Takaisin

Moniammatillisessa kuntoutusyksikössä tapahtuva aivoinfarktin hoito

Näytönastekatsaukset
Juha Huhtakangas
1.6.2016

Näytön aste: A

Aivoinfarktipotilaat – iästä, sukupuolesta tai halvauksen vaikeusasteesta riippumatta – hyötyvät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta yksilöllisestä kuntoutuksesta.

Systemoitu Cochrane-meta-analyysi «Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised in...»1, satunnaistetuista kontrolloiduista tutkimuksista, joissa on verrattu organisoitua AVH-yksikössä annettua hoitoa muulla tavalla toteutettuun aivoinfarktin hoitoon kevyemmin organisoidussa AVH-yksikössä tai tavallisella vuodeosastolla, kuten sisätautiosastolla. Moniammatillisina yksiköinä pidettiin niitä, joissa hoidettiin pelkästään aivohalvauspotilaita (stroke ward), joissa kuntoutuksen toteutti yksikössä vieraileva kuntoutushenkilöstö (stroke team) tai joissa hoito toteutettiin muussa kuntoutusyksikössä (a mixed rehabilitation ward). Meta-analyysiin sisällytettiin 28 tutkimusta. Kvasirandomoituja tutkimuksia ei otettu mukaan.

AVH-yksikössä annettuun hoitoon liittyi pienempi kuoleman riski vuoden seurannassa (OR 0,81; 95 % luottamusväli 0,69–0,94; P = 0,005), pienempi kuoleman tai laitoshoidon riski (OR 0,78; 0,68–0,89; P = 0,0003) ja pienempi kuoleman tai ei-omatoimisen toipumisen riski (OR 0,79; 0,68–0,90; P = 0,0007) verrattuna muuhun hoitoon. Paremmin organisoitu AVH-yksikkö assosioitui johdonmukaisesti parempaan ennusteeseen. Kolmessa tutkimuksessa, joissa seurantaa jatkettiin 5 tai 10 vuotta, todettiin potilaiden hyötyvän jatkossakin AVH-yksikköhoidosta. Tulos ei riippunut potilaan iästä, sukupuolesta eikä aivohalvauksen vaikeusasteesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissa «Langhorne P, Duncan P. Does the organization of po...»2 verrattiin moniammatillisesti toimivassa kuntoutusyksikössä hoidettuja aivohalvauksen sairastaneita potilaita yleissairaalatyyppisellä osastolla hoidettuihin potilaisiin. Tutkijat etsivät kaikki satunnaistetut tutkimukset, joissa oli verrattu vähintään viikon sisällä aloitettua moniammatillista kuntoutusta (organised multidisciplinary rehabilitation) vaihtoehtoiseen kuntoutusmenettelyyn. Tutkijat identifioivat 9 tutkimusta, jotka täyttivät vaaditut kriteerit (6 stroke rehabilitation units, 3 general rehabilitation wards), joissa oli yhteensä 1 437 potilasta.

Moniammatillisena kuntoutuksena toteutettuun hoitoon liittyi vähäisempi kuolevuus (OR 0,66; 95 % luottamusväli 0,49–0,88; p < 0,01), kuolema tai laitoshoitoon joutuminen (OR 0,70; 95 % luottamusväli 0,56–0,88; p < 0,001) ja kuolema tai epäitsenäinen toimintakyky (OR 0,65; 95 % luottamusväli 0,50–0,85; p < 0,001). Nämä erot olivat samansuuntaiset erilaisissa potilasalaryhmissä. Jokaista sataa moniammatillisessa yksikössä hoidettua potilasta kohti pääsi omatoimisena kotihoitoon 5 potilasta enemmän kuin vertailuryhmässä.

Johtopäätös: moniammatillisesta kuntoutushoidosta on aivohalvauksen jälkeen huomattavaa hyötyä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Laajassa aineistossa «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»3 yli 1 200 aivohalvauspotilaalla selvitettiin, ketkä erityisesti hyötyivät moniammatillisessa kuntoutusyksikössä toteutetusta hoidosta. Tutkimuksessa verrattiin AVH-potilaiden relatiivista riskiä tapaus-, 1 vuoden ja 5 vuoden kuolleisuudelle sekä huonolle ennusteelle (kuolema tai laitoshoidon tarve) sairaalassa, jossa oli AVH-yksikkö, ja sairaalassa, jossa oli normaali vuodeosasto.

Relatiivinen riski väheni 40 % AVH-yksikössä hoidetuilla potilailla verrattuna normaalilla vuodeosastolla hoidettuihin potilaisiin. Vakavimmin halvaantuneet hyötyivät eniten (huono ennuste: OR 0,17; 95 luottamusväli 0,05–0,58). Vähiten AVH-yksikköhoidosta hyötyivät lievän tai keskivaikean halvauksen saaneet (huono ennuste: OR 0,66; 0,41–0,98) ja alle 75-vuotiaat potilaat (huono ennuste: OR 0,66; 0,36–1,19).

Yhteenvetona todettiin, että aivoinfarktipotilaat – riippumatta iästä, sukupuolesta tai halvauksen vaikeusasteesta – hyötyvät aivohalvausyksikössä toteutetusta kuntoutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksen «Langhorne P, Lewsey JD, Jhund PS ym. Estimating th...»4 tarkoitus oli takautuvasti selvittää, onko AVH-yksikössä annetulla hoidolla vaikutusta tapauskuolleisuuteen ja kotiutumiseen väestötasolla Skotlannin alueella. Tulosmuuttujia arvioitiin sairaaloissa, joissa oli tai ei ollut AVH-yksikköä hoitojakson aikana, ajanjaksoina 1986–1990, 1991–1995, 1996–2000 ja 2001–2005.

Seuranta-aikana potilaiden (38 622) hoito sairaaloissa, joissa oli AVH-yksikkö, lisääntyi 0 %:sta 87 %:iin, 6 kuukauden tapauskuolleisuus väheni 46 %:sta 29 %:iin ja kotiutuminen lisääntyi 46 %:sta 59 %:iin. Tapauskuolleisuuden riski ryhmien välillä eri ajanjaksoilla oli: ei laskettavissa, OR 0,83 (95 % luottamusväli 0,78–0,89), 0,90 (0,86–0,94), 0,87 (0,82–0,91). Absoluuttinen riski väheni 3 %. Kotiutumisen osalta absoluuttinen riski lisääntyi 5 % ja riski eri ajanjaksoilla oli: ei laskettavissa, OR 1,23 (1,15–1,31), 1,15 (1,10–1,21) ja 1,17 (1,11–1,23).

Yhteenvetona todetaan, että AVH-yksiköiden kehittäminen saattaa osin selittää AVH-potilaiden kuolleisuuden vähenemisen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Takautuvan kohorttitutkimuksen «Tamm A, Siddiqui M, Shuaib A ym. Impact of stroke ...»5 tarkoitus oli selvittää AVH-yksikköhoidon vaikuttavuutta aluesairaaloiden potilaiden (983) ennusteeseen. Vuosien 2003–2009 aikana kahdessa Edmontonin alueen aluesairaalassa hoidettujen potilaiden osalta tutkittiin, onko toisessa sairaalassa vuonna 2007 aloitetulla AVH-yksikköhoidolla ollut vaikutusta potilaiden kuolleisuuteen, kotiutumiseen, hoitojakson pituuteen ja komplikaatioiden määrään.

Sairaalassa, jossa AVH-yksikköhoito aloitettiin, kuolleisuus väheni 17,1 %:sta 8,3 %:iin (OR 0,54; 95 % luottamusväli 0,31–0,95; P = 0,035). Verrokkisairaalassa kuolleisuus ei vuosina 2007–2009 vähentynyt. AVH-yksikköhoidon myötä kotiutuminen lisääntyi (OR 2,17; 1,49–3,15; P < 0,001) ilman, että hoitojakso pidentyi. Komplikaatioiden määrässä ei todettu merkittävää muutosta, mutta keuhkokuumeeseen sairastuminen sairaalajakson aikana väheni noin 50 % (P = 0,037).

Yhteenvetona todetaan, että AVH-yksikköhoito parantaa AVH-potilaiden ennustetta myös pienissä alle 350 vuodesijan sairaaloissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimustulos on sovellettavissa sairaaloihin, joissa ei ole saatavilla neurokirurgisia tai neuroradiologisia palveluita.

Takautuvassa kohorttitutkimuksessa «Miyai I, Sonoda S, Nagai S ym. Results of new poli...»6 tutkittiin uuden kuntoutuskäytännön aloittamisen vaikutusta japanilaisten potilaiden toimintakykyyn muun muassa FIM-mittarilla (Functional Independence Measure). Vuonna 2006 päivittäisen terapian määrää lisättiin 3 tuntiin aiemman 2 tunnin sijasta. Tutkimuksessa verrattiin toimintakykyä kuntoutujilla ennen (13 578 kuntoutujaa) ja jälkeen (28 390) terapiamäärän lisäämisen vuosina 2001–2009.

Vaikeasti vammautuneiden AVH-potilaiden määrä lisääntyi viime vuosina sekä sairaalaan tulo- että uloskirjoitusvaiheessa, mutta vuonna 2008 suoraan kotiutuneiden osuus kasvoi huolimatta vaikeammasta vammautuneisuudesta, miltä osin tilastollista analyysiä ei kuitenkaan esitetä artikkelissa.

Tarkasteltaessa AVH-potilaita (47,9 %), ortopedisiä potilaita (35,2 %) sekä aivo- ja selkäydinvammapotilaita (5,4 %) yhdessä monimuuttuja-analyysissä tulovaiheen FIM-pisteet (Standardized Coefficient 0,871; 95 % luottamusväli 0,904–0,9283; P < 0,001), hoitopäivät (0,136; 0,086–0,102; P<0,001), kuntoutuksen aloituksen viivästyminen (-0,064; -0,170 – -0,119; P < 0,001) ja päivittäinen terapian määrä (0,036; 0,024–0,045; P < 0,001) assosioituivat parempiin kotiutusvaiheen FIM-pisteisiin.

Yhteenvetona todetaan, että terapian lisäämisen myötä potilaiden toimintakyvyssä kotiutuessa, kuntoutusjakson pituudessa, terapiamäärässä ja kuntoutuksen aloittamisessa oli tapahtunut myönteistä kehitystä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistettu kontrolloitu tutkimus «Zheng L, Li Y, Liu Y. The individualized rehabilit...»7 vertasi moniammatillisen yksilöllisen kuntoutuksen ja normaalin osastohoidon eroa dysphagiasta kärsivän kiinalaisen AVH-potilaan kuntoutuksessa. Moniammatillinen neurologista, puheterapeutista, psykologista, pätevöityneestä sairaanhoitajasta ja 2 avustavasta hoitajasta koostuva kuntoutusryhmä antoi satunnaisesti valituille 44 potilaalle fyysistä, sosiaalista ja psykologista kuntoutusta. Kontrolliryhmän 44 potilasta saivat apua ruokailussa halutessaan normaalien hoitokäytäntöjen lisäksi. Hoitotulosta mitattiin veden nielemistestillä (score 1–5). Lähtötilanteessa ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa nielemishäiriön vaikeusasteessa veden nielemistestillä mitattuna. Potilas katsottiin täysin toipuneeksi, kun hän kykeni juomaan vettä 30 ml 5 sekunnissa keskeytyksettä ja yskimättä (score 1). Potilaan katsottiin saaneen merkittävää hyötyä, jos hän kykeni juomaan 30 ml pitämättä taukoa tai potilaan täytyi juoda kahdesti, mutta pitämättä taukoa tai yskimättä (score 2).

Ryhmien välillä ei todettu merkittäviä eroavaisuuksia iän, sukupuolen, taudin vaikeusasteen tai dysfagialuokituksen suhteen. Terapiaryhmässä 25 potilasta toipui täysin ja merkittävää hyötyä sai lisäksi 14 potilasta eli kaikkiaan 88,6 % potilaista. Kontrolliryhmässä vastaavasti 12 potilasta toipui täysin ja merkittävää hyötyä sai 12 potilasta eli 54,5 % potilaista. Ero ryhmien välillä oli tilastollisesti merkittävä (P < 0,01).

Yhteenvetona todetaan, että dysfagian varhainen toteaminen ja moniammatillinen yksilöllinen kuntoutus parantaa potilaan toipumista dysfagiasta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Tanskalaisen tutkimuksen «Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who ben...»3 tuloksia on julkaistu yli 30 artikkelissa arvostetuimmissa neurologissa lehdissä. Tutkimus on tuottanut uutta tietoa aivohalvauspotilaiden ennusteeseen liittyvistä tekijöistä, kuntoutumisesta aivohalvauksen jälkeen ja kuntoutuksen vaikuttavuudesta.

Kirjallisuutta

  1. Stroke Unit Trialists' Collaboration. Organised inpatient (stroke unit) care for stroke. Cochrane Database Syst Rev 2013;9:CD000197 «PMID: 24026639»PubMed
  2. Langhorne P, Duncan P. Does the organization of postacute stroke care really matter? Stroke 2001;32:268-74 «PMID: 11136947»PubMed
  3. Jorgensen HS, Kammersgaard LP, Houth J ym. Who benefits from treatment and rehabilitation in a stroke Unit? A community-based study. Stroke 2000;31:434-9 «PMID: 10657419»PubMed
  4. Langhorne P, Lewsey JD, Jhund PS ym. Estimating the impact of stroke unit care in a whole population: an epidemiological study using routine data. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2010;81:1301-5 «PMID: 20601665»PubMed
  5. Tamm A, Siddiqui M, Shuaib A ym. Impact of stroke care unit on patient outcomes in a community hospital. Stroke 2014;45:211-6 «PMID: 24253547»PubMed
  6. Miyai I, Sonoda S, Nagai S ym. Results of new policies for inpatient rehabilitation coverage in Japan. Neurorehabil Neural Repair 2011;25:540-7 «PMID: 21451116»PubMed
  7. Zheng L, Li Y, Liu Y. The individualized rehabilitation interventions for dysphagia: a multidisciplinary case control study of acute stroke patients. Int J Clin Exp Med 2014;7:3789-94 «PMID: 25419433»PubMed