Takaisin

Kognitiivis-behavioraalisten menetelmien käyttö autistien unettomuuden hoidossa

Näytönastekatsaukset
Outi Saarenpää-Heikkilä
3.12.2015

Näytön aste: C

Kognitiivis-behavioraaliset menetelmät ovat mahdollisesti tehokkaita autistien unettomuuden hoidossa, kun ne toteutetaan riittävän yksityiskohtaisella ryhmä- tai henkilökohtaisella ohjauksella.

Yhdysvalloissa tehdyssä tutkimuksessa «Reed HE, McGrew SG, Artibee K ym. Parent-based sle...»1 selvitettiin autististen lasten unihäiriöiden hoitoa vanhemmille annettavalla unikasvatusohjelmalla ja kognitiivis-behavioraalisten menetelmien neuvonnalla. Autistit kerättiin niin yliopistollisen sairaalan klinikalta kuin perusterveydenhuollosta kohdennettuna erityisesti unihäiriöistä kärsiviin. Autismidiagnoosi varmistettiin ennen tutkimuksen alkua psykologin tekemällä tutkimuksella. Fyysiset sairaudet suljettiin pois, mutta lapsella sai olla lääkitys tai kehitysvamma. Alun perin tutkimukseen kutsuttiin 25 perhettä, joista 22 hyväksyttiin tutkimukseen. Näistä kaksi keskeytti tutkimuksen. Tutkimukseen tuli lopulta mukaan 20 iältään 3–10-vuotiasta lasta (neljä tyttöä) vanhempineen. Nämä perheet osallistuivat 3–5 perheen ryhmissä ohjantaryhmiin, jotka kokoontuivat kolmasti viikon välein 2 tunnin mittaisiin tapaamisiin. Ennen tutkimuksen alkua kysyttiin perustiedot perheestä ja tehtiin uni- (CSHQ), käyttäytymis- ja vanhempien stressikyselyt sekä autistista käyttäytymistä mittava kysely. Lapset myös pitivät viikon ajan aktigrafia, jolta ajalta vanhemmat täyttivät unipäiväkirjaa. Tutkimusasetelma oli avoin eikä vertailuryhmää ollut. CSHQ:n tuloksia verrattiin normaalilapsiväestöstä kerättyyn aineistoon. Kirjoittajien mukaan kyseessä on suuremman tutkimuksen pilotti. Aktigrafimittaus onnistui vain 12 lapselta.

Tapaamisten sisältö oli strukturoidusti suunniteltu pitäen sisällään unikasvatusta, unenhuoltoa ja behavioraalisten menetelmien ohjausta lapsen nukahtamis- ja yöheräilyongelmiin. Kuukauden kuluttua alkumittaukset toistettiin.

Lapsista 75 %:lla oli nukahtamisvaikeuksia, 60 %:lla yöheräilyä ja 15 %:lla liian varhaista heräämistä. CSHQ:n mukaan arvioiduista päätemuuttujista merkitsevästi paranivat nukahtamisviive, unen kesto, nukkumaanmenotaistelu ja nukkumaanmenoon liittyvä ahdistus. Yöheräily ei vähentynyt merkitsevästi, mutta vanhemmat sanoivat heräilyyn liittyvän valveen lyhentyneen, mitä asteikko ei mitannut. Autismin peruspiirre eli niukka puheen tuotto ei muuttunut (Peabody Picture Vocabulary Test). Kyselyllä mitattuna lapsen nukkumaanmenoon liittyvät käytännöt paranivat merkitsevästi. Aktigrafiassa nukahtamisviive lyheni merkitsevästi niillä 9 lapsella, joilla se oli pidentynyt (62,2 minuutista 45,6 minuuttiin). Vuoteessa vietetty aika väheni aktigrafimittauksen perusteella arvioiden merkitsevästi kaikilla analysoiduilla. Muita merkitseviä muutoksia koko joukossa ei nähty. Lasten käytöksessä hyperaktiivisuus ja itsestimulaatio vähenivät merkitsevästi. Vanhemmuuden stressaavuusasteikolla kokonaispistemäärä ei muuttunut.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Pieni aineisto ja avoin asetelma olivat pääheikkoudet. Toinen heikkous oli objektiivisen mittarin suuri epäonnistumisprosentti. Myöskin lasten unihäiriön tarkka kuvaus puuttui. Hyvää oli intervention perinpohjainen kuvaus.

Saman ryhmän tekemässä tutkimuksessa «Adkins KW, Molloy C, Weiss SK ym. Effects of a sta...»2 edettiin kaksoissokkoutettuun kontrolloituun tutkimukseen, jossa selvitettiin pelkän kirjallisen ohjeen tehoa autististen lasten unettomuuteen. Edelliseen tutkimukseen verrattuna sisäänottokriteereihin oli lisätty vähintään 30 minuutin kestoinen aktigrafialla varmistettu nukahtamisviive useammin kuin 3 yönä viikossa, mahdollisen lääkityksen vakaus edeltävän kuukauden ja tutkimuksen ajan sekä lapsen kyky sietää aktigrafimittaria. Tutkimukseen osallistui 36 lasta (24 poikaa), joista kaikki jatkoivat loppuun asti. Interventioryhmään otettiin 18 lasta ja kontrolliryhmään 18. Tosin taulukossa vastaavat luvut olivat 19/17, mille ei annettu selitystä.

Interventiona oli nelisivuinen vanhemmille jaettava ohjelehtinen, jossa annettiin ohjeita unenhuollosta, itsekseen nukahtamisesta ja unirytmistä. Sisältö ohitettiin yhden lauseen maininnalla; tarkempaa sisältöä ei kerrottu, mutta annettiin nettiosoite, mistä sisältö on luettavissa. Lapset satunnaistettiin ikäryhmittäin (2–5-vuotiaat ja 6–10-vuotiaat). Kontrolliryhmällä oli mahdollisuus saada ohjelehtinen käyttöönsä tutkimuksen jälkeen.

Mittareina käytettiin aktigrafiaa, unipäiväkirjaa ja CSHQ-lomaketta. Ensisijainen päätemuuttuja oli aktigrafilla mitattu nukahtamisviive, ja toissijaisina muuttujina olivat unen kesto ja tehokkuus sekä yöllinen hereilläoloaika ja unen pirstoutumisindeksi. Viimeksi mainittu kuvaa liikettä sisältävien unijaksojen määrää suhteessa rauhallisesti nukuttuun uneen.

Tuloksissa ei ollut merkitseviä eroja ryhmien välillä. Ainoastaan unen tehokkuudessa tuli tilastollinen merkitsevyys interventioryhmän eduksi, mutta löydöksen käytännön merkitys lienee olematon (75,5 %:sta 77,8 %:iin). Vanhemmat kommentoivat ohjelehtisen sisältöä hyväksi, mutta jäivät kaipaamaan tarkempia ohjeita käytännön toteutukseen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Vahvuutena oli RCT-asetelma, heikkoutena itse intervention tarkempi kuvaus. Artikkelissa mainitulta nettisivustolta ei löytynyt ohjelehtistä.

Saman ryhmän kolmannessa tutkimuksessa «Malow BA, Adkins KW, Reynolds A ym. Parent-based s...»3 verrattiin satunnaistetussa asetelmassa yksilöllisesti ja ryhmässä annettua kognitiivis-behavioraalista neuvontaa. Sisäänottokriteerit olivat kuten tutkimuksissa «Reed HE, McGrew SG, Artibee K ym. Parent-based sle...»1 ja «Adkins KW, Molloy C, Weiss SK ym. Effects of a sta...»2 lukuun ottamatta keskeisenä kriteerinä pidettyä yli 30 minuutin nukahtamisviivettä vähintään kolmena iltana viikossa. Myös unta häiritsevät sairaudet tuli olla suljettu pois tai hoidettu ennen kuin tutkimukseen pystyi osallistumaan. Osallistujat kerättiin kolmesta eri autismikeskuksesta.

Ryhmäneuvonta koostui kahdesta 2 tunnin mittaisesta kokoontumisesta viikon välein ja kahdesta kontrollipuhelinsoitosta. Yksilöllinen neuvonta käsitti yhden tunnin mittaisen tapaamisen ja kaksi kontrollipuhelinsoittoa. Neuvonta sisälsi unenhuoltoa, unen rytmitystä ja nukahtamisrutiineja sisältävää tietoa, kognitiivisia keinoja uniongelmien hoitamiseksi, kotitehtäviä ja kontrollisoiton, jossa oli mahdollisuus tarkentaviin kysymyksiin.

Unen mittarina käytettiin aktigrafia ja unipäiväkirjaa. Tietoa kerättiin ennen intervention alkamista viikon ajan ja 4 viikkoa intervention jälkeen kahden viikon ajan. Muuten tietoja kerättiin yhdeksällä eri kyselyllä, joilla mitattiin muun muassa lapsen ja vanhempien nukkumistottumuksia, lapsen käytöstä ja kognitiota.

Tutkimukseen osallistui kutsutuista 114 perheestä 80 perhettä, joista 41 yksilölliseen ja 39 ryhmäinterventioon. Kuusi perhettä vaihtoi logistisista syistä ryhmää yksilölliseen ryhmään. Tämä huomioitiin analyyseissä, jotka tehtiin sekä ilman näistä perheistä saatavaa tietoa että näiden kanssa. Tuloksissa menetelmät eivät eronneet toisistaan, mutta perustilanteeseen verrattuna paraneminen aktigrafilla mitatun nukahtamisviiveen perusteella arvioituna oli tilastollisesti merkitsevä (noin 20 minuuttia). Myös subjektiivisissa arvioissa nähtiin merkitsevä paraneminen niin uniparametreissa kuin käytöksessäkin.

Kirjallisuutta

  1. Reed HE, McGrew SG, Artibee K ym. Parent-based sleep education workshops in autism. J Child Neurol 2009;24:936-45 «PMID: 19491110»PubMed
  2. Adkins KW, Molloy C, Weiss SK ym. Effects of a standardized pamphlet on insomnia in children with autism spectrum disorders. Pediatrics 2012;130 Suppl 2:S139-44 «PMID: 23118244»PubMed
  3. Malow BA, Adkins KW, Reynolds A ym. Parent-based sleep education for children with autism spectrum disorders. J Autism Dev Disord 2014;44:216-28 «PMID: 23754339»PubMed