Takaisin

Paikalliset kortikosteroidit ja systeemiset antihistamiinit allergisen nuhan hoidossa

Näytönastekatsaukset
Katariina Lehtinen
30.3.2016

Näytön aste: A

Paikallisesti käytettävät kortikosteroidinenäsuihkeet lievittävät tehokkaammin allergisen nuhan oireita verrattuna systeemiseen antihistamiiniin.

Weinerin ym. systemaattisessa katsauksessa «Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal cortico...»1 verrattiin paikallisesti nenään annosteltavien kortikosteroidien tehoa H1-reseptorin salpaajiin (antihistamiinit) allergisen nuhan oireiden (tukkoisuus, nenän vuotaminen ja kutina, aivastelu, kokonaisnenäoireilu) hoidossa. Meta-analyysiin valittiin satunnaistetut ja kontrolloidut, kaksoissokkoutetut tutkimukset vuosilta 1966–1997. Sisäänottokriteerit täyttäviä tutkimuksia oli yhteensä 16 ja potilaita 2 267 (ikä 12–75 vuotta). Tutkimuksissa oli käytetty intranasaalisista kortikosteroideista beklometasonipropionaattia (tutkimusten n = 6), budesonidia (n = 3), flutikasonipropionaattia (n = 5) tai triamsinoloniasetonidia (n = 2) sekä oraalisista antihistamiineista astemitsolia (n = 4), dekskloorifeniramiinia (n = 1), loratadiinia (n = 3), setiritsiiniä (n = 1) ja terfenadiinia (n = 7). Hoitojaksot vaihtelivat tutkimuksesta riippuen 2 viikon ja 3 kuukauden välillä. Tutkimuksissa potilaat arvioivat päivittäin allergisen nuhan oireita ja antoivat oirepisteitä oireiden vaikeuden mukaan. Tutkimusjaksoon sisältyi myös vaihteleva määrä lääkärin tekemiä arviointeja tutkimuksesta riippuen.

Nenän tukkoisuutta, vuotamista ja kutinaa mitattiin 14:ssa tutkimuksessa. Nenään annosteltavat kortikosteroidit helpottivat merkittävästi paremmin nenän tukkoisuutta verrattuna oraalisiin antihistamiineihin (vakioitu keskiarvojen ero (SMD) -0,63; 95 % luottamusväli -0,73:sta -0,53:een) ja nenän vuotamista (SMD -0,5; 95 % luottamusväli 0,6:sta -0,4:een). Tulokset olivat yhteneviä eri tutkimuksissa (x2 = 11,8; 15,9 NS). Nenään annosteltavat kortikosteroidit vähensivät myös aivastelua tehokkaammin kuin oraaliset antihistamiinit (SMD -0,49; 95 % luottamusväli -0,59:stä -0,39:ään). Aivastelun suhteen oli kuitenkin merkittäviä eroavuuksia tutkimusten välillä (x2 = 42,4; P < 0,0005), ja yhdessä tutkimuksessa oraaliset antihistamiinit vähensivät aivastelua tehokkaammin kuin paikalliset kortikosteroidit.

Kortikosteroidien ja antihistamiinien vaikutusta nenän kutinaan mitattiin 11:ssa tutkimuksessa. Nenään annosteltavat kortikosteroidit vähensivät nenän kutinaa merkittävästi paremmin verrattuna oraalisiin antihistamiineihin (SMD -0,38; 95 % luottamusväli -0,49:stä -0,21:een).

Yhdeksässä tutkimuksessa raportoitiin vaikutukset nenäoireisiin kokonaisuudessaan. Nenään annosteltavat kortikosteroidit lievittivät merkittävästi paremmin kokonaisnenäoireita verrattuna oraalisiin antihistamiineihin (SMD -0,42; 95 % luottamusväli -0,53:sta -0,32:een). Tämän mittarin suhteen oli kuitenkin merkittävää eroavuutta eri tutkimusten välillä (x2 = 26,8; P < 0,001).

Kahdessa tutkimuksessa raportoitiin nenään annosteltavilla kortikosteroideilla vaatimaton mutta silti merkittävä vaikutus nenäeritteen vuotamiseen nieluun (SMD -0,24; 95 % luottamusväli -0,42:sta 0,06:een). Tulokset olivat keskenään yhteneviä kyseisissä tutkimuksissa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Andrewsin ym. tutkimuksessa «Andrews CP, Martin BG, Jacobs RL ym. Fluticasone f...»2 selvitettiin flutikasonin tehoa yöaikaisten oireiden lievittämisessä feksofenadiiniin verrattuna kausiluonteisen allergisen nuhan hoidossa. Kahdessa satunnaistetussa, kaksoissokkoutetussa, lumekontrolloidussa tutkimuksessa potilaat saivat joko flutikasonifuroaattinenäsuihketta 110 ug ja lumetabletin (n = 312; n = 224), feksofenadiinia 180 ug ja lumenenäsuihketta (n = 311; n = 227) tai lumetabletin ja nenäsuihketta aamuisin (n = 313; n = 229) kahden viikon ajan.

Oireiden vaikeutta mitattiin kyselyiden avulla: yöaikaisten oireiden vaikeus (tukkoisuus herätessä, herääminen yöaikaan tukkoisuuden vuoksi, herääminen yöaikaan nenäoireiden vuoksi, vaikeus nukahtaa nenäoireiden vuoksi), yksilöllisten nenäoireiden (tukkoisuus, nenän valuminen, kutina, aivastelu) ja silmäoireiden (kutina tai polttaminen, vetistys, punaisuus) vaikeus asteikolla 0–3. Potilaat arvioivat viivästetysti oireita aamuin ja illoin sekä välittömiä vaikutuksia heti lääkkeenoton jälkeen. Viivästetyssä arviossa arvioitiin oireiden laatua edeltävän 12 tunnin ajalta, välitön arviointi puolestaan kuvasi lääkkeen oton jälkeistä hetkeä. Myös sisäänhengityksen virtausnopeutta nenän kautta mitattiin. Elämänlaatua mitattiin 16-osaisella kyselyllä (Nocturnal Rhinoconjunctivitis Quality of Life Questionnaire, NRQLQ) hoitojakson alussa ja lopussa. Jokainen kysymys pisteytettiin asteikolla 0–6, ja kysymysten laskettiin pistekeskiarvo.

Tehoa mitattiin ensisijaisesti yöllisten oireiden pisteytyksen keskimääräisenä muutoksena lähtötilanteeseen verrattuna. Toissijaisesti selvitettiin viivästetysti arvioitujen nenä- ja silmäoireiden vaikeuden muutosta lähtötilanteeseen verrattuna, välitöntä vaikutusta nenä- ja silmäoireisiin, vaikutusta elämänlaatuun (NRQLQ) sekä sisäänhengityksen virtausnopeutta nenän kautta.

Flutikasoni oli molemmissa tutkimuksissa merkitsevästi feksofenadiinia ja lumetta tehokkaampi (p < 0,001), kun verrattiin keskimääräistä muutosta yöaikaisten oireiden (nenän tukkoisuus herätessä, yölliset heräämiset nenäoireiden vuoksi ja vaikeus nukahtaa nenäoireiden vuoksi) vaikeudessa lähtötilanteeseen nähden. Yöaikaisten nenäoireiden pisteet vähenivät seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -1,0 (SE 0,14 ; 95 % luottamusväli -1,2 – -0,7; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,9 (SE 0,14; 95 % luottamusväli -1,2 – -0,7; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: -0,0 (SE 0,14; 95 % luottamusväli -0,3–0,2; p = 0,816)
  • flutikasoni vs lume: -0,8 (SE 0,16; 95 % luottamusväli -1,1 – -0,4; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,9 (SE 0,16; 95 % luottamusväli -1,2 – -0,6; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: 0,1 (SE 0,16; 95 % luottamusväli -0,2–0,5; p = 0,374)

Flutikasoni oli molemmissa tutkimuksissa merkitsevästi feksofenadiinia ja lumetta tehokkaampi (p < 0,001) myös mitattaessa viivästynyttä vaikutusta kokonaisnenä- ja silmäoireisiin lähtötilanteeseen nähden. Viivästyneen vaikutuksen osalta kokonaisnenäoireiden pisteet vähenivät seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -1,3 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -1,6 – -0,9; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -1,0 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -1,4 – -0,7; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: -0,3 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,6–0,1, p = 0,136)
  • flutikasoni vs lume: -1,2 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,6 – -0,8; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -1,3 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,7 – -0,9; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: 0,1 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -0,3 – -0,5; p = 0,632)

Flutikasoni oli myös merkitsevästi feksofenadiinia ja lumetta tehokkaampi mitattaessa välitöntä vaikutusta kokonaisnenäoireisiin. Välittömät kokonaisnenäoireiden pisteet vähenivät seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -1,3 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -1,7 – -1,0; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -1,1 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -1,4 – -0,7; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: -0,2 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,6–0,1; p = 0,193
  • flutikasoni vs lume: -1,3 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,7 – -0,8; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -1,5 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,9 – -1,1; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume 0,2 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -0,2–0,6; p = 0,484)

Välittömät kokonaissilmäoireiden pisteet vähenivät seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -0,5 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,8 – -0,2; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,3 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,6–0,0; p = 0,058)
  • feksofenadiini vs lume: -0,3 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,5–0,0; p = 0,160)
  • flutikasoni vs lume: -0,4 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,8 – -0,1; p = 0,014)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,6 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,9 – -0,2; p = 0,002)
  • feksofenadiini vs lume: 0,1 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,2–0,5; p = 0,484)

Kun mitattiin oireiden vaikeutta päiväsaikaan, flutikasoni oli merkitsevästi tehokkaampi (p < 0,001) feksofenadiiniin ja lumeeseen verrattuna lievittämään nenäoireita sekä kokonaisnenäoireiden että sisäänhengityksen virtausnopeuden suhteen. Flutikasoni vähensi päiväsaikaan viivästynyttä vaikutusta kokonaisnenäoireiden pisteissä seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -1,1 (SE 0,19; 95 % luottamusväli -1,5 – -0,7; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,8 (SE 0,19; 95 % luottamusväli -1,2 – -0,4; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume -0,3 (SE 0,19; 95 % luottamusväli -0,7–0,1; p = 0,136)
  • flutikasoni vs lume: -1,2 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,6 – -0,7; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -1,4 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -1,8 – -0,9; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: 0,2 (SE 0,22; 95 % luottamusväli -0,2–0,6; p = 0,632)

Ensimmäisessä tutkimuksessa flutikasoni oli lumetta merkitsevästi (p = 0,007) tehokkaampi päiväaikaisten silmäoireiden lievittämisessä, mutta ei eronnut merkitsevästi (p = 0,106) feksofenadiinin tehosta. Toisessa tutkimuksessa flutikasoni oli merkitsevästi (p = 0,034) sekä lumetta että feksofenadiinia tehokkaampi lievittämään päiväaikaisia silmäoireita. Oirepisteet vähenivät päiväaikaisten silmäoireiden suhteen seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -0,4 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,7 – -0,1; p = 0,007)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,2 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,5–0,1; p = 0,106)
  • feksofenadiini vs lume -0,2 (SE 0,15; 95 % luottamusväli -0,5–0,1; p = 0,286)
  • flutikasoni vs lume: -0,4 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,7–0,0; p = 0,034)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,6 (SE 0,18; 95 % luottamusväli -0,9 – -0,2; p = 0,002)
  • feksofenadiini vs lume: 0,2 (SE 0,17; 95 % luottamusväli -0,1–0,6; p = 0,400)

Flutikasoni paransi elämänlaatua lumetta ja feksofenadiinia merkitsevästi enemmän (p < 0,001) ja vähensi rhinokonjunktiviitin vaikutusta elämänlaatuun (NRQLQ) mittaavia pisteitä seuraavasti:

  • flutikasoni vs lume: -0,6 (SE 0,11; 95 % luottamusväli -0,8 – -0,4; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,5 (SE 0,11; 95 % luottamusväli -0,7 – -0,3; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume -0,1 (SE 0,11; 95 % luottamusväli -0,4–0,1; p = 0,203)
  • flutikasoni vs lume: -0,6 (SE 0,13; 95 % luottamusväli -0,9 – -00,4; p < 0,001)
  • flutikasoni vs feksofenadiini: -0,7 (SE 0,12; 95 % luottamusväli -0,9 – -0,4; p < 0,001)
  • feksofenadiini vs lume: 0,0 (SE 0,12; 95 % luottamusväli -0,2–0,3; p = 0,791)
  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Spangler ym. selvittivät satunnaistetussa, lumekontrolloidussa, kaksoissokkoutetussa kliinisessä tutkimuksessa «Spangler DL, Abelson MB, Ober A ym. Randomized, do...»3 olopatadiinisilmätipan, mometasonifuroaattia sisältävän nenäsuihkeen ja suun kautta otettavan feksofenadiinitabletin vaikutusta paikallisten, akuuttien silmä- ja nenäoireiden lievittämiseen sidekalvoallergeenialtistus- (conjunctival allergen challange, CAC) ja nenäallergeenialtistusmallia (nasal allergen challenge, NAC) käyttäen.

Tutkimukseen otettiin ≥ 18-vuotiaita henkilöitä, joilla oli kahden vuoden sisällä tehty positiivinen ihotesti osoittamaan allerginen rinokonjunktiviitti, sekä vuoden sisällä tehty positiivinen CAC.

Koehenkilöillä määritettiin allergeeniannos, joka aiheutti silmä- ja nenäaltistuksessa positiivisen reaktion. CAC-mallissa käytetään edeltävän ihotestin tulosta määrittämään allergeeni, jolle kukin koehenkilö on herkin. NAC-mallissa käytettiin allergeenina joko pujoa, kissan karvaa tai hilsettä tai puun tai ruohon siitepölyä. Viikkoa myöhemmin positiivisen reaktion saaneet henkilöt (n = 73, ikä 21–73 vuotta) satunnaistettiin ryhmiin A (CAC; n = 34) ja B (NAC; n = 39), ja heille tehtiin allergeenialtistus.

Henkilöt, jotka saivat positiivisen reaktion, satunnaistettiin saamaan yhtä kolmesta hoidosta: olopatadiinisilmätippaa (0,1-prosenttinen), lumenenäsuihketta sekä lumetabletteja; mometasonifuroaattimonohydraattia sisältävää nenäsuihketta (50 mikrogrammaa), lumesilmätippaa ja lumetabletteja tai feksofenadiinihydrokloridia sisältäviä tabletteja (180 mg), lumesilmätippaa ja lumenenäsuihketta. Silmätippoja annosteltiin 1 tippa kahdesti päivässä, nenäsuihkeita 2 suihkausta kerran päivässä ja tabletteja 1 tabletti kerran päivässä. Lääkitystä käytettiin viikon ajan, jotta lääkeainepitoisuudet saavuttaisivat vakaan pitoisuuden elimistössä. Viikkoa myöhemmin henkilöt saivat koeasetelman mukaiset lääkitykset, ja 15 minuuttia myöhemmin heidät altistettiin silmä- tai nenäallergeenille kuten aiemmin.

Primäärimuuttujina seurattiin vaikutusta silmien kutinaan ja punoitukseen sekä kokonaisnenäoireisiin (aivastelu, nenän vuotaminen, liman valuminen nieluun, limakalvoturvotus, nenän tukkoisuus), joita mitattiin samalla asteikolla (oireiden pisteytys asteikolla 0–10). Sisäänhengityksen virtausta nenän kautta mitattiin joka käynnillä, ja Jonesin testi (fluoreskeiinitipan kulkeutuminen silmästä nenään) suoritettiin käynneillä 1 ja 3. Perustaso ja taso allergeenialtistusten jälkeen määritettiin myös keräämällä kyynel- ja nenäeritettä satunnaisesti valituilta henkilöiltä analysointia varten.

Silmäallergeenialtistus aiheutti kliinisesti merkittäviä silmä- ja nenäoireita, kun taas nenäallergeenialtistus aiheutti vain nenäoireita. Olopatadiini vähensi merkitsevästi tehokkaammin silmien kutinaa mometasoniin ja feksofenadiiniin verrattuna 3 minuutissa (p = 0,003; p = 0,008) ja 5 minuutissa (p = 0,007 ja p = 0,013) altistuksen jälkeen. Yleinen silmien punotus helpotti eniten olopatadiiniryhmällä, vaikka ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Nenäoireet lievittyivät mometasoninenesuihketta käyttäneillä merkitsevästi tehokkaammin verrattuna feksofenadiinia käyttäneisiin 20 minuuttia (p = 0,006) ja 30 minuuttia (p = 0,014) altistuksen jälkeen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Spangler DL, Abelson MB, Ober A ym. Randomized, do...»3: Tutkimuksessa esitettiin tulokset vain kuvaajana, eikä tarkkoja oirepisteitä (lähtö- tai lopputilanteessa) esitetty.

Kirjallisuutta

  1. Weiner JM, Abramson MJ, Puy RM. Intranasal corticosteroids versus oral H1 receptor antagonists in allergic rhinitis: systematic review of randomised controlled trials. BMJ 1998;317:1624-9 «PMID: 9848901»PubMed
  2. Andrews CP, Martin BG, Jacobs RL ym. Fluticasone furoate nasal spray is more effective than fexofenadine for nighttime symptoms of seasonal allergy. Allergy Asthma Proc 2009;30:128-38 «PMID: 19463203»PubMed
  3. Spangler DL, Abelson MB, Ober A ym. Randomized, double-masked comparison of olopatadine ophthalmic solution, mometasone furoate monohydrate nasal spray, and fexofenadine hydrochloride tablets using the conjunctival and nasal allergen challenge models. Clin Ther 2003;25:2245-67 «PMID: 14512132»PubMed