Takaisin

Varfariinin keskeyttäminen ja siltahoito

Näytönastekatsaukset
Hannu Kokki ja Pirjo Mustonen
28.5.2014

Näytön aste: C

Pienen tukosvaaran potilaan varfariinihoito voitaneen keskeyttää 4-5 vuorokautta ennen suunniteltua leikkausta ilman merkittävää tromboottisen tapahtuman riskiä. Jos potilaalla on keskisuuri tai suuri riski tromboottisen tapahtuman ilmenemiseen, hänelle tulee harkita subkutaanisen pienimolekylaarisen hepariinihoidon tai laskimonsisäisen hepariinihoidon aloittamista siksi aikaa, kunnes INR-arvo on hoitotason alapuolella.

Vuonna 2012 julkaistiin päivitetty versio perioperatiiviseen antitromboottiseen hoitoon keskittyvästä American College of Chest Physicians evidence-based clinical practice guidelines «Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»1 hoitosuosituksen osasta. Suosituksen mukaan varfariinihoito tulisi keskeyttää noin 5 vuorokautta ennen leikkausta eikä lähempänä leikkausta (Grade 1C).

Hoitosuosituksessa käsitellään myös siltahoitoon liittyvä ristiriitainen tutkimusnäyttö ja annetaan asiantuntijamielipiteeseen pohjautuva suositus siltahoidon toteutuksesta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemaattisessa kirjallisuuskatsauksessa «Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of pa...»2 haettiin MEDLINEsta 1/1966 – 7/2001 julkaistut tutkimukset. Haku tehtiin myös Cochrane Collaboration tietokantaan. Haku tunnisti 31 tutkimusta. Tutkimusten taso kuvataan huonoksi, mikään tutkimuksista ei ollut prospektiivinen ja satunnaistettu, seuranta-aikoja ei ollut raportoitu, potilasmärät olivat pieniä ja niissä oli muita samanlaisia puutteita. Katsaus käsitti tiedot kaikkiaan 1 869 potilaasta, joilla kuvattiin 29 tromboottista tapahtumaa (1,6 %; 95 % luottamusväli 1,0–2,1), näistä 7 oli aivoverenkiertotapahtumia (0,4 %; 95 % luottamusväli 0–0,7).

156 potilaasta, joille annettiin varfariinihoidon keskeyttämisen ajan pienimolekylaarista hepariinihoitoa, yhdelle kehittyi TIA ja kahdelle merkittävä vuotokomplikaatio.

Kirjoittajat toteavat johtopäätöksenään, että suurin osa potilaista, joille tehdään hammastoimenpide, nivel- tai pehmytkudospisto, kaihileikkaus, gastroskopia tai kolonoskopia voivat jatkaa varfariinihoitoa keskeytyksettä. Niillä potilailla, joille tehdään isompaa kirurgiaa, varfariinihoito tulisi keskeyttää. Päätös pienimolekylaarisen tai laskimonsisäisen hepariinihoidon aloittamista tulisi perustua hyöty-haittasuhteen arvioon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Prospektiivinen, italialainen usean keskuksen kohorttitutkimus «Pengo V, Cucchini U, Denas G ym. Standardized low-...»3, jossa selvitettiin yksilöllisen, LMWH:lla toteutetun siltahoidon tehoa ja turvallisuutta elektiiviseen leikkaukseen tulevilla pitkäaikaisessa VKA-hoidossa (varfariini tai acenocumarol) olevilla potilailla (n = 1 262). Siltahoito toteutettiin standardoidusti LMWH-hoitoannoksella (2 x vrk) (protokolla A) suuren tromboosiriskin ryhmässä ja kerran päivässä annosteltavalla profylaksiannoksella (protokolla B) keskisuuren ja pienen tromboosiriskin ryhmässä. Päätetapahtumina olivat tromboembolia tai merkittävä vuoto ajanjaksolla, joka alkoi 5 vrk ennen leikkausta (varfariinitauon alkaessa) ja päättyi 30 vrk leikkauksen jälkeen. ITT-analyysissä ilmeni 5 tromboemboliaa, jotka kaikki suuren riskin ryhmässä (näistä yhdellä potilaalla ei ollut postoperatiivista siltahoitoa haavavuodon vuoksi) ja 15 merkittävää vuotoa, joista 8 (2,7 %) suuren riskin ryhmässä (protokolla A) ja 7 (0,7 %), pienen tai keskisuuren riskin ryhmässä (protokolla B), p = 0,011. Logistisessa regressioanalyysissä protokolla A lisäsi merkittävän vuodon riskiä (OR 4,6; 95 % luottamusväli 1,0–19,1, p = 0,047).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kanadalainen yhden keskuksen tutkimus «Douketis JD, Woods K, Foster GA ym. Bridging antic...»4, jossa mitattiin standardoidun LMWH:lla toteutetun siltahoidon antikoagulaatiovaikutusta (antiFXa) leikkauksen aikana (n = 73). Viimeinen leikkausta edeltävä annos annettiin ≥ 12 tuntia ennen toimenpidettä. Hoitoannosta saaneista potilaista 30 %:lla (11/37) nähtiin leikkauksen alkaessa merkittävää residuaalivaikutusta (antiFXa ≥ 0,10 IU/ml). Tutkimuksesta oli suljettu pois potilaat, joilla oli merkittävä munuaisten vajaatoiminta (kreatiniini > 180 mmol/l).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Periop...»1: Johtava kansainvälinen hoitosuositus.

«Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of pa...»2: Huonosti tutkittu aihe. Katsauksessa on pohdittu monipuolisesti näihin harvoihin raportteihin liittyviä puutteita.

«Pengo V, Cucchini U, Denas G ym. Standardized low-...»3: Tutkimuksessa ei ollut kontrolliryhmää. Viimeinen leikkausta edeltävä hoito ja profylaktinen LMWH-annos annettiin ≥ 12 tuntia ennen leikkausta; nykyisin suositellaan, että viimeinen annos annettaisiin ≥ 24 tuntia ennen leikkausta. Muilta osin protokolla muistuttaa suomalaista käytäntöä. LMWH:lla toteutetun siltahoidon viimeinen annos 12–24 tuntia ennen leikkausta johtaa kolmasosalla hoitoannosta saavista potilaista merkittävään toimenpiteen aikaiseen antikoagulaatiovaikutukseen.

«Douketis JD, Woods K, Foster GA ym. Bridging antic...»4: Siltahoitoa käytettäessä tulisi viimeinen annos antaa viimeistään 24 tuntia ennen toimenpidettä. Parhaillaan on käynnissä kaksi suurta prospektiivista, kontrolloitua siltahoitotutkimusta (PERIOP-2 ja BRIDGE), joiden valmistuttua nykyiset hoitokäytännöt tulee arvioida uudelleen.

Kirjallisuutta

  1. Douketis JD, Spyropoulos AC, Spencer FA ym. Perioperative management of antithrombotic therapy: Antithrombotic Therapy and Prevention of Thrombosis, 9th ed: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines. Chest 2012;141:e326S-50S «PMID: 22315266»PubMed
  2. Dunn AS, Turpie AG. Perioperative management of patients receiving oral anticoagulants: a systematic review. Arch Intern Med 2003;163:901-8 «PMID: 12719198»PubMed
  3. Pengo V, Cucchini U, Denas G ym. Standardized low-molecular-weight heparin bridging regimen in outpatients on oral anticoagulants undergoing invasive procedure or surgery: an inception cohort management study. Circulation 2009;119:2920-7 «PMID: 19470892»PubMed
  4. Douketis JD, Woods K, Foster GA ym. Bridging anticoagulation with low-molecular-weight heparin after interruption of warfarin therapy is associated with a residual anticoagulant effect prior to surgery. Thromb Haemost 2005;94:528-31 «PMID: 16268467»PubMed