Englantilaisessa RCT-pilottitutkimuksessa «Freeman D, Waite F, Startup H, ym. Efficacy of cog...»1 arvioitiin kasvokkain toteutetun yksilö-CBT-I-hoidon tehokkuutta 18-65-vuotiailla aikuisilla, joilla on kliinisesti merkittävä samanaikainen unettomuusoire (itse raportoitu univaikeus vähintään kuukauden ajan ja ISI-pisteet (Insomnia Severity Index) ≥ 15) ja skitsofrenia ajankohtaisin psykoosioirein (aistiharhat ja harhaluuloisuus).
Sisäänottokriteereinä olivat ajankohtaiset psykoosioireet (aistiharhat ja/tai harhaluuloisuus) vähintään kolmen kuukauden ajan, vähintään kaksi pistettä PSYRATS-mittarilla arvioituna, itse raportoitu univaikeus vähintään kuukauden ajan ja vähintään 15 ISI-pistettä. Poissulkukriteereinä olivat muun muassa uniapneadiagnoosi ja alkoholi- tai päihderiippuvuus.
Tutkimukseen osallistui 50 psykiatrisella poliklinikalla hoidossa olevaa potilasta, joilla oli lääkärin asettama diagnoosi skitsofrenia (66 %), skitsoaffektiivinen häiriö (20 %) tai määrittämätön psykoottinen häiriö (14 %). Tutkittavat satunnaistettiin sukupuolen, unettomuus- (ISI) ja psykoosioireiden (PSYRATS) perusteella kahteen ryhmään: 1) CBT-I ja tavanomainen hoito (n = 24, iän keskiarvo 39,6 (11,6) vuotta, 67 % miehiä) ja 2) tavanomainen hoito (TAU) (n = 26, iän keskiarvo 42,2 (13,5) vuotta, miehiä 69 %).
Ensisijaisina lopputulosmuuttujina olivat ISI, PSYRATS lähtötilanteessa ja hoidon jälkeen viikolla 12 sekä seurantaviikolla 24. Toissijaisina vastemuuttujina olivat PSQI (Pittsburgh Sleep Quality Index), unipäiväkirja, aktigrafiatiedot, paranoiaa mittaava GPTS (Green et al Paranoid Thought Scales), skitsofrenian oiremittari PANSS (the Positive and Negative Syndromes Scale), väsymystä mittaava MFI (Multidimensional Fatigue Inventory), CHOICE (CHoice of Outcome In Cbt for PsychosEs), elämänlaatumittari EQ-5D-5L (Euroqol 5 Dimensions 5 Levels) ja hyvinvointimittari WEMWBS (Warwick-Edinburgh Mental Well-being Scale).
CBT-I-hoito toteutui yksilömuotoisena, ja tapaamiskertoja oli kahdeksan. CBT-I-menetelmistä pääpaino oli uniärsykehallinnassa. Lisäksi käytössä oli uni-valverytmin säännöllistämiseen tähtäävät menetelmät (nukkumaanmeno- ja ylösnousuaikojen asettaminen, varsinaista vuoteessaolon rajoitusta ei käytetty), ateria-ajat, päiväaktiivisuuden lisääminen, iltarutiinit), edukaatio unesta ja sen säätelyjärjestelmästä ja unen huolto (elämäntavat ja nukkumisympäristö). Hoitojakson loppuun sisältyi myös kognitiivisia menetelmiä (kognitiivinen uudelleenmuotoilu, uneen liittyvät pelot, strategiat öisiin huoliin, painajaisuniin ja aistiharhoihin), rentoutustekniikoita ja unilääkevähennystä. Unipäiväkirjaseurantaa toteutettiin koko hoitojakson ajan, ja sitä käytettiin myös toimintapäiväkirjana, johon suunniteltiin päivittäisiä aktiviteetteja.
Tulosten mukaan tavanomaiseen hoitoon verrattuna CBT-I johti unettomuusoireiden lievittymiseen suurella vaikutuskoolla ISI-mittarilla mitattuna viikolla 12 (vakioitu keskiarvoero 6,1; 95 % luottamusväli 3,0–9,2, vaikutuskoko d = 1,9). Viikolle 12 mennessä CBT-I-ryhmän potilaista 9/22 (41 %) ja TAU-ryhmän potilaista 1/25 (4 %) ei enää kärsinyt kliinisesti merkittävästä unettomuudesta, ts. ISI-pisteet olivat < 8. Ryhmien välinen ero pysyi merkittävänä viikolle 24 asti (vakioitu keskiarvoero 0,9; 95 % luottamusväli 0,9–6,8, d=1,2). Psykoosioireita (harhaluulot ja harhat) arvioivalla PSYRATS-mittarilla ei satu merkittäviä eroja ryhmien välille.
Toissijaisista muuttujista saatiin merkittävä ero neljällä raportoidulla mittarilla tai muuttujalla. PSQI-mittarilla arvioitu unen laatu oli CBT-I-ryhmässä merkittävästi parempi viikolla 24 (vakioitu keskiarvoero 2,8; 95 % luottamusväli 0,2–5,4, d = 0,9) mutta ei viikolla 12. Unipäiväkirjasta arvioitu nukahtamisviive oli CBT-I-ryhmässä TAU-ryhmään verrattuna tilastollisesti merkitsevästi lyhyempi viikolla 24 (vakioitu keskiarvoero 26,4 minuuttia; 95 % luottamusväli 2,5–50 minuuttia, d = 0,6). Väsymysoire MFI-mittarilla väheni merkittävästi CBT-I-ryhmässä TAU-ryhmään verrattuna viikolla 12 (vakioitu keskiarvoero 10,5; 95 % luottamusväli 2,1–18,9, d = 0,7). EQ-5D-5L:llä mitattu elämänlaatu parani CBT-I-ryhmässä ja heikkeni hieman TAU-ryhmässä seurannassa. Ryhmien välinen ero oli marginaalisesti merkitsevä 12 viikon kohdalla (vakioitu keskiarvoero 0,11; 95 % luottamusväli 0,02–0,23, d = 0,5), mutta ryhmät erosivat lähtötilanteessa siten, että elämänlaatu oli heikompi CBT-I-ryhmässä (0,55, TAU-ryhmässä 0,60).
Kolmella potilaalla CBT-I-ryhmässä oli viisi haittatapahtumaa, mutta yhdenkään ei katsottu liittyvän tutkimushoitoon.
Yhteenvetona todettiin, että CBT-I saattaa olla erittäin tehokas tapa parantaa sellaisten potilaiden unta, joilla on jatkuvia harhaluuloja tai aistiharhoja.
Sheavesin ym. pilotti-RCT-tutkimuksessa «Sheaves B, Freeman D, Isham L, ym. Stabilising sle...»2 selvitettiin unen hoitointervention tehoa sellaisten akuuttipsykiatrisessa vuodeosastohoidossa olevien potilaiden hoidossa, joilla oli itse raportoituja unettomuusoireita ja ISI-pisteet yli 8.
Yhteensä 40 akuuttipsykiatrian osastopotilasta satunnaistettiin joko 1) STAC-ryhmään (Sleep Treatment at Acute Crisis, sisältää CBT-I:n ja TAU:n) (n = 20, iän keskiarvo 40 (12) vuotta, 100 % miehiä) tai 2) tavanomaisen hoidon ryhmään (TAU) (n = 20, iän keskiarvo 40 (14) vuotta, 100 % miehiä). Tutkittavista 18:lla (45 %) oli diagnosoitu skitsofreniaspektrin häiriö tai muu psykoottinen häiriö, 11:llä (28 %) kaksisuuntainen mielialahäiriö, 10:llä (25 %) masennus ja 1:llä (2,5 %) yleistynyt ahdistuneisuushäiriö. Sisäänottokriteereinä olivat itse raportoidut unettomuusoireet, ISI-pisteet vähintään 8 ja halukkuus parantaa omaa untaan. Poissulkukriteerinä oli oletettu kotiutuminen alle 14 vuorokauden sisällä.
Ensisijaisina lopputulosmuuttujina olivat ISI ja WEMWBS, toissijaisina PANSS, YMRS (Young Mania Rating Scale), CORE-10 (Clinical Outcomes in Routine Evaluation), BSS (Beck Suicide Scale) ja EQ-5D. Mittaukset suoritettiin lähtötilanteessa, hoidon päätyttyä viikolla 2, ja seurantaviikoilla 4 ja 12.
CBT-I toteutui yksilötapaamisina ja sisälsi keskimäärin 8,6 (SD = 1,5) istuntoa kahden viikon aikana. Hoitokertojen keskimääräinen kesto oli 45 minuuttia. Hoitointerventioon sisältyi uniärsykehallinta, uni-valverytmin säännöllistämiseen tähtääviä menetelmiä (säännölliset nukkumaanmeno- ja heräämisajat, valoaltistus aamulla, iltaan valojen vähentäminen, ruokailujen, liikunnan ja sosiaalisten aktiiviteettien ajoitus) unen huollon, strategioita öiseen murehtimiseen ja aistiharhoihin, rentoutusmenetelmiä ja menetelmiä relapsien hallintaan.
Verrattuna pelkkään TAU:hun CBT-I (STAC-ryhmä) johti suureen vaikutuskokoon (effect size, ES) vähenemiseen unettomuudessa ISI-mittarilla arvioituna viikolla 2 (vakioitu keskiarvoero -4,6, 95 % luottamusväli -7,7 – -1,4, ES = -0,9), pieni parannus potilaiden psyykkisessä hyvinvoinnissa WEMWBS-mittarilla mitattuna (vakioitu keskiarvoero 3,7; 95 % luottamusväli 8 -0,3) ja ES = - 0,3. CORE-10:llä mitatulla globaalilla ahdistuksella oli pieni hoitovaikutus 2 viikon kohdalla (vakioitu keskiarvoero -3,7, 95 % luottamusväli -6,9 – -0,5, ES = -0,4), ja se säilyi 4 viikon kohdalla mutta ei enää 12 viikon kohdalla. Terveyteen liittyvässä elämänlaadussa (EQ-5D) oli vaikutuskooltaan pieni parannus STAC-ryhmässä viikolla 2 (vakioitu keskiarvoero -0,8, 95 % luottamusväli -2,5 – 0,9, ES = -0,3). Tämä ei säilynyt seurannassa viikoilla 4 ja 12. STAC-ryhmä kotiutui TAU-ryhmään verrattuna 8,5 päivää aikaisemmin. Yhdellä STAC-ryhmän potilaalla oli haittatapahtuma, jonka ei katsottu liittyneen interventioon.
Johtopäätökset: CBT-I hoitotutkimus oli toteutettavissa niinkin haastavassa tutkimusympäristössä kuin akuutti psykiatrinen osastohoitojakso. Katsottiin, että STAC voi olla erittäin tehokas hoito unettomuuden hoitoon osastoilla, mikä voi vaikuttaa laajemmin hyvinvointiin ja hoitojakson pituuteen.
Yleiset johtopäätökset: Näiden kahden, saman tutkimusryhmän toteuttamien laadukkaiden, joskin pienten pilotti-RCT-tutkimusten tulokset viittaavat siihen, että kasvokkain toteutettu CBT-I verrattuna pelkkään tavanomaiseen hoitoon saattaa lievittää tehokkaasti psykoosipotilaiden itse arvioituja unettomuusoireita. Haittatapahtumat oli raportoitu asianmukaisesti ja yhdenkään ei katsottu liittyneen tutkimuksen CBT-I-interventioon. Vaikka puhdasta TST:hen ja SE:hen perustuvaa vuoteessaolon rajoitusta ei ollut käytössä, nukkumaanmeno- ja ylösnousuajat aikataulutettiin unipäiväkirjamerkintöjen perusteella. CBT-I:tä voitaneen myös pitää turvallisena unettomuuden hoitomuotona tässä erityisen haavoittuvassa potilasryhmässä.