Edinger ym. «Edinger JD, Arnedt JT, Bertisch SM, ym. Behavioral...»1 julkaisivat vuonna 2021 AASM:n (American Academy of Sleep Disorders) systemaattisen katsauksen ja meta-analyysin psykologisista hoitokeinoista aikuisten kroonisessa unettomuushäiriössä (diagnostiset kriteerit täyttävä tai esimerkiksi validoitujen unikyselyiden perusteella arvioitu). Meta-analyysissa arvioitiin sekä kokonaisaineiston tuloksia että erikseen seuraavien ryhmien tuloksia: 1) unettomuuspotilaat, joilla ei ollut muita samanaikaisia uneen merkittävästi vaikuttavia sairauksia, 2) unettomuuspotilaat, joilla oli samanaikaisia psykiatrisia häiriöitä, ja 3) unettomuuspotilaat, joilla oli jokin muu samanaikainen sairaus tai häiriö. CBT-I-hoidon lisäksi arvioitiin 10:tä muuta hoitomuotoa ja lisäksi 8:aa erilaista hoidon toteutusmuotoa. Vertailuryhmän osallistujat olivat saaneet unen huollon ohjausta tai uniedukaatiota, lääkehoitoa tai lumelääkettä, psykologista lumehoitoa, tavanomaista hoitoa, tai he olivat odotuslistalla. Tutkimuksessa arvioitiin 13:a lopputulosmuuttujaa itsearviointiin (subjektiivinen) ja/tai objektiivisiin mittauksiin (aktigrafia ja polysomnografia) perustuen ja tutkijat määrittelivät etukäteen kullekin lopputulosmuuttujalle kliinisesti merkittävän muutoksen raja-arvon. Ensisijaisista lopputulosmuuttujista tärkeimpinä tutkijat pitivät hoidosta hyötyneiden osuutta ja remissioastetta. Muita ensisijaisia lopputulosmuuttujia olivat unen laatu, nukahtamisviive ja nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika. Tässä näytönastekatsauksessa raportoidaan kokonaistulokset (ei eri alaryhmissä) koskien CBT-I-hoidon tehokkuutta.
Tutkimusten valinnassa meta-analyysiin käytettiin PRISMA-suosituksen mukaista menettelyä ja tutkimuksia haettiin kahdesta keskeisestä sähköisestä hakujärjestelmästä. CBT-I-hoitoa koskevaan meta-analyysiin löydettiin 66 RCT-tutkimusta, joista 49 sisälsi ainakin yhden vaaditun lopputulosmuuttujan mittauksen. Tuloksia arvioitiin GRADE-kriteereillä. Tutkimusryhmä arvioi tuloksia neljään kriteeriin perustuen: näytön laadukkuus, hyöty-haitta-analyysi, potilaan arvot ja mieltymykset sekä resurssien käyttö, joista tässä näytönastekatsauksessa raportoidaan kaksi ensimmäistä.
Tulosten mukaan CBT-I-hoitoa saaneiden remissiossa olleiden osuus oli 33 % suurempi (keskimääräinen ero (MD), 95 % luottamusväli 28–39 %, kliinisesti merkittävästi, 25 tutkimusta, N = 1775) ja hoidosta hyötyneiden osuus 45 % suurempi (MD, 95 % luottamusväli 39–50 %, kliinisesti merkittävästi, 16 tutkimusta, N = 1 152) kuin vertailuryhmien. Lisäksi CBT-I-hoitoa saaneiden itse arvioitu unen laatu parani unipäiväkirjalla (vakioitu keskimääräinen ero (SMD) 0,44, 95 % luottamusväli 0,28–0,61, tilastollisesti merkitsevästi, 19 tutkimusta, N = 2021) ja PSQI-kyselyllä arvioituna (SMD 0,66, 95 % luottamusväli 0,54–0,78, kliinisesti merkittävästi, 21 tutkimusta, N = 1 839), itse arvioitu nukahtamisviive lyheni 12,68 minuuttia (MD, 95 % luottamusväli 10,48–14,88, tilastollisesti merkitsevästi, 47 tutkimusta, N = 4 294), itse arvioitu nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika lyheni 18,96 minuutilla (MD, 95 % luottamusväli 15,46–22,46, tilastollisesti merkitsevästi, 44 tutkimusta, N = 3 756), unettomuuden haitta-aste (Insomnia Severity Index) lieveni (SMD 0,95, 95% luottamusväli 0,78–1,13, kliinisesti merkittävästi, 30 tutkimusta, N = 2 827), uneen liittyvät haitalliset asenteet ja uskomukset vähenivät (SMD 0,81, 95 % luottamusväli 0,38–1,24, kliinisesti merkittävästi, 16 tutkimusta, N = 1 580), päiväaikainen uupumus väheni (SMD 0,56, 95 % luottamusväli 0,25–0,87, kliinisesti merkittävästi, 10 tutkimusta, N = 2 250) ja itse arvioitu valvottu kokonaisaika väheni 39,60 minuutilla (MD, 95 % luottamusväli 26,07–53,12, kliinisesti merkittävästi, 15 tutkimusta, N = 1 231) enemmän kuin vertailuhoitoa saaneiden. Heräämisten määrässä, unen tehokkuudessa, unilääkkeiden käytössä tai objektiivisesti arvioiduissa unessa ei todettu eroa CBT-I-hoitoa ja vertailuhoitoa saaneiden välillä lukuun ottamatta aktigrafialla arvioitua unen kokonaiskestoa, mikä oli 19,15 minuuttia (MD, 95 % luottamusväli 7,00–31,29, kliinisesti merkittävästi, 12 tutkimusta, N = 817) lyhyempi CBT-I-hoitoa saaneilla kuin vertailuryhmissä.
Tutkimusryhmä arvioi meta-analyysin näytön kokonaislaadun kohtalaiseksi mahdolliseen harhan riskiin ja tulosten epätarkkuuteen liittyvien tekijöiden vuoksi. Hyöty-haitta-analyysin perusteella arvioituna CBT-I tuottaa merkittäviä tuloksia (erityisesti remissioaste ja hoidosta hyötyneiden osuus). CBT-I-hoitoon kuuluvien käyttäytymisterapeuttisten interventioiden on todettu aiheuttavan päiväaikaista uupumusta ja uneliaisuutta, mielialan heikentymistä ja kognitiivisia vaikeuksia hoidon alkuvaiheessa. Tuloksissa tulee esiin, että aktigrafialla arvioituna unen kokonaiskesto oli hoidon jälkeen pidempi vertailuryhmissä kuin CBT-I-hoitoa saaneilla. Tämä todennäköisesti liittyy vuoteessaolon rajoittamiseen, ja sitä voidaan pitää odotettavissa olevana tuloksena hoidon päättyessä. Potilaita on suositeltavaa informoida CBT-I-hoidon alkuvaiheeseen liittyvistä mahdollisista haitoista ja niiden vaikutuksista muun muassa ajokykyyn ja kaatumisriskiin. Tutkijaryhmä arvioi haittojen olevan vähäisiä ja väliaikaisia sekä siedettäviä useimmille potilaille. Kokonaisuudessaan arvioituna tutkittavat arvioivat CBT-I-hoidon hyötyjen olevan merkittävästi suuremmat kuin haitat.
Kommentti: Näytönastetta on laskettu tulosten epätarkkuuden vuoksi. Tulokset ovat kuitenkin eri tutkimuksissa pääosin samansuuntaisia. Myös meta-analyysin alkuperäistutkimuksissa on harhan riskiä satunnaistamisen salaamisen ja sokkouttamisen tai niiden raportoinnin puutteiden takia. Vertailuinterventiot ovat olleet eri tutkimuksissa myös hyvin erilaisia. Myös CBT-I-hoidon sisällöissä ja toteutusmuodoissa sekä potilaissa on eroja, mutta toisaalta tässä näytönastekatsauksessa arvioidaan CBT-I-hoidon kokonaisvaikuttavuutta riippumatta toteutusmuodosta ja potilaiden eroista. Lisäksi mukana olleiden tutkimusten puuttuvien tietojen käsittelyä ei ole arvioitu meta-analyysissa. Meta-analyysissa ei myöskään huomioitu seuranta-aikaa.
Muu kommentti: Vuonna 2021 sosiaali- ja terveysministeriön palveluvalikoimaneuvoston laatimassa suosituksessa Unettomuushäiriön hoito kognitiivisen käyttäytymisterapian menetelmillä (CBT-I) käytettiin keskeisesti kyseistä meta-analyysia sen näyttöpohjana «https://palveluvalikoima.fi/-/cbt-i-menetelmat-kayttoon-unettomuuden-hoidossa-terveydenhuollossa»1. Suosituksessa CBT-I hoidon näytön GRADE-arvio oli pääosin kohtalainen (B) tai heikko (C) meta-analyysien metodologisten puutteiden takia. Tulosten arvioitiin kuitenkin olleen pitkälti samansuuntaisia ja yksittäistutkimuksissa harhan riskin olleen pääosin vähäistä tai kohtalaista.
Van der Zweerden ym. «van der Zweerde T, Bisdounis L, Kyle SD, ym. Cogni...»2 julkaisivat vuonna 2019 meta-analyysin CBT-I:n pitkäaikaisista vaikutuksista aikuisten itse arvioituun uneen ja unettomuusoireisiin. Tutkijat käyttivät meta-analyysin pohjana aikaisempaa CBT-I:tä koskevaa meta-analyysinsa «van Straten A, van der Zweerde T, Kleiboer A, ym. ...»3 tutkimuksia, joista valikoitiin mukaan ne, joissa oli ollut seurantaa koskevia tuloksia. Lisäksi etsittiin uusia tutkimuksia neljästä keskeisestä sähköisestä tietokannasta. Tutkimusten valinnassa käytettiin PRISMA-suosituksen mukaista menettelyä ja tutkimusten validiteettia arvioitiin Cochrane-käsikirjan mukaisesti siltä osin, kun se oli mahdollista. Yksi tutkimus poistettiin analyyseista laatuarvioinnin jälkeen, jonka jälkeen mukaan valikoitui 29 tutkimusta (N = 2 807).
Meta-analyysiin valittujen tutkimusten kriteerinä oli, että tutkimuksessa oli käytetty satunnaistettua ja kontrolloitua tutkimusasetelmaa, tutkittu CBT-I-hoitoa (N = 20) tai vähintään yhtä sen osa-aluetta (N = 10), kohderyhmänä olivat olleet yli 18-vuotiaat, osallistujien unettomuus perustui itsearvioon tai diagnostiseen arvioon, mukana oli ei-aktiivista hoitoa saava vertailuryhmä (odotuslista, tavanomainen hoito tai suppea interventio, kuten uniedukaatio tai unen huollon ohjaus), aineiston keruussa oli käytetty unipäiväkirjaa, seuranta-aineistoa oli raportoitu vähintään 12 viikkoa intervention päättymisestä ja aineisto sisälsi riittävästi tietoa efektikoon arvioimiseksi.
Tulosten mukaan CBT-I on tehokas 3, 6 ja 12 kuukauden seurannassa verrattuna vertailuryhmiin, mutta pidemmässä seurannassa tehokkuus vähenee. Ensisijaisessa lopputulosmuuttujassa eli unettomuuden haitta-asteessa efektin koko (Hedgesin g) oli 0,64 eli suuri 3 kuukauden seurannassa (13 tutkimusta), 0,40 eli kohtalainen 6 kuukauden seurannassa (8 tutkimusta) ja 0,25 eli pieni 12 kuukauden seurannassa (4 tutkimusta). Toissijaisista lopputulosmuuttujista itse arvioidussa unen tehokkuudessa efektikoko oli 0,51, 0,32 ja 0,35 eli kohtalainen 3, 6 ja 12 kuukauden seurannassa (21, 16 ja 8 tutkimusta); itse arvioidussa nukahtamisviiveessä 0,38 ja 0,40 eli kohtalainen 3 ja 12 kuukauden seurannassa (21 ja 10 tutkimusta) ja 0,29 eli pieni 6 kuukauden seurannassa (16 tutkimusta); itse arvioidussa hereilläoloajassa nukahtamisen jälkeen 0,42 eli kohtalainen 3 kuukauden seurannassa (20 tutkimusta) ja 0,27 ja 0,26 eli pieni 6 ja 12 kuukauden seurannassa (13 ja 8 tutkimusta), Pittsburghin unen laatu -kyselyssä (PSQI) 0,80 eli suuri 3 kuukauden seurannassa (6 tutkimusta), 0,48 eli kohtalainen 6 kuukauden seurannassa (3 tutkimusta) ja ei-merkitsevä 12 kuukauden seurannassa ja itse arvioidussa unen laadussa 0,49 eli kohtalainen 3 kuukauden seurannassa (5 tutkimusta), mutta ei merkitsevä muissa seurannoissa. Muissa unimuuttujissa ei todettu tilastollisesti merkitseviä muutoksia tai seurantatutkimuksia ei ollut riittävästi arvion tekemiseksi.
Kommentti: Pitkäaikaista CBT-I-hoidon tehokkuutta arvioitaessa on huomioitava, että eri seurantavaiheissa on ollut mukana eri tutkimuksia, mikä voi vaikuttaa efektikokoon. Toinen selitys tehon heikkenemiseen seurannan jatkuessa voi olla se, että vertailuryhmään kuuluneet alkavat nukkua paremmin, jos he hakevat seurannan aikana apua unettomuuteen tai pelkästään spontaanin toipumisen seurauksena. Kolmas selitys on se, että CBT-I-hoitoa saaneiden oireet lisääntyvät seurannan aikana. Pitkän aikavälin eli 12 kuukauden seurannan tutkimuksia oli vain kahdeksan, joten siltä osin tuloksien tulkinnassa on kuitenkin epävarmuutta. Tutkimuksen pohjalta olisi suositeltavaa kiinnittää CBT-I-hoidossa huomiota unettomuuden uusiutumisen ennaltaehkäisemiseen.
Näytönastetta laskee se, että tuloksissa on laajaa vaihtelua, vaikkakin tulokset ovat samansuuntaisia. Alkuperäistutkimuksissa on myös harhan riskiä satunnaistamisen salaamisen ja sokkouttamisen tai sen raportoinnissa olleiden puutteiden takia. Interventioiden sisällöissä on lisäksi eroja ja kaikki vertailuinterventiot olivat ei-aktiivisia. Lisäksi mukana olleiden tutkimusten puuttuvien tietojen käsittelyä ei ole raportoitu.