Takaisin

Kaksisuuntaisen mielialahäiriön mielialantasaajalääkitys ja alkoholiriippuvuusongelma

Näytönastekatsaukset
Elina Salminen
23.5.2013

Näytön aste: C

Mielialantasaajalääkitys saattaa lievittää kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön liittyviä alkoholiriippuvuusongelmia.

Systemaattisella kirjallisuushaulla käytiin läpi kaikki Medline-tietokannassa vuosina 1980–2005 julkaistut kaksisuuntaisen mielialahäiriön liitännäisongelmia koskevat tutkimukset «Singh JB, Zarate CA Jr. Pharmacological treatment ...»1. Satunnaistettuja lumekontrolloituja tutkimuksia oli julkaistu neljä, joista kolmessa tutkittiin liitännäishäiriönä päihderiippuvuutta ja yhdessä peliriippuvuutta. Aktiivilääkehoitona tutkimuksissa käytettiin litiumia, valproaattia tai karbamatsepiinia.

Tutkimusten seuranta-ajat vaihtelivat välillä 6–26 viikkoa.

Kaksisuuntainen mielialahäiriö-päihderiippuvuustutkimukset käsittivät seuraavat aineistot:

  1. 25 alkoholia tai kannabista käyttävää nuoruusikäistä litiumtutkimuksessa
  2. 59 alkoholia käyttävää valproaattitutkimuksessa ja
  3. 159 kokaiiniriippuvaista karbamatsepiinitutkimuksessa.

Peliriippuvuustutkimukseen osallistuneet 40 henkilöä saivat litiumia tai lumelääkityksen.

Liitännäisongelma lievittyi lääkehoitoryhmässä lumeryhmää paremmin mitattuna joko runsaan alkoholinkulutuksen kertoina tai negatiivisina huumevirtsanäytteiden tuloksina eri päihdeliitännäisongelman tutkimuksissa ja peliriippuvuuden vaikeusasteen lievittymisenä peliriippuvuustutkimuksessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Toisessa tutkimuksessa «Salloum IM, Cornelius JR, Daley DC ym. Efficacy of...»2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyypin I akuutin vaiheen ja alkoholiriippuvuuden kriteerit täyttävät potilaat saivat päihdevieroituksen jälkeen litiumylläpitolääkityksen ja heidät satunnaistettiin joko divalproaatti- (n = 29) tai lumeryhmään (n = 30). Vastemuuttujina alkoholinkäytön suhteen 24 viikon seuranta-aikana käytettiin runsaan kertakäytön yleisyyttä (vähintään 4 annosta naisilla, vähintään 5 annosta miehillä), juomapäivien osuutta sekä juomisretkahdusta edeltävää ajanjaksoa (retkahdus = kolme perättäistä runsaan alkoholinkäytön päivää). Divalproaattilääkityksen alkuannos oli 750 mg/vrk, ja se annosteltiin tutkimuksen kuluessa siten, että seerumipitoisuus oli 50–100 µg/ml.

Runsasta alkoholinkäyttöä esiintyi valproaattiryhmässä 12/27 potilaalla (44 %) ja lumeryhmässä 17/25 potilaalla (68 %; NNT = 4, p = 0,02). Valproaattiryhmän potilaiden kertajuominen vaikutti vähäisemmältä kuin lumeryhmän potilaiden (5,6 vs 10,2 annosta keskimäärin, p = 0,055). Runsaan alkoholinkäytön päivien lukumäärä oli valproaattiryhmässä vähäisempi kuin lumeryhmässä (11,3 vuorokautta vs 14,5 vuorokautta keskimäärin, p = 0,046). Myös retkahdusta edeltävä aika oli valproaattiryhmässä lumeryhmää pitempi (93 päivää vs 62 päivää keskimäärin, p = 0,048).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Brown ES, Garza M, Carmody TJ. A randomized, doubl...»3 oli mukana 102 tyypin I tai II kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja samanaikaisen alkoholin haitallisen käytön tai alkoholiriippuvuuden diagnoosikriteerit täyttävää avohoitopotilasta, jotka oli satunnaistettu sokkoutetusti joko saamaan ketiapiinia (n = 52) tai lumelääkettä (n = 50). Ketiapiiniryhmässä 50 %:lla ja lumelääkeryhmässä 68 %:lla potilaista ei ollut muita lääkityksiä käytössä. Kahta tai useampaa muuta lääkettä käytti ketiapiiniryhmässä 32,7 % ja lumelääkeryhmässä 20,0 % potilaista; eniten käytettiin masennuslääkkeitä (38,5 % ketiapiiniryhmän ja 28,0 % lumelääkeryhmän potilaista). Ketiapiiniannos nostettiin kuuden viikon aikana annokseen 600 mg/vrk saakka. Seuranta-aika oli 12 viikkoa. Vastemuuttujina seurattiin alkoholin käytön suhteen juomispäivien osuutta, viikoittaisten alkoholiannosten määrää, runsaan kertakäytön yleisyyttä ja alkoholihimoa. Mielialaa arvioitiin Hamiltonin masennusasteikolla (HAM-D) ja Youngin mania-asteikolla (YMRS). Lääkityksen siedettävyyttä arvioitiin kolmella haittavaikutuksia mittaavalla asteikolla (Abnormal Movement Scale AIMS, Aimpson-Angus Scale SAS ja Barnes Akathisia Scale BAS).

Alkoholin käytössä tai alkoholihimossa ei havaittu tilastollisesti merkittäviä eroja ryhmien välillä, kuten ei myöskään maniapisteissä eikä haittavaikutuksissa. Masennusoireet vähenivät ketiapiiniryhmässä enemmän kuin lumelääkeryhmässä etenkin tutkimuksen kuuden ensimmäisen viikon aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Stedman M, Pettinati HM, Brown ES ym. A double-bli...»4 potilaille aloitettiin ensin joko litium- tai valproaattilääkitys, jonka jälkeen heidät satunnaistettiin saamaan lisälääkityksenä joko ketiapiinia (n = 175) tai lumelääkettä (n = 186). Potilailla oli sekä tyypin I kaksisuuntainen mielialahäiriö että alkoholiriippuvuus, ja heillä tuli olla runsasta juomista lähimenneisyydessä (vähintään 4 alkoholiannosta naisilla ja 5 miehillä päivässä vähintään kymmenenä päivänä edeltävistä 28 päivästä). Seuranta-aika oli 12 viikkoa. Arvioinnit tehtiin LOCF-analyysillä, jossa mukana oli 328 potilaan tiedot.

Ensisijaisena hoitotuloksena mitattiin muutosta päivien määrissä, jolloin potilaat joivat runsaasti. Ryhmien välillä ei löydetty tilastollisesti merkitseviä eroja.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksessa «Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ ym. A 6-month, double-bl...»5 oli tyypin I tai II kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita, joilla oli lisäksi samanaikaisesti joko alkoholin, kannabiksen tai kokaiinin suhteen joko väärinkäyttöä tai riippuvuus. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön tuli lisäksi olla ns. rapid cycling tyyppiä viimeisen 12 kuukauden ajalta. Potilaat saivat aluksi litium- ja valproaattiyhdistelmälääkityksen, jonka jälkeen heidät satunnaistettiin joko jatkamaan yhdistelmälääkitystä (n = 15) tai valproaatti vaihdettiin vähitellen lumelääkkeeseen eli jatkamaan pelkällä litiumilla (n = 16). Seuranta-aika oli kuusi kuukautta.

Tavoitteena oli arvioida, pidentääkö yhdistelmälääkehoito tehokkaammin aikaa mielialajakson puhkeamiseen kuin pelkkä litiumhoito. Tilastollista eroa ei saatu tässä tutkimuksessa esille.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko

Tutkimus «Martinotti G, Andreoli S, Di Nicola M ym. Quetiapi...»6 oli avoin tutkimus, jossa yhteensä 28 alkoholiriippuvuuden kriteerit täyttävää potilasta sai päihdevieroituksen jälkeen ketiapiinia. 16/28 potilaalla oli lisäksi diagnosoitu joko tyypin I tai II kaksisuuntainen mielialahäiriö, lopuilla oli joko skitsoaffektiivisen häiriön tai epävakaan persoonallisuushäiriön diagnoosi. Ketiapiinin annos nostettiin ensimmäisen viikon aikana tavoiteannokseen (300–800 mg/vrk). Seuranta-aika oli 16 viikkoa ja arvioinnit tehtiin LOCF-analyysillä. Alkoholin käyttöä verrattiin ennen ja jälkeen ketiapiinin aloitusta, ja sitä arvioitiin juomispäivien määrällä, juomisen pakonomaisuutta mittaavalla asteikolla (Obsessive Compulsive Drinking Scale OCDS) ja alkoholihimoa mittaavalla 10-kohtaisella mittarilla (Likert 10-points Visual Analogue Scale VAS). Mielialaoireita mitattiin kolmella eri mittarilla (psykoosioireita mittaavalla BPRS-asteikolla, Hamiltonin 17-kohtaisella depressioasteikolla HDRS ja Youngin mania-asteikolla YMRS).

Alkoholin käyttö väheni (juomispäivät viikossa 4,1–1,1, p = 0,005), samoin pakonomainen juominen sekä alkoholin himo (OCDS 18,8–10,2, p = 0,0008; VAS 3,9–2,5, p = 0,018). Myös psykoosi- ja masennusoireet vähenivät (BPRS 38,8–32,6, p = 0,001; HDRS 20,9–14,2, p = 0,0001). 12/28 potilasta oli koko seuranta-ajan kokonaan juomatta. Maniaoireissa ei havaittu muutoksia (YMRS 8,5–7,8, p = 0,42).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Tutkimuksen «Prisciandaro JJ, Brown DG, Brady KT ym. Comorbid a...»7 tarkoituksena oli tutkia psykiatristen komorbiditeettien ja psykiatrisen hoidon vaikutusta hoitotulokseen kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja alkoholiriippuvuutta sairastavilla potilailla. Tutkimuksessa oli mukana alussa 30 potilasta, joilla oli joko tyypin I tai II kaksisuuntainen mielialahäiriö ja samanaikainen alkoholiriippuvuuden diagnoosi. Potilailla tuli olla tutkimusasetelmasta riippumaton psykiatrinen hoitokontakti, ja heidän tuli käyttää mielialaa tasaavaa lääkitystä määrättyjen ohjeiden mukaisesti. Potilaat satunnaistettiin saamaan joko akamprosaattia (kaksi 333 mg:n tablettia 3 x vrk) tai vastaavasti lumelääkettä. Potilaita arvioitiin viikoittain kahdeksan viikon ajan. Arviot sisälsivät alkoholin käyttöä mittaavan haastattelun (Timeline Followback method, TLFB) sekä masennusoireita (Montgomery–Asberg rating scale, MADRS-asteikko), juomishimoa (Obsessive-Compulsive Drinking Scale OCDS) ja maniaoireita (Youngin mania-asteikko YMRS) mittaavien asteikkojen käytön.

Potilailla oli käytössään keskimäärin 2,6 psyykenlääkettä, joista yleisimmin käytössä oli ketiapiini (kuudella potilaalla eli 20 %:lla kaikista potilaista). Ahdistuneisuushäiriöiden määrän todettiin kytkeytyvän tilastollisesti merkittävästi runsaampaan alkoholin käyttöön (beeta = 0,12, p = 0,04) ja masennusoireisiin (beeta = 1,79, p = 0,02). Vain yleistyneen ahdistuneisuushäiriön havaittiin olevan tilastollisesti yhteydessä alkoholin käyttöön sekä määrällisesti (beeta = 0,26, p = 0,01) että käyttökertojen tiheyttä tarkasteltaessa (beeta = 8,97, p < 0,01). Lääkkeiden osalta havaittiin litiumin käytön olevan yhteydessä vähäisempään alkoholin himoon (beeta = -2,80, p < 0,01) ja masennusoireisiin (beeta = -2,72, p < 0,01), kun taas atyyppisten antipsykoottien käyttäjillä havaittiin runsaampaa alkoholin käyttöä (käyttömäärien osalta beeta = 0,23, p < 0,01, frekvenssin osalta beeta = 5,58, p < 0,03) ja alkoholin himoa (beeta = 2,31, p < 0,01). Bentsodiatsepiinien käyttäjillä todettiin suurempaa alkoholin himoa (beeta = 4,80, p < 0,01).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Kommentit:

«Singh JB, Zarate CA Jr. Pharmacological treatment ...»1: Tutkimusten keskinäinen vertailtavuus ja vaikutusten suuruuden arviointi on hankalaa erilaisten potilasaineistojen ja tutkimusasetelmien takia. Vaikuttavuuden arviointiin tarvitaan lisää kontrolloituja tutkimuksia.

«Salloum IM, Cornelius JR, Daley DC ym. Efficacy of...»2: Tutkimusryhmät olivat pieniä. Tutkimuksessa esiintyi kohtalainen kato seuranta-aikana (12 % satunnaistetusta aineistosta, 28 % suostumuksen antaneista). Intention to treat -analyysia ei tehty.

«Brown ES, Garza M, Carmody TJ. A randomized, doubl...»3: Tutkimuspotilaissa oli yhtä paljon sekä tyypin I kuin tyypin II kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia, suurin osa oli masentuneita (kummassakin ryhmässä yli 80 %). Mukana oli myös varsin vähän juovia. Ketiapiinia käytettiin tässä lisälääkityksenä, peruslääkitysten osalta potilaat olivat keskenään hyvin erilaisia. Ei tietoa tutkimuksesta poisjääneiden osuudesta, paitsi että 13 potilasta jäi pois heti alkuarviointia seuranneen satunnaistamisen jälkeen.

«Stedman M, Pettinati HM, Brown ES ym. A double-bli...»4: Tutkimus ei sisältänyt tyypin II kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia potilaita. Tutkittu ketiapiinia lisälääkkeenä, jolloin tutkimus ei kerro litiumin tai valproaatin tehosta tässä hoidossa tai ketiapiinista monoterapiana.

«Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ ym. A 6-month, double-bl...»5: Erittäin suuri potilaskato, vain yhteensä 8 potilasta alun perin rekrytoiduista 146 potilaasta pysyi tutkimuksessa loppuun saakka. Suurin osa (118 potilasta eli 79 %) jäi tutkimuksesta pois jo ennen satunnaistamista.

«Martinotti G, Andreoli S, Di Nicola M ym. Quetiapi...»6: Avoin tutkimusasetelma, puolet potilaista muita kuin kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia.

«Prisciandaro JJ, Brown DG, Brady KT ym. Comorbid a...»7: Ei tietoa tarkasta lukumäärästä tutkimuksesta poisjääneiden osalta: tutkimuksessa mainitaan tutkimuksessa mukana pysymisen prosentin olleen korkea. 76,7 % kaikista potilaista, joista saatiin edes yksi arvio satunnaistamisen jälkeen, pysyi mukana tutkimuksessa loppuun saakka.

Kirjallisuutta

  1. Singh JB, Zarate CA Jr. Pharmacological treatment of psychiatric comorbidity in bipolar disorder: a review of controlled trials. Bipolar Disord 2006;8:696-709 «PMID: 17156156»PubMed
  2. Salloum IM, Cornelius JR, Daley DC ym. Efficacy of valproate maintenance in patients with bipolar disorder and alcoholism: a double-blind placebo-controlled study. Arch Gen Psychiatry 2005;62:37-45 «PMID: 15630071»PubMed
  3. Brown ES, Garza M, Carmody TJ. A randomized, double-blind, placebo-controlled add-on trial of quetiapine in outpatients with bipolar disorder and alcohol use disorders. J Clin Psychiatry 2008;69:701-5 «PMID: 18312058»PubMed
  4. Stedman M, Pettinati HM, Brown ES ym. A double-blind, placebo-controlled study with quetiapine as adjunct therapy with lithium or divalproex in bipolar I patients with coexisting alcohol dependence. Alcohol Clin Exp Res 2010;34:1822-31 «PMID: 20626727»PubMed
  5. Kemp DE, Gao K, Ganocy SJ ym. A 6-month, double-blind, maintenance trial of lithium monotherapy versus the combination of lithium and divalproex for rapid-cycling bipolar disorder and Co-occurring substance abuse or dependence. J Clin Psychiatry 2009;70:113-21 «PMID: 19192457»PubMed
  6. Martinotti G, Andreoli S, Di Nicola M ym. Quetiapine decreases alcohol consumption, craving, and psychiatric symptoms in dually diagnosed alcoholics. Hum Psychopharmacol 2008;23:417-24 «PMID: 18425995»PubMed
  7. Prisciandaro JJ, Brown DG, Brady KT ym. Comorbid anxiety disorders and baseline medication regimens predict clinical outcomes in individuals with co-occurring bipolar disorder and alcohol dependence: Results of a randomized controlled trial. Psychiatry Res 2011;188:361-5 «PMID: 21641663»PubMed