Salazar-Méndezin ym. «Salazar-Méndez J, Viscay-Sanhueza N, Pinto-Vera C,...»1 meta-analyysissä selvitettiin CBT-I-hoidon tehokkuutta potilailla, joilla on unettomuushäiriö (joko diagnostiset kriteerit täyttävä tai Unettomuuden haitta-asteen arvio -kyselyllä (Insomnia Severity Index) ISI ≥ 10 tai Pittsburghin unikyselyllä (Pittsburgh Sleep Quality Index, PSQI) arvioituna) ja pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinkipu. Meta-analyysissä määriteltiin annos-vastesuhde CBT-I-annoksen (hoidon kokonaiskesto minuutteina) ja unettomuus- ja kipuoireiden lievittymisen välillä.
Meta-analyysi on rekisteröity kansainväliseen systemaattisten katsausten rekisteriin (PROSPERO). Tutkimuksia haettiin viidestä keskeisestä sähköisestä hakujärjestelmästä ja tutkimusten valinnassa käytettiin PRISMA-suosituksen mukaista menettelyä. Tutkimusten validiteettia arvioitiin Cochrane Risk of Bias 2 (RoB 2) -työkalulla. Meta-analyysiin valikoitui mukaan 11 RCT-tutkimusta (n = 1 801 osallistujaa, iän vaihteluväli 43–73 vuotta), joissa tutkittavilla oli unettomuusoireen lisäksi nivelrikko (n = 7), pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinkipu (n = 2) tai pitkäaikainen selkäkipu (n = 2). Meta-analyysista suljettiin pois tutkimukset, joissa tutkittavilla oli sisäelin-, syöpä- tai leikkauskipu.
Itse arvioitua unettomuuden vakavuutta arvioitiin yleisimmin Insomnia Severity Index (ISI) -kyselyllä ja kahdessa tutkimuksessa Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) -kyselyllä. Lisäksi selvitettiin kivun voimakkuutta 7:llä ja toimintakykyä 2:lla eri mittarilla. CBT-I-annos määritettiin koko hoidon kestona (minuutteina).
Vertailuryhminä olivat jonotuslista, tavanomainen hoito, edukaatio, opas kivun itsehallintaan tai stressinhallinta- ja hyvinvointiohjaus.
CBT-I-hoidot toteutuivat yksilö- (n = 7) tai ryhmämuotoisina (n = 4). Tapaamiskertoja oli 6–10, ja yksittäisen tapaamisen kesto vaihteli 20 minuutista 2 tuntiin. Hoidon kokonaiskesto oli 150–840 minuuttia. CBT-I -menetelmistä tutkimuksista 82 %:iin sisältyi vuoteessaolon rajoitus, 82 %:iin uniärsykehallinta, 82 %:iin unen huolto, 45 %:iin kognitiiviset menetelmät, 27 %:iin edukaatio unesta, 27 %:iin päivittäinen unipäiväkirjaseuranta ja 55 %:iin rentoutumismenetelmiä.
Tulosten mukaan vertailuryhmään verrattuna CBT-I-hoitoa saaneiden unettomuusoireet ISI:llä mitattuna vähenivät merkittävästi suurella vaikutuskoolla (n = 7; SMD = -1,34; 95 % luottamusväli -2,12 – -0,56), vaikkakin tulokset osoittivat merkittävää heterogeenisyyttä (t2 = 0,68; p < 0,01; I2 = 96 %).
Annos-vastemeta-analyysi osoitti epälineaarisen yhteyden CBT-I-hoidon kokonaiskeston ja unettomuusoireiden muutoksen välillä. Tulosten mukaan 250 minuutin CBT-I-annoksella oli suuri vaikutus unettomuusoireiden lievittymiseen (SMD > 1,2), ja huippuvaikutus saavutettiin 450 minuutin kohdalla (n = 7; suuri ES -1,65; 95 % luottamusväli -1,89 – -1,40).
Vertailuryhmiin verrattuna CBT-I ei vähentänyt merkittävästi enemmän kivun voimakkuutta (n = 5; SMD = -0,20; 95 % luottamusväli = -0,65 – - 0,26). Toimintakyvystä ei ollut mahdollista tehdä meta-analyysiä puuttuvien tietojen vuoksi.
Yhteenvetona todettiin, että verrattuna vertailuryhmiin, CBT-I lievitti merkitsevästi enemmän unettomuusoireita potilailla, joilla oli unettomuus ja pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinkipu. CBT-I-annoksesta todettiin, että 250 minuutin annoksella saavutettiin suuri vaikutus unettomuusoireiden lievittymiseen ja maksimivaikutus saavutettiin 450 minuutin CBT-I-annoksen kohdalla.
Kommentti: CBT-I-hoidon tehokkuutta pitkäaikaisessa kivussa arvioitaessa on huomioitava, että tutkittavilla oli pitkäaikainen tuki- ja liikuntaelinkipu, joten tuloksia ei voi täysin soveltaa muissa kiputiloissa. Tutkimuksen laatua heikentää, että yhdessä analyysiin otetussa alkuperäisjulkaisussa ei ollut tutkittu CBT-I:tä unettomuuden hoidossa, vaan IVR-pohjaista kognitiivista käyttäytymisterapiaa kivun hoidossa. Lisäksi tutkimusten tuloksissa ja vertailuryhmissä oli heterogeenisyyttä, pitkäaikaisseurantatiedot eivät sisältyneet analyysiin ja unettomuusoireita oli arvioitu ainoastaan subjektiivisesti kyselylomakkeilla. Alkuperäistutkimuksissa oli myös raportoitu olevan harhan riskiä satunnaistamisen, hoitoaikeen mukaisten poikkeamien (intention-to-treat deviations domain), puuttuvien tietojen (the domain of missing data), tulosmittauksen (the outcome measurement domain) ja tulosvalinta-alueen (the outcome selection domain) raportoinnissa.