Takaisin

Videoneuvottelu (Telestroke) aivoinfarktin liuotushoidosta päätettäessä

Näytönastekatsaukset
Heikki Numminen ja Tiina Sairanen
2.6.2016

Näytön aste: A

Aivoinfarktin liuotushoito voidaan toteuttaa tuloksellisesti ja turvallisesti videoneuvottelua käyttäen. Käyttö lisää liuotushoitojen määrää.

Systemaattiseen katsaukseen vuodelta 2006 «Wu O, Langhorne P. The challenge of acute-stroke m...»1 oli koottu videoneuvottelua epäillyn akuutin aivoverenkiertohäiriön (AVH:n) (stroke) diagnostiikkaa tai hoitoa selvittäneet 17 ei-satunnaistettua tutkimusta. Videoneuvottelun käyttöönottoon suhtauduttiin positiivisesti. 1 tutkimuksen perusteella konsultaatioiden määrä lisääntyi ajan mittaan. Tekniset ongelmat olivat harvinaisia (0–4 %:ssa konsultaatioista). 3 tutkimuksen perusteella videoneuvotteluun kulunut aika oli keskimäärin 15 minuuttia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Laajimmassa yllä mainitun katsauksen «Wu O, Langhorne P. The challenge of acute-stroke m...»1 jälkeen julkaistussa prospektiivisessa aineistossa «Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU ym. Effects...»2(n = 5 696) AVH-diagnoosi jäi toteamatta 29 %:lla potilaista. Pakollisina videoneuvottelun aiheina olivat akuutti aivoinfarkti tai aivoverenvuotoepäily, etenevät halvausoireet ja myös alentunut tajunta. Videoneuvottelua käyttäneissä sairaaloissa yhdistetty kuoleman, laitoshoidon tai huonon toimintakyvyn (mRS > 3 tai Barthel-indeksi < 60) lopputulos 3 kuukauden kuluttua sairastumisesta oli merkittävästi pienempi kuin sairaaloissa, joissa ei ollut videoneuvotteluyhteyttä. Monimuuttaja-analyysissä merkittävää eroa ei kuitenkaan enää todettu. Tästä saksalaisesta TEMPiS-aineistosta julkaistussa toisessa tutkimuksessa «Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison o...»3 ei todettu merkittäviä eroja viiveajoissa oireista liuotukseen, oireisissa liuotuksen jälkeisissä aivoverenvuodoissa tai sairaalakuolleisuudessa stroke-keskusten ja videoneuvottelua käyttäneiden sairaaloiden välillä, vaikkakin aivoverenvuotoja esiintyi enemmän videoneuvottelua käytettäessä (9/115, 7,8 %) kuin stroke-keskuksissa (3/100, 2,7 %). TEMPiS-potilaiden pitkäaikaisennustetta selvitettiin 170 videoneuvottelun avulla ja 132 stroke-keskuksessa liuotetun potilaan kesken «Schwab S, Vatankhah B, Kukla C ym. Long-term outco...»4. Ryhmiä kuvaavat perusmuuttujat olivat samanlaiset, NIHSS-pisteiden keskiarvo oli 11–12. 3 ja 6 kuukauden seuranta-ajan jälkeen hyvän toimintakyvyn (modified Rankin Scale 0–1 tai Barthel-indeksi 95–100) saavutti 39,5 % videoneuvotteluryhmän potilaista ja 30,9 % stroke-keskusten potilaista. Ero ei ollut kuitenkaan merkittävä, ja myös elonjäämisluvut olivat verrannollisia (11,2 ja 11,5 % vastaavasti).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Satunnaistetussa tutkimuksessa «Meyer BC, Raman R, Hemmen T ym. Efficacy of site-i...»5 verrattiin tavanomaista puhelinkonsultaatiota ja videoneuvottelua toisiinsa. Ensisijaisena lopputulosmuuttujana oli tarkoituksenmukainen liuotushoitopäätös akuuteilla AVH-potilaiksi epäillyillä. Puhelinkonsultaatioryhmän lähtö-NIHSS oli pienempi (7,7 vs 11,4) ja normaali aivojen TT-löydös yleisempi (45 vs 26 %) kuin videoneuvotteluryhmän. Liuotushoidon sai 27 % (30/111) videoneuvottelun ja 23 % (25/111) puhelimen avulla konsultoiduista potilaista. Viive oireista hoidon alkuun oli samanlainen (157 vs 143 minuuttia vastaavasti).

Oikea hoitopäätös tehtiin merkittävästi useammin videoneuvottelu- kuin puhelinkonsultaatioryhmässä (98 vs 82 %, OR 10,9; 95 % luottamusväli 2,7–44,6). Aivoverenvuodoissa, viikon kuolleisuudessa tai 3 kuukauden toimintakyvyssä ei todettu eroja ryhmien välillä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Toisessa satunnaistetussa tutkimuksessa «Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R ym. Stroke tea...»6 liuotushoidon osuus todettiin yhteneväksi sekä puhelinkonsultaatioon (N = 27) että etäkonsultaatiotukeen (N = 27) perustuvana. Vertailua hoitopäätöksen osuvuuden suhteen ei tutkimuksen pienen koon vuoksi voinut luotettavasti tehdä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yhdysvaltalaisessa tutkimuksessa «Switzer JA, Hall C, Gross H ym. A web-based telest...»7 verrattiin videoneuvottelun tuloksia 9 pienessä sairaalassa (keskimäärin 49 sairaansijaa/sairaala) konsultaatioita antaneen sairaalan tuloksiin. Liuotettujen potilaiden lukumäärät olivat 49 ja 26 vastaavasti. Eroja viiveessä oireiden alusta hoidon alkuun (128 ja 146 minuuttia) tai oireisissa aivoverenvuodoissa (2 ja 0 %) ei todettu.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Suomalainen Telestroke-verkosto aloitti toimintansa vuonna 2007. Videoneuvotteluyhteyden avulla tehdyn aivoinfarktin liuotushoitopäätöksen teho ja turvallisuus osoitettiin vieripäätökseen perustuvan hoidon veroiseksi rekisteritutkimuksessa «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8. Kahden vuoden aikana 106 kaksisuuntaista videoneuvottelua johti laskimonsisäiseen liuotushoitopäätökseen 61 potilaan kohdalla (57,5 %). Hoidon saaneilla NIHSS-keskiarvo oli 10 (3–26), viive oirealusta hoitoon oli 120 minuuttia (IQR 49), konsultaation kesto 25 minuuttia (IQR 18), jos trombolyysi annettiin ja 15 minuuttia (IQR 10), ellei hoitoa annettu (p = 0,032). Kallonsisäisen vuodon sai 6,7 % (4/60). Puolet (28/57) hoidon saaneista toipui suotuisasti (modified Rankin Scale, mRS 0–2) ja kolmannes (17/57) toipui erinomaisesti (mRS 0–1). Tämä vastasi HYKSissä annettua hoitoa (mRS 0–2: 49,1 vs 58,1 %, p = 0,214 ja mRS 0–1: 17/57 (29,4 %) vs 352/957 (36,8 %), p = 0,289).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kaksisuuntainen videoneuvottelu ei pidentänyt hoitoviivettä pelkkään puhelinkonsultaatiotukeen (ilman röntgenkuvien katselua) verrattuna satunnaistetun tutkimuksen ja takautuvan kohortin perusteella «Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R ym. Stroke tea...»6 ja «Khan K, Shuaib A, Whittaker T ym. Telestroke in No...»9. Hoidon aloitusviive oireiden alusta ei pitene etäkonsultaation myötä verrattuna AVH-keskuksessa annettuun hoitoon takautuvan tutkimuksen perusteella. Tämä todettiin myös suomalaisen Telestroke-palvelun etenevän rekisteritutkimuksen «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, «Zaidi SF, Jumma MA, Urra XN ym. Telestroke-guided ...»10 ja yhden satunnaistetun tutkimuksen mukaan «Johansson T, Mutzenbach SJ, Ladurner G. Telemedici...»11.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Liuotushoidon jälkeisten aivoverenvuotojen osuus «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, «Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervisio...»12, «Switzer JA, Hall C, Gross H ym. A web-based telest...»13 tai 3 kuukauden kuolleisuus videoneuvottelutuella tehdyn päätöksen jälkeen ei poikennut AVH-yksikössä annetusta liotushoidosta «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, «Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervisio...»12, «Zaidi SF, Jumma MA, Urra XN ym. Telestroke-guided ...»10. Hoidon lopputulema 3 kuukauden kohdalla oli todettu yhteneväksi sekä puhelin- että videoneuvottelukonsultaatiomuodon jälkeen «Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R ym. Stroke tea...»6, «Khan K, Shuaib A, Whittaker T ym. Telestroke in No...»9. Videoneuvottelutuella annettu liuotushoito tuottaa vertailukelpoisen toipumistuloksen 3 kuukauden kohdalla kuin AVH-yksikössä annettu hoito «Johansson T, Mutzenbach SJ, Ladurner G. Telemedici...»11, «Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervisio...»12, «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, «Zaidi SF, Jumma MA, Urra XN ym. Telestroke-guided ...»10.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

DARE-katsauksen «Birns J, Roots A, Bhalla A. Role of telemedicine i...»14 mukaan videoneuvottelu on turvallinen ja tehokas aivoinfarktin akuuttihoidossa. Katsaus perustuu 31 huomioivaan ja 3 satunnaistettuun vertailevaan tutkimukseen, joiden yhteinen potilasmäärä on 18 690. Etäkonsultaatiotuella tehty hoitopäätös vähensi maantieteellistä eriarvoisuutta hoidon saatavuudessa sekä lisäsi diagnostiikan tarkkuutta ja liuotushoitojen määrää.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Hoidon teho, turvallisuus ja lisääntynyt saatavuus varmentui myös toisessa meta-analyysissä «Johansson T, Wild C. Telemedicine in acute stroke ...»15, joka perustui 18 tutkimukseen, mutta yhtenevien mittareiden, resurssien käytön ja terveyshyödyn arvioinnin puuttuminen esti videoneuvottelujärjestelmien välisen vertailun.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Myös kanadalaisen selvityksen «Canadian Agency for Drugs and Techmologies in Heal...»16 perusteella etäkonsultaatiotuki lisäsi annettujen liuotushoitojen määrää. Selvitys perustui edellä mainituissa katsauksissa käsiteltyihin julkaisuihin.

Saksalaiset ovat julkaisseet etenevän rekisteritutkimuksen pohjalta 10 vuoden kokemuksensa Telestroke-verkostosta, jonka mukaisesti AVH-potilaat ohjautuivat paremmin AVH-yksiköihin ja trombolyysihoitojen määrä kasvoi. Seurantatutkimus «Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S ym. TeleStroke un...»17 kuvaa AVH-yksikköhoidon saatavuuden kasvun. Tässä niin kutsutussa TeleMedical Project for integrative Stroke Care (TEMPiS) -verkostossa Baijerin alueella 15 aluesairaalaa tukeutui kahteen neurologiseen AVH-keskukseen. Toiminnan alussa vuonna 2003 yhdessäkään aluesairaalassa ei ollut AVH-yksikköä. 11 sairaalassa hoito toteutui sisätautiosastolla ja 4 sairaalassa neurologisella osastolla. Virka-ajan ulkopuolella nämä sairaalat saivat neurologista etätukea TEMPiS-verkoston kautta. Vuosina 2002–2012 alueella asui vakuutettuja aivoinfarkti- ja TIA-potilaita 5 095/vuosi. Hoito toteutui AVH-yksikössä 19 %:lla potilaista (995/5 292) ennen verkostoa (2002). AVH-yksikköhoidon osuus nousi 52 %:iin (2 585/4 907; P< 0,001) vuonna 2003 ja 78 %:iin (4 039/5151) vuonna 2012 (P< 0,001). Vuodesta 2003 alkaen suurin osa AVH-yksikössä hoidetuista potilaista hoidettiin TEMPiS-verkoston sairaalassa (71 % vuonna 2003 ja 72 % vuonna 2012).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti

Potilaiden sisäänottokriteerit vaihtelivat vanhimmissa tutkimuksissa. Tutkimusten perusteella oli vaikea päätellä, mikä oli diagnostinen tarkkuus akuuteissa aivoverenkiertohäiriöissä videoneuvottelua käytettäessä. Satunnaistetussa tutkimuksessa todettiin videoneuvottelun avulla tehdyn oikea hoitopäätös erittäin usein ja merkittävästi useammin kuin puhelinkonsultaatiossa, mutta toisessa pienemmässä satunnaistetussa tutkimuksessa eroa ei saatu esiin. Useampien tutkimusten perusteella liuotushoidon tulokset eivät heikenny videoneuvottelun johdosta. Liuotushoidon saatavuus paranee videoneuvotteluyhteyden avulla. Suomalainen kokemus perustuu videoneuvotteluyhteyden perusteella tehtyyn liuotushoitopäätökseen.

Laajimman seurantatutkimuksen «Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S ym. TeleStroke un...»17perusteella videoneuvottelu soveltunee myös muun kuin liuotushoidon arviointiin akuuttiin aivoverenkiertohäiriöön sairastuneella. Useat etäkonsultaatioverkostot toimivat siten, että liuotushoito aloitetaan konsultoivassa sairaalassa, ja potilas siirtyy jatkohoitoon AVH-keskukseen. Muun muassa Bostonissa 296 etäkonsultaation myötä etäsairaalassa aloitettiin IVT-hoito ja potilas siirtyi AVH-keskukseen (n = 181) niin kutsuttuun Drip and ship -hoitoon. Tämä johti yhtä hyvään tulokseen kuin hoito AVH-keskuksessa «Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervisio...»12). Suurin osa (21/33) etäsairaaloista käytti puhelinkonsultaatiota videoneuvottelun sijasta vielä vuosina 2003–2008 «Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervisio...»12. Toisaalta saksalaisen TEMPiS-järjestelmän avulla on tuettu potilaiden hoidon jatkamista paikallisessa AVH-yksikössä konsultoivan AVH-keskuksen sijaan lisäämällä etäkonsultaatioiden määrää 1 928:sta (vuonna 2003) 4 513:een (vuonna 2012). Vuonna 2003 tämä toteutui videoneuvotteluna puolessa konsultaatioista (988/1 928, 51 %), puolessa käytettiin puhelinyhteyttä ja kuvansiirtoa. Potilassiirrot AVH-keskuksiin vähenivät 11,5 %:sta (252/2 182 vuonna 2003) 7,0 %:iin (317/4 513) vuonna 2012 (P < 0,001).

Etätukea saaneiden lääkärien kokeneisuutta AVH:n hoidossa on vaikea selvittää tutkimusten perusteella. Lääkärit olivat saksalaisessa TEMPiS-verkostossa sisätautiklinikan päivystäjiä «Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison o...»3, suomalaisessa verkostossa keskussairaalapäivystäjiä «Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of...»8, STRokE DOC -verkostossa päivystyspoliklinikan lääkäreitä (ED practioners) «Meyer BC, Raman R, Hemmen T ym. Efficacy of site-i...»5 ja REACH-verkostossa päivystyspoliklinikan lääkäreitä, joilla oli vaihteleva erikoistumistausta, mukaan lukien akuutti-, sisätauti- tai perhelääkäri (emergency medicine, internal medicine, and family medicine) «Switzer JA, Hall C, Gross H ym. A web-based telest...»7.

Kirjallisuutta

  1. Wu O, Langhorne P. The challenge of acute-stroke management: does telemedicine offer a solution? Int J Stroke 2006;1:201-7 «PMID: 18706017»PubMed
  2. Audebert HJ, Schenkel J, Heuschmann PU ym. Effects of the implementation of a telemedical stroke network: the Telemedic Pilot Project for Integrative Stroke Care (TEMPiS) in Bavaria, Germany. Lancet Neurol 2006;5:742-8 «PMID: 16914402»PubMed
  3. Audebert HJ, Kukla C, Vatankhah B ym. Comparison of tissue plasminogen activator administration management between Telestroke Network hospitals and academic stroke centers: the Telemedical Pilot Project for Integrative Stroke Care in Bavaria/Germany. Stroke 2006;37:1822-7 «PMID: 16763192»PubMed
  4. Schwab S, Vatankhah B, Kukla C ym. Long-term outcome after thrombolysis in telemedical stroke care. Neurology 2007;69:898-903 «PMID: 17724293»PubMed
  5. Meyer BC, Raman R, Hemmen T ym. Efficacy of site-independent telemedicine in the STRokE DOC trial: a randomised, blinded, prospective study. Lancet Neurol 2008;7:787-95 «PMID: 18676180»PubMed
  6. Demaerschalk BM, Bobrow BJ, Raman R ym. Stroke team remote evaluation using a digital observation camera in Arizona: the initial mayo clinic experience trial. Stroke 2010;41:1251-8 «PMID: 20431081»PubMed
  7. Switzer JA, Hall C, Gross H ym. A web-based telestroke system facilitates rapid treatment of acute ischemic stroke patients in rural emergency departments. J Emerg Med 2009;36:12-8 «PMID: 18242925»PubMed
  8. Sairanen T, Soinila S, Nikkanen M ym. Two years of Finnish Telestroke: thrombolysis at spokes equal to that at the hub. Neurology 2011;76:1145-52 «PMID: 21368283»PubMed
  9. Khan K, Shuaib A, Whittaker T ym. Telestroke in Northern Alberta: a two year experience with remote hospitals. Can J Neurol Sci 2010;37:808-13 «PMID: 21059543»PubMed
  10. Zaidi SF, Jumma MA, Urra XN ym. Telestroke-guided intravenous tissue-type plasminogen activator treatment achieves a similar clinical outcome as thrombolysis at a comprehensive stroke center. Stroke 2011;42:3291-3 «PMID: 21885843»PubMed
  11. Johansson T, Mutzenbach SJ, Ladurner G. Telemedicine in acute stroke care: the TESSA model. J Telemed Telecare 2011;17:268-72 «PMID: 21824968»PubMed
  12. Pervez MA, Silva G, Masrur S ym. Remote supervision of IV-tPA for acute ischemic stroke by telemedicine or telephone before transfer to a regional stroke center is feasible and safe. Stroke 2010;41:e18-24 «PMID: 19910552»PubMed
  13. Switzer JA, Hall C, Gross H ym. A web-based telestroke system facilitates rapid treatment of acute ischemic stroke patients in rural emergency departments. J Emerg Med 2009;36:12-8 «PMID: 18242925»PubMed
  14. Birns J, Roots A, Bhalla A. Role of telemedicine in the management of acute ischemic stroke. Clin Pract 2013;10:189-200
  15. Johansson T, Wild C. Telemedicine in acute stroke management: systematic review. Int J Technol Assess Health Care 2010;26:149-55 «PMID: 20392317»PubMed
  16. Canadian Agency for Drugs and Techmologies in Health, Technologies Assisting in Remote Consultations for the Diagnosis of Stroke: A Review of the Clinical Evidence, 25 Nov 2013
  17. Müller-Barna P, Hubert GJ, Boy S ym. TeleStroke units serving as a model of care in rural areas: 10-year experience of the TeleMedical project for integrative stroke care. Stroke 2014;45:2739-44 «PMID: 25147327»PubMed