Kanadassa tehty tutkimus «Vallières A, Morin CM, Guay B ym. Sequential treat...»1 oli tapaustutkimus ja pilottitutkimus, jonka osallistujat täyttivät kroonisen primaarin unettomuuden kriteerit (ASDA). Osallistujat jaettiin kolmeen ryhmään: a) CBT-I:n ja lääkehoidon (tsopikloni) yhtäaikainen aloitus ja lopetus 10 viikon hoidon aikana, n = 2, yhtäaikainen hoito; b) lääkehoito ensimmäisten 5 viikon aikana, CBT-I viikosta 4 alkaen, jolloin päällekkäinen hoito viikoilla 4 ja 5, n = 2, osittain päällekkäinen hoito; c) pelkkä lääkehoito ensimmäiset 5 viikkoa ja pelkkä CBT-I jälkimmäiset 5 viikkoa, n = 2, peräkkäinen hoito.
Tulokset näyttäisivät viittaavan siihen, että osittain päällekkäinen hoito olisi suositeltavin. Tällöin vältetään vuoteessaolon rajoittamiseen liittyvä kokonaisnukkumisajan väheneminen ja yhtäaikaiseen hoitoon usein liittyvä attribuutio-ongelma, jolloin unettomat liittävät unen parantumisen unilääkkeisiin. Unen koheneminen tapahtui yleensä siinä vaiheessa, kun CBT-I liitettiin osaksi hoitoa.
Sama kanadalainen ryhmä jatkoi pilottitutkimuksesta varsinaiseksi tutkimukseksi «Morin CM, Vallières A, Guay B ym. Cognitive behavi...»2. Ryhmä tutki, voiko lääkehoidolla lisätä CBT-I:n tehoa, mikä on lääkehoidon ajoitus, ja mitä se vaikuttaa seurannassa. Tutkimus oli satunnaistettu, kaksivaiheinen pitkäkestoisen unettomuuden hoitotutkimus. Osallistujia oli 160, ja heistä naisia oli 97 ja miehiä 63. Iältään he olivat 50 ± 10 vuotiaita. Unettomuus oli kestänyt 16 ± 14 vuotta. Osallistujat satunnaistettiin ensimmäisessä vaiheessa CBT-ryhmään (n = 80) ja CBT + 10 mg tsolpideemia ryhmään (CBT-Z, n = 80). Kun potilaat olivat olleet 6 viikkoa tässä hoidossa, heidät satunnaistettiin uudelleen 6 kuukauden jatkohoitoon. Potilaat, joiden alkuhoito oli pelkkä CBT, satunnaistettiin joko CBT-hoitoon tai ei jatkohoitoa -ryhmään. Potilaat, jotka kuuluivat CBT-Z-ryhmään, satunnaistettiin joko 6 kuukauden CBT-ryhmään ilman tsolpideemia tai ryhmään, jossa potilaat saivat 6 kuukautta CBT-hoitoa ja lisäksi käyttivät tsolpideemia tarvittaessa. CBT-ryhmään satunnaistetut potilaat tapasivat kerran viikossa ryhmänä ensimmäisessä vaiheessa. Toisessa vaiheessa käynnit olivat yksilökäyntejä kerran kuussa opitun stabilisoimiseksi. CBT muodostui tavanomaisesta monikomponenttisesta ohjelmasta. Tsolpideemia saavat potilaat kohtasivat lääkärinsä ensimmäisessä vaiheessa viikoittain ja toisessa vaiheessa kerran kuukaudessa lyhyellä 15–20 minuutin käynnillä. Arvioinnit suoritettiin alkuvaiheessa, 6 viikon kohdalla, loppuvaiheessa ja 6 kuukauden seurantamittauksena. Mittareina käytettiin unipäiväkirjaa, 7 yön unilaboratorioarviointia (3 yötä alkumittauksen aikana, 2 ensimmäisen vaiheen päättyessä 6 viikon kohdalla ja 2 loppumittauksena), ja lisäksi unettomuuden vaikeusastetta mittaavaa ISI-kyselylomaketta (Insomnia Severity Index).
Kato oli 6,9 % 6 viikon kohdalla, 11,9 % 6 kuukauden kohdalla ja seurannassa 20,6 %. Kuuden viikon kohdalla (aktiivisen CBT:n päättyessä) 60 % potilaista oli saavuttanut hyvän hoitotuloksen ja 42 % oli remissiossa ISI:llä mitattuna. Nämä luvut nousivat 63 %:iin ja 51 %:iin 6 kuukauden jatkohoidon jälkeen. PSG:lla mitattuna 6 viikon kohdalla ei ollut merkitseviä eroja hoitotuloksissa.
Unen tehokkuuden mittauksessa vain CBT-Z-ryhmän hoitotulos heikentyi merkitsevästi 6 kuukauden kohdalla. Univiive piteni CBT-ryhmässä, joka ei saanut jatkohoitoa verrattuna jatkohoitoa saaneeseen ryhmään. Vaikka hoitotulosten pysyvyydessä ei muutoin ollut tilastollisesti merkitseviä muutoksia, tulokset kuitenkin kauttaaltaan heikkenivät hieman. Potilaiden, joilla oli yhdistetty CBT-Z-hoito, 6 kuukauden seurantatulokset olivat paremmat, jos tsolpideemihoitoa ei oltu jatkettu 6 viikon hoidon jälkeen, sekä unipäiväkirjalla että polysomnografialla mitattuna: esimerkiksi nukahtamisviive PSG:llä mitattuna oli CBT-ei Z-ryhmässä 9,3 ± 1,6 ja CBT-Z-ryhmässä 12,8 ± 1,7. Nukahtamisen jälkeen valvottu aika oli vastaavasti 47,8 ± 4,8 ja 53,1 ± 5,1, ja nukuttu aika 363 ± 7,4 ja 344 ± 7,9.
Kommentti: Unilääkkeen ja CBT-I:n jaksottaminen siten, että kummastakin saataisiin mahdollisimman suuri hyöty, on yhdistelmähoitojen haaste. Mikäli lääkehoito aloitetaan yhtä aikaa CBT-I:n kanssa, potilaat helposti pitävät unensa paranemista unilääkkeestä johtuvana eivätkä usko nukkuvansa ilman lääkettä. Mikään hoitomalli ei sovi kaikille. Haasteena on löytää kullekin yksilölle mahdollisimman sopiva hoitojen valikko ja rytmitys. Aiheesta tarvitaan lisää tutkimusta.