Takaisin

Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidon epäonnistuminen

Näytönastekatsaukset
Jouni Hedman
31.10.2014

Näytön aste: B

Kotisyntyisen keuhkokuumeen hoidossa on arvioitava hoitovaste viimeistään 72 tunnin kuluttua hoidon aloituksesta ja huomioitava varhaisen hoidon epäonnistumisen mahdollisuus.

Kanadassa vuosina 2002–2004 tehtyyn prospektiiviseen tutkimukseen «Shariatzadeh M, Marrie TJ. Reasons for coming to h...»1 otettiin mukaan ja selvitettiin sairaalaan joutumiseen syyt vähintään 17-vuotiailta potilailta, joilla oli diagnosoitu ja antibiooteilla hoidettu keuhkokuume avohoidossa (hoito aloitettu lääkärin vastaanotolla tai päivystyksessä) kuukauden sisällä. Potilaita oli 97, joista 50 (52 %) oli miehiä. Keski-ikä oli 62,7 vuotta ja 89 (92 %) oli saanut antibioottikuurin viikon sisällä ennen sairaalaan joutumista. Diagnoosi varmistettiin keuhkoröntgenillä: 75 (77 %) potilaalla oli avohoitokeuhkokuume ja 22 (23 %) potilaalla muu kuin infektiöösi syy (9 sydämen vajaatoiminta, 8 keuhkosyöpä tai metastasointi keuhkoon, 2 COP (kryptogeeninen organisoituva keuhkokuume), 2 keuhkofibroosi ja 1 astma).

Varmistetuilla 75 avohoitokeuhkokuumepotilailla oli

  • 25:llä (33,3 %) muun perustaudin pahenemaa, joista 22:lla (88 %) COPD ja kolmella astma. Kahdella COPD-potilaalla oli myös sydämen vajaatoiminnan pahenema.
  • 23:lla (30,7 %) kliinistä epäonnistumista (vähintään 48 tunnin hoidon jälkeen vähintään 25 %:n laajeneminen infiltraatissa keuhkokuvassa, systolinen verenpaine alle 90 mmHg tai vähintään 30 mmHg pudotus aiempaan, kuume vähintään 38,5 astetta tai saturaatio huoneilmalla alle 90 %)
  • 16:lla (21,3 %) mikrobiologista epäonnistumista (veriviljely, yskös bakteeriviljely tai pleuranesteen viljely positiivinen vähintään 48 tunnin antibioottihoidon jälkeen). Kolmella potilaalla löytyi Pneumocystis jirovecii ja yhdellä ysköksistä tuberkuloosi.

Potilaista 6 (8,0 %) ei ollut kompliantteja, 4:llä (5,3 %) paraneminen ei ollut muuten odotusten mukainen ja yhdellä oli antibioottiin liittyvä ihottuma (kefakloori).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Espanjassa vuosina 1995–2000 tehdyssä prospektiivisessa tutkimuksessa «Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N ym. Causes ...»2 selvitettiin 1 383 sairaalassa hoidetun potilaan avohoitokeuhkokuumeaineistossa varhaisen hoidon epäonnistumisen syyt ja riskitekijät. Potilaat eivät olleet immunosuppressoituja, ja heillä oli sairaalaan tulleessa keuhkokuumeen oireiden lisäksi keuhkokuvalla varmistettu diagnoosi. Kliininen vaste arvioitiin 48–72 tunnin kuluttua sairaalaan tulosta. Hoitovasteen puute sekä kliinisen tilan tai keuhkokuvalöydöksen huononeminen, joka vaati antibiootin muutosta tai invasiivisia tutkimuksia tai hoitoja (esimerkiksi ventilaattorihoito tai pleuradreeni) arvioitiin varhaiseksi epäonnistumiseksi. Sairaalaan tulon jälkeen 48 tunnin kuluessa 48 (3 %) oli kuollut ja arvioinnin jälkeen 81 (6 %) potilaalla oli varhainen epäonnistuminen. Potilaista 64 (79 %) oli miehi, keski-ikä oli 59,5 vuotta (varhaisen onnistumisen ryhmässä keski-ikä oli 65,8 vuotta, p = 0,001).

20 potilaalla oli vähintään yksi syy hoidon varhaiseen epäonnistumiseen. Yleisin syy oli progressiivinen keuhkokuume 54 (67 %) potilaalla:

  • 21:llä (26 %) radiologinen muutosten lisääntyminen, joka johti antibiootin vaihtoon tai invasiivisiin tutkimuksiin
  • 19:llä (23 %) mekaanisen ventilaation tarve hengitysvajaukseen liittyen
  • 25:llä (31 %) antibiootin vaihtoon johtanut hengitysvajaus

Lisäksi 18 (22 %) oli empyeema, 13 (16 %) hoitovasteen puute, 9 (11 %) kontrolloimaton sepsis ja 3 (4 %) mekaaniseen ventilaatioon liittyvä sairaalakeuhkokuume.

Riskitekijöinä varhaiseen epäonnistumiseen olivat korkean riskin keuhkokuume (Pneumonia Severity Index -pisteet > 90), multilobaariset infiltraatit keuhkokuvassa, Legionella tai gramnegatiivinen keuhkokuume sekä tehoton antibiootti taudinaiheuttajaan 16/52 potilaalla (Legionellan kattavuuden puute yleisin, yhdellä potilaalla oli tuberkuloosi). Koko sairaalassaoloajan komplikaatioiden määrä (24 vs 58 %) ja 30 vuorokauden kuolleisuus (4 vs 27 %) olivat korkeampia varhaisen hoidon epäonnistumisten ryhmässä verrattuna normaaliin alkuvasteeseen.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit:

«Shariatzadeh M, Marrie TJ. Reasons for coming to h...»1: Tutkimukseen otettiin potilaita vain päivisin, jonka vuoksi todellista avohoitokeuhkokuumeiden epäonnistumisen määrää ei voida arvioida. Tutkimuksessa hyväksyttiin alkuperäinen keuhkokuumediagnoosi myös ilman keuhkokuvavarmistusta.

«Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N ym. Causes ...»2: Tutkimuksen tekoaikana resistentit pneumokokit eivät olleet ongelma vielä Espanjassa (yksikään epäonnistuminen ei liittynyt beetalaktaamiresistenssiin). Myöhemmin on kehittynyt myös makrolidi- ja fluorokinoloniresistenssiä.

Kirjallisuutta

  1. Shariatzadeh M, Marrie TJ. Reasons for coming to hospital after treatment for community-acquired pneumonia on an ambulatory basis. Can Respir J 2006;13:139-43 «PMID: 16642228»PubMed
  2. Rosón B, Carratalà J, Fernández-Sabé N ym. Causes and factors associated with early failure in hospitalized patients with community-acquired pneumonia. Arch Intern Med 2004;164:502-8 «PMID: 15006826»PubMed