Takaisin

Litium kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa nuorilla

Näytönastekatsaukset
Mauri Marttunen
24.5.2013

Näytön aste: B

Litium lienee nuorilla potilailla tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön maniavaiheen hoidossa.

25 kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja ajankohtaista sekundaarista päihdehäiriötä sairastavaa 12–18-vuotiasta potilasta (ikä keskimäärin 16,3 ± 1,2 vuotta) satunnaistettiin käyttämään avohoidossa sokkoutetusti joko litiumia (N = 13; seerumin litiumpitoisuus 0,9–1,3 mmol/l) tai lumetta (N = 12) kuuden viikon ajan «Geller B, Cooper TB, Sun K ym. Double-blind and pl...»1. Litiumin käyttö varmistettiin pitoisuusmittauksin seerumista ja päihdekäyttö virtsatestein. Tutkimusajan loputtua vaste (CGAS ≥ 65, Children’s Global Assessment Scale) oli parempi litiumryhmässä (46 %) kuin lumeryhmässä (8 %; p = 0,046). Myös päihdekäyttö oli vähäisempää litiumryhmässä (positiivisia virtsan päihdemittauksia noin 12 %:lla; lukuarvo arvioitu kuviosta) kuin lumeryhmässä (noin 38 %:lla; p = 0,042).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

42 nuorta avohoidossa olevaa, kaksisuuntaisen tyypin I (N = 20) tai tyypin II (N = 22) mielialahäiriön maanista tai sekamuotoista jaksoa sairastavaa potilasta (6–18-vuotiaita, alle 13-vuotiaat N = 26, yli 13-vuotiaat N = 16) satunnaistettiin käyttämään litiumia (N = 14, pitoisuus seerumissa 0,8–1,2 mEq/l), divalproaattia (N = 15, 85–110 μg/l) tai karbamatsepiinia (N = 13, 7–10 μg/l) 6 viikon ajan «Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ ym. Effect size o...»2. Samanaikaisesti sallittiin klooripromatsiini ensimmäisen kahden viikon aikana unettomuuden tai agitaation hoidoksi. Potilaista 6 osallistui tutkimukseen alle 4 viikon ajan ja 10 vain 5 viikon ajan; tutkimukseen osallistumisaika ei eronnut ryhmien välillä (p = 0,742).

Vaikutuksen suuruus (effect size, Cohen’s d) oli litiumryhmässä 1,06, divalproaattiryhmässä 1,63 ja karbamatsepiiniryhmässä 1,00; keskimääräinen YMRS-pisteiden (Young Mania Rating Scale) vähenemä vastaavasti 9,46, 14,53 ja 9,00, Hoitovasteen (YMRS-pisteiden väheneminen ≥ 50 %/CGI-I 1–2 p, Clinical Global Impressions, Improvement-osio) saavutti 38/46 % litium-, 53/40 % divalproaatti- ja 38/31 % karbamatsepiiniryhmän potilaista (p = 0,60/p = 0,72 ryhmien väliselle erolle). Kaikki mielialantasaajat olivat hyvin siedettyjä eikä vakavia haittavaikutuksia esiintynyt; yksi potilas karbamatsepiiniryhmästä keskeytti tutkimuksen ihottuman vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Sata akuutin manian vuoksi sairaalahoitoon lähetettyä nuorta (12–18 vuotta) sai mielialan tasaajahoidoksi litiumia (nopea annostitraus tasolle 0,6–1,2 mEq/l; keskimääräinen litiumannos 4. viikon lopussa 1 355 mg/vrk) «Kafantaris V, Coletti D, Dicker R ym. Lithium trea...»3. Muina lääkkeinä sallittiin antipsykootti (haloperidoli, myöhemmin risperidoni) ja loratsepaami. Heitä seurattiin neljän viikon ajan, tarkoituksena tutkia hoitovastetta ja siihen yhteydessä olevia tekijöitä. Hoitovaste = 33 % tai suurempi YMRS-pisteiden lasku lähtötilanteesta sekä vastausvaihtoehto ”parantunut paljon” tai ”parantunut erittäin paljon” CGI-mittarin Improvement-osiossa neljän viikon kuluttua. Remissio = YMRS-pisteet 6 tai vähemmän. 54 %:lla hoidoksi riitti litium-monoterapia. 63 %:lla tutkituista oli hyvä hoitovaste ja 26 % oli remissiossa neljän viikon kuluttua hoidon alusta.

Kaikilla hoitovastemittareilla tapahtui merkitsevää oireiden helpottumista litiumhoidon aikana (YMRS 25,7–11,1; Hamilton Depression Rating Scale, Ham-D 12,6–6,7; Brief Psychiatric Rating Scale, BPRS 37,7–27,1; CGI 5,0–3,1; CGAS 36,3–53,1; kaikissa p < 0,001). Hoitovaste ei ollut yhteydessä depressiivisiin piirteisiin, ikään ensimmäisen mielialajakson aikana, manian vaikeusasteeseen, tarkkaavuushäiriöön eikä lähtötilanteen psykoosioireisiin. Nopea annostitraus oli hyvin siedetty; painonnousua tapahtui 55 %:lla.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Geller B, Cooper TB, Sun K ym. Double-blind and pl...»1: Seuranta-aika oli lyhyt, tutkimukseen osallistuneiden määrä oli pieni ja sairauden vaihe heterogeeninen. Sinänsä tutkimus oli muuten hyvin toteutettu. Tutkimuksesta jouduttiin rajaamaan pois varsin suuri joukko muuten soveltuvia potilaita (muun muassa suisidaalisuus, terveydentila ym.).

«Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ ym. Effect size o...»2: Kaikissa hoitoryhmissä saatiin merkittävä vaikutuksen suuruus (Cohen’s d > 0,80), joka oli helposti havaittavissa myös kliinisesti. Heikohko hoitomyöntyvyys nuorilla potilailla (31 % keskeytti) saattoi vaikeuttaa tutkimustulosten soveltamista käytäntöön. Litiumilla hoitovasteeseen tarvittava hoitoaika (noin 8 viikkoa) saattaa olla jonkin verran pidempi kuin divalproaatilla ja karbamatsepiinilla (6 viikkoa). Lumekontrolloituja tutkimuksia kaivataan kipeästi. Vaikutuksen suuruus litiumryhmässä tukee väittämää, vaikka lumeryhmää ei ollut.

«Kafantaris V, Coletti D, Dicker R ym. Lithium trea...»3: Avoin tutkimus, jossa selvitettiin huonoon litiumhoitovasteeseen liittyviä tekijöitä nuorten akuutin manian hoidossa. Strukturoidun haastattelun toteuttajat eivät olleet sokkoutettuja kliinisen haastattelun tuloksille, käytetylle hoidolle ja tutkimuksen vaiheelle. Seuranta-aika oli kohtalaisen lyhyt mutta tulokset varsin vakuuttavia; lumekontrolloituja ja ylläpitohoidon tutkimuksia kaivataan.

Kirjallisuutta

  1. Geller B, Cooper TB, Sun K ym. Double-blind and placebo-controlled study of lithium for adolescent bipolar disorders with secondary substance dependency. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 1998;37:171-8 «PMID: 9473913»PubMed
  2. Kowatch RA, Suppes T, Carmody TJ ym. Effect size of lithium, divalproex sodium, and carbamazepine in children and adolescents with bipolar disorder. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2000;39:713-20 «PMID: 10846305»PubMed
  3. Kafantaris V, Coletti D, Dicker R ym. Lithium treatment of acute mania in adolescents: a large open trial. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003;42:1038-45 «PMID: 12960703»PubMed «PMID: 12960703»PubMed