Takaisin

Ikääntyneiden unettomuuden lääkkeetön hoito

Näytönastekatsaukset
Soili Kajaste
3.12.2015

Näytön aste: B

Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ilmeisesti soveltuvat ikääntyneiden unettomuuden hoitoon.

Vuosilta 1966–98 kerätyssä norjalaisessa meta-analyysissa «Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Nonpharmacologic...»1 arvioitiin 13 kognitiivis-behavioraalista tutkimusta, joissa oli 388 potilasta. Potilaiden keski-ikä oli yli 60 vuotta, ja he olivat vähintään 50-vuotiaita. Keskimääräinen seuranta-aika oli 6 kuukautta. Vain puolessa tutkimuksista oli kontrolliryhmä, muissa löydöstä vertailtiin tilanteeseen ennen hoitoa. Efektikoolla (effect size) mitattuna välittömänä hoidon tuloksena tai seurantatuloksena havaittiin nukahtamisnopeudella olevan pieni tai keskinkertainen vaikutus, heräilyjen kestolla keskinkertainen tai keskinkertainen vaikutus, heräilyjen määrällä pieni tai keskinkertainen vaikutus ja unen kestolla ei ollut vaikutusta tai oli pieni vaikutus.

Tulokset paranivat seurannassa melkein merkitsevästi nukahtamisnopeudessa, kokonaisuniajassa ja heräilyjen määrässä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Meta-analyysissa «Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural int...»2, «»1, jonka aineisto on kerätty vuosilta 1966–2001 ja joka oli hyvin tiukoin kriteerein valittu, arvioitiin kognitiivis-behavioraalisten menetelmien tehoa ikääntyneiden unettomuuden hoidossa. Kuudessa tutkimuksessa oli yhteensä 224 henkilöä, jotka olivat yli 60-vuotiaita.

Hoidon päättyessä arvioituina hoidoilla ei ollut vaikutusta nukahtamisen nopeuteen eikä unen kestoon. Yöheräilyissä paraneminen oli kliinisesti merkittävää ("clinically important improvements", tilastollisia merkitsevyyksiä ei annettu). Polysomnografialla mitattuna yöheräily väheni 24,4 minuuttia (95 % luottamusväli -41,14 – -7,57) ja unen tehokkuus parani jonkin verran. Seurantatutkimusten tulokset olivat ristiriitaisia, mutta kolmen kuukauden seurannassa muutokset olivat yleensä pysyviä tai parempia. Pitkäaikaisseurannoissa (vuosi tai yli) muutokset hävisivät.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentti: Tehostekertojen vaikutuksesta tarvitaan tutkimusta.

Kanadassa tehdyssä satunnaistetussa lääkehoitoa ja kognitiivista hoito-ohjelmaa vertailevassa tutkimuksessa «Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and p...»3 (sisältyy katsausartikkeleihin «Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Nonpharmacologic...»1, «Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural int...»2) oli 78 osallistujaa keski-iältään 65 vuotta. Kognitiiviseen hoito-ohjelmaan osallistui 18 henkilöä. Hoidon kesto oli 8 ryhmäterapiaistuntoa.

Kognitiivisella hoito-ohjelmalla saavutettiin hyvät ja pysyvät tulokset muun muassa unen tehokkuuden paranemisessa ja nukutun ajan lisääntymisessä. Unen tehokkuus CBT-I-ryhmässä oli alkutilanteessa 68,26 % (SD 14,2 %), hoidon loputtua 84,80 % (SD 7,2 %) ja 24 kuukauden seurannassa 84,70 % (SD 12,2 %). Vastaavasti lääkehoitoryhmässa unen tehokkuus oli alkutilanteessa 72,37 % (SD 13,3 %), hoidon loputtua 82,68 % (SD 6,4 %) ja 24 kuukauden seurannassa 75,28 % (SD 8,2 %). Lumeryhmässä vastaavat tulokset olivat alkutilanteessa 69,11 % (SD 14,0 %), hoidon loputtua 73,49 % (SD 11,4 %) ja 24 kuukauden seurannassa 74,30 % (SD 13.7 %). Samoin lisääntyi nukuttu aika: CBT-I-ryhmässä alkutilanteessa nukuttu aika oli 321,50 minuuttia (SD 79,8 minuuttia), hoidon loputtua 352,00 minuuttia (SD 52,4 minuuttia) ja 24 kuukauden seurannassa 386,70 minuuttia (SD 63,41 minuuttia). Vastaavasti lääkehoitoryhmässä nukuttu aika oli alkutilanteessa 340,21 minuuttia (SD 73,6 minuuttia), hoidon lopussa 383,90 minuuttia (SD 56,8 minuuttia) ja 24 kuukauden kohdalla 551,73 minuuttia (SD 60,1 minuuttia). Lumeryhmässä vastaavat tulokset olivat alkutilanteessa 331,04 minuuttia (SD 59,3 minuuttia), hoidon loputtua 350,70 minuuttia (SD 64,7 minuuttia) ja 24 kuukauden seurannassa 330,53minuuttia (SD 116,0 minuuttia).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tässä tutkimuksessa oli pitempi hoito-ohjelma kuin muissa iäkkäitä henkilöitä koskevissa tutkimuksissa

Kanadalaisessa vuosilta 1998–2004 kerätyssä meta-analyysissa «Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological ...»4 löydettiin 9 ikääntyneiden unettomuuden hoitotutkimusta (N = 777).

Meta-analyysissa todettiin, että saavutettu hoitotulos on pysyvä ja psyykkisen kärsimyksen lievittymisen osalta kliinisesti merkittävä. Sen sijaan uneen liittyvissä parametreissa hoitotuloksen kliininen merkittävyys jäi vähäisemmäksi. Meta-analyysissä todettiin myös, että fyysisesti ja psyykkisesti terveiden ikääntyneiden hoitotulokset ovat verrattavissa keski-ikäisten hoitotuloksiin.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Suomessa tehdyssä kirjallisuuskatsauksessa «Ahonen S, Kivelä SL. Toiminnallisten ja kognitiivi...»5 ajalta 1980–2009 löydettiin 17 satunnaistettua alkuperäistutkimusartikkelia, jotka käsittelivät yli 60-vuotiaiden unettomuuden hoitoa, 4 meta-analyysia ja 7 kontrolloimatonta tutkimusta. Yhdeksässä satunnaistetussa tutkimuksessa oli käytetty subjektiivisia ja objektiivisia mittareita, kahdeksassa pelkästään subjektiivisia. Kolmessa tutkimuksessa myönteinen hoitovaikutus tuli esiin sekä subjektiivisissa että objektiivisissa mittareissa, yhdessä vain objektiivisissa. Vaikutukset tulivat esille etenkin unitehokkuuden lisääntymisenä, nukahtamisviiveen lyhenemisenä ja unen kokonaislaadun paranemisena. Subjektiivisilla mittareilla saatiin myönteinen tulos 12 tutkimuksessa. Vain yhdessä kaikista 17 satunnaistetusta tutkimuksesta ei saatu lainkaan myönteistä tulosta. Tämä tutkimus oli itsehoito-ohjeisiin perustuva.

Vaikutukset tulivat esille etenkin unen laadun paranemisena. Ryhmähoito näytti tehoavan paremmin kuin yksilöhoito. Seurantoja oli vain neljässä tutkimuksessa. Subjektiiviset vaikutukset säilyivät niissä ainakin kuuden kuukauden ajan.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two typ...»6 tutkittiin ikääntyneiden unettomuuden hoitoa itsehoitona joko kirjan tai multimedian välityksellä. Tutkimukseen osallistui 106 henkilöä, joiden keski-ikä 68 vuotta. Osallistujista 72 oli naisia ja 34 miehiä. Heistä 33:lla oli nivelreuna ja 33:lla sepelvaltimotauti, kun taas 40:llä ei ollut merkittävää sairautta. Osallistujat satunnaistettiin multimedia- (48) tai kirjaryhmään (58). Kuuden viikon hoito oli ohjeistettu toteutettavaksi 8 viikon aikana. Ensiksi ohjattiin ärsykekontrolliin ja vuoteessa olon rajoittamiseen. Kognitiivinen restrukturointi oli seuraava komponentti, sitten rentoutus ja unen huolto. Multimediaryhmä sai saman sisältöisen ohjekirjan kuin kirjaryhmä, lisäksi se sai kaksi videonauhaa ja seitsemän rentoutusäänitettä. Tutkimusmittareina käytettiin unipäiväkirjaa, Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) - ja Sleep Impairment Index (SII) -kyselyjä sekä Dysfunctional Beliefs and Attitudes about Sleep -asteikkoa (DBAS).

Multimediaryhmässä 19:llä ei ollut merkittävää edistymistä, 13:lla edistyminen oli kohtalaista ja 16:lla kliinisesti merkittävää. Ryhmien väliset erot eivät kuitenkaan olleet tilastollisesti merkitseviä. Kirjaryhmässä vastaavasti 32 ei edistynyt, 12 edistyi kohtalaisesti ja 14 kliinisesti merkittävästi. Kliinisesti merkittävä muutos tarkoitti sitä, että ryhmän tulos parani vähintään 0,5 SD ja saavutti vähintään normatiivisen ryhmän tason. Unen tehokkuuden muutos multimediaryhmässä muuttui siten, että ennen hoitoa tehokkuus oli 74,2 ± 11,2 ja vuoden seurannan kuluttua se oli 81,9 ± 12,6. Kirjaryhmässä vastaavasti tehokkuus oli ennen hoitoa 72,6 ± 12,7 ja vuoden seurannan jälkeen 79,2 ± 10,5. Tulokset yleensä ottaen näyttivät hoidon päättyessä hieman paremmilta multimediaryhmässä, mutta ero katosi vuoden seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksessa ei annettu efektikokoja.

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Epstein DR, Sidani S, Bootzin RR ym. Dismantling m...»7 tutkittiin erilaisten CBT-I-hoidon komponenttien soveltuvuutta ikääntyneiden unettomuuden hoitoon. Hoitajat olivat psykiatrisia sairaanhoitajia. Osallistujia oli 179, naisia heistä oli 115. Iältään he olivat 68,9 ± 8,0-vuotiaita. Osallistujat jaettiin neljään ryhmään: ärsykekontrolliterapia, vuoteessa olon rajoittaminen, kummatkin yhdistettynä ja odotuslistakontrolliryhmä. Kaikkiin hoitoryhmiin kuului unen huolto ja psykoedukaatio unesta. Tapaamisia oli viikoittain yhteensä 6, ja seurannat järjestettiin 2 viikon, 3 kuukauden ja vuoden kuluttua. Hoitotulosta mitattiin unipäiväkirjalla, aktigrafilla ja kyselylomakkeilla. Efektikoot olivat unipäiväkirjassa yleensä yli yhden, kun taas aktigrafimittauksissa ne olivat selvästi heikommat. ISI:ssä efektikoot vaihtelivat 1,20:n molemmin puolin.

Hoitoryhmien välillä ei ollut tilastollisesti todettavia eroja. Hoidon jälkeen Insomnia Severity Index mittarilla (ISI) arvioituna remissio oli suurin yhdistelmähoitoryhmällä (44 %), seuraavaksi ärsykekontrolliterapialla (30 %) ja vuoteessa olon rajoittamisella (23 %). Pienin se oli odotuslistakontrolliryhmässä (4 %). Tulokset säilyivät seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti:

Katsausartikkeleista puuttuu tieto hoitojen kestosta. Tutkimukset ovat pääasiassa pohjoisamerikkalaisia. Kognitiivisia hoito-ohjelmia ei ole samassa laajuudessa toteutettu Suomessa ikääntyneen väestön psykiatrisissa häiriöissä kuin työikäisten, joten sovellettavuutta on vaikeampi arvioida. Todennäköisesti ohjelmat soveltuvat käytettäväksi Suomessa. Uudemmissa tutkimuksissa tutkimustulokset ikääntyneiden hoidosta tukevat sitä, että hoidosta on hyötyä ja että se on vietävissä perusterveydenhuoltoon.

Kirjallisuutta

  1. Pallesen S, Nordhus IH, Kvale G. Nonpharmacological interventions for insomnia in older adults: a meta-analysis of treatment efficacy. Psychotherapy 1998;35:472–82
  2. Montgomery P, Dennis J. Cognitive behavioural interventions for sleep problems in adults aged 60+. Cochrane Database Syst Rev 2003;:CD003161 «PMID: 12535460»PubMed
  3. Morin CM, Colecchi C, Stone J ym. Behavioral and pharmacological therapies for late-life insomnia: a randomized controlled trial. JAMA 1999;281:991-9 «PMID: 10086433»PubMed
  4. Morin CM, Bootzin RR, Buysse DJ ym. Psychological and behavioral treatment of insomnia:update of the recent evidence (1998-2004). Sleep 2006;29:1398-414 «PMID: 17162986»PubMed
  5. Ahonen S, Kivelä SL. Toiminnallisten ja kognitiivisten hoitomenetelmien vaikutukset iäkkäiden primaariseen unettomuuteen. Duodecim 2010;126:794-802 «PMID: 20597328»PubMed
  6. Rybarczyk B, Mack L, Harris JH ym. Testing two types of self-help CBT-I for insomnia in older adults with arthritis or coronary artery disease. Rehabil Psychol 2011;56:257-66 «PMID: 22121936»PubMed
  7. Epstein DR, Sidani S, Bootzin RR ym. Dismantling multicomponent behavioral treatment for insomnia in older adults: a randomized controlled trial. Sleep 2012;35:797-805 «PMID: 22654199»PubMed