Takaisin

Perusterveydenhuollon käyttöön tarkoitetut kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat

Näytönastekatsaukset
Soili Kajaste
3.12.2015

Näytön aste: A

Kognitiivis-behavioraaliset hoito-ohjelmat soveltuvat perusterveydenhuollon käyttöön.

Skotlannissa tehdyssä satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Espie CA, Inglis SJ, Tessier S ym. The clinical ef...»1 terveydenhoitajat (health care visitors) toimivat terapeutteina. He olivat saaneet koulutuksen tähän ohjelmaan. Hoitona käytettiin kognitiivista unettomuuden hoito-ohjelmaa, joka kesti 6 viikkoa, ja jonka jälkeen kontrolliryhmä sai saman hoidon. Seuranta-aika oli 12 kuukautta. Potilaat olivat yleislääkäreiden lähettämiä peräkkäisiä potilaita (N = 139). Potilaiden keski-ikä oli 51,4 ± 17,1 vuotta. Heistä 56 % käytti unilääkkeitä, 39 % vähintään kolmesti viikossa. Unettomuuden kesto oli yli 40 %:lla yli 10 vuotta.

Nukahtamisnopeus lyheni noin puolella tunnilla ja nukahtamisen jälkeinen heräily samoin noin puolella tunnilla. Tulokset olivat pysyviä vuoden seurannassa. Kontrolliryhmässä muutokset olivat vähäisiä, mutta kun potilaat oli siirretty aktiiviseen hoitoon, tulokset olivat samat kuin hoitoryhmällä. Tulokset pysyivät hyvin 12 kuukauden seurannassa. Unilääkkeiden käyttäjistä 76 % oli lopettanut unilääkkeiden käytön kokonaan ja seurannassa 84 % (kato 19 %).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Toisessa samaa tutkimusta käsittelevässä artikkelissa «Espie CA, Inglis SJ, Harvey L. Predicting clinical...»2 arvioitiin tulosten kliinistä merkitsevyyttä 12 kuukauden seurannassa. Lähes 2/3 potilaista saavutti nukahtamisnopeuden ja nukahtamisen jälkeisen heräilyn osalta normatiivisen arvon ≤ 30 minuuttia, ja lähes puolella samat muuttujat paranivat vähintään 50 %.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvalloissa tehdyssä satunnaistetussa tutkimuksessa «Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" ...»3 tutkittiin lyhennettyä kognitiivis-behavioraalista hoito-ohjelmaa eli kahden yksilötapaamisen ja unta käsittelevän materiaalin vaikutusta pitkäkestoisen unettomuuden hoidossa. Kontrolliryhmä sai unihuolto-ohjeita. Potilaat olivat peräkkäisiä ensihoitoklinikalle tulleita potilaita (N = 20; joista miehiä oli 18 ja naisia 2). Potilaiden keski-ikä oli 51,0 ± 13,7 vuotta. He täyttivät DSM-IV:n kroonisen primaarin unettomuuden kriteerit. Vain seitsemällä ei ollut muita sairauksia tutkimuksen aikana. Tutkimuksesta suljettiin kuitenkin pois henkilöt, joiden sairaudet selvästi vaikuttivat uneen tai olivat vakavia. Seuranta-aika oli 3 kuukautta. Terapeuttina toimi vastavalmistunut psykologi.

Unen tehokkuus, yölliset heräilyt ja unen laatu paranivat tilastollisesti merkitsevästi sekä hoidon päättyessä että seurannassa. Myös uneen liittyvät haitalliset uskomukset lievenivät merkitsevästi. Tulokset olivat myös kliinisesti merkitseviä: 60 % hoitoryhmän potilaista saavutti yli 50 % paranemisen yöllisissä heräilyissä, ja 55 %:lla Spielman Insomnia Symptom Questionnaire -kyselyn löydös normalisoitui; kontrolliryhmän muutos kummassakin mittarissa oli nollaluokkaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Hiljattain on ilmestynyt kaksi suomalaista tutkimusta «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»4, «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»5, joissa on tutkittu unettomuuden CBT-hoitoa Yleisradion (YLE) työterveyshuollossa. Ensimmäisessä «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»4 tutkittiin säännöllistä työaikaa tekevien unettomuutta. Odotuslistavaiheen (6–10 viikkoa) aloitti 33 henkilöä. Hoidon aloitti 32 henkilöä, ja hoidon kestäessä kato nousi 3:een ja 6 kuukauden seurannassa 6:een. Odotuslistaperiodi toimi hoidon kontrollina. Potilaat olivat iältään 40 ± 9-vuotiaita, naisia heistä oli 27 ja miehiä 6. Unettomuus oli kestänyt 7 ± 5 vuotta. Potilaiden unettomuus täytti tavanomaiset unettomuuden hoidon tutkimuskriteerit, ja heidän työaikansa oli suhteellisen säännöllinen. Potilaat osallistuivat 7 ryhmätapaamiseen ja heillä oli yksi yksilökäynti. Terapeutteina toimi kaksi työterveyshuollon sairaanhoitajaa, jotka perehdytettiin unettomuuden hoitoon, ja jotka saivat säännöllistä työnohjausta. Mittareina käytettiin muun muassa unipäiväkirjaa, aktigrafia ja unettomuuden vaikeutta mittaavia kyselyjä: Insomnia Severity Index (ISI), Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep (DBAS) ja the Symptom Checklist 90 (SCL-90).

Hoidon kestäessä potilaiden koettu uni parani selvästi ja uneen liittyvät oireet vähenivät. Tulokset olivat pysyviä seurannassa ja usein paranivatkin. ISI oli odotuslistaperiodin alussa (T0) 13,0 ± 3,4, hoidon alussa (T1) 12,3 ± 4,5, hoidon päätyttyä (T2) 9,0 ± 4,5, 3 kuukauden seurannassa (T3) 7,9 ± 5,6 ja 6 kuukauden seurannassa (T4) 7,4 ± 4,6 (mittaustulosten muutos p < 0,001). Univiive oli T0-vaiheessa 28 ± 20 minuuttia, T1-vaiheessa 22 ± 16 minuuttia, T2-vaiheessa 20 ± 14 minuuttia, T3-vaiheessa 20 ± 19 minuuttia ja T4-vaiheessa 18 ± 12 minuuttia (mittaustulosten muutos p = 0,002). Unen tehokkuus oli vastaavasti T0-vaiheessa 87 ± 8, T1-vaiheessa 89 ± 7, T2-vaiheessa 89 ± 7, T3-vaiheessa 89 ± 9 ja T4-vaiheessa 90 ± 6 (mittaustulosten muutos p = 0,21). Myös levänneisyys, mieliala ja somaattinen vointi paranivat. Aktigrafilla mitattuna vain nukahtamisviive koheni tilastollisesti merkitsevästi.

Tuloksien todettiin olevan samansuuntaisia kuin muissa perusterveydenhuollossa tehdyissä tutkimuksissa, mutta hieman heikompia kuin erityisklinikoilla tehdyissä tutkimuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sama tutkimusryhmä tutki CBT-hoidon mahdollisuutta epäsäännöllistä työaikaa tekevillä unettomilla noudattaen samaa protokollaa «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»5. Tutkimusta varten arvioiduista 52 henkilöstä 26 ei täyttänyt kriteerejä, 11 työhön liittyvistä syistä. Ryhmään kuului 13 naista ja 13 miestä iältään 44 ± 8 vuotta. Unettomuus oli kestänyt 5 ± 3 vuotta. Interventiossa noudatettiin pienin muutoksin tavanomaista CBT-ohjelmaa.

Hoito helpotti erityisesti potilaiden kokemusta unettomuudesta, ja se lievitti psykiatrisia ja somaattisia oireita sekä paransi elämänlaatua. Jonkin verran positiivisia muutoksia tapahtui myös unta kuvastavissa mittareissa: univiiveessä, unen tehokkuudessa, unen laadussa ja unen virkistävyydessä. Muutokset säilyivät ja osittain paranivat 6 kuukauden seurannassa. Selkeimmät muutokset havaittiin esimerkiksi univiiveessä (odotuslista vaiheen alussa (T0) 29 ± 26 minuuttia, ennen CBT-hoitoa (T1) 22 ± 9 minuuttia, CBT-hoidon jälkeen (T2) 23 ± 9 minuuttia, 3 kuukauden (T3) seurannassa 18 ± 15 minuuttia ja 6 kuukauden (T4) seurannassa 16 ± 13 minuuttia) ja ISI:ssa (T0-vaihe 15,2 ± 3,6, T1-vaihe 14,8 ± 4,3, T2-vaihe 10,2 ± 4,2 minuuttia, T3-vaihe 8,3 ± 4,0 ja T4-vaihe 84 ± 6,5). Tarkasteltaessa hoidon kliinistä merkittävyyttä havaittiin, että ISI:llä arvioituna (> 8 pistettä) unettomuudesta kärsi T0-vaiheessa 95 % potilaista, T1-vaiheessa 95 %, T2-vaiheessa 74 %, T3-vaiheessa 58 % ja T4-vaiheessa 37 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksissa «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»4 ja «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»5 tehtiin 24 kuukauden seuranta «Järnefelt H, Sallinen M, Luukkonen R ym. Cognitive...»6. Erityisesti unettomuuden koettu vaikeus, uneen liittyvät haitalliset ajatukset ja psykiatriset oireet säilyttivät hoitotuloksen 24 kuukauden seurannan ajan. Insomnia

Severity Index -mittarin tuloksen mukaan 62 % osallistujista hyötyi merkitsevästi CBT-I:stä 24 kuukauden seurannan ajan. Työaikajärjestelyt eivät vaikuttaneet tulokseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

Tutkimuksessa «Espie CA, Inglis SJ, Tessier S ym. The clinical ef...»1 seuranta oli riittävä (12 kuukautta) ja tutkimuksien «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»4, «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»5 seuranta ulottuu 24 kuukauteen [R6].

Muista tutkimuksista «Espie CA, Inglis SJ, Harvey L. Predicting clinical...»2, «Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" ...»3 seuranta joko puuttuu tai on lyhyt (vain 3 kuukautta). Näytönastekatsauksen kolme tutkimusraporttia on suomalaisia.

Tutkimusten «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»4, «Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive...»5 ja «Järnefelt H, Sallinen M, Luukkonen R ym. Cognitive...»6 laadun ja sovellettavuuden arvioi Markku Partinen.

Kirjallisuutta

  1. Espie CA, Inglis SJ, Tessier S ym. The clinical effectiveness of cognitive behaviour therapy for chronic insomnia: implementation and evaluation of a sleep clinic in general medical practice. Behav Res Ther 2001;39:45-60 «PMID: 11125723»PubMed
  2. Espie CA, Inglis SJ, Harvey L. Predicting clinically significant response to cognitive behavior therapy for chronic insomnia in general medical practice: analysis of outcome data at 12 months posttreatment. J Consult Clin Psychol 2001;69:58-66 «PMID: 11302278»PubMed
  3. Edinger JD, Sampson WS. A primary care "friendly" cognitive behavioral insomnia therapy. Sleep 2003;26:177-82 «PMID: 12683477»PubMed
  4. Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavior therapy for chronic insomnia in occupational health services. J Occup Rehabil 2012;22:511-21 «PMID: 22460608»PubMed
  5. Järnefelt H, Lagerstedt R, Kajaste S ym. Cognitive behavioral therapy for shift workers with chronic insomnia. Sleep Med 2012;13:1238-46 «PMID: 23168269»PubMed
  6. Järnefelt H, Sallinen M, Luukkonen R ym. Cognitive behavioral therapy for chronic insomnia in occupational health services: analyses of outcomes up to 24 months post-treatment. Behav Res Ther 2014;56:16-21 «PMID: 24632111»PubMed