Takaisin

Protonipumpun estäjät ja H2-reseptorin salpaajat aikuisten närästysoireiden lyhytaikaisessa hoidossa

Näytönastekatsaukset
Tuula Teinilä
30.3.2016

Näytön aste: A

PPI:t ja H2-salpaajat lievittävät närästysoireita lumetta tehokkaammin.

Cochrane-katsauksessa «Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA ym. Short-...»1, «»1 verrattiin protonipumpun estäjien (PPI), H2-reseptorin salpaajien (H2RA) ja prokineettien tehoa aikuisilla, joilla oli tutkimaton refluksitauti (gastro-oesophageal reflux disease; GORD) tai endoskopianegatiivinen refluksitauti (ENRD). Katsaukseen haettiin tietokannoissa MEDLINE (1/1966–11/2011), EMBASE (1/1988–11/2011) ja EBMR (ajankohtaan 11/2011 asti) julkaistut, satunnaistetut kontrolloidut yksöis- tai kaksoissokkotutkimukset, joissa lyhytaikaista (1–12 viikkoa) interventiota (PPI, H2RA tai prokineetti) oli verrattu lumeeseen tai toiseen interventioon. Tutkimusten osallistujat olivat aikuisia (naisia tai miehiä), joilla oli närästystä (refluksitauti tai refluksioireinen dyspepsia). Osallistujat luokiteltiin joko refluksitaudin empiiriseen hoitoryhmään (endoskopiaa ei ollut tehty tai endoskopian tuloksia ei ole huomioitu hoitoa annettaessa) tai endoskopianegatiiviseen ryhmään (endoskopiassa normaali löydös, ei erosiivista esofagiittia).

Ensisijainen tulosmuuttuja tutkimuksissa oli närästysoireiden paraneminen (korkeintaan lievää närästystä yhtenä päivänä viikossa). Toissijaisina tulosmuuttujina olivat (osittainen) oireiden lieventyminen sekä elämänlaatu.

Katsaukseen sisällytettiin 34 tutkimusta (n = 13 140), joista 19 tutkimuksessa (n = 6 734; ikä 18–87 vuotta) tutkittiin GORD:n empiiristä hoitoa ja 19 tutkimuksessa (n = 6 406; ikä 18–80 vuotta) ENRD:n hoitoa. Näistä 4 tutkimuksessa tutkittiin molempia.

Empiirinen hoitoryhmä: 10 tutkimuksessa verrattiin PPI:ää (esomepratsolia (20 mg x 2/vrk ja 40 mg x 1/vrk), omepratsolia (10, 20 ja 40 mg x 1/vrk) ja pantopratsolia (20 ja 40 mg x 1/vrk) lumeeseen (2 tutkimusta; 2 ja 8 viikkoa), H2-salpaajiin (7 tutkimusta; 2 ja 4 viikkoa) tai prokineetteihin. 14 tutkimuksessa verrattiin H2-salpaajaa (simetidiinia (300 ja 400 mg x 4/vrk), famotidiinia (20 mg x 2/vrk ja 40 mg x 1/vrk), nitsatidiinia (150 mg x 2/vrk) ja ranitidiinia (150 mg x 2/vrk ja 300 mg x 1/vrk) lumeeseen (6 tutkimusta; 2, 6, 8 ja 12 viikkoa), PPI:iin (7 tutkimusta; 2 ja 4 viikkoa) tai prokineetteihin.

Endoskopianegatiivinen ryhmä: 17 tutkimuksessa verrattiin PPI:iä (esomepratsolia (20 ja 40 mg x 1/vrk), omepratsolia (10, 20 ja 40 mg x 1/vrk), lansopratsolia (15 ja 30 mg x 1/vrk), pantopratsolia (40 mg x 1/vrk), rabepratsolia (20 mg x 1/vrk) ja dekslansopratsolia (30 ja 60 mg x 1/vrk)) lumeeseen (10 tutkimusta; 2, 4 ja 8 viikkoa), H2-salpaajiin (5 tutkimusta; 4 ja 8 viikkoa) ja prokineetteihin. 7 tutkimuksessa verrattiin H2-salpaajia (simetidiinia (200 tai 400 mg x 4/vrk), famotidiinia (20 mg x 2x/vrk tai 40 mg x 1/vrk), nitsadiinia (150 mg x 2/vrk) ja ranitidiinia (150 mg x 2/vrk) lumeeseen (2 tutkimusta; 2 ja 6 viikkoa) ja PPI:iin (5 tutkimusta; 4 ja 8 viikkoa).

GORDin empiirisessä hoidossa PPI:t olivat lumetta tehokkaampia (2 tutkimusta; RR 0,37; 95 % luottamusväli 0,32–0,44) närästysoireen parantamisessa. Myös H2-salpaajat olivat lumetta tehokkaampia (2 tutkimusta; RR 0,77; 95 % luottamusväli 0,60–0,99).

ENRD:n hoidossa PPI:t olivat lumetta tehokkaampia närästysoireiden parantamisessa (10 tutkimusta; RR 0,71; 95 % luottamusväli 0,65–0,78). Myös H2-salpaajat (2 tutkimusta; RR 0,84; 95 % luottamusväli 0,74–0,95) olivat lumetta tehokkaampia.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Zhang JX, Ji MY, Song J ym. Proton pump inhibitor ...»2 arvioitiin protonipumpun estäjien (PPI) tehoa ja turvallisuutta sekä hoitoon vaikuttavia tekijöitä nonerosiivisen refluksitaudin (non-erosive reflux disease, NERD) hoidossa. Meta-analyysiin valittiin satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, jotka oli julkaistu PubMedissa (1/1966–4/2013), Cochrane-kirjastossa (1/1997–4/2013), MEDLINEssa (1/1966–4/2013) ja EMBASEssa (1/1985–4/2013) ja joissa vertailtiin protonipumpun estäjiä muihin happolääkkeisiin tai lumeeseen sekä tutkittiin protonipumpun estäjien tehoa, turvallisuutta ja hoitoon vaikuttavia tekijöitä NERD-potilailla. Ulkopuolelle jätettiin tutkimukset, joissa ei ollut potilasaineistoa tai vertailuryhmää tai joissa oli verrattu PPI-lääkkeitä toisiinsa, tulostiedot olivat puutteelliset ja raportointi oli valikoivaa. Ensisijainen tulosmuuttuja oli oireiden helpottaminen PPI-lääkkeillä verrattuna lumeeseen ja H2-salpaajiin. Toissijaisena muuttujana oli haittatapahtumien määrä.

Meta-analyysiin sisällytettiin 17 tutkimusta (N = 6 072). Seitsemässä tutkimuksessa (N = 1 882: PPI n = 935, H2RA n = 947) verrattiin protonipumpun estäjiä H2-salpaajiin. PPI:t olivat merkittävästi parempia H2-salpaajiin verrattuna NERD:n oireiden lievittämisessä (RR = 1,629; 95 % luottamusväli 1,422–1,867, P = 0,000). PPI:t olivat H2-salpaajia tehokkaampia sekä lyhytkestoisissa (RR = 1,521; 95 % luottamusväli 1,303–1,775, P = 0,000) että pitkäkestoisissa hoidoissa (RR = 2,063; 95 % luottamusväli 1,544–2,756, P = 0,000). Tutkimuksissa hoitoajat olivat 4 viikkoa (10 tutkimusta), 8 viikkoa (2 tutkimusta) ja 6 kuukautta (5 tutkimusta). 11 tutkimuksessa verrattiin PPI:ä lumeeseen (N = 5 416: PPI n = 3 287, lume n = 2 129).

PPI:t olivat lumetta merkittävästi tehokkaampia NERD:n oireiden helpottamisessa (RR = 1,903; 95 % luottamusväli 1,573–2,302, P = 0,000). Koko PPI-ryhmässä potilaiden osuus, joilla oireet helpottivat, oli 51,4 % (95 % luottamusväli 0,433–0,595, p= 0,000). Vastaava luku oli lansopratsolilla 52,1 % (95 % luottamusväli 0,392–0,650, p = 0,000), pantopratsolilla 44,7 % (95 % luottamusväli 0,369–0,526, p = 0,000), omepratsolilla 52,1 % (95 % luottamusväli 0,355–0,688, p = 0,000) ja rabepratsolilla 60,8 % (95 % luottamusväli 0,367–0,849, p = 0,000).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Meta-analyysissä «Tran T, Lowry AM, El-Serag HB. Meta-analysis: the ...»3 selvitettiin itsehoidossa käytettävien H2-salpaajien, antasidien ja antasidi-alginaattiyhdistelmän tehoa aikuisilla (yli 19-vuotiailla), joilla on refluksitaudin oireita. Meta-analyysiin haettiin MEDLINEsta vuosina 1972–2005 julkaistut satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset, joissa verrattiin H2-salpaajien (ranitidiini, famotidiini, nitsatidiini ja simetidiini) sekä antasidien ja antasidi-alginaattiyhdistelmän itsehoitoannosten tehoa lumeeseen. Lisäksi meta-analyysiin haettiin tutkimuksia, joihin oli viitattu lähdeluetteloissa sekä ottamalla yhteyttä yhdysvaltalaisiin lääkevalmistajiin. Tulosmuuttujina oli närästysoireiden täydellinen tai riittävä helpottaminen, olon parantuminen ja antasidien käyttö lisälääkkeenä.

Meta-analyysin H2-salpaajien käyttöön liittyvät kriteerit täyttäviä tutkimuksia oli 10 (n = 3 442, lume = 2 940). Nämä tutkimukset luokiteltiin kahteen kategoriaan: kerta-annoshoito (3 tutkimusta) ja 2–4 viikon hoito (7 tutkimusta).

Kun käytettiin kerta-annosta (2 tutkimusta) ennen närästysoireita aiheuttavaa ruokailua, H2-salpaaja (ranitidiini 75 mg tai nitsatidiini 75 mg) oli lumetta tehokkaampi aterian jälkeisten närästysoireiden täydellisessä ehkäisyssä (ABI = combined absolute benefit increase) 11,3 % (95 % luottamusväli 6,2–16,5 %, p < 0,0001), RBI (= combined relative benefit increase) 2,7 (95 % luottamusväli 1,5–4,0), NNT 9 (95 % luottamusväli 6–16). Kahdessa tutkimuksessa ranitidiini (75 mg) oli lumetta tehokkaampi oireiden paranemisessa hoidon lopussa (ABI 16 %; 95 % luottamusväli 7,9–23,3 %, p < 0,0001), RBI 0,29 (95 % luottamusväli 0,14–0,41), NNT 6 (95 % luottamusväli 4–13).

2–4 viikon hoidoissa H2-salpaaja (ranitidiini 75 mg tai simetidiini 200 mg) oli lumetta tehokkaampi närästysoireiden riittävässä helpottamisessa tunnin kuluttua lääkkeen otosta vähintään kolmen tunnin ajan (4 tutkimusta; ABI 10 %; 95 % luottamusväli 7–13 %, p < 0,0001), RBI 0,28 (95 % luottamusväli 0,19–0,36), NNT 10 (95 % luottamusväli 7–14). Subjektiivinen olon parantuminen hoidon lopussa oli parempi H2-salpaajilla (simetidiini 200 mg tai famotidiini 10 mg) verrattuna lumeeseen (ABI 12 %; 95 % luottamusväli 7–17 %, p < 0,0001), RBI 0,19 (95 % luottamusväli 0,13–0,25), NNT 8 (95 % luottamusväli 6–14). H2-salpaajien käytön yhteydessä verrattuna lumeeseen tarvittiin vähemmän antasideja lisälääkkeenä (OR 0,59; 95 % luottamusväli 0,53–0,66, p < 0,0001). Merkittäviä eroja ei eri H2-salpaajien välillä ollut.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

«Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA ym. Short-...»1: Suomessa itsehoitokäytössä olevat PPI:t ja H2-salpaajat ja niiden vuorokausiannokset: esomepratsoli 20 mg x 1, lansopratsoli 15–30 mg x 1, omepratsoli 20 mg x 1, pantopratsoli 20 mg x 1, famotidiini 10 mg x 1 ja ranitidiini 150 mg x 2. Suomessa itselääkityksessä suositeltu hoitoaika on korkeintaan 2 viikkoa.Suuressa osassa katsauksessa vertailuissa tutkimuksissa oli käytetty itsehoitoannoksia suurempia vuorokausiannoksia tai hoitoaika oli yli 2 viikkoa, joten tutkimusten tulokset eivät ole suoraan sovellettavissa itsehoitoon.

«Zhang JX, Ji MY, Song J ym. Proton pump inhibitor ...»2: Analyysissä tutkimuksien hoitoajat vaihtelivat 4 viikosta 6 kuukauteen, mutta lyhytkestoisen hoidon pituutta ei ollut määritelty. Lisäksi samassa analyysissä oli lääkkeistä erilaisia annoksia. Harhan mahdollisuus oli arvioitu suureksi 11 tutkimuksessa 17:stä. Suomessa itselääkityksessä suositeltu hoitoaika on korkeintaan 2 viikkoa.

«Tran T, Lowry AM, El-Serag HB. Meta-analysis: the ...»3: Tutkimuksissa ranitidiinin vahvuus oli 75 mg. Suomessa itsehoidossa ranitidiinin vahvuus on 150 mg. Osassa tutkimuksia H2-salpaajana oli simetidiini tai nitsatidiini, jotka eivät ole Suomessa käytössä.

Yleiskommentti: Tutkimusten tulokset ovat varoen sovellettavissa närästyspotilaiden itsehoitolääkitykseen.

Kirjallisuutta

  1. Sigterman KE, van Pinxteren B, Bonis PA ym. Short-term treatment with proton pump inhibitors, H2-receptor antagonists and prokinetics for gastro-oesophageal reflux disease-like symptoms and endoscopy negative reflux disease. Cochrane Database Syst Rev 2013;(5):CD002095 «PMID: 23728637»PubMed
  2. Zhang JX, Ji MY, Song J ym. Proton pump inhibitor for non-erosive reflux disease: a meta-analysis. World J Gastroenterol 2013;19:8408-19 «PMID: 24363534»PubMed
  3. Tran T, Lowry AM, El-Serag HB. Meta-analysis: the efficacy of over-the-counter gastro-oesophageal reflux disease therapies. Aliment Pharmacol Ther 2007;25:143-53 «PMID: 17229239»PubMed