Takaisin

Kolposkopian kiireellisyys ja lieriöepiteelimuutokset irtosolunäytteessä kolposkopian aiheina

Näytönastekatsaukset
Maarit Vuento
12.5.2016

Näytön aste: B

Lieriöepiteelimuutosten taustalta voi löytyä myös histologinen HSIL tai vakavampia muutoksia. Epäily lieriösolujen neoplasiasta irtosolunäytteessä liittyy usein histologisesti vaikea-asteiseen muutokseen ja on aina aihe jatkotutkimuksiin.

Cullimoren ja Scurrin retrospektiivisessä tutkimuksessa «Cullimore J, Scurr J. The abnormal glandular smear...»1 selvitettiin vuosien 1992–96 aikana 80 naisen, joiden irtosolunäytteessä oli todettu poikkeavia lieriöepiteelisoluja, kliiniset ja histopatologiset löydökset. Näistä 80:sta 62:lla lieriöepiteelimuutos luokiteltiin "glandular neoplasiaksi" ja 18:lla "borderline"-muutokseksi. Naisista 37 (46,3 %) (keski-ikä 60,3 vuotta) oli lähetetty tutkimuksiin oireiden vuoksi ja 43:lta (53,7 %) (keski-ikä 46,1 vuotta) irtosolunäyte oli otettu seulontamielessä.

Jatkotutkimuksissa todettiin 13 CIN-muutosta, 13 endometriumsyöpää, 10 kohdunkaulan adenokarsinoomaa ja 8 kohdunkaulan intraepiteliaalista rauhasneoplasiaa (CIGN). Irtosolunäytteessä todetun poikkeavan lieriöepiteelilöydöksen ennustearvo (predictive value) malignin löydöksen suhteen oli 42,5 % ja premalignin 28,8 %.

Leesonin ja kumppaneiden retrospektiivisessä tutkimuksessa «Leeson SC, Inglis TC, Salman WD. A study to determ...»2 oli 89 potilasta, joiden irtosolunäytteessä oli poikkeava löydös lieriöepiteelissä. 15 (17 %) potilaalla todettiin CIN ilman lieriöepiteelipoikkeavuutta. Yhdellä potilaalla todettiin kohdunkaulan adenokarsinooma in situ ja yhdellä emättimen intraepiteliaalinen neoplasia (VAIN 3). 22 (24,5 %) potilaalla oli endometriumkarsinooma ja 11 (12,5 %) kohdunkaulansyöpä (5 levyepiteelica, 6 adenoca). 22 (24,5 %) naisella ei histologisessa tutkimuksessa löytynyt poikkeavuutta.

Mathersin ja kumppaneiden tutkimuksessa «Mathers ME, Johnson SJ, Wadehra V. How predictive ...»3 käytiin läpi 418 irtosolunäytteen poikkeavan rauhaepiteelilöydöksen perusteella otetut histologiset tutkimukset vuosien 1993–98 aikana. Histologiset näytteet oli käytettävissä 395 tapauksessa 418:sta (94,5 %). Positiivinen ennustearvo joko merkittävän rauhas- tai levyepiteelipatologian (vähintään low grade CIGN tai CIN 2) löytymiseen oli 72,7 % ja pelkän rauhasepiteelipatologian löytymiseen 55,7 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Schnatzin ja kumppaneiden tekemään katsaukseen «Schnatz PF, Guile M, O'Sullivan DM ym. Clinical si...»4 otettiin mukaan tietokannoista PubMed, MEDLINE ja Ovid Health Star tammikuun 1988 ja maaliskuun 2004 välisenä aikana julkaistut englanninkieliset tutkimukset, joissa oli selvitetty potilaiden irtosolunäytteessä todettujen lieriöepiteelimuutosten ("atypical glandular cells of undetermined significance", "AGUS" tai "AGC") prevalenssia, histologisia löydöksiä ja samanaikaisia riskitekijöitä. Edellytyksenä oli, että potilailta oli otettu seurantairtosolunäyte.

Löydetyistä 916 tutkimuksesta 24 täytti asetetut kriteerit. Kaikkiaan 2 389 206 irtosolunäytteestä 6 829 (0,29 %) todettiin AGUS. Seurantairtosolunäytteitä oli käytettävissä 3 890. Patologiaa todettiin seuraavasti: 8,5 % LSIL, 11,1 % HSIL, 2,9 % adenokarsinooma in situ (AIS), 1,4 % endometriumin hyperplasia ja 5,2 % maligni löydös.

Lopuissa 71,0 %:ssa histologia oli benigni, kuten polyyppi, reaktiivinen muutos tai normaali histologia. Maligneista löydöksistä yleisin oli endometriumin adenokarsinooma 57,6 %, sitten kohdunkaulan adenokarsinooma 23,6 %, ovario- tai tuubakarsinooma 6,4 %, kohdunkaulan levyepiteelikarsinooma 5,4 % ja muut 6,9 %. Potilailla, joilla lieriöepiteelimuutokseen liittyi epäily neoplasiasta (AGC favor neoplasia) tai oli samanaikainen ASC-US, oli suurempi sairauden riski.

Kirjoittajien johtopäätöksenä oli, että 29,0 %:ssa papassa todetut lieriöepiteelimuutokset edellyttivät jatkotoimenpiteitä, joko seurantaa tai hoitoa, ja 5,2 %:ssa löydökset olivat maligneja.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Englantilaisessa retrospektiivisessä tutkimuksessa «Jadoon BA, Kehoe S, Romain K ym. Analysis of outco...»5 analysoitiin vuosien 2001–2005 välisenä aikana 2 keskuksessa (yliopistollinen sairaala ja keskussairaala) otetuissa irtosolunäytteissä todetut lieriöepiteelisolumuutokset ja näiden naisten seurantatiedot. Analysointia varten kerättiin sytologia-, kolposkopia-, histologia- ja seurantasytologiatiedot 6, 12 ja 24 kuukautta ensimmäisen indeksisytologian jälkeen.

92 naisella oli irtosolunäytteessä lieriösolumuutoksia (borderline glandular abnormalities). Heistä 56 lähetettiin kolposkopiaan. Kolposkopiayksiköihin lähetyistä 6 293 potilaista heitä oli 0,9 %. Kaksi riippumatonta sytopatologia katsoi näytelasit uudelleen. Poikkeavia histologisia löydöksiä (CIN 1, 2 ja 3 ≥ GCIN) todettiin 20 naisella (36 %) ja hyvänlaatuisia muutoksia 18 naisella (32 %). Kolposkopian sensitiivisyys oli 82 %, spesifisyys 39 %, NPV 80 % ja PPV 49 % ennustamaan poikkeavaa (premalignia/malignia) histologista löydöstä. Vain yhdellä naisella, jolla primaaritutkimuksen yhteydessä otetun biopsian histologia oli normaali, todettiin myöhemmin poikkeava sytologia (1/31), kun taas poikkeavaan histologiaan liittyi 24 kuukauden seurannan aikana usein poikkeava sytologinen löydös (8/21) (p = 0,0058).

Tutkijoiden mukaan kolposkopialla ja sen yhteydessä otettujen biopsioiden avulla voidaan poikkeavuudet todeta luotettavasti, ja kolposkopialla on hyvä negatiivinen ennustearvo.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa Pittsburghissa patologian klinikassa tehdyssä tutkimuksessa «Zhao C, Florea A, Onisko A ym. Histologic follow-u...»6 selvitettiin histologiset seurantalöydökset 662 potilaalla, joilla irtosolunäytteessä oli todettu atyyppisiä lieriösoluja (AGC). 98 % irtosolunäytteistä oli nestepapoja (LBC), jotka esitarkastettiin tietokoneavusteisesti. Seurantadiagnoosit korreloitiin sytologiaan ja stratifioitiin ikäryhmittäin. Seulonnan sensitiivisyys määritettiin tutkimalla irtosolunäytteen tiedot kasvaindiagnoosia edeltävän vuoden ajalta. Kaikkiaan 247 131 papanäytteestä 1 021:ssä (0,41 %) oli AGC ja 662 tapauksessa oli käytettävissä kudosnäyte seurantaa varten. Premaligni/maligni löydös todettiin 101 potilaalla (15,3 %): 8,3 % kohdunkaulassa, 6,3 % endometriumilla ja 0,6 % munasarjoissa. AGC-löydöksiin liittyvät kohdunkaulan neoplasiat todettiin yleisimmin alle 40-vuotiailla naisilla ja endometriumin yli 50-vuotiailla. Irtosolunäytteen AGC-löydökseen liittyi siis merkittävä määrä kervikaalisia ja ei-kervikaalisia neoplasioita.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että samanaikainen HPV-testaus ei olisi parantanut AGC-löydöksen jälkeistä maligniteettien diagnostiikkaa, koska 38/44 (86 %) todetuista karsinoomista oli endometrium- tai ovarioperäisiä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Retrospektiivinen, englantilainen katsaus «Kodiathodi S, Chattopadhyay S, Baldwin A ym. Manag...»7, joka käsitti tammikuun 2006 ja joulukuun 2011 välisenä aikana irtosolunäytteessä todetun BNC-löydöksen (borderline nuclear change in endocervical cells) vuoksi jatkotutkimuksiin lähetetyt tapaukset. Englantilaisten käyttämän BNC-löydöksen on katsottu kutakuinkin vastaavan Bethesda-järjestelmän AGC-löydöstä (atypical glandular cells). Uusista 9 001 lähetteestä 167 naisella oli BNC.

Alkututkimuksessa 37 naisella (22 %) diagnosoitiin histologinen high grade muutos. 60 naisella kolposkopia oli hyväksyttävä ja negatiivinen – 7 heistä (12 %) todettiin kuitenkin histologinen high grade muutos ensimmäisen seurantavuoden aikana. Kaiken kaikkiaan diagnosoitiin 50 high grade muutosta (30 %) mukaan lukien 2 invasiivista karsinoomaa.

Kirjoittajien mukaan BNC:n seuranta nojaa vahvasti kolposkopiaan. Kuitenkin merkittävällä osalla naisista, joilla kolposkopia on negatiivinen, todetaan ensimmäisen seurantavuoden aikana histologinen high grade muutos. He ehdottavatkin tarkempaa seurantaa näille naisille, jotta high grade muutosten toteamista voidaan parantaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Cullimore J, Scurr J. The abnormal glandular smear...»1, «Leeson SC, Inglis TC, Salman WD. A study to determ...»2, «Mathers ME, Johnson SJ, Wadehra V. How predictive ...»3, «Schnatz PF, Guile M, O'Sullivan DM ym. Clinical si...»4, «Jadoon BA, Kehoe S, Romain K ym. Analysis of outco...»5, «Zhao C, Florea A, Onisko A ym. Histologic follow-u...»6, «Kodiathodi S, Chattopadhyay S, Baldwin A ym. Manag...»7: Retrospektiivisiä tutkimuksia.

«Jadoon BA, Kehoe S, Romain K ym. Analysis of outco...»5: Englantilaisessa tutkimuksessa käytettiin "borderline glandular abnormalities" -termiä, joka vastannee Bethesdan AGC-löydöstä (atypical glandular cells).

«Zhao C, Florea A, Onisko A ym. Histologic follow-u...»6: Suomessa nestepapa (LBC) ei tiettävästi ole käytössä.

«Kodiathodi S, Chattopadhyay S, Baldwin A ym. Manag...»7: Englantilaisten käyttämän BNC-löydöksen on katsottu kutakuinkin vastaavan Bethesda-järjestelmän AGC-löydöstä (atypical glandular cells).

Kirjallisuutta

  1. Cullimore J, Scurr J. The abnormal glandular smear: cytologic prediction, colposcopic correlation and clinical management. J Obstet Gynaecol 2000;20:403-7 «PMID: 15512597»PubMed
  2. Leeson SC, Inglis TC, Salman WD. A study to determine the underlying reason for abnormal glandular cytology and the formulation of a management protocol. Cytopathology 1997;8:20-6 «PMID: 9068952»PubMed
  3. Mathers ME, Johnson SJ, Wadehra V. How predictive is a cervical smear suggesting glandular neoplasia? Cytopathology 2002;13:83-91 «PMID: 11952746»PubMed
  4. Schnatz PF, Guile M, O'Sullivan DM ym. Clinical significance of atypical glandular cells on cervical cytology. Obstet Gynecol 2006;107:701-8 «PMID: 16507944»PubMed
  5. Jadoon BA, Kehoe S, Romain K ym. Analysis of outcome in women with borderline glandular change on cervical cytology. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2009;147:83-5 «PMID: 19740591»PubMed
  6. Zhao C, Florea A, Onisko A ym. Histologic follow-up results in 662 patients with Pap test findings of atypical glandular cells: results from a large academic womens hospital laboratory employing sensitive screening methods. Gynecol Oncol 2009;114:383-9 «PMID: 19501894»PubMed
  7. Kodiathodi S, Chattopadhyay S, Baldwin A ym. Management of borderline change in endocervical cells: a more dependable approach. Br J Cancer 2014;111:851-7 «PMID: 24967874»PubMed