Meta-analyysi «Ma ZR, Shi LJ, Deng MH. Efficacy of cognitive beha...»1 on koonnut yhteen 10 tutkimusta aiheesta vuosilta 2010–2017. Tutkimuksista 6 on RCT-tutkimuksia ja 4 avoimia tutkimuksia. Tutkimuksista 2 on seurantatutkimuksia aiemman vaiheen tutkimuksille.
Sisäänottokriteerinä oli tutkittavien unettomuus DSM-IV-, DSM-V-, ICSD-II- tai ICSD-III-diagnoosikriteerien mukaan. Tutkimuksissa oli yhteensä 464 osallistujaa (297 tyttöä ja 167 poikaa). Tutkittavien määrä tutkimuksissa vaihteli 18:sta 116:een. Tutkittavien ikä oli 5–19 vuotta (keskiarvo 12,7 vuotta). Tutkimuksista 5 oli Hollannista, 4 Saksasta ja 1 Australiasta. Poissulkukriteerinä oli yli 20 vuoden ikä ja muut samanaikaiset sairaudet.
Interventioksi oli hyväksytty monimuotoisia kognitiivisia menetelmiä ja muita lääkkeettömiä hoitoja: unikasvatus, stimuluskontrolli, unen rajoitus, rentoutus, unen huolto ja kognitiiviset tekniikat. Toteutustapa vaihteli yksilöterapiasta ryhmäterapiaan ja lähitapaamisista etäistuntoihin.
Tulosmuuttujina olivat nukahtamisviive, nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika, kokonaisuniaika ja unen tehokkuus. Tietolähteinä oli niin subjektiivista kyselytutkimus- tai unipäiväkirjatietoa kuin objektiivista aktigrafiatietoa.
Tuloksissa nukahtamisviive lyheni aktigrafitiedon pohjalta tilastollisesti merkitsevästi (MD -14,8 minuuttia; 95 % luottamusväli -27,6 – -1,9; I2 70 %). Myös unen tehokkuus (SE%) koheni tilastollisesti merkitsevästi (MD 4,3; 95 % luottamusväli 1,0–7,7; I2 68 %). Unen kokonaiskestossa tai yöllisessä valvomisessa ei ollut ryhmien välillä meta-analyysissä eroa. Vastaavat löydökset saatiin myös unipäiväkirjamerkintöjen analyyseistä.
Saksalaisessa tutkimuksessa «Schwerdtle B, Kübler A, Schlarb A. External Validi...»2 selvitettiin 5–10-vuotiaiden unettomuutta potevien lasten hoitovastetta kognitiiviselle käyttäytymisterapialle satunnaistetussa asetelmassa.
Tutkittavat olivat tutkijoiden klinikalle lähetettyjä unettomuudesta kärsiviä potilaita tai tiedotusvälineiden ja -tilaisuuksien kautta rekrytoituja. Sisäänottokriteereinä oli ICSD-III:n ja erityisen lapsille muokatun mittariston (Gaylor, Goodlin & Anders) mukainen unettomuuden määritelmä, jossa joko nukahtamisvaikeutta (> 30 minuuttia) tai heräämisen jälkeistä vaikeuttaa nukahtaa uudestaan oli vähintään viitenä yönä viikossa vähintään kolmen kuukauden ajan. Löydökset varmistettiin vielä strukturoidussa haastattelussa. Poissulkukriteereinä oli sekundaarinen unettomuus tai meneillään oleva psykoterapiahoito psyykkisiin ongelmiin, jotka sinällään eivät olleet poissulkukriteeri.
Ensimmäisellä kerralla kaikki 48 perhettä haastateltiin unihäiriöiden ja mielenterveysongelmien suhteen. Osa sulkeutui tässä vaiheessa pois. Sen jälkeen perheet arvottiin hoitoryhmään (30 perhettä) tai odotuslistaryhmään (15 perhettä). Hoitoryhmän interventio alkoi heti. Odotusryhmän odotusaika oli enintään 2 kuukautta, ja tämä ryhmä arvioitiin vielä uudelleen ennen aloitusta. Ryhmät arvioitiin heti hoidon jälkeen sekä 3:n, 6:n ja 12 kuukauden päästä hoidon päättymisestä.
Interventio koostui 6:sta 100 minuutin kestoisesta ryhmätapaamisesta (1–2 krt/vk), 3 vanhemmille ja 3 lapsille. Vanhempien tapaamisissa käytetty menetelmä oli CBT-I, lasten tapaamisissa hypnoterapia, rentoutus ja sovelletut CBT-I-menetelmät.
Ensisijaisina lopputulosmuuttujina olivat nukahtamisviive (SOL) ja unen tehokkuus (SE), toissijaisina yöheräily (NWAK), nukahtamisen jälkeinen hereilläoloaika (WASO) ja kokonaisuniaika (TST). Mittausmenetelmänä käytettiin diagnostisia haastatteluja ja unipäiväkirjaa ennen hoitoa ja eri mittauspisteissä. Ryhmävertailun lisäksi analysoitiin pitkäaikaisvaikutuksia ja menetelmän hyväksyttävyyttä vanhempien arvioimana.
Ryhmät olivat demografisesti samanlaisia. Kummassakin oli kolmannes lapsia, joilla oli diagnosoitu mielenterveysongelma unettomuuden lisäksi. Unimuuttujien suhteen ryhmät olivat muuten samanlaiset ennen terapiaa, paitsi että vertailuryhmän yöllinen hereilläoloaika oli merkitsevästi lyhyempi kuin hoitoryhmän. Hoidon jälkeen hoitoryhmässä kaikissa tulosmuuttujissa nähtiin merkitsevä muutos parempaan verrattuna vertailuryhmään, jossa ei minkään muuttujan kohdalla tapahtunut paranemista ja WASO huononi merkitsevästi. Vertailuissa p-arvot ja efektikoko (Cohen) olivat eri muuttujille: SOL p = 0,042 ja ηp2 = 0,119; SE p = 0,001, ηp2 = 0,289; NWAK p = 0,036, ηp2 = 0,126; WASO 0,007, ηp2 = 0,197; TST p = 0,006, ηp2 = 0,206. Hoidon päätyttyä hoitoryhmässä 67 % täytti unettomuuden diagnostiset kriteerit ja vertailuryhmässä 100 %. Vertailuryhmässä hoitotulokset olivat samanlaiset kuin hoitoryhmässä. Pitkittäisseurannassa diagnostiset kriteerit täytti 3 kuukauden mittauspisteessä enää 1,75 % ja mielenterveysongelmia potevista lapsista 0 %. Tulokset myös säilyivät myöhemmissä mittauspisteissä.
Meta-analyysi «Mei Z, Cai C, Luo S, ym. The efficacy of cognitive...»3 on koonnut 8 RCT-tutkimusta (599 osallistujaa) vuosilta 2015–2022. Haku oli ulottunut keväälle 2024 asti. Mukaan otettiin tutkimukset, jossa osallistujat olivat 6–19-vuotiaita. Interventiona oli CBT-I (CBT, stimuluskontrolli, unen rajoitus, unen huolto, rentoutus), ja vertailuryhmä sai rutiinihoitoa tai muuta ei-CBT-interventiota tai ei mitään hoitoa. Lopputulosmuuttujina olivat unettomuus tai unen laatu, ja tutkimukset olivat satunnaistettuja.
Harhan riskiä oli arvioitu satunnaistuksen (RoB 2), interventioista poikkeamisen, puuttuvien tietojen, lopputulosmuuttujien mittauksen ja raportoitavien tulosten valinnan osalta. Riskiasteikko oli kolmiportainen: pieni riski, jonkin verran riskiä, suuri riski. Kokonaisriskiarviossa 8 tutkimuksesta 4 luokiteltiin pieniiskiseksi, 3 jonkin verran riskialttiiksi ja 1 suuririskiseksi.
Kaikkien tutkimusten osallistujat olivat teini-ikäisiä, ja osallistujissa oli hiukan enemmän tyttöjä. Vertailuryhmät eivät eronneet iän ja sukupuolen suhteen. Diagnoosikriteereinä oli käytetty DSM-V:tä (5 tutkimusta), ISI-asteikkoa (2 tutkimusta) ja oirepohjaista määritelmää (1 tutkimus).
Tutkimuksista 2 oli Kiinasta, 2 USA:sta, 2 Hollannista, 1 Kanadasta ja 1 Isosta-Britanniasta/Nigeriasta (tutkimus oli tehty Nigeriassa).
Interventio oli toteutettu 5 tutkimuksessa ryhmämuotoisena, 1:ssä yksilöterapiana (tutkimuksessa verrattiin CBT-I:tä ja CBT-D:tä depressiivisten unettomuudesta kärsivien nuorten hoidossa) ja 1:ssä etäterapiana, ja 1:ssä käytettiin ainoastaan stimuluskontrollia.
Verrokkiryhmät olivat hoidon odotuslistalla 5 tutkimuksessa, 2:ssa ei ollut mitään hoitoa ja 1:ssä (depressiivisten nuorten tutkimus) hoitona oli unenhuolto ja CBT-D.
Lopputulosmuuttujina oli nukahtamisviive (7/8), nukkumisaika (7/8), unen tehokkuus (6/8), yövalvominen (4/8), vuoteessaoloaika (3/8) ja kaikissa vaihteleva määrä unen laatua, unettomuutta, uniuskomuksia, unenhuoltoa ja unitietoutta kartoittavia kyselylomakkeita. Yhdessä tutkimuksessa oli lopputulosmuuttujana vain ISI ja unta edeltävä virittyneisyys (pre-sleep arousal scale). Seurannan kesto vaihteli tutkimusten välillä ja oli enimmillään 6 kuukautta.
Heti tutkimusten päätyttyä merkittävä paraneminen nähtiin unettomuudessa (SMD = -1,06; 95 % luottamusväli -1,65 – -0,47; p < 0,01), nukahtamisviiveessä (SMD = -0,99; 95 % luottamusväli -1,65 – -0,32; p < 0,01), kokonaisuniajassa (SMD = 0,50; 95 % luottamusväli 0,10 – 0,90; p < 0,01) ja unen tehokkuudessa (SMD = 0,57; 95 % luottamusväli 0,26–0,87; p < 0,01). Myöhemmässä seurantapisteessä vain unettomuus oli enää merkitsevästi i parempi (SMD = -0,79; 95 % luottamusväli -1,42 – -0,17; p < 0,01). Tämän arveltiin johtuvan siitä, että myöhemmässä aikapisteessä oli mittauksia näissä suureissa harvemmin.
Herkkyysanalyysissä katsottiin, kuinka hyvin tulokset pysyivät, mikäli jokin tutkimuksista jätettiin pois. Merkitsevyys heikkeni heti intervention jälkeen tehdyssä analyysissä kokonaisuniajan osalta ja myöhemmässä seurantapisteessä nukahtamisviiveen osalta, kun analyysistä poistettiin aineistoltaan suurin tutkimus.
Meta-analyysissä oli kiinnitetty huomiota siihen, että valituissa tutkimuksissa oli otettu huomioon viivästyneen unirytmin mahdollisuus erotusdiagnostiikassa. Kahdessa valitussa tutkimuksessa arviota ei ollut tehty, mutta näiden tutkimusten sulkeminen pois analyyseistä ei vaikuttanut lopputulokseen.
Meta-analyysi «Galgut Y, Hoyos C, Kempler L, ym. Cognitive and be...»4 kokosi 5 RCT-tutkimusta (769 osallistujaa) katsaukseen, joista 4:stä oli tehty meta-analyysi (527 osallistujaa). Yksi suljettiin pois, koska meta-analyysiin tarvittavia lukuja puuttui. Katsaus toteutettiin PRISMA-periaatteita noudattaen. Tutkimuksista 2 oli Australiasta, 1 Kiinasta, 1 Hollannista ja 1 Kanadasta.
Kaikkien tutkimusten osallistujat olivat 12–19-vuotiaita, joilla oli unettomuus tai itse raportoituja unettomuusoireita. Samanaikaiset fyysiset tai psyykkiset ongelmat eivät olleet poissulkukriteeri.
Interventiona piti olla CBT-I, jossa oli käytetty vähintään kahta CBT-I:n osametodia (esim. unenrajoitus, stimuluskontrolli, kognitiivinen terapia, unen huolto, rentoutus). Toteutustapa oli joko yksilöllinen tai ryhmässä kasvokkain toteutettu tai etänä tai omahoitona toteutettu. Vanhempien mukana olo oli sallittua, hoitokertojen määrää ei ollut rajoitettu, ja interventioon sai kuulua lisäosia (esim. mindfulness) tai samanaikaisten sairauksien hoito.
Vertailu toteutettiin joko odotuslistalla, uniohjauksella tai tavanomaisella hoidolla.
Lopputulosmuuttujina oli vähintään yksi unettomuusmittari tai uneen liittyvä mittari (esim. ISI, PSQI, nukahtamisviive, yöllinen valvominen, nukkumisaika, unen tehokkuus), ja mittaustulos oli joko itse raportoitu tai objektiivisesti mitattu.
Harhan riski oli arvioitu RoB 2 -analyysillä. Tutkimuksista 3:n riskin katsottiin olevan suuri ja 2:n keskitasoinen.
Meta-analyysi oli tehty 4 tutkimuksen tuloksista. Kolmessa tutkimuksessa käytetyn ISI:n suhteen SMD -1,04; 95 % luottamusväli -1,85 – -0,23, p < 0,01. Toinen analyysi tehtiin 3 tutkimuksessa käytetyn PSQI:n suhteen. Siinä SMD -0,40; 95 % luottamusväli -0,59 – -0,20, p < 0,0001. Herkkyysanalyysiä ei tehty tutkimusten vähäisen määrän vuoksi.
Yleiskommentti: Näytönastekatsaukseen otettiin mukaan 3 meta-analyysiä siksi, että kussakin valitut tutkimukset poikkesivat jossain määrin toisistaan johtuen hieman erilaisista ikärajoituksista. Huomiota kiinnitti katsauksien riskianalyysien erilaiset johtopäätökset samojen tutkimusten riskitasoista: Galgutin ja Mein analyyseissä oli 3 samaa tutkimusta, joiden riski oli Galgutin analyysissä arvioitu suuremmaksi kuin Mein analyysissä, vaikka kummassakin oli periaatteessa arvioitu riskiä samalla metodilla. Edellä mainitun takia näytön luotettavuudeksi on arvioitu B.