Takaisin

Masennuslääkkeet kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi II ylläpitohoidossa

Näytönastekatsaukset
Kirsi Suominen
23.5.2013

Näytön aste: D

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa masennuslääkkeiden tehoa monoterapiana ei ole osoitettu luotettavasti.

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppiä II koskevaan katsaukseen «Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Pharmacotherapy o...»1 otettiin mukaan tammikuusta 1994 tammikuuhun 2003 julkaistut tutkimukset. Ylläpitohoitotutkimuksia oli yhteensä 14, mutta näistä yksikään ei ollut satunnaistettu, kaksoissokkoutettu tutkimus koskien ainoastaan kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II potilaita.

Katsaukseen sisällytetyistä tutkimuksista yksi koski masennuslääkkeitä (fluoksetiini) kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II ylläpitohoidossa. Tutkimus on osa laajempaa tutkimusta, ja siinä katsottiin retrospektiivisesti 89 kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II potilaan, 89 ikä- ja sukupuolivakioidun unipolaaridepressiopotilaan ja 661 vakioimattoman unipolaaridepressiopotilaan vastetta fluoksetiiniin tai lumeeseen 50 viikon seuranta-aikana.

Tässä tutkimuksessa ei seuranta-aikana ollut eroa unipolaaridepressiopotilaiden ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II potilaiden masennusrelapseissa tai kääntymisessä maniaan.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kuusi kuukautta kestäneessä ylläpitohoitotutkimuksessa «Amsterdam JD, Shults J. Fluoxetine monotherapy of ...»2 tyypin II kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja tarkemmin määrittelemätöntä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavat potilaat (N = 37), jotka olivat hyötyneet fluoksetiinilääkityksestä, satunnaistettiin saamaan joko fluoksetiinia (N = 8) tai lumetta (N = 4). Alkuvaiheessa potilas sai kahdeksan viikkoa fluoksetiinilääkitystä 20 mg/vrk. Ne potilaat, joilla HAM-D oli ≤ 9, jatkoivat satunnaistamisvaiheeseen. Vastetta mitattiin HAM-D (17-item Hamilton Rating Scale for Depression) ja YMRS-asteikoilla (Young Mania Rating Scale).

43 % fluoksetiiniryhmässä ja 100 % lumeryhmässä sai relapsin (p = 0,08). Vaikka kääntymistä hypomaniaan ei havaittu, manian oirepisteet kohosivat masennuslääkeryhmässä verrattuna kontrolliryhmään (3,0 ± 1,8 vs 0,2 ± 0,4, p = 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

26 viikon satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I ja II 366 potilaalla masennuslääke (bupropioni, paroksetiini) tai lume liitettiin mielialan tasaajaan «Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR ym. Effectiv...»3. Masennuslääkettä sai 118/172 tyypin I ja 54/172 tyypin II ja lumetta 122/182 tyypin I ja 60/182 tyypin II potilasta. SCID-haastattelussa (Structured Clinical Interview for DSM Disorders) todettu vähintään 8 viikkoa jatkunut normaali mieliala oli hoitovasteen osoitus. Vastekriteerit täyttävien prosenttiosuuksia verrattiin ryhmien välillä.

Kestävä voinnin koheneminen todettiin 42/179 (23,5 %) masennuslääkeryhmässä ja 51/187 (27,3 %) lumeryhmässä (p = 0,40), joten masennuslääkkeistä ei saatu lisähyötyä. Tyyppi I (25,4 %) ja II (20,4 %) eivät eronneet toisistaan. Tyypin II potilailla oli tilastollisesti ei-merkitsevä trendi parempaan hoitotulokseen niillä potilailla, jotka saivat mielialantasaajaa ja lumetta, kuin niillä, jotka saivat masennuslääkettä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa tutkimuksessa «Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of lon...»4 kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin II potilaat, jotka olivat toipuneet masennusjaksosta fluoksetiinimonoterapialla, satunnaistettiin saamaan fluoksetiinia (10–40 mg/vrk, N = 28), litiumia (300–1 200 mg/vrk, N = 26) tai lumelääkettä (N = 27) 50 viikon ajan. Ensisijainen päätetapahtuma oli aika relapsiin tai rekurrenssiin.

Aika masennusrelapsiin tai rekurrenssiin oli fluoksetiiniryhmässä 249,9 vrk (95 % luottamusväli 186,8–312,0), litiumryhmässä 156,4 vrk (95 % luottamusväli 92,3–220,6 ja lumeryhmässä 186,9 vrk (95 % luottamusväli 113,0–260,7). Fluoksetiiniryhmässä aika relapsiin ei eronnut tilastollisesti merkittävästi lumeesta (HR = 0,4; 95 % luottamusväli 0,2-0,9; p = 0,04). Sen sijaan fluoksetiiniryhmässä aika relapsiin oli pidempi kuin litiumryhmässä lumeesta (HR = 0,5; 95 % luottamusväli 0,2–1,1; p = 0,1).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

Katsaukseen «Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Pharmacotherapy o...»1 sisällytetyssä tutkimuksessa on runsaasti metodisia puutteita, muun muassa retrospektiivinen tutkimusote, suuri kato (katsauksen mukaan 8 tyypin II potilasta mukana) ja diagnostiikan epävarmuus.

Toisessa tutkimuksessa «Amsterdam JD, Shults J. Fluoxetine monotherapy of ...»2 aineisto on niin pieni, ettei siitä voi tehdä johtopäätöksiä. Lisäksi se sisältää myös tarkemmin määrittelemätöntä kasisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita.

Kolmannen tutkimuksen «Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR ym. Effectiv...»3 tuloksia on vaikea arvioida, koska ainakin osa potilaista sai myös muuta tavallista intensiivisempää psykososiaalista hoitoa samaan aikaan.

Tutkimuksen «Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of lon...»4 otoskoko oli niin pieni, että luotettavien johtopäätösten tekeminen on vaikeaa. Tuloksiin myös vaikuttaa se, että alun perin tutkimukseen otettiin ne potilaat, jotka olivat hyötyneet fluoksetiinista ja sitten satunnaistettiin eri hoitoryhmiin.

Masennuslääkkeiden käyttö tyypin II kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa on tällä hetkellä kiistanalainen kysymys ja vaatii lisätutkimuksia.

Kirjallisuutta

  1. Hadjipavlou G, Mok H, Yatham LN. Pharmacotherapy of bipolar II disorder: a critical review of current evidence. Bipolar Disord 2004;6:14-25 «PMID: 14996137»PubMed
  2. Amsterdam JD, Shults J. Fluoxetine monotherapy of bipolar type II and bipolar NOS major depression: a double-blind, placebo-substitution, continuation study. Int Clin Psychopharmacol 2005;20:257-64 «PMID: 16096516»PubMed
  3. Sachs GS, Nierenberg AA, Calabrese JR ym. Effectiveness of adjunctive antidepressant treatment for bipolar depression. N Engl J Med 2007;356:1711-22 «PMID: 17392295»PubMed
  4. Amsterdam JD, Shults J. Efficacy and safety of long-term fluoxetine versus lithium monotherapy of bipolar II disorder: a randomized, double-blind, placebo-substitution study. Am J Psychiatry 2010;167:792-800 «PMID: 20360317»PubMed