Kiinalainen tutkimusryhmä julkaisi meta-analyysin «Huang K, Li S, He R, ym. Efficacy of cognitive beh...»1 RCT-tutkimuksista, joissa arvioitiin CBT-I:n tehokkuutta iäkkäillä aikuisilla (≥ 60 vuotta), joilla on unettomuushäiriö (diagnostiset kriteerit täyttävä tai Insomnia Severity Index (ISI)- tai Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) -kyselyillä arvioituna).
Analyysiin sisällytettiin tutkimukset, joista oli suljettu pois dementia, masennus, vakavat mielenterveysongelmat ja kognitiivinen heikentyminen, uniapnea, RLS (restless legs syndrome, levottomat jalat) ja rauhoittavien ja hypnoottisten lääkkeiden käyttö ennen CBT-I:n aloittamista. Meta-analyysiin valittujen tutkimusten CBT-I:n tuli sisältää sekä kognitiivisen että käyttäytymisterapian menetelmän, kaksi seuraavista (kognitiivinen terapia, uniärsykehallinta, vuoteessaolon rajoitus, unen huolto, rentoutustekniikka), ja CBT-I:tä tuli käyttää yksinään, ei yhdistettynä muuhun aktiiviseen hoitoon.
Vertailuryhminä olivat odotuslista, lumelääke, unen huolto- tai hyvinvointiohjaus. Tutkimuksen tuloksissa tuli olla raportoituna unipäiväkirjamerkinnöistä vähintään yksi meta-analyysin ensisijainen päävastemuuttuja: unen pituus (TST), unen tehokkuus (SE), nukahtamisviive (SOL), nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika (WASO) ja heräämisten määrä. Toissijaisina muuttujina olivat masennus- ja ahdistusoireet, uupumus sekä fyysiseen ja psyykkiseen terveyteen liittyvä elämänlaatu.
Meta-analyysi on rekisteröity kansainväliseen systemaattisten katsausten rekisteriin (PROSPERO). Tutkimuksia haettiin kuudesta keskeisestä sähköisestä hakujärjestelmästä ja tutkimusten valinnassa käytettiin PRISMA-suosituksen mukaista menettelyä. Tutkimusten validiteettia arvioitiin Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) -työkalulla. Meta-analyysiin valikoitui mukaan 13 (N = 792) kriteerit täyttävää tutkimusta vuosilta 1993–2018 Yhdysvalloista (n = 9), Australiasta (n = 2) ja Kanadasta (n = 2). Osallistujien keski-ikä vaihteli 60 vuodesta 77 vuoteen.
Interventioiden osalta 4 tutkimusta tarjosi täyden kognitiivisen käyttäytymisterapian (CBT-I), 5 tutkimusta tarjosi vähintään 2 CBT-I:n osaa, mutta ei kaikkia, ja 5 tutkimusta tarjosi lyhyttä kognitiivista käyttäytymisterapiaa unettomuuden hoitoon (BBT-I), joka yksinkertaisti CBT-I:tä ja jonka ydinmalli oli käyttäytymisterapia. CBT-I:n muodon osalta oli 6 ryhmämuotoista tutkimusta ja 7 yksilömuotoista tutkimusta.
Tulosten mukaan vertailuryhmään verrattuna CBT-I-hoitoa saaneiden unipäiväkirjatietojen perusteella unettomuusoireet vähenivät merkitsevästi useilla mittareilla arvioituna.
Unipäiväkirjatietojen perusteella CBT-I:llä havaittiin hoidon päättyessä merkitsevä yhdistetty vaikutuskoko verrattuna vertailuryhmiin unen tehokkuudessa (SE: MD 8,36; 95 % luottamusväli 5,96–10,76, I² 77 %, P < 0,00001), nukahtamisviiveessä (SOL: MD −9,29; 95 % luottamusväli -13,62 – -4,96, I² 64 %, P < 0,0001), nukahtamisen jälkeisessä hereilläoloajassa (WASO: MD -23,44; 95 % luottamusväli -32,41 − -14,47, I² 85 %, P < 0,00001) ja kokonaisuniajassa (TST: MD -12,35, 95 % luottamusväli -21,27 − -3,42, I² 63 %, P = 0,007).
Unipäiväkirjamerkintöjen perusteella unettomuusoireet unen tehokkuuden (SE) ja nukahtamisviiveen (SOL) paranemisen suhteen olivat hoidon jälkeen paremmat CBT-I-alaryhmässä verrattuna BBT-I-alaryhmään (SE: MD 8,22; 95 % luottamusväli 5,64–10,81, I² 77%, P < 0,00001 ja SOL: MD -8,08; 95 % luottamusväli -12,73 – -3,44, I² 61%, P = 0,006) ja ryhmämuotoisessa toteutuksessa paremmat kuin yksilömuotoisessa (SE: MD 8,36; 95 % luottamusväli 5,96–10,76, I² 77%, P < 0,00001 ja SOL: MD -9,29; 95 % luottamusväli -13,62 – -4,96, I² 64%, P = 0,002).
Johtopäätökset: Tulokset viittaavat siihen, että CBT-I voi olla turvallinen ja tehokas ikääntyneiden unettomuuden hoitomuoto.
Kommentti: Tutkimuksessa on rajoituksia, jotka tulee ottaa huomioon tuloksia arvioitaessa: tutkimukseen sisällytettyjen tutkimusten laatu vaihteli, eikä julkaisuharhaa voida sivuuttaa, mikä voi vaikuttaa johtopäätösten tarkkuuteen. CBT-I:ssä ei tehty seuranta-analyysia pitkän aikavälin tulosten määrittämiseksi. Unettomuusoireita oli arvioitu ainoastaan unipäiväkirjamerkinnöistä, validoituja ja vakiintuneita kyselylomakkeita tai objektiivisia unen arvioinnin mittareita ei ollut käytetty. Tuloksissa oli jonkin verran heterogeenisyyttä.
Yhdysvaltalaisessa RCT-tutkimuksessa «Ritterband LM, Shaffer KM, Thorndike FP, ym. A ran...»2 selvitettiin, voisivatko ikääntyneet (≥ 55-vuotiaat) unettomuushäiriöstä (DSM-V) kärsivät aikuiset hyötyä verkkopohjaisesta CBT-I-terapiasta nettiedukaatiota enemmän.
Päävastemuuttuja oli unettomuusoireiden lievittyminen ISI-mittarilla mitattuna lähtötilanteessa, hoidon jälkeen (10 viikon kuluttua lähtömittauksesta), 6 kuukauden kuluttua ja 12 kuukauden kuluttua. Toissijaisia vastemuuttujia olivat unipäiväkirjasta saadut SOL, WASO, heräämisten määrä, unen laatu, SE ja TST.
Sisäänottokriteerit olivat ikä ≥ 55 vuotta, pitkäaikainen unettomuushäiriö (DSM-V) ja itse arvioitu unen määrä ≤ 6,5 tuntia yössä ja mahdollisuus internetin ja sähköpostin käyttöön. Poissulkukriteereinä olivat yötyö, käynnissä oleva tai viimeisten 3 kuukauden aikana saatu psykologinen hoito unettomuuteen, mielenterveysongelmat tai sairaudet, jotka voisivat häiritä tutkimusta tai asettaa yksilön kohtuuttomaan vaaraan, muut hoitamattomat unihäiriöt, vakava kognitiivinen heikkeneminen tai sellaisten lääkkeiden käyttö, joiden tiedetään häiritsevän unta, tai muutokset unilääkkeiden käytössä edellisten 3 kuukauden aikana.
Hoitointerventioina olivat ikääntyneille räätälöity unettomuuden nettiterapia SHUTi OASIS (Sleep Healthy Using the Internet for Older Adults Suffering with Insomnia and Sleeplessness) yksinään tai lisätuella sekä nettiedukaatio.
SHUTi on Virginian yliopiston lääketieteellisessä tiedekunnassa kehitetty itseohjautuva, täysin automatisoitu, kuusivaiheinen, vuorovaikutteinen ja räätälöity internet-pohjainen CBT-I-ohjelma (sisältää vuoteessaolon rajoituksen, ärsykehallinnan, kognitiivisen uudelleenmuotoilun, unen huollon ja uusiutumisen ehkäisyn), josta SHUTi OASIS on räätälöity vastaamaan paremmin ikääntyneiden unettomuudesta kärsivien yksilöllisiä tarpeita. Muokkauksia verrattuna SHUTiin ovat: edukaatio ikääntyneiden unen erityispiirteistä, strategiat uniärsykehallinnan turvalliseen harjoittamiseen, kun liikuntakyky on rajoittunut, lyhyiden päiväunien salliminen, strategioita ikääntyneiden keskuudessa yleisten unettomuutta laukaisevien ja ylläpitävien tekijöiden (esim. yöllinen virtsaamishäiriö) käsittelemiseksi, ikääntyneiden vertaisasiantuntijoiden kokemukset (esim. ikääntyneiden kuvien ja tarinoiden käyttäminen) ja käyttöliittymän muutokset (paranneltu luettavuus ja yksinkertaistettu navigointi).
Tutkittavat (N = 311, naisia 68,5 %, keski-ikä 66 vuotta, vaihteluväli 55–95 vuotta, 31 % yli 70-vuotiaita) satunnaistettiin kolmeen eri hoitoryhmään:
1) ikääntyneille räätälöity unettomuuden nettiterapia SHUTi OASIS yksinään (n = 105),
2) ikääntyneille räätälöity unettomuuden nettiterapia SHUTi OASIS + lisätuki (mikäli tutkittava ei suorita moduulia tietyssä ajassa, tutkimuskoordinaattori ottaa potilaaseen yhteyttä kannustaakseen ja auttaakseen jatkamaan nettiterapiassa) (n = 102)
3) nettiedukaatio PE, jossa tutkittavat saavat linkin verkkosivustolle, joka sisältää laajalti saatavilla olevaa koulutusmateriaalia unettomuudesta (n = 104).
Ryhmien sisäisissä vertailuissa molemmissa SHUTi OASIS -ryhmissä havaittiin merkittäviä, suuren vaikutuskoon ISI-arvojen parannuksia lähtötasosta kuhunkin seuranta-ajankohtaan. Vastaavasti PE-ryhmän osallistujilla havaittiin pieniä tai keskisuuria ISI-arvojen parannuksia lähtötasosta kuhunkin seuranta-ajankohtaan.
SHUTi OASIS:
Lähtötaso: ISI keskiarvo 16,14 (SD 4,16)
10 viikkoa: keskiarvo 10,57 (SD 5,39) vaikutuskoko -1,04 (95 % luottamusväli -1,30 – -0,78)
6 kuukautta: keskiarvo 9,50 (SD 5,13) vaikutuskoko -1,24 (95 % luottamusväli -1,51 – -0,96)
12 kuukautta: keskiarvo 9,49 (SD 5,19) vaikutuskoko -1,29 (95 % luottamusväli -1.57 – -1,02)
SHUTi OASIS + lisätuki:
Lähtötaso: ISI keskiarvo 15,74 (SD 3,83)
10 viikkoa: keskiarvo 9,36 (SD 5,04) vaikutuskoko -1,35 (95 % luottamusväli -1,63 – -1,07)
6 kuukautta keskiarvo 8,57 (SD 4,87), vaikutuskoko -1,43 (95 % luottamusväli -1,73 – -1,12)
12 kuukautta keskiarvo 8,33 (SD 4,88), vaikutuskoko -1,41 (95 % luottamusväli -1,72 – -1,10)
Nettiedukaatio
Lähtötaso: ISI keskiarvo 16,20 (SD 4,00)
10 viikkoa: keskiarvo 15,10 (SD 4,70), vaikutuskoko -0,28 (95 % luottamusväli -0,46 – -0,09)
6 kuukautta: keskiarvo 14,00 (SD 5,40), vaikutuskoko -0,50 (95 % luottamusväli -0,70 – -0,30)
12 kuukautta: keskiarvo 13,20 (SD 4,90), vaikutuskoko -0,67 (95 % luottamusväli -0,89 – -0,45)
Kokonaisuudessaan ryhmien väliset erot eri aikapisteissä olivat ISI:n osalta merkitsevät (F 6,773 = 15,70, p < 0,001). SHUTi OASIS -hoitoa (lisätuen kanssa ja ilman) saaneiden ISI-pisteet olivat merkittävästi pienemmät kuin netti-edukaatiota saaneiden jokaisessa aikapisteessä (p < 0,001). Hoitovasteessa (ISI-pistemäärän pieneneminen > 7 pistettä lähtötasosta) ja unettomuuden remissiossa (ISI-pistemäärä < 8) havaittiin merkittäviä ryhmäeroja. Molemmissa SHUTi OASIS -ryhmissä osallistujilla oli moninkertaisesti korkeammat vaste- ja remissioasteet kaikkina ajankohtina verrattuna nettiedukaatioryhmään.
Toissijaisten tulosmuuttujien osalta SHUTi OASIS -hoitoa saaneiden unitulokset paranivat merkittävästi verrattuna nettiedukaatiota saaneisiin: SOL (F 3,774 = 6,15, p < 0,001), WASO (F 3,778 = 11,13, p < 0,001), unen tehokkuus (F 3,775 = 11,52, p < 0,001), heräämisten lukumäärä (F 3,770 = 4,83, p = 0,002), unen laatu (F3,778 = 10,87, p < 0,001) ja väsymys (F3,776 = 12,26, p < 0,001).
Yhteensä 83 % osallistujista (n = 172) suoritti koko SHUTi OASIS -ohjelman, ja 63 % ohjelmaan osallistuneista aikuisista suoritti sen loppuun 9 viikon interventiojakson aikana.
Johtopäätökset: Molemmissa SHUTi OASIS -ryhmissä unettomuusoireet lievittyivät merkitsevästi enemmän nettiedukaatioryhmään verrattuna. SHUTi OASIS -ryhmän osallistujat molemmista hoitoryhmistä osoittivat myös suurempia parannuksia nettiedukaatioryhmän osallistujiin verrattuna hoito- ja remissiovasteen osalta sekä useimmissa toissijaisissa unipäiväkirjan tulosmuuttujissa (SOL, WASO, SE, heräämisten määrä, unen laatu). Vaikutukset säilyivät 12 kuukauden seurannassa.
Kommentti: Tämän RCT:n unettomuuden nettiterapiaohjelmaa oli räätälöity huomioiden ikääntyneiden erityistarpeet (edukaatiota ja helpommin käytettävä käyttöliittymä). Tutkimuksen tuloksia ei voi aivan suoraan soveltaa suomalaiseen unettomuuden nettiterapiaan, koska SHUTi OASIS nettiterapiaohjelmaa ei ole käännetty suomen kielelle. Tutkimuksen tulokset kuitenkin viittaavat siihen, että verkkomuotoinen CBT-I ilmeisesti soveltuu iäkkäille ja lievittää heidän unettomuusoireitaan ja tulokset säilyvät seurannassa.