Takaisin

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ja haavan paraneminen

Näytönastekatsaukset
Matti Karppelin
8.1.2014

Näytön aste: B

Bakteerilaji tai bakteerikasvun määrä ei näytä ennustavan haavan paranemista.

Ruotsissa 1990-luvun alussa tehty avoin, prospektiivinen tutkimus «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»1. Seurattiin 58:n venaperäisen vähintään 2 cm2 suuruisen kliinisesti infektoitumattoman haavan bakteeriviljelylöydöksiä erityisellä bakteereita absorboivalla PVA-kiekolla kerran kuukaudessa 4 kuukauden ajan tai kunnes haava oli parantunut. Haavan pinta-alan määrittämisellä arvioitiin haavan pienenemistä tai suurenemista. Potilaat saivat erilaisia paikallishoitoja ja kaikilla oli käytössä kompressiosidos.

Kaikki haavat olivat kolonisoituneet bakteereilla haavan koosta riippumatta. Staphylococcus aureus löytyi 88 %:ssa näytteistä, Enterococcus faecalis 72 %:ssa. Enemmän kuin yksi bakteerilaji löytyi 50/58 (86 %) haavasta. Lineaarisessa regressioanalyysissä todettiin, ettei mikään bakteerilaji korreloinut merkitsevästi haavan koon muutokseen tutkimuksen aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Ruotsissa 1980-luvun alussa tehty satunnaistettu avoin tutkimus «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»2. 53 potilasta, joilla oli krooninen, kliinisesti infektoitumaton laskimoperäinen alaraajahaava, satunnaistettiin ensin 2 viikkoa kestäneeseen paikallishoitoon (2 ryhmää) ja sitten 8 viikkoa kestäneisiin sidoshoitoihin (3 ryhmää). Haavojen pinta-ala ja tilavuus mitattiin stereofotogrammetrialla. Tällä menetelmällä arvioitiin tutkimuksen toisessa vaiheessa haavan pienenemistä tai suurenemista (> tai < 50 %). Bakteeriviljely (kvalitatiivinen ja semikvantitatiivinen) otettiin haavoista ennen hoidon alkua, 1 ja 2 viikon kuluttua ja sen jälkeen joka toinen viikko. Haavasta tehty bakteeriviljely oli tutkimuksen alussa positiivinen 48/52 eli 92,3 %:ssa haavoista, 33/51 (64,7 %) haavoista bakteerimäärä oli suuri > 25 cfu/cm2. Staphylococcus aureus oli yleisin löydös, se kasvoi 63 %:ssa näytteistä.

Tutkimustulosten perusteella todettiin, ettei haavan bakteerikasvun laatu tai määrä vaikuttanut tutkimuksen kummassakaan vaiheessa haavan paranemiseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

1980-luvun alussa Australiassa tehty avoin, prospektiivinen 6 kuukautta kestänyt tutkimus «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»3, johon osallistui 52 potilasta, joilla oli laskimoperäinen krooninen alaraajahaava. 28:lla tutkimukseen osallistuneista oli myös valtimoverenkierron häiriö. Tutkittavat osallistuivat laajempaan kliiniseen tutkimukseen ja saivat tämän vuoksi erilaisia standardisoituja kompressiohoitoja. Haavan koko mitattiin viikoittain planimetrialla, ja kvalitatiivinen bakteeriviljelynäyte otettiin jokaisella käynnillä kahdesti. Bakteerilöydökset jaettiin kuuteen kategoriaan: Staphylococcus aureus, betahemolyyttinen streptokokki, Pseudomonas-laji, anaerobit, coliformit + mixed (enterobakteerit, enterokokit tai molemmat) ja ihon bakteerifloora (CoNS, corynebakteerit tai molemmat). Kaikkiaan tutkittiin 699 bakteeriviljelynäytettä.

Kaikista haavoista kasvoi bakteereita ainakin jossain vaiheessa. Eri bakteerikategorioiden merkitystä haavan paranemiseen tarkasteltiin 6 kuukautta tutkimuksen alusta. Tuloksena oli, ettei minkään yksittäisen bakteerin löytyminen haavasta ennusta huonompaa lopputulosta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australiassa vuosina 1988–90 tehty avoin, prospektiivinen 6 kuukautta kestänyt tutkimus «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4, jossa 82:lla potilaalla oli 100 laskimoperäistä alaraajahaavaa. ASO (ABI < 0,9) oli poissulkukriteeri. Kvantitatiivinen bakteeriviljelynäyte otettiin tutkimuksen alussa. Haavan koko mitattiin planimetrialla aluksi viikoittain, myöhemmin joka toinen viikko. Potilaat satunnaistettiin erilaisiin paikallishoitoihin osana toista tutkimusta. Paikallishoitotuotteen päälle asetettiin kompressiosidos.

83 % haavoista oli kolonisoitunut erilaisilla bakteereilla tai näiden yhdistelmillä. Analysoidessaan paranemisfrekvenssiä tutkijat totesivat kaikkien kolonisoitumattomien tai ihon normaaliflooraa kasvavien haavojen parantuneen (n = 23), mutta kolonisoituneiden haavojen paranemisprosentti oli huonompi 88–41 %. Regressioanalyysissä tilastollisesti merkitseväksi tulokseksi saatiin Staphylococcus aureuksen tai anaerobien esiintymisen haavan paranemista hidastava vaikutus. Näiden alaryhmien lukumäärät ovat pieniä (14–17) ja toisaalta löydökset ovat ristiriitaisia, koska Staphylococcus aureuksen esiintyminen yhdessä gram-negatiivisten bakteerien kanssa ei vaikuttanut paranemisennusteeseen heikentävästi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4 Yleisesti ottaen tässä tutkimuskohteessa (kroonisen säärihaavan bakteerikolonisaation kliininen merkitys) ei tehdä varsinaista interventiota, eikä näin ollen satunnaistavasta tutkimustavasta ole etua.

Britanniassa tehty tutkimus «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5, johon rekrytoitiin 70 potilasta, joilla oli laskimoperäinen alaraajahaava ilman kliinisiä merkkejä haavan infektiosta. Tutkimuksesta suljettiin pois diabeetikot ja ne, jotka olivat saaneet paikallista tai systeemistä antibioottihoitoa edeltävän kuukauden aikana. Tutkittava muuttuja oli haavan täydellinen paraneminen 24 viikon seurannassa ja selittävinä muuttujina haavan koko 4 viikon kohdalla sekä tutkimuksen alussa haavan sively- ja biopsianäytteistä otetut bakteeriviljelyt. Näytteistä määritettiin aerobiset ja anaerobiset bakteerilajit ja näiden määrät sivelynäytettä kohti ja suhteessa biopsianäytteen massaan.

Haavojen kesto ennen tutkimuksen alkua oli 1–240 viikkoa, keskimäärin 40 viikkoa. Haava parani täysin 24 viikon seurannassa 20 potilaalla 66:sta. Neljä potilasta hävisi seurannasta.

Parantuneissa haavoissa oli tilastollisesti merkitsevästi vähemmän eri bakteerilajeja ja bakteerimäärä oli myös pienempi. Monimuuttujamallissa ainoaksi haavan paranemista selittäväksi muuttujaksi jäi kuitenkin vain haavan koko 4 viikon kohdalla.

Bakteerien määrä korreloi positiivisesti haavan kestoon ennen tutkimuksen alkua. Vaikka bakteerimäärä ja lajirunsaus haavassa assosioituivat tilastollisesti merkitsevästi haavan paranemiseen, ei voida sulkea pois sitä, että nämä kuvastavat vain haavan kestoa. Syy-yhteyttä bakteerilöydösten ja haavan paranemistaipumuksen välillä ei voida osoittaa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Australiassa kahdessa haavanhoitokeskuksessa tehdyn kroonisen alaraajahaavan paikallishoitoaineiden vertailututkimuksen «Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bact...»6 yhteydessä selvitettiin, onko haavan pinnalta viljelyllä löytyvien bakteerien määrällä yhteyttä kliiniseen arvioon haavan infektiosta tai haavan paranemiseen. Koulutetut sairaanhoitajat arvioivat haavat kliinisten merkkien perusteella. Tutkimukseen otettiin potilaat, joilla oli korkeintaan 15 cm läpimittainen alaraajahaava, ei diabetesta tai viitettä valtimoahtaumasta (nilkka-olkavarsipainesuhde vähintään 0,6) ja joiden haavassa arvioitiin ennalta määritettyjen kliinisten kriteerien perusteella olevan infektio tai ”kriittinen kolonisaatio”. Bakteerien määrää haavassa (bakteerikuorma) tutkittiin semikvantitatiivisella menetelmällä sivelynäytteestä. Haavan koko mitattiin kahden viikon välein täydelliseen paranemiseen tai 12 viikkoon asti.

Tutkimukseen rekrytoitiin yhteensä 281 potilasta, joista ¾:lla oli laskimoperäinen alaraajahaava ja ¼:lla ”sekamuotoinen”. Haavat olivat keskimäärin 12 viikon ikäisiä tutkimuksen alussa. Tutkimuksessa ei havaittu mitään yhteyttä bakteerikuorman ja kriittisen kolonisaation tai infektion välillä. Paranemistaipumuksessa näytti olevan eroa kahden paikallishoitovalmisteen välillä niissä tapauksissa, joissa havaittu bakteerikuorma oli vähäinen.

Huomattavaa on, että tutkimukseen otettiin vain sellaisia potilaita, joilla yleisesti hyväksyttyjen kliinisten merkkien perusteella epäiltiin olevan haavainfektio tai ainakin haavan paranemista heikentäväksi epäilty voimakas bakteerikolonisaatio. Kuitenkin tutkimuksen alussa otetussa bakteeriviljelyssä 38 %:lla ei haavassa ollut osoitettavissa lainkaan tai hyvin vähäinen määrä bakteereita.

Tutkijoiden johtopäätös oli, että kroonisen haavan bakteerikuorman määrittämisestä tällä menetelmällä ei ole hyötyä. Syynä voi olla esimerkiksi se, että nykyisillä viljelymenetelmillä ei kyetä arvioimaan ns. biofilmin merkitystä haavassa. Lisäksi tutkijat painottavat sitä, että nykyiset melko kirjavat määritelmät haavan kolonisaation ja infektion arvioinnissa käytännön hoitotyössä ja kliinisissä tutkimuksissa kaipaavat tarkennusta ja lisätutkimuksia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit: Neljässä tutkimuksessa «Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial fl...»1, «Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical s...»2, «Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitativ...»3, «Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bact...»6 tulos on yhdensuuntainen: bakteerikolonisaation laadulla tai määrällä ei ole vaikutusta haavan paranemiseen. Kahdessa tutkimuksessa «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4, «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5 sen sijaan näyttää olevan vastakkainen tulos. Toisen tutkimuksen «Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of b...»4 heikkoutena on, että ne haavat, joista ei löytynyt bakteerikasvua (n = 17), olivat pienempiä (mediaani 1,7 cm2 / 6,2 cm2) ja lyhytkestoisempia (mediaani 4 kuukautta/10 kuukautta) kuin kolonisoituneet haavat. Toisessa «Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective ...»5 tutkimuksessa ei voida osoittaa haavan runsaan bakteerikolonisaation syy-yhteyttä huonoon paranemiseen. Bakteerien määrä haavassa voi yhtä hyvin selittyä haavan iällä.

Uuden Seelannin kroonisen jalkahaavan hoitosuositus «New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealan...»7 on päätynyt vastaavaan suositukseen, näytönasteen vahvuutena B. Rutiinimaista bakteerinäytteen ottoa ei suositella.

Kirjallisuutta

  1. Hansson C, Hoborn J, Möller A ym. The microbial flora in venous leg ulcers without clinical signs of infection. Repeated culture using a validated standardised microbiological technique. Acta Derm Venereol 1995;75:24-30 «PMID: 7747531»PubMed
  2. Eriksson G, Eklund AE, Kallings LO. The clinical significance of bacterial growth in venous leg ulcers. Scand J Infect Dis 1984;16:175-80 «PMID: 6204377»PubMed
  3. Trengove NJ, Stacey MC, McGechie DF ym. Qualitative bacteriology and leg ulcer healing. J Wound Care 1996;5:277-80 «PMID: 8850916»PubMed
  4. Halbert AR, Stacey MC, Rohr JB ym. The effect of bacterial colonization on venous ulcer healing. Australas J Dermatol 1992;33:75-80 «PMID: 1294056»PubMed
  5. Davies CE, Hill KE, Newcombe RG ym. A prospective study of the microbiology of chronic venous leg ulcers to reevaluate the clinical predictive value of tissue biopsies and swabs. Wound Repair Regen 2007;15:17-22 «PMID: 17244315»PubMed
  6. Miller CN, Carville K, Newall N ym. Assessing bacterial burden in wounds: comparing clinical observation and wound swabs. Int Wound J 2011;8:45-55 «PMID: 21078131»PubMed
  7. New Zealand Guidelines Group, the Royal New Zealand College of General Practitioners and the College of Nurses, Aotearoa. Care of people with chronic leg ulcers. An evidence based guideline. Auckland 1999