Takaisin

Antibiootin merkitys välikorvaeritteen häviämisessä

Näytönastekatsaukset
Terho Heikkinen ja Marjo Renko
6.9.2017

Näytön aste: A

Antibiootti nopeuttaa välikorvaeritteen häviämistä ainakin osalla lapsista.

Mygindin ym. «Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penici...»1 tutkimuksessa (1981) oli mukana 149 lasta (ikäjakauma 1–10 vuotta), jotka saivat akuutin otiitin hoidoksi joko penisilliiniä (55 mg/kg/vrk 7 päivän ajan; n = 72) tai lumetta (n = 77); lasten satunnaistamisesta hoitoryhmiin ei löydy kuitenkaan mainintaa. Lapsia seurattiin 3 kuukauden ajan.

Otoskopian ja tympanometrian perusteella ryhmien välillä ei todettu merkitseviä eroja otiitin paranemisessa. 1 kuukauden kuluttua hoidosta tympanogrammi oli poikkeava 32 %:lla lapsista kummassakin ryhmässä. 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta nestettä oli välikorvassa vielä 25 %:lla antibioottia saaneista ja 23 %:lla lumeryhmän lapsista (ero ei tilastollisesti merkitsevä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Van Buchemin ym. «van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of a...»2 tutkimuksessa (1981) 87 lasta satunnaistettiin saamaan joko amoksisilliinia (250 mg x 3 viikon ajan; n = 47) tai lumetta (n = 40). Lasten ikä vaihteli 2–12 vuoden välillä (mediaani-ikä 5 vuotta).

1 viikon kuluttua hoidon aloituksesta otoskopialöydös oli normaali 60 %:lla lapsista antibioottiryhmässä ja 51 %:lla lumeryhmässä, ja vastaavat luvut 2 viikon kuluttua hoidon aloituksesta olivat 90 % ja 72 % (erot eivät tilastollisesti merkitseviä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kaleidan ym. «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxic...»3 tutkimuksessa (1991) 536 lasta, joilla oli lieväoireinen akuutti otiitti, hoidettiin joko amoksisilliinilla (40 mg/kg/vrk; n = 263) tai lumeella (n = 273) 2 viikon ajan. Kummassakin ryhmässä noin puolet lapsista oli alle 2-vuotiaita (ikäjakauma tutkimuksessa 7 kuukautta – 12 vuotta).

Lapsia seurattiin 1 vuoden ajan, ja tänä aikana amoksisilliiniryhmän lapsilla diagnosoitiin 522 ja lumeryhmän lapsilla 527 akuuttia otiittia. 2 viikon kuluttua hoidon aloituksesta välikorvanestettä todettiin amoksisilliiniryhmässä 46,9 %:ssa ja lumeryhmässä 62,5 %:ssa tapauksista (p < 0,001). 6 viikon kuluttua vastaavat luvut olivat 45,9 % ja 51,5 % (p = 0,09).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Burke ym. «Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in c...»4 (1991) hoitivat 232 akuuttia otiittia sairastavaa lasta (ikäjakauma 3–10 vuotta) joko amoksisilliinilla (125 mg x 3 viikon ajan; n = 114) tai lumeella (n = 118). Lapsille tehtiin tympanometria 1 ja 3 kuukauden kuluttua hoidon aloituksesta.

1 kuukauden kuluttua välikorvanestettä todettiin antibioottiryhmässä 37 %:lla ja lumeryhmässä 35 %:lla; 3 kuukauden kuluttua vastaavat osuudet olivat 18 % ja 28 % (kumpikaan ero ei tilastollisesti merkitsevä).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Damoiseauxin ym. «Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW ym. Primary c...»5 tutkimuksessa (2000) oli mukana 240 lasta (ikä 6 kuukautta – 2 vuotta), jotka saivat hoidoksi joko amoksisilliinia (40 mg/kg/vrk, 10 pv, n = 117) tai lumelääkettä (n = 123). Lisäksi kaikki lapset saivat nenään annosteltavaa dekongestanttia (oksimetatsoliini) 3 kertaa päivässä.

Tutkimukseen muuten sopivista lapsista 27 jätettiin kokonaan satunnaistamatta, koska he lääkärin arvion mukaan tarvitsivat joka tapauksessa antibioottia. Näin ollen on mahdollista, että tutkimuksesta suljettiin pois vaikeaoireisimmat potilaat, joiden mukanaolo olisi saattanut merkittävästi muuttaa tuloksia.

6 viikon kuluttua välikorvaeritettä todettiin 64 %:lla amoksisilliiniryhmässä ja 67 %:lla lumeryhmässä (ero 3 %; 95 % luottamusväli -10–16 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruoholan ym. «Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O ym. Antibiotic t...»6 (2003) tutkimusasetelma oli siinä mielessä poikkeava, että tutkimukseen otettiin mukaan ainoastaan lapsia, joilla oli ainakin 1 toimiva tärykalvotuubi. Tällä pyrittiin lisäämään välikorvaeritteen toteamisen luotettavuutta. Lapset (ikä 6 kuukautta – 6 vuotta), joilla todettiin tuore märkävuoto korvasta, satunnaistettiin saamaan joko amoksisilliini-klavulaanihappoa (45 mg/kg/vrk amoksisilliinia, n = 39) tai lumelääkettä (n = 40) 1 viikon ajan. Lasten korvat imettiin vastaanotolla joka päivä, ja märkäeritteistä tehtiin päivittäin myös bakteeriviljelyt. Lääkeryhmässä vuodon kesto (mediaani) oli 3 vuorokautta, kun se oli lumeryhmässä 8 vuorokautta (P = 0,002).

Viikon hoitojakson loputtua vuoto oli loppunut lääkeryhmässä 82 %:lla ja lumeryhmässä 41 %:lla (P < 0,001). Bakteerikasvun kesto (mediaani) lääkeryhmässä oli 1 vuorokausi ja lumeryhmässä 8 vuorokautta.

Tulokset osoittavat, että antibioottihoito nopeuttaa merkittävästi välikorvaeritteen häviämistä tuubilapsilla, mutta tuloksia ei voida soveltaa suoraan sellaisiin lapsiin, joilla ei ole tuubeja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

McCormick ym. «McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C ym. Nonseve...»7 vertasivat amoksisilliinihoitoa (90 mg/kg/vrk 10 päivän ajan) ja ”watchful waiting”-menetelmää. Tutkimuksesta jätettiin kuitenkin alusta alkaen pois kaikki vaikeaoireiset lapset, ja lopulta satunnaistamisessa oli mukana ainoastaan 223 niistä 689 lapsesta, joilla oli akuutti otiitti. Näistäkin 223 lapsesta vain 57 % oli alle 2-vuotiaita (ikähaarukka 6 kuukautta – 12 vuotta). ”Watchful waiting”-ryhmän lapsista 34 % sai antibioottihoidon jossakin vaiheessa tutkimusta.

Kliinisessä tutkimuksessa 12 päivän kuluttua hoidon/seurannan alkamisesta korvat olivat otoskopialla arvioituna terveet 69 %:lla antibioottiryhmässä ja 51 %:lla kontrolliryhmässä (p = 0,02). Tympanometrian perusteella arvioituna vastaavat luvut olivat antibioottiryhmässä 25 % ja kontrolliryhmässä 10 % (p = 0,04).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Suomalaisessa satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antim...»9 verrattiin välikorvaeritteen kestoa päivittäin tehdyssä tympanometrialla 6 kuukauden – 15 vuoden ikäisillä lapsilla. Lapset (84) satunnaistettiin saamaan hoidoksi joko amoksisilliini-klavulaanihappoa tai lumetta 7 vuorokauden ajan.

Välikorvaerite hävisi keskimäärin 13,7 päivää nopeammin antibioottiryhmässä verrattuna lumeryhmään. Sama todettiin myös kontrolliotoskopian normaalistumisessa (ero 1,4 viikkoa, P = 0,02). Päivänä 14 antibioottiryhmän lapsista 69 %:lla ja lumeryhmässä 38 %:lla oli normaali tympanometria. 2 kuukauden kuluttua antibioottiryhmän lapsista 5 %:lla ja lumeryhmän lapsista 24 %:lla oli korvassa eritettä (P = 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hollantilaisessa tutkimuksessa «Bezáková N, Damoiseaux RA, Hoes AW ym. Recurrence ...»10 (2009) seurattiin satunnaistetussa asetelmassa amoksisilliinilla ja lumelääkkeellä hoidettuja välikorvatulehduspotilaita 3 vuoden ajan.

Amoksisilliinilla hoidetuilla lapsilla korvatulehdus uusiutui useammin (63 %) kuin lumeella hoidetuilla (43 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Vuonna 2015 tehdyssä Cochrane-katsauksessa «Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP ym. Antibiotic...»11 yhdistettiin 13 satunnaistetun, lumekontrolloidun teollistuneessa maassa tehdyn korkealaatuisen tutkimuksen aineisto (3 401 lasta ja 3 938 episodia).

Poikkeava tympanometria 2–4 viikon kuluttua diagnoosista oli harvinaisempi antibiootilla hoidetuilla lapsilla (NNT 11). Myös perforaatioihin ja vastakkaisen korvan tulehtumiseen hoidon aikana saatiin pientä tehoa. Vakaviin infektiokomplikaatioihin tai uusiutumisiin ei antibioottihoidon todettu vaikuttavan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tähtisen ja kumppaneiden satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P ym. A placebo-co...»8 (2011) tutkittiin 6–35 kuukauden ikäisiä lapsia, joilla oli äkillinen välikorvatulehdus. Heidät satunnaistettiin saamaan hoidoksi amoksisilliini-klavulaanihappoa 40 mg/kg/vrk (161 lasta) tai lumetta (158) 7 vuorokauden ajan.

Käytettäessä hoidon tehon mittarina yhdistelmävastemuuttujaa ”hoidon epäonnistuminen”, joka koostui oireista, otoskopialöydöksestä ja haittavaikutuksista, antibioottia saaneista lapsista hoito epäonnistui 18,6 %:lla ja lumetta saaneista 44,9 %:lla. Ero ryhmien välillä oli merkitsevä jo hoidon 3. päivänä.

Samasta aineistosta julkaistiin vastikään (2017) analyysi «Ruohola A, Laine MK, Tähtinen PA. Effect of Antimi...»12, jossa verrattiin alkuperäisessä asetelmassa sekundaarimuuttujana välikorvaeritteen kestoa antibiootti- ja lumeryhmissä.

Välikorvaeritteen keston mediaani oli antibioottia saaneilla 20 päivää (95 % luottamusväli 16–24 päivää) ja lumetta saaneilla 29 päivää (26–32 päivää). Välikorvaeritteen pitkittymistä selitti ennen kaikkea välikorvatulehduksen uusiutuminen seurannan aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Niistä neljästä tasokkaasta tutkimuksesta «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxic...»3, «Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW ym. Primary c...»5, «McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C ym. Nonseve...»7, «Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antim...»9, joissa on primaaristi tutkittu antibiootin vaikutusta välikorvaeritteen kestoon, kolmessa tutkimuksessa «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxic...»3, «McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C ym. Nonseve...»7, «Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antim...»9 antibiootti nopeutti välikorvaeritteen häviämistä. Näistä tutkimuksista yksi «Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxic...»3 on tehty amoksisilliinilla annoksella 40 mg/kg/vrk, yksi «McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C ym. Nonseve...»7 amoksisilliinilla annoksella 90 mg/kg/vrk ja yksi amoksisilliini-klavulaanihapolla «Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antim...»9. Lisäksi antibiootin on todettu nopeuttavan välikorvaeritteen häviämistä lapsilla, joilla on tympanostomiatuubi «Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O ym. Antibiotic t...»6.

Kirjallisuutta

  1. Mygind N, Meistrup-Larsen KI, Thomsen J ym. Penicillin in acute otitis media: a double-blind placebo-controlled trial. Clin Otolaryngol Allied Sci 1981;6:5-13 «PMID: 6791864»PubMed
  2. van Buchem FL, Dunk JH, van't Hof MA. Therapy of acute otitis media: myringotomy, antibiotics, or neither? A double-blind study in children. Lancet 1981;2:883-7 «PMID: 6117681»PubMed
  3. Kaleida PH, Casselbrant ML, Rockette HE ym. Amoxicillin or myringotomy or both for acute otitis media: results of a randomized clinical trial. Pediatrics 1991;87:466-74 «PMID: 2011422»PubMed
  4. Burke P, Bain J, Robinson D ym. Acute red ear in children: controlled trial of non-antibiotic treatment in general practice. BMJ 1991;303:558-62 «PMID: 1912887»PubMed
  5. Damoiseaux RA, van Balen FA, Hoes AW ym. Primary care based randomised, double blind trial of amoxicillin versus placebo for acute otitis media in children aged under 2 years. BMJ 2000;320:350-4 «PMID: 10657332»PubMed
  6. Ruohola A, Heikkinen T, Meurman O ym. Antibiotic treatment of acute otorrhea through tympanostomy tube: randomized double-blind placebo-controlled study with daily follow-up. Pediatrics 2003;111:1061-7 «PMID: 12728089»PubMed
  7. McCormick DP, Chonmaitree T, Pittman C ym. Nonsevere acute otitis media: a clinical trial comparing outcomes of watchful waiting versus immediate antibiotic treatment. Pediatrics 2005;115:1455-65 «PMID: 15930204»PubMed
  8. Tähtinen PA, Laine MK, Huovinen P ym. A placebo-controlled trial of antimicrobial treatment for acute otitis media. N Engl J Med 2011;364:116-26 «PMID: 21226577»PubMed
  9. Tapiainen T, Kujala T, Renko M ym. Effect of antimicrobial treatment of acute otitis media on the daily disappearance of middle ear effusion: a placebo-controlled trial. JAMA Pediatr 2014;168:635-41 «PMID: 24797294»PubMed
  10. Bezáková N, Damoiseaux RA, Hoes AW ym. Recurrence up to 3.5 years after antibiotic treatment of acute otitis media in very young Dutch children: survey of trial participants. BMJ 2009;338:b2525 «PMID: 19567910»PubMed
  11. Venekamp RP, Sanders S, Glasziou PP ym. Antibiotics for acute otitis media in children. Cochrane Database Syst Rev 2013;:CD000219 «PMID: 23440776»PubMed
  12. Ruohola A, Laine MK, Tähtinen PA. Effect of Antimicrobial Treatment on the Resolution of Middle-Ear Effusion After Acute Otitis Media. J Pediatric Infect Dis Soc 2017;: «PMID: 28340091»PubMed