Takaisin

ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti

Näytönastekatsaukset
Käypä hoito
23.5.2011

Näytön aste: A

ST-nousuinfarktin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettu lääkeainestentti on yhtä turvallinen kuin metallistentti ja vähentää uusintarevaskularisaation tarvetta.

TYPHOON-tutkimus «Spaulding C, Henry P, Teiger E ym. Sirolimus-eluti...»1 oli Euroopassa ja Israelissa vuosina 2003–2005 tehty monikeskustutkimus, missä 712 ST-nousuinfarktipotilasta hoidettiin välittömän pallolaajennuksen yhteydessä joko lääkestentillä (sirolimuusia vapauttava) tai metallistentillä. Kyseessä oli sokkoutettu tutkimus, jossa 355 potilasta satunnaistettiin angiografian jälkeen lääkestentti- ja 357 potilasta metallistenttiryhmään. Potilaat olivat tietämättömiä, kumpi stenttityyppi toimenpiteessä asetettiin. Tutkimusta tuki taloudellisesti Cordis, Johnson & Johnson.

Sisäänoton aiheena oli ST-nousuinfarkti, jonka oireiden alusta oli korkeintaan 12 tuntia, ja tutkimuksesta suljettiin pois liuotushoidon saaneet, akuuttia sydämen vajaatoimintaa sekä aiemmin sydäninfarktin sairastaneet. Poissulun aiheena oli myös alle 30 %:n ejektiofraktio. Angiografisia poissulkukriteerejä olivat sepelvaltimon mutkainen anatomia, vahva kalsifikaatio, ostiaalinen ahtauma, massiivinen infarktisuonen trombi, bifurkaatioahtauma. Potilaat saivat aspiriinia vähintään 100 mg ja 300 mg:n klopidogreelilatauksen ennen toimenpidettä tai välittömästi toimenpiteen jälkeen. Klopidogreelihoito suositeltiin vähintään 6 kuukauden ajaksi. Antitromboottina käytettiin hepariinia toimenpiteen ajan.

Ensisijainen päätetapahtuma oli yhdistetty: kohdesuonen uusintarevaskularisaation tarve (TVR), uusintasydäninfarkti ja kokonaiskuolleisuus vuoden seurannassa. Toissijainen päätetapahtuma oli stentatun alueen neointimaalihyperplasia (”late lumen loss”) ja angiografinen restenoosi, joka arvioitiin 8 kuukauden kontrolliangiografian perusteella. Kontrolliangiografia tutkittiin 174:lta potilaalta.

Lääkestenttiryhmällä ensisijainen päätetapahtuman määrä oli merkittävästi alhaisempi (7.3 % vs 14.3 %, p = 0.004), mikä pääasiassa johtui vähäisemmästä uusintarevaskularisaation tarpeesta (5.6 % vs 13.4 %, p < 0.001). Kuolemien ja sydäninfaktien määrässä ei ollut eroja ryhmien välillä. Angiografinen restenoosi oli metallistenttiryhmällä yleisempää lääkestenttiryhmään verrattuna (20.3 % vs 3.5 %, p = 0.001). Stenttitrombien kokonaismäärä oli lääkestentti- ja metallistenttiryhmissä sama (3.4 % vs 3.6 %, p = 1.00).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

TYPHOON-tutkimuksesta «Spaulding C, Teiger E, Commeau P ym. Four-year fol...»2 tehdyssä neljän vuoden jatkoseurannassa saatiin 501:lta potilaalta (70 % alkuperäisaineistosta) täydellinen seurantatieto ja tiedot 580:n potilaan (81 %) kuolleisuudesta. Lääkestenttiryhmässä 92.4 %:lle ja metallistenttiryhmässä 85.1 %:lle potilaista ei tarvinnut tehdä uusintarevaskularisaatiota (p = 0.002). Kuolleisuuden ja uusintainfarktien määrässä ryhmät eivät eronneet toisistaan. Stenttitromboosin määrä oli seurannassa samaa tasoa molemmissa ryhmissä (4.4 % vs 4.8 %, p = 0.83).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PASSION-tutkimus «Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-...»3 oli hollantilainen kahden keskuksen tutkimus, jossa ST-nousuinfarktissa välittömän pallolaajennuksen yhteydessä asetettiin joko lääkestentti (paklitakselia vapauttava) tai metallistentti. Lääkestenttiryhmään satunnaistettiin sokkoutetusti 310 potilasta ja metallistenttiryhmään 309 potilasta. Sekä lähettävä lääkäri, potilaat, potilasseurannasta vastaava lääkäri että uusintarevaskularisaation tehneet lääkärit eivät olleet tietoisia asetetusta stentin tyypistä.

Sisäänoton kriteerinä oli ST-nousuinfarkti, jonka oireiden alusta oli enintään 6 tuntia. Poissulkukriteerit olivat liuotushoito, aiempi infarktisuonen stenttaus, kardiogeeninen shokki, elvytetty potilas, intubaatio.

Potilaat saivat aspiriinia 100–500 mg, 300 mg klopidogreelia ja 10 000 yksikköä hepariinia ennen toimenpidettä.

Ensisijainen yhdistetty päätetapahtuma oli sydänperäinen kuolema, uusintasydäninfarkti ja iskemiasta johtuva kohdeleesion uusintarevaskularisaatio vuoden seurannassa. Toissijaisia päätetapahtumia olivat kohdeleesion revaskularisaatio ja yhdistettynä sydänperäinen kuolema sekä uusintainfarkti.

Vuoden aikana ensisijainen päätetapahtuma oli harvinaisempi lääkestenttiryhmässä, mutta ero ei ollut tilastollisesti merkittävä (8.8 % vs 12.8 %, vaarasuhde 0.63; 95 % CI 0.37–1.07, p = 0.09). Sydänperäisten kuolemien sekä uusintasydäninfaktien määrässä (5.5 % vs 7.2 %, p = 0.40), ja kohdesuonen revaskularisaation tarpeessa ei havaittu merkittäviä eroja lääke- ja metallistenttiryhmien välillä (5.3 % vs 7.8 %, p = 0.23). Stenttitrombeja ilmaantui 1 %:lle potilaista molemmissa ryhmissä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

PASSION-tutkimuksesta tehdyssä viiden vuoden jatkoseurannassa «Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-...»4 saatiin täydellinen seurantatieto 98 %:sta potilaista. Uusintarevaskularisaation tarpeessa ei ollut eroja lääke- ja metallistenttiryhmien välillä (18.6 % vs 21.8 %, vaarasuhde 0.82, 95 % CI 0.58–1.18). Myöskään stenttitromboosin määrässä eivät ryhmät eronneet merkittävästi toisistaan (4.2 % vs 3.4 %, vaarasuhde 1.19, 95 % CI 0.51–2.76).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yhdysvalloissa ja Euroopassa tehdyssä HORIZONS-AMI-monikeskustutkimuksessa «Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ ym. Paclitaxel-elut...»5 satunnaistettiin 3 602 ST-nousuinfarktipotilasta bivalirudiini- tai hepariini- + glykoproteiini IIb/IIIa -estäjähoitoon. Ensimmäisen satunnaistamisen jälkeen tehdyn päivystysangiografian jälkeen välittömään pallolaajennukseen soveltuvat potilaat satunnaistettiin suhteessa 3:1 lääkeainestenttaukseen (paklitakselia vapauttava) tai metallistenttaukseen). Lääkestenttiryhmään tuli mukaan 2 257 ja metallistenttiryhmään 749 potilasta. Tutkimusta sponsoroi kardiovaskulaarinen tutkimussäätiö (”Cardiovascular Research Foundation”). Lisäksi tutkimus sai apurahan Boston Scientific- sekä Medicines-yhtiöiltä.

Tutkimuksen sisäänottokriteereinä olivat ST-nousuinfarkti, minkä oireiden alusta oli korkeintaan 12 tuntia. Angiografian perusteella arvioitu infarktisuonen halkaisija tuli olla 2.25–4 mm. Poissulun aiheina olivat vuototaipumus sekä kykenemättömyys käyttää klopidogreelia vähintään 6 kuukauden ajan. Poissulun aiheina olivat myös merkittävät bifurkaatio- ja päärunkoahtaumat, runsaasti kalkkeumaa sisältävät ja mutkaiset ahtaumat sekä ahtaumat, joihin tarvittaisiin yhteensä yli 100 mm:n pituudelta stenttiä.

Ensisijaiset päätetapahtumat olivat iskemiasta johtuva kohdesuonen uusintatoimenpide (TLR) sekä yhdistetty kokonaiskuolemien, uusintainfarktien, halvauksen sekä stenttitromboosin määrä vuoden seurannassa. Toissijainen päätetapahtuma oli angiografinen restenoosi 13 kuukauden seurannan jälkeen tehdyssä angiografiassa. Kontrolliangiografiaan saatiin mukaan 1 800 potilasta. Angiografiat analysoitiin keskitetysti sokkoutettuna tutkimuslaboratoriossa (”Core laboratory”).

Lääkestenttiryhmässä klopdiogreelin käyttö oli yleisempää sekä 6 kuukauden (94.7 % vs 87.5 %, p < 0.001) että 12 kuukauden (73.1 % vs 63.9 %, p < 0.001) kohdalla verrattuna metallistenttiryhmään. Samoin kohdesuonen uusintatoimenpiteen tarve oli merkittävästi pienempi 4.5 % vs 7.5 %, vaarasuhde 0.59 (95 % CI 0.43–0.83, p = 0.002). Yhdistetty ensisijainen päätetapahtuma oli yhtä yleinen sekä lääkestentti- että metallistenttiryhmällä (8.1 % vs 8 %; vaarasuhde 1.02; p = 0.01 ”for noninferiority”). Stenttitromboosin määrässä ei havaittu ryhmien välillä eroja (3.2 % vs 3.4 %, p = 0.77), mutta angiografinen restenoosi oli harvinaisempaa lääkestenttiryhmällä (10 % vs 22.9 %, vaarasuhde 0.44, 95 % CI 0.33–0.57; p < 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pohjoisamerikkalaisten tutkijoiden tekemä meta-analyysi «Brar SS, Leon MB, Stone GW ym. Use of drug-eluting...»6 käsitti 13 vuosina 2000–2008 satunnaistettua tutkimusta, joissa verrattiin ST-nousuinfarktissa lääkeainestenttausta tavanomaiseen metallistenttaukseen. Tutkimus analysoi myös18 lääke- ja metallistenttiä vertailevan rekisteritutkimuksen tulokset. Meta-analyysissa selvitettiin kuolleisuutta, sydäninfarktin ilmaantuvuutta, kohdesuonen uusintarevaskularisaation tarvetta (TVR) ja stenttitromboosin ilmaantuvuutta. Rekisteritutkimuksista analysoitiin samoja muuttujia.

Satunnaistetuissa tutkimuksissa oli yhteensä 7 352 potilasta, joista 4 515 hoidettiin lääke- ja 2 837 metallistentillä. Kaikki potilaat käyttivät aspiriinia ja saivat klopidogreelilatauksen. Klopidogreelihoidon minimiaika oli 6 kuukautta, paitsi kahdessa tutkimuksessa hyväksyttiin 3 kuukauden hoito.

Rekisteritutkimuksissa oli yhteensä 26 521 potilasta, joista 11 866 hoidettiin lääke- ja 14 656 metallistentillä.

Metallistenttausstrategiaan verrattuna lääkestenttaus vähensi kohdesuonen uusintarevaskularisaation tarvetta merkittävästi, vaarasuhde 0.44 (95 % CI 0.35–0.55). Kuolemien (vaarasuhde 0.89, 95 % CI 0 -70–1.14), sydäninfarktien (vaarasuhde 0.82, 95 % CI 0.64–1.05) ja stenttitrombien määrässä (vaarasuhde 0.97, 95 % CI 0.73–1.28) ei ollut eroja. Pisimmät seuranta-ajat ulottuivat kahteen vuoteen saakka. Rekisteritutkimusaineiston pohjalta tehdyt analyysit olivat samansuuntaiset. Lääkestenttaus vähensin uusintarevaskularisaation tarvetta merkittävästi, vaarasuhde 0.54 (95 % CI 0.40–0.74). Sydäninfarktien ja kuolemien määrässä ei merkittävää eroa havaittu.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Pohjoisamerikkalaisessa keskuksessa hoidettiin 1 463 ST-nousuinfarktipotilasta vuosina 1995–2009 välittömällä pallolaajennuksella «Brodie B, Pokharel Y, Fleishman N ym. Very late st...»7. Vuosina 1995–2002 implantoitiin pelkästään metallistenttejä ja vuosina 2003–2009 sekä metalli- että lääkestenttejä. Metallistentillä hoidettiin 1 095 potilasta ja lääkestenteillä 368 potilasta. Potilaiden tiedot syötettiin toimenpiteen jälkeen prospektiiviseen potilasrekisteriin. Vuoden seurannassa stenttitrombien määrä oli sama metalli- ja lääkestenttiryhmillä (5.1 % vs 4.0 %), mutta sen jälkeen myöhäisen stenttitromboosin ilmaantuvuus oli lääkestenttiryhmässä metallistenteillä hoidettua suurempi (1.9 % / vuosi vs 0.6 % / vuosi). Lääkestenttaus osoittautui Coxin regressioanalyysissa olevan ainoa merkittävä myöhäistä stenttitromboosia ennustava tekijä, vaarasuhde 3.79 (95 % CI 1.64–8.79, p = 0.002). Stenttitromboosi lisääntyi kumulatiivisesti lääkestentillä hoidetuilla 4.5 vuoden ja metallistentillä hoidetuilla 11 vuoden seurantaan saakka. Vuoden jälkeen toimenpiteestä lääkestentatuilla havaittiin merkittävästi enemmän uusintainfarkteja kuin metallistenttauksen jälkeen (p = 0.003).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Neljästätoista tutkimuksesta koostuvassa meta-analyysissä «Dibra A, Tiroch K, Schulz S ym. Drug-eluting stent...»8 oli mukana 7 781 akuuttia sydäninfarktia sairastanutta potilasta. Meta-analyysiin hyväksyttiin satunnaistetut tutkimukset, joissa oli verrattu lääkeainestenttiä metallistenttiin sydäninfarktipotilailla, jotka hoidettiin välittömällä pallolaajennuksella. Potilaista 4 727 hoidettiin lääkeaine- ja 3 054 metallistentillä ja keskimääräinen seuranta-aika oli 7–24 kuukautta. Kuudessa tutkimuksessa oli käytetty sirolimuusilääkestenttiä, viidessä paklitakselistenttiä ja kolmessa tutkimuksessa näitä molempia.

Meta-analyysin tarkasteltavat vastemuuttujat olivat yhdistetty kokonaiskuolemien / uusintainfaktien määrä, uusintaintervention tarve, kokonaiskuolleisuus, uusintainfarktit sekä stenttitromboosin määrä.

Kokonaiskuolemien/uusintasydäninfarktien määrässä ei havaittu eroa lääke- ja metallistenttiryhmien välillä, vaarasuhde 0.91 (95 % CI 0.75–10.9). Yhtäläisesti kokonaiskuolleisuuden vaara (0.91, 95 % CI 0.71–1.15), sydäninfarktin (0.81, 95 % CI 0.63–1.04) sekä stenttitromboosin vaara (0.84, 95 % CI 0.61–1.17) ei eronnut lääke- ja metallistentattujen välillä. Selkeä ero havaittiin uusintaintervention tarpeessa, mikä oli merkittävästi vähäisempää lääkestentillä hoidetuilla potilailla, vaarasuhde 0.41 (95 % CI 0.32–0.52, p < 0.001).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Spaulding C, Henry P, Teiger E ym. Sirolimus-eluti...»1: Tutkimuksesta oli suljettu pois korkean riskin potilaat, joihin tuloksia ei suoraan voida soveltaa. Liuotushoidon saaneet oli myös suljettu pois tutkimuksesta. Suomessa käytetään edelleen ensisijaisesti liuotushoitoa alkuhoitona. Liuotushoidon tiedetään altistavan iskeemisille komplikaatioille ja stenttitromboosille, joten tuloksia ei voi suoraan soveltaa liuotushoidettuihin. Toimenpidelääkäri ei ollut sokkoutettu, mikä voi vaikuttaa tuloksiin. Vuoden seuranta-aika on lyhyt etenkin myöhäisen stenttitromboosiriskin arviointiin.

«Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-...»3: Liuotushoidon saaneet oli myös suljettu pois tutkimuksesta, joten tuloksia ei voi suoraan soveltaa liuotushoidettuihin. Stenttitromboosin ilmaantuvuus oli muita tutkimuksia matalampi, mitä selittänee se, että diagnoosi perustui angiografiseen varmistukseen. Vuoden seuranta-aika on lyhyt etenkin myöhäisen stenttitromboosiriskin arviointiin.

«Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ ym. Paclitaxel-elut...»5: Vuoden seuranta-aika on lyhyt etenkin myöhäisen stenttitromboosiriskin arviointiin. Tuloksia ei voi suoraan soveltaa liuotushoidettuihin potilaisiin.

«Brar SS, Leon MB, Stone GW ym. Use of drug-eluting...»6: Meta-analyysi tukee satunnaistettujen tutkimusten tuloksia. Lääkestentti näyttää vähentävän kohdesuonen uusintarevaskularisaation tarvetta lisäämättä kuolleisuutta, sydäninfarktien tai stenttitrombien määrää. Pisimmät seuranta-ajat ulottuvat kahteen vuoteen toimenpiteestä. Pitkäaikaiseurantaa edelleen tarvitaan etenkin myöhäisen stenttitromboosiriskin arviointiin.

«Brodie B, Pokharel Y, Fleishman N ym. Very late st...»7: Sekä metalli- että lääkestenttauksen jälkeen tavataan myöhäistä stenttitromboosia, joka on ensimmäisen vuoden jälkeen yleisempää lääkestentatuilla. Kyseessä on yhden keskuksen observationaalinen työ, mikä saattaa vaikuttaa valikoituvuuteen stenttityypin suhteen.

«Dibra A, Tiroch K, Schulz S ym. Drug-eluting stent...»8: Meta-analyysi tukee satunnaistettujen tutkimusten tuloksia. Lääkestentti näyttää vähentävän kohdesuonen uusintarevaskularisaation tarvetta lisäämättä kuolleisuutta, sydäninfarktien tai stenttitrombien määrää. Pisimmät seuranta-ajat ulottuvat kahteen vuoteen toimenpiteestä. Pitkäaikaiseurantaa edelleen tarvitaan etenkin myöhäisen stenttitromboosiriskin arviointiin. Tutkimuksessa oli käytetty pelkästään sirolimuusi- ja paklitakselipinnotteisia lääkeainestenttejä, joten tuloksia ei suoraan voi soveltaa ns. uudemman polven lääkeainestentteihin.

Kirjallisuutta

  1. Spaulding C, Henry P, Teiger E ym. Sirolimus-eluting versus uncoated stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2006;355(11):1093-104. «PMID: 16971716»PubMed
  2. Spaulding C, Teiger E, Commeau P ym. Four-year follow-up of TYPHOON (trial to assess the use of the CYPHer sirolimus-eluting coronary stent in acute myocardial infarction treated with BallOON angioplasty). JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):14-23. «PMID: 21251624»PubMed
  3. Laarman GJ, Suttorp MJ, Dirksen MT ym. Paclitaxel-eluting versus uncoated stents in primary percutaneous coronary intervention. N Engl J Med 2006;355(11):1105-13. «PMID: 16971717»PubMed
  4. Vink MA, Dirksen MT, Suttorp MJ ym. 5-year follow-up after primary percutaneous coronary intervention with a paclitaxel-eluting stent versus a bare-metal stent in acute ST-segment elevation myocardial infarction: a follow-up study of the PASSION (Paclitaxel-Eluting Versus Conventional Stent in Myocardial Infarction with ST-Segment Elevation) trial. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):24-9. «PMID: 21251625»PubMed
  5. Stone GW, Lansky AJ, Pocock SJ ym. Paclitaxel-eluting stents versus bare-metal stents in acute myocardial infarction. N Engl J Med 2009;360(19):1946-59. «PMID: 19420364»PubMed
  6. Brar SS, Leon MB, Stone GW ym. Use of drug-eluting stents in acute myocardial infarction: a systematic review and meta-analysis. J Am Coll Cardiol 2009;53(18):1677-89. «PMID: 19406344»PubMed
  7. Brodie B, Pokharel Y, Fleishman N ym. Very late stent thrombosis after primary percutaneous coronary intervention with bare-metal and drug-eluting stents for ST-segment elevation myocardial infarction: a 15-year single-center experience. JACC Cardiovasc Interv 2011;4(1):30-8. «PMID: 21251626»PubMed
  8. Dibra A, Tiroch K, Schulz S ym. Drug-eluting stents in acute myocardial infarction: updated meta-analysis of randomized trials. Clin Res Cardiol 2010;99(6):345-57. «PMID: 20221617»PubMed