Takaisin

Valproaatti kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa

Näytönastekatsaukset
Kirsi Suominen
16.5.2013

Näytön aste: B

Valproaatti on ilmeisesti tehokas kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyypin I) ylläpitohoidossa.

Cochrane-katsaukseen «Macritchie KA, Geddes JR, Scott J ym. Valproic aci...»1, Cochrane «»1 löytyi vain yksi tutkimus, jossa verrattiin valproaattia joko lumelääkkeeseen, muuhun mielialan tasaajaan tai antipsykoottiin. 52 viikkoa kestäneeseen ylläpitohoitotutkimukseen osallistui 372 potilasta, jotka maniasta toipumisen jälkeen satunnaistettiin saamaan joko valproaattia, litiumia tai lumelääkettä. Cochrane-katsauksessa ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valittiin uuden mielialahäiriöjakson ilmaantuminen.

Valproaatti oli lumelääkettä tehokkaampi estämään uusia mielialahäiriöjaksoja (38 % vs. 24 %; p = 0,02; RRR 37 %; RR = 0,63; 95 % luottamusväli 0,44–0,90; NNT = 7). Sen sijaan litium- ja valproaattiryhmät eivät eronneet lukumäärällisesti uuden mielialahäiriöjakson suhteen (31 % vs 24 %; RRR 22 %; RR = 0,78, luottamusväli 0,52–1,17).

Alkuperäisessä tutkimuksessa «Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL ym. A randomiz...»2 ensisijaiseksi päätetapahtumaksi valittiin aika uuteen mielialahäiriöepisodiin. Tällä mittarilla mitattuna valproaatti ei eronnut tilastollisesti merkittävästi lumeesta tai litiumista, vaikkakin tutkimuksessa todettiin ei-merkitsevä trendi valproaatin tehossa litiumiin verrattuna (p = 0,06). Haittavaikutusten tai huonon hoitomyöntyvyyden takia 22 % valproaatti-, 35 % litium- ja 12 % lumeryhmässä keskeytti tutkimuksen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kaksoissokkotutkimuksessa «Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ ym. A 20-mont...»3 verrattiin litiumin ja valproaatin tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tiheäjaksoisen muodon ylläpitohoidossa. Tutkimuksen kuuden kuukauden avoimeen stabilisaatiovaiheeseen, jossa potilaat saivat yhdistelmälääkitystä litium-valproaatti, osallistui 254 kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ja II tiheäjaksoisen muodon potilasta. Näistä 60 tutkimuskriteerit täyttävää potilasta satunnaistettiin saamaan litiumia tai valproaattia 20 kuukauden seurantatutkimuksessa.

Litium ja valproaatti eivät eronneet toisistaan uusien mielialahäiriöepisodien suhteen (56 % vs 50 %) Aika uuteen mielialahäiriöjaksoon ei eronnut litium- ja valproaattiryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Tohen M, Ketter TA, Zarate CA ym. Olanzapine versu...»4 verrattiin olantsapiinin ja valproaatin tehoa 47 viikon ylläpitohoitotutkimuksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I potilailla. Inkluusiokriteerinä YMRS ≥ 20 (Young Mania Rating Scale), remissio määriteltiin YMRS ≤ 12 ja relapsi YMRS ≥ 15. Tutkimukseen osallistui 251 akuuttia maniaa tai sekamuotoista jaksoa sairastavaa potilasta, jolloin potilaat saivat joko olantsapiinia (5-20 mg/vrk) tai valproaattia (500–2 500 mg/vrk). Tutkimuksessa pysyi 39 potilasta (15 %) seuranta-ajan loppuun.

Olantsapiini (42,3 %) ja valproaatti (56,5 %) eivät eronneet toisistaan relapsien suhteen.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa tutkimusasetelmassa «BALANCE investigators and collaborators, Geddes JR...»5 verrattiin litiummonoterapiaa (N = 110), valproaattimonoterapiaa (N = 110) näiden molempien yhdistelmään (N = 110) 24 kuukauden seuranta-aikana tyypin I kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla. Tutkimuksen alkuvaiheessa kaikki potilaat saivat 4–8 viikkoa litiumin ja valproaatin yhdistelmähoitoa. Tutkimuksessa litiumpitoisuus oli 0,4–1,0 mmol/l ja valproaatin annos 750–1 250 mg/vrk. Ensisijainen päätetapahtuma oli uusi hoito mielialaepisodiin.

Litiumin ja valproaatin yhdistelmä oli tehokkaampi kuin valproaatti yksin (HR 0,59, 95 % luottamusväli 0,42–0,83, p = 0,0023), mutta ei eronnut tilastollisesti merkittävästi litiummonoterapiasta (HR 0,82, 95 % luottamusväli 0,58–1,17, p = 0,27). Litiummonoterapia oli hieman tehokkaampi kuin valproaattimonoterapia (HR 0,71, 95 % luottamusväli 0,51–1,00, p = 0,0472).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Tohen M, Ketter TA, Zarate CA ym. Olanzapine versu...»4: Ensimmäinen ja kolmas tutkimus koskevat tyypin I potilaita. Ensimmäiseen tutkimukseen valikoitui melko lievästi oireilevia potilaita, ja näin ollen tutkimuksessa oli riittämätön voima osoittamaan mahdollisia eroja tilastollisesti merkittävästi alkuperäisen tutkimuksen ensisijaisella päätetapahtumalla. Toiseksi, tutkimusasetelma oli poikkeuksellinen siten, että tutkija saattoi avoimessa vaiheessa hoitaa potilaan joko valproaatilla tai litiumilla; potilaat kuitenkin satunnaistettiin saamaan joko valproaattia tai litiumia riippumatta akuuttivaiheen vasteesta, joten tässä tutkimuksessa akuuttivaiheessa tehokasta lääkettä ei välttämättä jatkettu.

Kirjallisuutta

  1. Macritchie KA, Geddes JR, Scott J ym. Valproic acid, valproate and divalproex in the maintenance treatment of bipolar disorder. Cochrane Database Syst Rev 2001;3:CD003196 «PMID: 11687047»PubMed
  2. Bowden CL, Calabrese JR, McElroy SL ym. A randomized, placebo-controlled 12-month trial of divalproex and lithium in treatment of outpatients with bipolar I disorder. Divalproex Maintenance Study Group. Arch Gen Psychiatry 2000;57:481-9
  3. Calabrese JR, Shelton MD, Rapport DJ ym. A 20-month, double-blind, maintenance trial of lithium versus divalproex in rapid-cycling bipolar disorder. Am J Psychiatry 2005;162:2152-61 «PMID: 16263857»PubMed
  4. Tohen M, Ketter TA, Zarate CA ym. Olanzapine versus divalproex sodium for the treatment of acute mania and maintenance of remission: a 47-week study. Am J Psychiatry 2003;160:1263-71 «PMID: 12832240»PubMed
  5. BALANCE investigators and collaborators, Geddes JR, Goodwin GM ym. Lithium plus valproate combination therapy versus monotherapy for relapse prevention in bipolar I disorder (BALANCE): a randomised open-label trial. Lancet 2010;375:385-95 «PMID: 20092882»PubMed