiheita.
- ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille,
joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille
ja essentiaalista hypertensiota sairastaville (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus
«Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8 ja sen näytönastekatsaus ACE:n estäjien käyttö sepelvaltimotautikohtauksen jatkohoidossa
«ACE:n estäjä tulisi sekundaaripreventiota varten aloittaa kaikille niille sepelvaltimotautipotilaille, joilla on joku sydän- ja verisuonitautien vaaratekijä, erityisesti diabeetikoille ja essentielliä hypertensiota sairastaville.»A sekä Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43).
- Jos ACE:n estäjät eivät sovi, ovat AT-salpaajat vaihtoehtoinen lääkeryhmä.
- Statiini (ks. Käypä hoito -suositus Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43)
- Lyhytvaikutteinen glyseryylitrinitraattivalmiste.
- Sepelvaltimotaudin lääkkeellistä sekundaaripreventiota on käsitelty tarkemmin Käypä hoito -suosituksessa Sepelvaltimotautikohtaus «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8.
- Tulehduskipulääkkeet ja koksibit lisäävät uusintainfarktin ja kuoleman vaaraa infarktin sairastaneilla, joten niitä tulee mahdollisuuksien mukaan välttää «Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. ...»71. Ensisijainen kipulääke on parasetamoli.
- Suuren infarktin sairastaneita tai vaikeaa sepelvaltimotautia sairastavia tulee seurata
erikoissairaanhoidossa:
- arvio lisärevaskularisaation tarpeesta
- lääkityksen optimointi
- rytmihäiriötahdistintarpeen arvio.
- Jos potilas siirtyy avoterveydenhuollon seurantaan, ensimmäinen seurantakäynti pyritään järjestämään hoitavan lääkärin vastaanotolle 1–2 kuukauden kuluttua.
- Pysyvä jatkoseuranta toteutetaan yksilöllisesti, vähintään 6–12 kuukauden välein.
- Seurantakäynneillä tulee kiinnittää huomiota potilaan vointiin, arvioida lääkitys ja pyrkiä suurentamaan lääkeannokset tavoitemääriinsä, havaita mahdollinen depressio ja arvioida suoritus- sekä työkyky.
- Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla preventio-ohjelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin «Riskitekijöiden hoitoon koulutettujen sairaanhoitajien toteuttamalla preventio-ohjelmalla lienee suotuisa vaikutus potilaiden riskitekijöihin.»C.
- Tehtyjen toimenpiteiden tulokset sekä restenoosiin tai graftitukkeutumaan viittaavat oireet tulee selvittää, ja tarvittaessa on konsultoitava erikoissairaanhoitoa invasiivisen hoidon tarpeesta.
- Hoitomyönteisyys, lääkekomplianssi ja riskitekijöiden hallinta kartoitetaan.
- Potilaita kannustetaan pysyvään elintapojen muutokseen.
- Suositellaan vuosittaista kausi-influenssarokotusta ja vajaatoimintapotilaille myös pneumokokkirokotetta «Hung IF, Leung AY, Chu DW ym. Prevention of acute ...»72, «Lamontagne F, Garant MP, Carvalho JC ym. Pneumococ...»73, ks. sähköinen tausta-aineisto «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja penumokokkirokotukset»8.
- Sokeriaineenvaihdunnan tarkistaminen (glukoosirasituskoe kolmen kuukauden kuluttua), ks. Käypä hoito -suositus Diabetes «Tyypin 2 diabetes»11, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»74.
Riskitekijän hoidon tavoitteet | Käypä hoito -suositus |
---|---|
Verenpaine alle 130/80 mmHg | Kohonnut verenpaine «Kohonnut verenpaine»12, «Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositu...»82 |
Kokonaiskolesteroli alle 4.5 mmol/l,
LDL-kolesteroli alle 1.8 mmol/l |
Dyslipidemiat «Dyslipidemiat»10, «Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suo...»43 |
Normaali sokeriaineenvaihdunta | Diabetes «Tyypin 2 diabetes»11, «Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»74 |
BMI alle 25 kg/m2 | Lihavuus (aikuiset) «Lihavuus (aikuiset)»13, «Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositu...»83 |
Liikuntaa ainakin 30 minuuttia päivässä | Liikunta «Liikunta»14, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»81 |
Tupakoimattomuus | Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»15, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»75 |
Tupakoimattomuus
- Potilasta kannustetaan lopettamaan tupakointi.
- Tupakoinnin lopettaminen vähentää uusintainfarktien vaaraa «Tupakoinnin lopettaminen mahdollisesti vähentää uusintainfarktien vaaraa.»C.
- Tupakoinnin lopettamisella potilas voi eniten vaikuttaa sydän- ja verisuonisairauksien riskitekijöihinsä.
- Tarvittaessa nikotiinikorvaushoito aloitetaan heti, kun hemodynamiikka on stabiili.
- Tupakoimattomuuteen kannustetaan jokaisella seurantakäynnillä.
- Ks. sähköinen tausta-aineisto «Tupakointi ja sepelvaltimotauti»9 ja Käypä hoito -suositus Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot «Tupakka- ja nikotiiniriippuvuuden ehkäisy ja hoito»15, «Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot...»75.
ST-nousuinfarktipotilaan työkyvyn arviointi
- Työikäisistä infarktipotilaista suurin osa palaa takaisin työelämään.
- Sydäninfarktipotilaalle tulee kertoa alustava ennuste työkyvystään niin pian kuin mahdollista.
- Sairauspoissaolon pituus riippuu infarktivaurion koosta ja työn kuormittavuudesta.
- Pienen ja komplisoitumattoman infarktin jälkeen riittää kahden viikon sairauspoissaolo «Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F ym. Return to full no...»76, «Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH ym. Return to work af...»77, ks. sähköinen tausta-aineisto «Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen»10.
- Fyysisesti raskas työ tai vuorotyö voi vaatia helpotettuja työjärjestelyjä.
- Sairauspoissaolo voi olla tarpeen monen suonen tautia sairastaville ennen revaskularisaation täydentämistä.
Liikenneajoneuvon kuljettaminen akuutin infarktin jälkeen
- Akuutti sydäninfarkti aiheuttaa tilapäisen ajoneuvon ajokiellon.
- Yksityisautoilussa pidetään 2–4 viikon tauko komplisoitumattoman infarktin jälkeen.
- Ammattiautoilijoilla tauko on kolme kuukautta.
- Komplisoiduissa tapauksissa sydämen vajaatoiminta, jälki-iskemia ja rytmihäiriöt voivat pitkittää ajokieltoa.
- Ammattiautoilun jatkamisen edellytys on, ettei potilaalla ole rintakipuja tai muita
iskemiaan viittaavia oireita ja ettei hänelle kehity sydämen vajaatoimintaa tai hemodynamiikkaan
haitallisesti vaikuttavia kammioperäisiä rytmihäiriöitä.
- Ennen ajoluvan myöntämistä suositellaan rasituskokeen tekemistä.
- Ammattikuljettajien tulee käydä vuosittain lääkärintarkastuksessa ja heidän terveydentilansa pitää täyttää edellä mainitut yleisperiaatteet.
- Yleisperiaate ilmoitusvelvollisuudesta eli ajoluvan perumisesta on pysyvä tai pysyväksi katsottava tilanne, jossa yksityiskuljettajalla on hyvin vaikea angina pectoris -oireisto hoidosta huolimatta eli kipuja on levossa tai mielenliikutuksessa (NYHA/CCS IV).
- Ammattikuljettajista tulee ilmoittaa, kun suorituskyky on hoidosta huolimatta luokkaa NYHA/CCS III–IV ja oireisto heikentää ajokykyä.
- Oireeton tai lieväoireinen (NYHA/CCS I–II) ammattikuljettaja kuuluu ilmoitusvelvollisuuden
piiriin, jos
- vasemman kammion toiminta on merkittävästi heikentynyt ja aiheuttaa oireita tai
- kuljettajalla on hemodynaamisesti merkittäviä rytmihäiriöitä tai
- lääkityksen aikana tehdyssä rasituskokeessa tulee vaikeita oireita tai iskemian provosoimia rytmihäiriöitä tai suorituskyky on merkittävästi alentunut.
- Lisätietoja Sosiaali- ja terveysministeriön ohjeistosta Ajoterveys (Internet-linkit «http://www.stm.fi/sosiaali_ja_terveyspalvelut/ajoterveys»14 ja «http://www.ccs.ca»15 sekä artikkeli Ajoterveys «Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Hei...»78).
Masennus ja ST-nousuinfarkti
- Masennusta esiintyy noin neljäsosalla potilaista ja heidän kuolleisuutensa on 2–5-kertainen
«Vaahtovuo M, Saarijärvi S. Depressio sydäninfarkti...»79, «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-M...»80.
- Uudentyyppisillä masennuslääkkeillä voidaan vähentää uusintainfarktin riskiä. Hoito toteutuu sydäninfarktin sairastaneilla potilailla huonosti «Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Kirjal...»190.
- Myös psykoterapia voi auttaa.
- Masennus kannattaa arvioida kotiutusvaiheessa ja seurantakäynneillä, jottei se jää hoitamatta.
Kuntoutus
- Sydänkuntoutuksella tarkoitetaan suunnitelmallista ja moniammatillisesti toteutettua
kuntoutusohjelmaa, jonka tavoitteena on mahdollisimman hyvä fyysinen, psyykkinen ja
sosiaalinen toimintakyky.
- Sekundaaripreventio sisältyy olennaisena osana kuntoutukseen.
- Sydäninfarktin sairastaneiden kuntoutus tulee järjestää pääsääntöisesti sydänpotilaille
suunniteltuna liikuntapainotteisena avokuntoutuksena (ks. Käypä hoito -suositus Sepelvaltimotautikohtaus
«Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja»6, «Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pecto...»8 ja sen näytönastekatsaus Kuntoutuksen vaikuttavuus sepelvaltimotautipotilailla «Sepelvaltimotautia sairastavan potilaan liikuntapainotteisen kuntoutuksen vähentää kokonais- ja sydänkuolleisuutta sekä vaikuttaa edullisesti sydän- ja verisuonisairauksien vaaratekijöiden tasoon.»A sekä Käypä hoito -suositus Liikunta «Liikunta»14, «Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalai...»81).
- Suomalaisista sydänpotilaista vain pieni osa saa systemaattista kuntoutusta, mikä johtuu osittain kuntoutuksen laitospainotteisuudesta ja painottumisesta työikäisiin.
- Kuntoutuksen alueellinen organisointi osana sydänpotilaan hoitoketjua kuuluu sairaanhoitopiirille.
- Käytännön toteutuksesta huolehtivat terveyskeskukset ja muun muassa Sydänliitto (www.sydanliitto.fi «http://www.sydanliitto.fi»16).
Hoidon saatavuus ja kattavuus
- Välitön pallolaajennus on ST-nousuinfarktin paras hoito, mikäli se on saatavissa riittävän nopeasti riittävän ison volyymin keskuksessa. Tämä ei kuitenkaan ole mahdollista kaikkialla Suomessa pitkien matkojen vuoksi.
- Alueellinen hoidon tarkka suunnittelu ja etukäteispäätökset siitä, missä ja miten tietynlaiset potilaat hoidetaan, ovat hoitoketjun kulmakiviä, joita sairaanhoitopiirien tai erityisvastuualueiden rajat eivät saa häiritä. Potilaat on kuljetettava lähimpään riittävän suuren volyymin sairaalaan, jossa varjoainekuvaus ja mahdollinen pallolaajennus voidaan tehdä.
- Diagnostiikan ja hoidon aloituksen viiveitä tulee seurata alueellisesti.
- On pyrittävä huolehtimaan siitä, että koko maan riittävän hyvin kattava kardiologisten päivystyspisteiden verkko saadaan luotua infarktipotilaiden hyvän hoidon takaamiseksi.
- Toimenpiteiden keskittäminen ja pidentyneet kuljetusmatkat tulee huomioida ensihoidon resursseissa.
- Osassa maata käytetään pitkien etäisyyksien vuoksi ensi sijassa tapahtumapaikalla annettavaa liuotushoitoa, vaikka päivystäviä kardiologisia keskuksia tulee lisää. Tällöin potilaat tulee kuitenkin liuotushoidon aloittamisen jälkeen toimittaa suoraan sellaiseen sairaalaan, missä on mahdollisuus päivystysluonteiseen välittömään varjoainekuvaukseen ja pallolaajennukseen, jos liuotushoito osoittautuu tehottomaksi.
Sähköinen tausta-aineisto
Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa «Avosydänkirurgian rooli ST-nousuinfarktin hoidossa»3
Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet «Ennusteeseen vaikuttavat verikokeet»7
PCI-tekniikka «PCI-tekniikka»5
Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa «Sensitiiviset troponiinitestit ST-nousuinfarktin diagnostiikassa»1
ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti «ST-nousuinfarkti ja monen suonen tauti»4
Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa ja penumokokkirokotukset «Sydäninfarktipotilaiden kausi-influenssa- ja penumokokkirokotukset»8
Tupakointi ja sepelvaltimotauti «Tupakointi ja sepelvaltimotauti»9
Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen «Työkyvyn arviointi ja työhönpaluu ST-nousuinfarktin jälkeen»10
Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta «Vasenhaarakatkos ja reperfuusiohoidon valinta»2
Vuotovaaran arvioimisen mittarit «Vuotovaaran arvioimisen mittarit»6
Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä
ST-nousuinfarkti -suosituksen historiatiedot «ST-nousuinfarkti, Käypä hoito -suosituksen historiatiedot»11
Puheenjohtaja:
Ilkka Tierala , LL, osastonlääkäri; HYKS Kardiologia
Jäsenet:
Markku Eskola, dosentti, apulaisylilääkäri; TAYS Sydänkeskus
Leo Ihlberg, LT, thorax- ja verisuonikirurgian erikoislääkäri; HUS:n sydän- ja thoraxkirurgian klinikka
Markku Kuisma, dosentti, ylilääkäri; HYKS ensihoito, HUS
Jukka Lehtonen, dosentti, kardiologian erikoislääkäri; HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka
Pirjo Mäntylä, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri; Pohjois-Karjalan SSK
Matti Niemelä dosentti, apulaisylilääkäri; PPSHP / OYS / Medisiininen tulosalue / kardiologian osasto
Hannu Parikka, LT, kardiologian erikoislääkäri; HYKS:n medisiininen tulosyksikkö, kardiologian klinikka
Timo Peisa, yleislääketieteen erikoislääkäri, johtava lääkäri; Ranuan terveyskeskus
Pekka Porela, dosentti, sisätautien ja kardiologian erikoislääkäri; TYKS:n sisätautien klinikka
Marja Puurunen, LKT, kardiologian erikoislääkäri, apulaisylilääkäri, yksityislääkäri, kardiologi; Suomen Punainen Risti, Veripalvelu, Lääkärikeskus Mehiläinen ja HUS Lohjan sairaala, (Käypä hoito -toimittaja)
Hannu Romppanen, LT, kardiologian erikoislääkäri; KYS:n sydänkeskus
Eija Vaula, sisätautien erikoislääkäri, ensihoidon ja päivystyksen toimialuejohtaja; Satakunnan sairaanhoitopiiri
Sidonnaisuudet
Markku Eskola: Kutsuttuna luennoitsijana lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Astra Zeneca Oy, Oy Eli Lilly Ab, Orion Oyj). Osallistunut ulkomaiseen kongressiin työnantajan määräämänä osallistujana (GlaxoSmithKline Oy, Astra Zeneca Oy, Boston Scientific Suomi Oy).
Leo Ihlberg: Ei sidonnaisuuksia.
Markku Kuisma: Ei sidonnaisuuksia.
Jukka Lehtonen: Ei sidonnaisuuksia.
Pirjo Mäntylä: Osallistunut ulkomaan kongressimatkoille (Johnson&Johnson, Boston Scientific, Hexacath OY, B Braun, Boehringen, Sanofi Aventis).
Matti Niemelä: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitevalmistajien ja lääkealan yrityksen kustantamana (Boston Scientific Finland, Medtronic Finland, Hexacath Suomi, Biosensors Nordic, Boehringer Suomi). Toiminut asiantuntijana (Advisor Board) lääkealan yritysten tilaisuuksissa (Eli Lilly Suomi, AstraZeneca Suomi).
Hannu Parikka: Toistuvia luentoja terveydenhuollon yritysten koulutustilaisuuksissa (St Jude Medical Finland, Bayer, Johnson&Johnson). Ulkomaan kongressimatkoja työnantajan määräämänä (St. Jude Medical Finland, Medtronic Finland, Boston Scientific Finland).
Timo Peisa: Ei sidonnaisuuksia.
Pekka Porela: Osallistunut ulkomaisiin kongresseihin laitevalmistajien maksamana (Boston Scientific, Medtronic).
Marja Puurunen: Toiminut yrityksen asiantuntijana (Sanofi-Aventis). Saanut satunnaisia luentopalkkioita seuraavilta yrityksiltä: Bayer Oy, Johnson&Johnson Nordic Oy, Sanofi-Aventis Oy, Boehringer Ingelheim Oy.
Hannu Romppanen: Osallistunut ulkomaiseen kokousmatkaan laitevalmistajan maksamana (Boston Scientific).
Ilkka Tierala: Ei sidonnaisuuksia.
Eija Vaula: Ei sidonnaisuuksia.
Kirjallisuusviite
ST-nousuinfarkti. Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Helsinki: Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2011 (viitattu pp.kk.vvvv). Saatavilla internetissä: www.kaypahoito.fi
Tarkemmat viittausohjeet: «http://www.kaypahoito.fi/web/kh/viittaaminen»17
Vastuun rajaus
Käypä hoito -suositukset ja Vältä viisaasti -suositukset ovat asiantuntijoiden laatimia yhteenvetoja yksittäisten sairauksien diagnostiikan ja hoidon vaikuttavuudesta. Ne eivät korvaa lääkärin tai muun terveydenhuollon ammattilaisen omaa arviota yksittäisen potilaan parhaasta mahdollisesta diagnostiikasta, hoidosta ja kuntoutuksesta hoitopäätöksiä tehtäessä.
Tiedonhakukäytäntö
Systemaattinen kirjallisuushaku on hoitosuosituksen perusta. Lue lisää artikkelista khk00007
Kirjallisuutta
- Young DR, Murinson M, Wilson C ym. Paramedics as decision makers on the activation of the catheterization laboratory in the presence of acute ST-elevation myocardial infarction. J Electrocardiol 2011;44(1):18-22 «PMID: 20832811»PubMed
- Jernberg T, Johanson P, Held C ym. Association between adoption of evidence-based treatment and survival for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2011;305(16):1677-84. «PMID: 21521849»PubMed
- Sydäninfarktin diagnostiikka (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 22.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Elvytys (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Elvytysneuvoston, Suomen Anestesiologiyhdistyksen ja Suomen Punaisen Ristin asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 21.2.2011. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Nikus KC, Eskola MJ, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suom Lääkäril 2008;63:1509-14
- Armstrong PW, Fu Y, Westerhout CM ym. Baseline Q-wave surpasses time from symptom onset as a prognostic marker in ST-segment elevation myocardial infarction patients treated with primary percutaneous coronary intervention. J Am Coll Cardiol 2009;53(17):1503-9. «PMID: 19389560»PubMed
- Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28(24):2985-91. «PMID: 17932102»PubMed
- Sepelvaltimotautikohtaus: epästabiili angina pectoris ja sydäninfarkti ilman ST-nousuja (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologinen Seura ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Vakili BA, Kaplan R, Brown DL. Volume-outcome relation for physicians and hospitals performing angioplasty for acute myocardial infarction in New York state. Circulation 2001;104(18):2171-6. «PMID: 11684626»PubMed
- Hannan EL, Wu C, Walford G ym. Volume-outcome relationships for percutaneous coronary interventions in the stent era. Circulation 2005;112(8):1171-9. «PMID: 16103238»PubMed
- Casella G, Ottani F, Ortolani P ym. Off-hour primary percutaneous coronary angioplasty does not affect outcome of patients with ST-Segment elevation acute myocardial infarction treated within a regional network for reperfusion: The REAL (Registro Regionale Angioplastiche dell'Emilia-Romagna) registry. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(3):270-8. «PMID: 21435603»PubMed
- Westerhout CM, Bonnefoy E, Welsh RC ym. The influence of time from symptom onset and reperfusion strategy on 1-year survival in ST-elevation myocardial infarction: a pooled analysis of an early fibrinolytic strategy versus primary percutaneous coronary intervention from CAPTIM and WEST. Am Heart J 2011;161(2):283-90. «PMID: 21315210»PubMed
- Indications for fibrinolytic therapy in suspected acute myocardial infarction: collaborative overview of early mortality and major morbidity results from all randomised trials of more than 1000 patients. Fibrinolytic Therapy Trialists' (FTT) Collaborative Group. Lancet 1994;343(8893):311-22. «PMID: 7905143»PubMed
- Randomised trial of late thrombolysis in patients with suspected acute myocardial infarction. EMERAS (Estudio Multicéntrico Estreptoquinasa Repúblicas de América del Sur) Collaborative Group. Lancet 1993;342(8874):767-72. «PMID: 8103875»PubMed
- Newby LK, Rutsch WR, Califf RM ym. Time from symptom onset to treatment and outcomes after thrombolytic therapy. GUSTO-1 Investigators. J Am Coll Cardiol 1996;27(7):1646-55. «PMID: 8636549»PubMed
- White HD. Thrombolytic therapy in the elderly. Lancet 2000;356(9247):2028-30. «PMID: 11145486»PubMed
- Bueno H, Betriu A, Heras M ym. Primary angioplasty vs. fibrinolysis in very old patients with acute myocardial infarction: TRIANA (TRatamiento del Infarto Agudo de miocardio eN Ancianos) randomized trial and pooled analysis with previous studies. Eur Heart J 2011;32(1):51-60. «PMID: 20971744»PubMed
- Assessment of the Safety and Efficacy of a New Treatment Strategy with Percutaneous Coronary Intervention (ASSENT-4 PCI) investigators. Primary versus tenecteplase-facilitated percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation acute myocardial infarction (ASSENT-4 PCI): randomised trial. Lancet 2006;367(9510):569-78. «PMID: 16488800»PubMed
- Hochman JS, Lamas GA, Buller CE ym. Coronary intervention for persistent occlusion after myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(23):2395-407. «PMID: 17105759»PubMed
- Califf RM, O'Neil W, Stack RS ym. Failure of simple clinical measurements to predict perfusion status after intravenous thrombolysis. Ann Intern Med 1988;108(5):658-62. «PMID: 3128953»PubMed
- Shah PK, Cercek B, Lew AS ym. Angiographic validation of bedside markers of reperfusion. J Am Coll Cardiol 1993;21(1):55-61. «PMID: 8417076»PubMed
- Van de Werf F, Bax J, Betriu A ym. Management of acute myocardial infarction in patients presenting with persistent ST-segment elevation: the Task Force on the Management of ST-Segment Elevation Acute Myocardial Infarction of the European Society of Cardiology. Eur Heart J 2008;29(23):2909-45. «PMID: 19004841»PubMed
- Doyle B, Rihal CS, O'Sullivan CJ ym. Outcomes of stent thrombosis and restenosis during extended follow-up of patients treated with bare-metal coronary stents. Circulation 2007;116(21):2391-8. «PMID: 17984377»PubMed
- Wenaweser P, Daemen J, Zwahlen M ym. Incidence and correlates of drug-eluting stent thrombosis in routine clinical practice. 4-year results from a large 2-institutional cohort study. J Am Coll Cardiol 2008;52(14):1134-40. «PMID: 18804739»PubMed
- Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(11):1105-13. «PMID: 16971717»PubMed
- Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a follow-up study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):24-9. «PMID: 21251625»PubMed
- Iakovou I, Schmidt T, Bonizzoni E ym. Incidence, predictors, and outcome of thrombosis after successful implantation of drug-eluting stents. JAMA 2005;293(17):2126-30. «PMID: 15870416»PubMed
- Chechi T, Vecchio S, Vittori G ym. ST-segment elevation myocardial infarction due to early and late stent thrombosis a new group of high-risk patients. J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2396-402. «PMID: 18565395»PubMed
- Burzotta F, Parma A, Pristipino C ym. Angiographic and clinical outcome of invasively managed patients with thrombosed coronary bare metal or drug-eluting stents: the OPTIMIST study. Eur Heart J 2008;29(24):3011-21. «PMID: 18987096»PubMed
- Alfonso F. The "vulnerable" stent why so dreadful? J Am Coll Cardiol 2008;51(25):2403-6. «PMID: 18565396»PubMed
- Holmes DR Jr, Kereiakes DJ, Garg S ym. Stent thrombosis. J Am Coll Cardiol 2010;56(17):1357-65. «PMID: 20946992»PubMed
- Price MJ, Berger PB, Teirstein PS ym. Standard- vs high-dose clopidogrel based on platelet function testing after percutaneous coronary intervention: the GRAVITAS randomized trial. JAMA 2011;305(11):1097-105. «PMID: 21406646»PubMed
- Ari H, Ozkan H, Karacinar A ym. The EFFect of hIgh-dose ClopIdogrel treatmENT in patients with clopidogrel resistance (The EFFICIENT Trial). Int J Cardiol 2011;Jan 14: «PMID: 21239075»PubMed
- Puurunen M, Mustonen P. Klopidogreeliresistenssi – lääkevasteen arviointi ja kliininen merkitys. Duodecim 2010;126:1021-8
- Widimsky P, Holmes DR Jr. How to treat patients with ST-elevation acute myocardial infarction and multi-vessel disease? Eur Heart J 2011;32(4):396-403. «PMID: 21118854»PubMed
- Dangas GD, Mehran R, Nikolsky E ym. Effect of switching antithrombin agents for primary angioplasty in acute myocardial infarction: the HORIZONS-SWITCH analysis. J Am Coll Cardiol 2011;57(23):2309-16. «PMID: 21636031»PubMed
- Tonino PA, Fearon WF, De Bruyne B ym. Angiographic versus functional severity of coronary artery stenoses in the FAME study fractional flow reserve versus angiography in multivessel evaluation. J Am Coll Cardiol 2010;55(25):2816-21. «PMID: 20579537»PubMed
- Kahn J. FAME Analysis: FFR-Guided Multivessel PCI Cost Saving Within 1 Year. Circulation 2010; Epub ahead of print
- De Luca G, Suryapranata H, Stone GW ym. Coronary stenting versus balloon angioplasty for acute myocardial infarction: a meta-regression analysis of randomized trials. Int J Cardiol 2008;126(1):37-44. «PMID: 17544528»PubMed
- Mehta RH, Lopes RD, Ballotta A ym. Percutaneous coronary intervention or coronary artery bypass surgery for cardiogenic shock and multivessel coronary artery disease? Am Heart J 2010;159(1):141-7. «PMID: 20102880»PubMed
- Binanay C, Califf RM, Hasselblad V ym. Evaluation study of congestive heart failure and pulmonary artery catheterization effectiveness: the ESCAPE trial. JAMA 2005;294(13):1625-33. «PMID: 16204662»PubMed
- Laskimotukos ja keuhkoembolia (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Kardiologisen Seuran asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 28.6.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Dyslipidemiat (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Sisätautilääkärien Yhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 2.4.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- ISIS-4: a randomised factorial trial assessing early oral captopril, oral mononitrate, and intravenous magnesium sulphate in 58,050 patients with suspected acute myocardial infarction. ISIS-4 (Fourth International Study of Infarct Survival) Collaborative Group. Lancet 1995;345(8951):669-85. «PMID: 7661937»PubMed
- Pitt B, Byington RP, Furberg CD ym. Effect of amlodipine on the progression of atherosclerosis and the occurrence of clinical events. PREVENT Investigators. Circulation 2000;102(13):1503-10. «PMID: 11004140»PubMed
- Munuaisvaurio (akuutti); (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen Anestesiologiyhdistyksen, Tehohoitolääketieteen alajaoksen ja Suomen Nefrologiyhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 3.8.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Berman J, Haffajee CI, Alpert JS. Therapy of symptomatic pericarditis after myocardial infarction: retrospective and prospective studies of aspirin, indomethacin, prednisone, and spontaneous resolution. Am Heart J 1981;101(6):750-3. «PMID: 7234652»PubMed
- Ndrepepa G, Berger PB, Mehilli J ym. Periprocedural bleeding and 1-year outcome after percutaneous coronary interventions: appropriateness of including bleeding as a component of a quadruple end point. J Am Coll Cardiol 2008;51(7):690-7. «PMID: 18279731»PubMed
- Mehran R, Pocock SJ, Stone GW ym. Associations of major bleeding and myocardial infarction with the incidence and timing of mortality in patients presenting with non-ST-elevation acute coronary syndromes: a risk model from the ACUITY trial. Eur Heart J 2009;30(12):1457-66. «PMID: 19351691»PubMed
- Eikelboom JW, Mehta SR, Anand SS ym. Adverse impact of bleeding on prognosis in patients with acute coronary syndromes. Circulation 2006;114(8):774-82. «PMID: 16908769»PubMed
- Stamler JS, Jia L, Eu JP ym. Blood flow regulation by S-nitrosohemoglobin in the physiological oxygen gradient. Science 1997;276(5321):2034-7. «PMID: 9197264»PubMed
- Rao SV, Eikelboom JA, Granger CB ym. Bleeding and blood transfusion issues in patients with non-ST-segment elevation acute coronary syndromes. Eur Heart J 2007;28(10):1193-204. «PMID: 17456480»PubMed
- Bhatt DL, Cryer BL, Contant CF ym. Clopidogrel with or without omeprazole in coronary artery disease. N Engl J Med 2010;363(20):1909-17. «PMID: 20925534»PubMed
- Hermosillo AJ, Spinler SA. Aspirin, clopidogrel, and warfarin: is the combination appropriate and effective or inappropriate and too dangerous? Ann Pharmacother 2008;42(6):790-805. «PMID: 18477734»PubMed
- Kervinen K, Syvänne M, Airaksinen J ym. Sepelvaltimotautipotilaan antitromboottinen hoito. Suom Lääkäril 2011;8:635-42; vaatii Fimnet-tunnukset
- Lahtela H, Karjalainen PP, Niemelä M ym. Are glycoprotein inhibitors safe during percutaneous coronary intervention in patients on chronic warfarin treatment? Thromb Haemost 2009;102(6):1227-33. «PMID: 19967155»PubMed
- Donadini MP, Douketis JD. Combined warfarin-aspirin therapy: what is the evidence for benefit and harm and which patients should (and should not) receive it? J Thromb Thrombolysis 2010;29(2):208-13. «PMID: 19915994»PubMed
- Sibbing D, Schulz S, Braun S ym. Antiplatelet effects of clopidogrel and bleeding in patients undergoing coronary stent placement. J Thromb Haemost 2010;8(2):250-6. «PMID: 19943882»PubMed
- Cuisset T, Cayla G, Frere C ym. Predictive value of post-treatment platelet reactivity for occurrence of post-discharge bleeding after non-ST elevation acute coronary syndrome. Shifting from antiplatelet resistance to bleeding risk assessment? EuroIntervention 2009;5(3):325-9. «PMID: 19736156»PubMed
- Patti G, Pasceri V, Vizzi V ym. Usefulness of platelet response to clopidogrel by point-of-care testing to predict bleeding outcomes in patients undergoing percutaneous coronary intervention (from the Antiplatelet Therapy for Reduction of Myocardial Damage During Angioplasty-Bleeding Study). Am J Cardiol 2011;107(7):995-1000. «PMID: 21256470»PubMed
- Newby KH, Thompson T, Stebbins A ym. Sustained ventricular arrhythmias in patients receiving thrombolytic therapy: incidence and outcomes. The GUSTO Investigators. Circulation 1998;98(23):2567-73. «PMID: 9843464»PubMed
- Henkel DM, Witt BJ, Gersh BJ ym. Ventricular arrhythmias after acute myocardial infarction: a 20-year community study. Am Heart J 2006;151(4):806-12. «PMID: 16569539»PubMed
- Terkelsen CJ, Sørensen JT, Kaltoft AK ym. Prevalence and significance of accelerated idioventricular rhythm in patients with ST-elevation myocardial infarction treated with primary percutaneous coronary intervention. Am J Cardiol 2009;104(12):1641-6. «PMID: 19962468»PubMed
- Jabre P, Roger VL, Murad MH ym. Mortality associated with atrial fibrillation in patients with myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. Circulation 2011;123(15):1587-93. «PMID: 21464054»PubMed
- Dickstein K, Cohen-Solal A, Filippatos G ym. ESC Guidelines for the diagnosis and treatment of acute and chronic heart failure 2008: the Task Force for the Diagnosis and Treatment of Acute and Chronic Heart Failure 2008 of the European Society of Cardiology. Developed in collaboration with the Heart Failure Association of the ESC (HFA) and endorsed by the European Society of Intensive Care Medicine (ESICM). Eur Heart J 2008;29(19):2388-442. «PMID: 18799522»PubMed
- Morrow DA, Antman EM, Charlesworth A ym. TIMI risk score for ST-elevation myocardial infarction: A convenient, bedside, clinical score for risk assessment at presentation: An intravenous nPA for treatment of infarcting myocardium early II trial substudy. Circulation 2000;102(17):2031-7. «PMID: 11044416»PubMed
- Tierala I, Toivonen L. Sydäninfarktipotilaan riskien arviointi I. Suom Lääkäril 1997;1-2:11-7
- Benamer H, Tafflet M, Bataille S ym. Female gender is an independent predictor of in-hospital mortality after STEMI in the era of primary PCI: insights from the greater Paris area PCI Registry. EuroIntervention 2011;6(9):1073-9. «PMID: 21518679»PubMed
- Newell MC, Henry JT, Henry TD ym. Impact of age on treatment and outcomes in ST-elevation myocardial infarction. Am Heart J 2011;161(4):664-72. «PMID: 21473964»PubMed
- Rymuza H, Kowalik I, Drzewiecki A ym. Successful primary coronary angioplasty improves early and long-term outcomes in ST segment elevation acute coronary syndromes in patients above 80 years of age. Kardiol Pol 2011;69(4):346-54. «PMID: 21523668»PubMed
- Schjerning Olsen AM, Fosbøl EL, Lindhardsen J ym. Duration of treatment with nonsteroidal anti-inflammatory drugs and impact on risk of death and recurrent myocardial infarction in patients with prior myocardial infarction: a nationwide cohort study. Circulation 2011;123(20):2226-35. «PMID: 21555710»PubMed
- Hung IF, Leung AY, Chu DW ym. Prevention of acute myocardial infarction and stroke among elderly persons by dual pneumococcal and influenza vaccination: a prospective cohort study. Clin Infect Dis 2010;51(9):1007-16. «PMID: 20887208»PubMed
- Lamontagne F, Garant MP, Carvalho JC ym. Pneumococcal vaccination and risk of myocardial infarction. CMAJ 2008;179(8):773-7. «PMID: 18838452»PubMed
- Diabetes (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin, Suomen sisätautilääkäreiden yhdistyksen ja Diabetesliiton lääkärineuvoston asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 15.9.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Tupakointi, nikotiiniriippuvuus ja vieroitushoidot (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Yleislääketieteen yhdistyksen asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 1.12.2006. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kovoor P, Lee AK, Carrozzi F ym. Return to full normal activities including work at two weeks after acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2006;97(7):952-8. «PMID: 16563893»PubMed
- Isaaz K, Coudrot M, Sabry MH ym. Return to work after acute ST-segment elevation myocardial infarction in the modern era of reperfusion by direct percutaneous coronary intervention. Arch Cardiovasc Dis 2010;103(5):310-6. «PMID: 20619241»PubMed
- Halinen M, Parikka H. Ajoterveys. Kardiologia. Heikkilä J, Kupari M, Airaksinen J ym. Kustannus Oy Duodecim, 2008
- Vaahtovuo M, Saarijärvi S. Depressio sydäninfarktin sairastaneilla. Duodecim 1998;114(21):2169-73 «PMID: 11757104»PubMed
- Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Post-Myocardial Infarction depression. Ohtanen-tunniste: 157. Julkaisija: AHRQ, Yhdysvallat 2005 http://www.ahrq.gov/downloads/pub/evidence/pdf/postmidep/midep.pdf
- Liikunta (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Käypä hoito -johtoryhmän asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 8.11.2010. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Kohonnut verenpaine (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Verenpaineyhdistys ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 23.11.2009. Saatavilla Internetissä: www.kaypahoito.fi
- Lihavuus (aikuiset) (online). Käypä hoito -suositus. Suomalaisen Lääkäriseuran Duodecimin ja Suomen Lihavuustutkijat ry:n asettama työryhmä. Suomalainen Lääkäriseura Duodecim, 17.1.2011. Saatavilla Internetissä: http://www.kaypahoito.fi/
- Aasa M, Dellborg M, Herlitz J ym. Risk reduction for cardiac events after primary coronary intervention compared with thrombolysis for acute ST-elevation myocardial infarction (five-year results of the Swedish early decision reperfusion strategy [SWEDES] trial). Am J Cardiol 2010;106(12):1685-91. «PMID: 21126610»PubMed
- Andersen HR, Nielsen TT, Rasmussen K ym. A comparison of coronary angioplasty with fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2003;349(8):733-42. «PMID: 12930925»PubMed
- Aradi D, Komócsi A, Vorobcsuk A ym. Prognostic significance of high on-clopidogrel platelet reactivity after percutaneous coronary intervention: systematic review and meta-analysis. Am Heart J 2010;160(3):543-51. «PMID: 20826265»PubMed
- Armstrong PW, WEST Steering Committee. A comparison of pharmacologic therapy with/without timely coronary intervention vs. primary percutaneous intervention early after ST-elevation myocardial infarction: the WEST (Which Early ST-elevation myocardial infarction Therapy) study. Eur Heart J 2006;27(13):1530-8. «PMID: 16757491»PubMed
- Arzamendi D, Ly HQ, Tanguay JF ym. Effect on bleeding, time to revascularization, and one-year clinical outcomes of the radial approach during primary percutaneous coronary intervention in patients with ST-segment elevation myocardial infarction. Am J Cardiol 2010;106(2):148-54. «PMID: 20598995»PubMed
- Barchielli A, Balzi D, Marchionni N ym. Early discharge after acute myocardial infarction in the current clinical practice. Community data from the AMI-Florence Registry, Italy. Int J Cardiol 2007;114(1):57-63. «PMID: 16712984»PubMed
- Bavry AA, Kumbhani DJ, Bhatt DL. Role of adjunctive thrombectomy and embolic protection devices in acute myocardial infarction: a comprehensive meta-analysis of randomized trials. Eur Heart J 2008;29(24):2989-3001. «PMID: 18812323»PubMed
- Boersma E, Maas AC, Deckers JW ym. Early thrombolytic treatment in acute myocardial infarction: reappraisal of the golden hour. Lancet 1996;348(9030):771-5. «PMID: 8813982»PubMed
- Boersma E, Primary Coronary Angioplasty vs. Thrombolysis Group. Does time matter? A pooled analysis of randomized clinical trials comparing primary percutaneous coronary intervention and in-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction patients. Eur Heart J 2006;27(7):779-88. «PMID: 16513663»PubMed
- Bøhmer E, Hoffmann P, Abdelnoor M ym. Efficacy and safety of immediate angioplasty versus ischemia-guided management after thrombolysis in acute myocardial infarction in areas with very long transfer distances results of the NORDISTEMI (NORwegian study on DIstrict treatment of ST-elevation myocardial infarction). J Am Coll Cardiol 2010;55(2):102-10. «PMID: 19747792»PubMed
- Bonnefoy E, Lapostolle F, Leizorovicz A ym. Primary angioplasty versus prehospital fibrinolysis in acute myocardial infarction: a randomised study. Lancet 2002;360(9336):825-9. «PMID: 12243916»PubMed
- Bonnefoy E, Steg PG, Boutitie F ym. Comparison of primary angioplasty and pre-hospital fibrinolysis in acute myocardial infarction (CAPTIM) trial: a 5-year follow-up. Eur Heart J 2009;30(13):1598-606. «PMID: 19429632»PubMed
- Borgia F, Goodman SG, Halvorsen S ym. Early routine percutaneous coronary intervention after fibrinolysis vs. standard therapy in ST-segment elevation myocardial infarction: a meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(17):2156-69. «PMID: 20601393»PubMed
- Brar SS, Leon MB, Stone GW ym. Use of drug-eluting stents in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1677-89. «PMID: 19406344»PubMed
- Brieger D, Collet JP, Silvain J ym. Heparin or enoxaparin anticoagulation for primary percutaneous coronary intervention. Catheter Cardiovasc Interv 2011;77(2):182-90. «PMID: 20578166»PubMed
- Brodie B, Pokharel Y, Fleishman N ym. Very late stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention with bare-metal and drug-eluting stents for ST-segment elevation myocardial infarction: a 15-year single-center experience. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):30-8. «PMID: 21251626»PubMed
- Burzotta F, De Vita M, Gu YL ym. Clinical impact of thrombectomy in acute ST-elevation myocardial infarction: an individual patient-data pooled analysis of 11 trials. Eur Heart J 2009;30(18):2193-203. «PMID: 19726437»PubMed
- Busk M, Maeng M, Rasmussen K ym. The Danish multicentre randomized study of fibrinolytic therapy vs. primary angioplasty in acute myocardial infarction (the DANAMI-2 trial): outcome after 3 years follow-up. Eur Heart J 2008;29(10):1259-66. «PMID: 17956874»PubMed
- Cabello JB, Burls A, Emparanza JI ym. Oxygen therapy for acute myocardial infarction. Cochrane Database Syst Rev 2010;(6):CD007160. «PMID: 20556775»PubMed
- Canto JG, Every NR, Magid DJ ym. The volume of primary angioplasty procedures and survival after acute myocardial infarction. National Registry of Myocardial Infarction 2 Investigators. N Engl J Med 2000;342(21):1573-80. «PMID: 10824077»PubMed
- Cantor WJ, Fitchett D, Borgundvaag B ym. Routine early angioplasty after fibrinolysis for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(26):2705-18. «PMID: 19553646»PubMed
- Carlsson J, James SN, Ståhle E ym. Outcome of percutaneous coronary intervention in hospitals with and without on-site cardiac surgery standby. Heart 2007;93(3):335-8. «PMID: 16980517»PubMed
- Carver A, Rafelt S, Gershlick AH ym. Longer-term follow-up of patients recruited to the REACT (Rescue Angioplasty Versus Conservative Treatment or Repeat Thrombolysis) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54(2):118-26. «PMID: 19573727»PubMed
- Castaigne AD, Hervé C, Duval-Moulin AM ym. Prehospital use of APSAC: results of a placebo-controlled study. Am J Cardiol 1989;64(2):30A-33A; discussion 41A-42A. «PMID: 2662741»PubMed
- Chang AM, Shofer FS, Tabas JA ym. Lack of association between left bundle-branch block and acute myocardial infarction in symptomatic ED patients. Am J Emerg Med 2009;27(8):916-21. «PMID: 19857407»PubMed
- Chen ZM, Jiang LX, Chen YP ym. Addition of clopidogrel to aspirin in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366(9497):1607-21. «PMID: 16271642»PubMed
- Chen ZM, Pan HC, Chen YP ym. Early intravenous then oral metoprolol in 45,852 patients with acute myocardial infarction: randomised placebo-controlled trial. Lancet 2005;366(9497):1622-32. «PMID: 16271643»PubMed
- Collet JP, Montalescot G, Le May M ym. Percutaneous coronary intervention after fibrinolysis: a multiple meta-analyses approach according to the type of strategy. J Am Coll Cardiol 2006;48(7):1326-35. «PMID: 17010790»PubMed
- Dagenais GR, Yusuf S, Bourassa MG ym. Effects of ramipril on coronary events in high-risk persons: results of the Heart Outcomes Prevention Evaluation Study. Circulation 2001;104(5):522-6. «PMID: 11479247»PubMed
- Dangas G, Mehran R, Guagliumi G ym. Role of clopidogrel loading dose in patients with ST-segment elevation myocardial infarction undergoing primary angioplasty: results from the HORIZONS-AMI (harmonizing outcomes with revascularization and stents in acute myocardial infarction) trial. J Am Coll Cardiol 2009;54(15):1438-46. «PMID: 19796737»PubMed
- De Backer D, Biston P, Devriendt J ym. Comparison of dopamine and norepinephrine in the treatment of shock. N Engl J Med 2010;362(9):779-89. «PMID: 20200382»PubMed
- Di Mario C, Dudek D, Piscione F ym. Immediate angioplasty versus standard therapy with rescue angioplasty after thrombolysis in the Combined Abciximab REteplase Stent Study in Acute Myocardial Infarction (CARESS-in-AMI): an open, prospective, randomised, multicentre trial. Lancet 2008;371(9612):559-68. «PMID: 18280326»PubMed
- Dibra A, Tiroch K, Schulz S ym. Drug-eluting stents in acute myocardial infarction: updated meta-analysis of randomized trials. Clin Res Cardiol 2010;99(6):345-57. «PMID: 20221617»PubMed
- Dickstein K, Kjekshus J, OPTIMAAL Steering Committee of the OPTIMAAL Study Group. Effects of losartan and captopril on mortality and morbidity in high-risk patients after acute myocardial infarction: the OPTIMAAL randomised trial. Optimal Trial in Myocardial Infarction with Angiotensin II Antagonist Losartan. Lancet 2002;360(9335):752-60. «PMID: 12241832»PubMed
- Ellis SG, Tendera M, de Belder MA ym. Facilitated PCI in patients with ST-elevation myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2205-17. «PMID: 18499565»PubMed
- Eskola M. Use of the 12-lead Electrocardiogram in Selecting Reperfusion Therapy for ST-elevation Myocardial Infarction. Acta Universitatis Tamperensis; 1353, Tampere University Press, Tampere 2008
- Eskola MJ, Holmvang L, Nikus KC ym. The electrocardiographic window of opportunity to treat vs. the different evolving stages of ST-elevation myocardial infarction: correlation with therapeutic approach, coronary anatomy, and outcome in the DANAMI-2 trial. Eur Heart J 2007;28(24):2985-91. «PMID: 17932102»PubMed
- Fernandez-Avilés F, Alonso JJ, Castro-Beiras A ym. Routine invasive strategy within 24 hours of thrombolysis versus ischaemia-guided conservative approach for acute myocardial infarction with ST-segment elevation (GRACIA-1): a randomised controlled trial. Lancet 2004;364(9439):1045-53. «PMID: 15380963»PubMed
- Flather MD, Yusuf S, Køber L ym. Long-term ACE-inhibitor therapy in patients with heart failure or left-ventricular dysfunction: a systematic overview of data from individual patients. ACE-Inhibitor Myocardial Infarction Collaborative Group. Lancet 2000;355(9215):1575-81. «PMID: 10821360»PubMed
- Fox KM, EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease Investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomised, double-blind, placebo-controlled, multicentre trial (the EUROPA study). Lancet 2003;362(9386):782-8. «PMID: 13678872»PubMed
- Garg R, Yusuf S. Overview of randomized trials of angiotensin-converting enzyme inhibitors on mortality and morbidity in patients with heart failure. Collaborative Group on ACE Inhibitor Trials. JAMA 1995;273(18):1450-6. «PMID: 7654275»PubMed
- Gershlick AH, Stephens-Lloyd A, Hughes S ym. Rescue angioplasty after failed thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 2005;353(26):2758-68. «PMID: 16382062»PubMed
- Feasibility, safety, and efficacy of domiciliary thrombolysis by general practitioners: Grampian region early anistreplase trial. GREAT Group. BMJ 1992;305(6853):548-53. «PMID: 1393033»PubMed
- Hannan EL, Samadashvili Z, Walford G ym. Culprit vessel percutaneous coronary intervention versus multivessel and staged percutaneous coronary intervention for ST-segment elevation myocardial infarction patients with multivessel disease. JACC Cardiovasc Interv 2010;3(1):22-31. «PMID: 20129564»PubMed
- Hetherington SL, Adam Z, Morley R ym. Primary percutaneous coronary intervention for acute ST-segment elevation myocardial infarction: changing patterns of vascular access, radial versus femoral artery. Heart 2009;95(19):1612-8. «PMID: 19596690»PubMed
- Jolly SS, Amlani S, Hamon M ym. Radial versus femoral access for coronary angiography or intervention and the impact on major bleeding and ischemic events: a systematic review and meta-analysis of randomized trials. Am Heart J 2009;157(1):132-40. «PMID: 19081409»PubMed
- Jolly SS, Niemelä K, Xavier D ym. Design and rationale of the radial versus femoral access for coronary intervention (RIVAL) trial: a randomized comparison of radial versus femoral access for coronary angiography or intervention in patients with acute coronary syndromes. Am Heart J 2011;161(2):254-260.e1-4. «PMID: 21315206»PubMed
- Jolly SS, Yusuf S, Cairns J ym. Radial versus femoral access for coronary angiography and intervention in patients with acute coronary syndromes (RIVAL): a randomised, parallel group, multicentre trial. Lancet 2011;377(9775):1409-20. «PMID: 21470671»PubMed
- Jørstad HT, Alings AM, Liem AH ym. RESPONSE study: Randomised Evaluation of Secondary Prevention by Outpatient Nurse SpEcialists: Study design, objectives and expected results. Neth Heart J 2009;17(9):322-8. «PMID: 19949473»PubMed
- Keeley EC, Boura JA, Grines CL. Primary angioplasty versus intravenous thrombolytic therapy for acute myocardial infarction: a quantitative review of 23 randomised trials. Lancet 2003;361(9351):13-20. «PMID: 12517460»PubMed
- Khattab AA, Hamm CW, Senges J ym. Sirolimus-eluting stent treatment at high-volume centers confers lower mortality at 6-month follow-up: results from the prospective multicenter German Cypher Registry. Circulation 2009;120(7):600-6. «PMID: 19652087»PubMed
- Kontos MC, McQueen RH, Jesse RL ym. Can myocardial infarction be rapidly identified in emergency department patients who have left bundle-branch block? Ann Emerg Med 2001;37(5):431-8. «PMID: 11326177»PubMed
- Kotowycz MA, Cosman TL, Tartaglia C ym. Safety and feasibility of early hospital discharge in ST-segment elevation myocardial infarction--a prospective and randomized trial in low-risk primary percutaneous coronary intervention patients (the Safe-Depart Trial). Am Heart J 2010;159(1):117.e1-6. «PMID: 20102876»PubMed
- Louvard Y, Benamer H, Garot P ym. Comparison of transradial and transfemoral approaches for coronary angiography and angioplasty in octogenarians (the OCTOPLUS study). Am J Cardiol 2004;94(9):1177-80. «PMID: 15518616»PubMed
- Magid DJ, Calonge BN, Rumsfeld JS ym. Relation between hospital primary angioplasty volume and mortality for patients with acute MI treated with primary angioplasty vs thrombolytic therapy. JAMA 2000;284(24):3131-8. «PMID: 11135776»PubMed
- Mehilli J, Kastrati A, Schulz S ym. Abciximab in patients with acute ST-segment-elevation myocardial infarction undergoing primary percutaneous coronary intervention after clopidogrel loading: a randomized double-blind trial. Circulation 2009;119(14):1933-40. «PMID: 19332467»PubMed
- Mehran R, Lansky AJ, Witzenbichler B ym. Bivalirudin in patients undergoing primary angioplasty for acute myocardial infarction (HORIZONS-AMI): 1-year results of a randomised controlled trial. Lancet 2009;374(9696):1149-59. «PMID: 19717185»PubMed
- Mehta SR, Tanguay JF, Eikelboom JW ym. Double-dose versus standard-dose clopidogrel and high-dose versus low-dose aspirin in individuals undergoing percutaneous coronary intervention for acute coronary syndromes (CURRENT-OASIS 7): a randomised factorial trial. Lancet 2010;376(9748):1233-43. «PMID: 20817281»PubMed
- Mehta SR. Double-dose vs standard-dose clopidogrel in ACS patients undergoing PCI for STEMI. Paper presented at: Transcatheter Cardiovascular Therapeutics (TCT); 23 September 2009; San Francisco, California. http://www.springerlink.com/content/5m0433n1l8721u2q/
- Montalescot G, Ellis SG, de Belder MA ym. Enoxaparin in primary and facilitated percutaneous coronary intervention A formal prospective nonrandomized substudy of the FINESSE trial (Facilitated INtervention with Enhanced Reperfusion Speed to Stop Events). JACC Cardiovasc Interv 2010;3(2):203-12. «PMID: 20170878»PubMed
- Montalescot G, Wiviott SD, Braunwald E ym. Prasugrel compared with clopidogrel in patients undergoing percutaneous coronary intervention for ST-elevation myocardial infarction (TRITON-TIMI 38): double-blind, randomised controlled trial. Lancet 2009;373(9665):723-31. «PMID: 19249633»PubMed
- Montelescot G. Intravenous enoxaparin associated with better ischaemic outcomes in primary PCI for STEMI than unfractionated heparin: results from the ATOLL study. European Society of Cardiology 2010 Congress
- Morrison LJ, Verbeek PR, McDonald AC ym. Mortality and prehospital thrombolysis for acute myocardial infarction: A meta-analysis. JAMA 2000;283(20):2686-92. «PMID: 10819952»PubMed
- Nallamothu BK, Bates ER. Percutaneous coronary intervention versus fibrinolytic therapy in acute myocardial infarction: is timing (almost) everything? Am J Cardiol 2003;92(7):824-6. «PMID: 14516884»PubMed
- Nunn CM, O'Neill WW, Rothbaum D ym. Long-term outcome after primary angioplasty: report from the primary angioplasty in myocardial infarction (PAMI-I) trial. J Am Coll Cardiol 1999;33(3):640-6. «PMID: 10080463»PubMed
- Patel TN, Bavry AA, Kumbhani DJ ym. A meta-analysis of randomized trials of rescue percutaneous coronary intervention after failed fibrinolysis. Am J Cardiol 2006;97(12):1685-90. «PMID: 16765114»PubMed
- Peters RJ, Joyner C, Bassand JP ym. The role of fondaparinux as an adjunct to thrombolytic therapy in acute myocardial infarction: a subgroup analysis of the OASIS-6 trial. Eur Heart J 2008;29(3):324-31. «PMID: 18245119»PubMed
- Pfeffer MA, McMurray JJ, Velazquez EJ ym. Valsartan, captopril, or both in myocardial infarction complicated by heart failure, left ventricular dysfunction, or both. N Engl J Med 2003;349:1893-906
- Pijls NH, Fearon WF, Tonino PA ym. Fractional flow reserve versus angiography for guiding percutaneous coronary intervention in patients with multivessel coronary artery disease: 2-year follow-up of the FAME (Fractional Flow Reserve Versus Angiography for Multivessel Evaluation) study. J Am Coll Cardiol 2010;56(3):177-84. «PMID: 20537493»PubMed
- Pinto DS, Kirtane AJ, Nallamothu BK ym. Hospital delays in reperfusion for ST-elevation myocardial infarction: implications when selecting a reperfusion strategy. Circulation 2006;114(19):2019-25. «PMID: 17075010»PubMed
- Politi L, Sgura F, Rossi R ym. A randomised trial of target-vessel versus multi-vessel revascularisation in ST-elevation myocardial infarction: major adverse cardiac events during long-term follow-up. Heart 2010;96(9):662-7. «PMID: 19778920»PubMed
- Post PN, Kuijpers M, Ebels T ym. The relation between volume and outcome of coronary interventions: a systematic review and meta-analysis. Eur Heart J 2010;31(16):1985-92. «PMID: 20511324»PubMed
- Rathore SS, Curtis JP, Chen J ym. Association of door-to-balloon time and mortality in patients admitted to hospital with ST elevation myocardial infarction: national cohort study. BMJ 2009;338():b1807. «PMID: 19454739»PubMed
- Rawles JM. Quantification of the benefit of earlier thrombolytic therapy: five-year results of the Grampian Region Early Anistreplase Trial (GREAT). J Am Coll Cardiol 1997;30(5):1181-6. «PMID: 9350912»PubMed
- Rivers JT, White HD, Cross DB ym. Reinfarction after thrombolytic therapy for acute myocardial infarction followed by conservative management: incidence and effect of smoking. J Am Coll Cardiol 1990;16(2):340-8. «PMID: 2115538»PubMed
- Sabatine MS, Cannon CP, Gibson CM ym. Addition of clopidogrel to aspirin and fibrinolytic therapy for myocardial infarction with ST-segment elevation. N Engl J Med 2005;352(12):1179-89. «PMID: 15758000»PubMed
- Schofer J, Büttner J, Geng G ym. Prehospital thrombolysis in acute myocardial infarction. Am J Cardiol 1990;66(20):1429-33. «PMID: 2251987»PubMed
- Schömig A, Mehilli J, Antoniucci D ym. Mechanical reperfusion in patients with acute myocardial infarction presenting more than 12 hours from symptom onset: a randomized controlled trial. JAMA 2005;293(23):2865-72. «PMID: 15956631»PubMed
- Sejersten M, Ripa RS, Maynard C ym. Timing of ischemic onset estimated from the electrocardiogram is better than historical timing for predicting outcome after reperfusion therapy for acute anterior myocardial infarction: a DANish trial in Acute Myocardial Infarction 2 (DANAMI-2) substudy. Am Heart J 2007;154(1):61.e1-8. «PMID: 17584552»PubMed
- Sgarbossa EB, Pinski SL, Barbagelata A ym. Electrocardiographic diagnosis of evolving acute myocardial infarction in the presence of left bundle-branch block. GUSTO-1 (Global Utilization of Streptokinase and Tissue Plasminogen Activator for Occluded Coronary Arteries) Investigators. N Engl J Med 1996;334(8):481-7. «PMID: 8559200»PubMed
- Sinert R, Newman DH, Brandler E ym. Immediate ß-blockade in patients with myocardial infarctions: is there evidence of benefit? Ann Emerg Med 2010;56(5):571-7. «PMID: 20493586»PubMed
- Spaulding C, Henry P, Teiger E ym. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(11):1093-104. «PMID: 16971716»PubMed
- Spaulding C, Morice MC, Lancelin B ym. Is the volume-outcome relation still an issue in the era of PCI with systematic stenting? Results of the greater Paris area PCI registry. Eur Heart J 2006;27(9):1054-60. «PMID: 16569652»PubMed
- Spaulding C, Teiger E, Commeau P ym. Four-year follow-up of TYPHOON (trial to assess the use of the CYPHer sirolimus-eluting coronary stent in acute myocardial infarction treated with BallOON angioplasty). JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):14-23. «PMID: 21251624»PubMed
- Steg PG, Bonnefoy E, Chabaud S ym. Impact of time to treatment on mortality after prehospital fibrinolysis or primary angioplasty: data from the CAPTIM randomized clinical trial. Circulation 2003;108(23):2851-6. «PMID: 14623806»PubMed
- Steg PG, James S, Harrington RA ym. Ticagrelor versus clopidogrel in patients with ST-elevation acute coronary syndromes intended for reperfusion with primary percutaneous coronary intervention: A Platelet Inhibition and Patient Outcomes (PLATO) trial subgroup analysis. Circulation 2010;122(21):2131-41. «PMID: 21060072»PubMed
- Steinbeck G, Andresen D, Seidl K ym. Defibrillator implantation early after myocardial infarction. N Engl J Med 2009;361(15):1427-36. «PMID: 19812399»PubMed
- Stenestrand U, Lindbäck J, Wallentin L ym. Long-term outcome of primary percutaneous coronary intervention vs prehospital and in-hospital thrombolysis for patients with ST-elevation myocardial infarction. JAMA 2006;296(14):1749-56. «PMID: 17032988»PubMed
- Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ ym. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(19):1946-59. «PMID: 19420364»PubMed
- Stone GW, Witzenbichler B, Guagliumi G ym. Bivalirudin during primary PCI in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2008;358(21):2218-30. «PMID: 18499566»PubMed
- Sutton AG, Campbell PG, Graham R ym. A randomized trial of rescue angioplasty versus a conservative approach for failed fibrinolysis in ST-segment elevation myocardial infarction: the Middlesbrough Early Revascularization to Limit INfarction (MERLIN) trial. J Am Coll Cardiol 2004;44(2):287-96. «PMID: 15261920»PubMed
- Svensson L, Aasa M, Dellborg M ym. Comparison of very early treatment with either fibrinolysis or percutaneous coronary intervention facilitated with abciximab with respect to ST recovery and infarct-related artery epicardial flow in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the Swedish Early Decision (SWEDES) reperfusion trial. Am Heart J 2006;151(4):798.e1-7. «PMID: 16569536»PubMed
- Svilaas T, Vlaar PJ, van der Horst IC ym. Thrombus aspiration during primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2008;358(6):557-67. «PMID: 18256391»PubMed
- Tebbe U, Hochadel M, Bramlage P ym. In-hospital outcomes after elective and non-elective percutaneous coronary interventions in hospitals with and without on-site cardiac surgery backup. Clin Res Cardiol 2009;98(11):701-7. «PMID: 19597756»PubMed
- Prehospital thrombolytic therapy in patients with suspected acute myocardial infarction. The European Myocardial Infarction Project Group. N Engl J Med 1993;329(6):383-9. «PMID: 8326971»PubMed
- Toma M, Buller CE, Westerhout CM ym. Non-culprit coronary artery percutaneous coronary intervention during acute ST-segment elevation myocardial infarction: insights from the APEX-AMI trial. Eur Heart J 2010;31(14):1701-7. «PMID: 20530505»PubMed
- Weaver AN, Henderson RA, Gilchrist IC ym. Arterial access and door-to-balloon times for primary percutaneous coronary intervention in patients presenting with acute ST-elevation myocardial infarction. Catheter Cardiovasc Interv 2010;75(5):695-9. «PMID: 20146306»PubMed
- Weaver WD, Cerqueira M, Hallstrom AP ym. Prehospital-initiated vs hospital-initiated thrombolytic therapy. The Myocardial Infarction Triage and Intervention Trial. JAMA 1993;270(10):1211-6. «PMID: 8355383»PubMed
- Widimsky P, Bilkova D, Penicka M ym. Long-term outcomes of patients with acute myocardial infarction presenting to hospitals without catheterization laboratory and randomized to immediate thrombolysis or interhospital transport for primary percutaneous coronary intervention. Five years' follow-up of the PRAGUE-2 Trial. Eur Heart J 2007;28(6):679-84. «PMID: 17298968»PubMed
- Widimský P, Budesínský T, Vorác D ym. Long distance transport for primary angioplasty vs immediate thrombolysis in acute myocardial infarction. Final results of the randomized national multicentre trial--PRAGUE-2. Eur Heart J 2003;24(1):94-104. «PMID: 12559941»PubMed
- Wienbergen H, Zeymer U, Gitt AK ym. Prognostic impact of acute beta-blocker therapy on top of aspirin and angiotensin-converting enzyme inhibitor therapy in consecutive patients with ST-elevation acute myocardial infarction. Am J Cardiol 2007;99(9):1208-11. «PMID: 17478143»PubMed
- Vlaar PJ, Svilaas T, van der Horst IC ym. Cardiac death and reinfarction after 1 year in the Thrombus Aspiration during Percutaneous coronary intervention in Acute myocardial infarction Study (TAPAS): a 1-year follow-up study. Lancet 2008;371(9628):1915-20. «PMID: 18539223»PubMed
- Yusuf S, Mehta SR, Chrolavicius S ym. Effects of fondaparinux on mortality and reinfarction in patients with acute ST-segment elevation myocardial infarction: the OASIS-6 randomized trial. JAMA 2006;295(13):1519-30. «PMID: 16537725»PubMed
- Yusuf S, Sleight P, Pogue J ym. Effects of an angiotensin-converting-enzyme inhibitor, ramipril, on cardiovascular events in high-risk patients. The Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. N Engl J Med 2000;342(3):145-53. «PMID: 10639539»PubMed
- Zahn R, Gottwik M, Hochadel M ym. Volume-outcome relation for contemporary percutaneous coronary interventions (PCI) in daily clinical practice: is it limited to high-risk patients? Results from the Registry of Percutaneous Coronary Interventions of the Arbeitsgemeinschaft Leitende Kardiologische Krankenhausarzte (ALKK). Heart 2008;94(3):329-35. «PMID: 17664190»PubMed
- Zijlstra F, Hoorntje JC, de Boer MJ ym. Long-term benefit of primary angioplasty as compared with thrombolytic therapy for acute myocardial infarction. N Engl J Med 1999;341(19):1413-9. «PMID: 10547403»PubMed
- Tukia H. Sydäninfarktin jälkeinen masennus. Kirjallisuuskatsaus. Terveyden ja hyvinvoinnin laitos/Finohta. Ohtanen-tunniste: 157
- Effects of ramipril on cardiovascular and microvascular outcomes in people with diabetes mellitus: results of the HOPE study and MICRO-HOPE substudy. Heart Outcomes Prevention Evaluation Study Investigators. Lancet 2000;355(9200):253-9. «PMID: 10675071»PubMed
- Al-Mallah MH, Tleyjeh IM, Abdel-Latif AA ym. Angiotensin-converting enzyme inhibitors in coronary artery disease and preserved left ventricular systolic function: a systematic review and meta-analysis of randomized controlled trials. J Am Coll Cardiol 2006;47(8):1576-83. «PMID: 16630993»PubMed
Kuvat

© Käypä hoito -työryhmä ST-nousuinfarkti

Rintakytkentöjen V1-6 sekä lisäkytkentöjen V4R ja V8 rekisteröintikohdat. Lähde: Heikkilä J, Mäkijärvi M (toim.). EKG. Kustannus Oy Duodecim, Hämeenlinna 2003, s. 49-50.
Julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla.

J-pisteeksi nimitetään kohtaa, jossa QRS-kompleksi loppuu ja ST-segmentti alkaa (nuoli). ST-nousu mitataan J-pisteen heilahduksena (mm) käyttäen PQ- tai TP-segmenttiä isoelektrisenä tasona (vaakaviiva).
Kuva: Markku Eskola

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos, jossa on konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennässä V5 ja konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennöissä III ja aVF. Myös kytkennän V3 ST-nousua (6 mm) voidaan pitää viitteellisenä akuutille ST-nousuinfarktille.
© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Kuvassa nähdään konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-lasku kytkennässä V2 sekä konkordantti 1 mm:ä suurempi ST-nousu kytkennöissä II, aVF ja marginaalisena myös kytkennässä V8.
© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Kuvassa nähdään vasen haarakatkos, jossa etuseinäkytkennöissä V2–V4 on konkordantti (QRS-kompleksin kanssa samansuuntainen) ST-segmentin lasku, joka on suurudeltaan yli 1 mm.

Etuseinäinfarkti, jossa todetaan suurin ST-välin nousu kytkennöissä V2–V4, johtuu lähes aina vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) tukoksesta.
Samanaikaisesti ilmenevät kytkentöjen I ja aVL ST-välin nousut ja resiprokaaliset kytkentöjen II, III ja aVF ST-välin laskut viittaavat tukokseen, joka sijaitsee ennen vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran merkittävän kokoista (diagonaali-) sivuhaaraa, yleensä suonen alkuosassa. Huomattavan voimakas ST-välin nousu kytkennöissä V2–V4 sekä S-aallon häviäminen kytkennöistä V5–V6 viittaavat syvään iskemiaan.
Lähde: Heikkilä J, Kupari M ym. (toim.). Kardiologia. Kustannus Oy Duodecim, Jyväskylä, 2008 s. 449
Julkaistaan Kustannus Oy Duodecimin luvalla.

Kuvassa nähdään kahden eri potilaan akuutin ST-nousuinfarktin EKG-muutokset. Molemmat edustavat tilannetta jossa iskeeminen alue, ja samalla uhkaava sydänlihasvaurio, on suhteellinen iso. Kuvan keskellä esitetään sepelvaltimoanatomia sekä sepelvaltimotautikohtaukselle tyypilliset patofysiologiset muutokset: plakin repeämä ja suonen sisäinen hyytymä. Vasemmanpuoleisessa esimerkissä nähdään ST-välin nousua kytkennöissä II, III ja aVF alaseinäinfarktin merkkinä. Kytkentöjen I ja aVL sekä V1–V3 ST-välin laskut ovat ns. resiprokaalisia muutoksia. On tärkeä huomata kytkentöjen V5 ja V6 ST-välin nousut merkkinä ison dominantin sepelvaltimon tukoksesta, ja näin ollen kertoo kohonneesta lyhyen aikavälin riskistä. On tärkeä huomata että kytkentöjen II, III ja aVF J-piste on yli 50 % R-aallon korkeudesta merkkinä III asteen iskemiasta. Oikealla näkyy esimerkki etuseinäinfarktista, jossa kytkennöissä I ja aVL on nähtävissä ST-välin nousua. Tämä on merkki vasemman eteen laskevan sepelvaltimohaaran (LAD) alkuosan tukoksesta.
Lähde: Nikus K, Eskola M, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1509-14
Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

Alaseinäkytkennöissä II ja III esiintyy preinfarktisyndrooman merkkinä ST-nousu ja positiivinen T-aalto ilman patologista Q-aaltoa.
Kuva: Markku Eskola

Kehittyvä infarkti ja positiivinen T-aalto
EKG-löydös kuvaa kehittyvää infarktia (evolving myocardial infarction) ilman merkkiä suonen avautumisesta. Etuseinäkytkennöissä V1–V3 todetaan patologinen Q-aalto, ST-nousu ja positiivinen T-aalto. Tässä yhteydessä positiivinen T-aalto viittaa tukossa olevaan infarktisuoneen.
Kuva: Markku Eskola

EKG-löydös kuvaa kehittyvää infarktia (evolving myocardial infarction), jossa negatiivinen T-aalto heijastaa kudostason verenkierron palautumista. ST-segmentti on edelleen kohonnut.
Kuva: Markku Eskola

Esimerkki alasivuseinäinfarktista, jossa ST-väli on koholla kytkennöissä II, III, aVF sekä V3–V6. Alaseinäkytkennät II, III ja aVF ovat qR-tyyppisiä, ja J-piste on yli 50 % R-aallon korkeudesta III asteen iskemian merkkinä. Kytkennöissä I ja aVL todetaan resiprokaaliset STlaskut. EKG:ssä näkyy III asteen iskemian lisäksi toinen alaseinäinfarktin lyhyen aikaväliin vaaraa lisäävä tekijä: lateraalisten rintakytkentöjen ST-välin nousut viittaavat vasemman kammion sivuseinän uhkaavaan vaurioon, jolloin syntyvä sydänlihasvaurio on laajempi kuin puhtaassa alaseinävauriossa. Varjoainekuvaus vahvisti EKG-löydöksen: dominantin oikean sepelvaltimon alkuosassa oli tukos, joka hoidettiin pallolaajennuksella ja verkkoputkella.
Lähde: Nikus K, Eskola M, Porela P, Airaksinen J. EKG:n iskemia-aste uhkaavan ST-nousuinfarktin yksilöllisessä vaaran arvioinnissa. Suomen Lääkärilehti 2008;63:1509-14
Julkaistaan Suomen Lääkärilehden luvalla.

Kammiotahdistus aiheuttaa alaseinäkytkentöihin 2 mm:n ST-nousun J-pisteestä mitattuna.
© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Kammioiden varhaisaktivaatio muuttaa QRS-heilahdusta ja repolarisaatiota. Muutos riippuu oikoradan sijainnista. Tässä oikealla posteriorisesti sijaitseva oikorata simuloi alaseinäinfarktia.
© HYKS/HUS Kardiologian klinikka

Nopeutunut kammiorytmi eli AIVR on yleinen infarktipotilaan rytmihäiriö. Se saattaa liittyä suonen aukenemiseen, mutta voi esiintyä muutenkin. AIVR voi esiintyä pätkinä normaalin rytmin keskellä, mutta se saattaa olla vallitseva rytmi tuntienkin ajan. Tärkeintä on, ettei sitä sekoita potilaan normaaliin rytmiin. Siihen saattaa liittyä AV-dissosiaatio, jolloin P-aallot kulkevat omassa rytmissään, tai joskus retrogradinen johtuminen kammioista eteisiin kuten tässä esimerkissä. Tällöin P-aallot tulevat ST-segmentin päälle. Koska kyseessä on kammioperäinen rytmi, on QRS-morfologia erilainen kuin potilaalla muuten, eikä AIVR:n aikaisesta QRS:stä voi tehdä mitään arviota infarktin koosta Q-aalloilla tai iskemiasta ST-segmentillä.
AIVR ei tavallisesti vaikuta merkittävästi hemodynaamiseen tilanteeseen eikä vaadi yleensä spesifistä hoitoa.
© HYKS/HUS Kardiologian klinikka