Takaisin

AVH-potilaan varhennettu tuettu kotiutus

Näytönastekatsaukset
Laura Koso
3.6.2016

Näytön aste: B

Varhennetun tuetun kotiutuksen malli (early supported discharge, ESD), johon liittyy moniammatillinen kuntoutus, ilmeisesti pienentää pitkäaikaiseen laitoshoitoon päätymisen ja ulkopuolisen avun tarpeen riskiä aivoverenkiertohäiriön sairastaneilla.

Cochrane-katsauksessa «Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge T...»1, vuodelta 2012 verrattiin varhennettuun kotiutumiseen tähtääviä palveluja (early supported dischage, ESD) aivoverenkiertohäiriöpotilaiden (AVH-potilaiden) tavanomaiseen osastohoitoon ja kuntoutukseen. Meta-analyysiin sisällytettiin 14 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta ja yhteensä 1 957 potilasta. Tutkimuksissa seuranta-aika oli keskimäärin 6 kuukautta vaihdellen pääosin välillä 3–12 kuukautta. 2 tutkimuksessa esitettiin 5 vuoden seurannan tuloksia. Useimpiin tutkimuksiin potilaat rekrytoitiin AVH-yksiköistä (stroke unit). Keski-ikä vaihteli välillä 66–80 vuotta. Barthel Index oli tutkimukseen mukaan tullessa 10/20–17/20 ja kotiutusvaiheessa 13/20–17/20.

Meta-analyysissä interventioksi katsottiin toiminta, jolla pyrittiin nopeuttamaan kotiutusta. Se voitiin luokitella 3 alatyyppiin. 9 tutkimuksessa moniammatillinen ESD-tiimi koordinoi kotiutuksen ja toteutti kuntoutuksen kotona. 3 tutkimuksessa ESD-tiimi koordinoi kotiutuksen ja suunnitteli välittömän kotiutuksen jälkeisen hoidon, mutta siirsi jatkohoidon ja kuntoutuksen muille avohoidon toimijoille. Lisäksi meta-analyysiin sisällytettiin 2 tutkimusta, joissa varhainen kotiutus toteutettiin ilman ESD-tiimiä ja kontakti sairaalan moniammatilliseen tiimiin päättyi kotiutuessa. Vertailuryhmän jatkohoito tapahtui useimmiten tavallisella osastolla. Ensisijaiset tulosmuuttujia olivat kuolema, fyysinen riippuvuus (Barthel Index, Rankin scale), asuinpaikka ja sairaalahoidon kesto.

Kuolleisuudessa ei todettu eroa ryhmien välillä. Yhdistetyssä tulosmuuttujassa "kuolema tai laitoshoito" (12 tutkimusta, 1 758 potilasta) todettiin ESD-ryhmässä kontrolliryhmään verrattuna merkitsevä riskin vähenemä, vetosuhde (OR) 0,78 (95 % luottamusväli 0,61–1,0; p = 0,05), minkä arvioitiin vastaavan noin 4 enemmän kotona asuvaa potilasta 100 hoidettua kohti. Yhdistetyssä tulosmuuttujassa "kuolema tai avun tarve" todettiin merkitsevä riskin väheneminen ESD-ryhmässä, OR 0,80 (0,67–0,97), p = 0,02, minkä arvioitiin vastaavan noin 5 itsenäistä potilasta lisää 100 hoidettua kohti. ESD-ryhmässä ensimmäinen sairaalahoitojakso lyheni merkitsevästi (p < 0,0001) vastaten noin 7 vuorokautta. Uusintahoitojaksot huomioivan kokonaishoitoajan arviointiin ei ollut riittävästi tietoa käytettävissä. Toissijaisia tulosmuuttujia oli useita. ADL (activities of daily living) -pisteissä (9 tutkimusta, 1 124 potilasta) ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa, standardized mean difference (SMD) 0,03 (95 % luottamusväli -0,08–0,15). Sen sijaan EADL (extended acitivities of daily living) -pisteet (9 tutkimusta, 1 051 potilasta) olivat paremmat ESD-ryhmässä, SMD 0,14, (95 % luottamusväli 0,02–0,26, p = 0,02).

Kun meta-analyysistä suljettiin pois ne 2 tutkimusta, joissa potilaalla ei ollut kotiutuksen jälkeen kontaktia moniammatilliseen tiimiin ja analyysit rajattiin vain niihin 12 tutkimukseen, jotka edustivat tyypillistä ESD-mallia, tulokset ESD-ryhmän eduksi olivat selvemmät. Kuolleisuudessa ei todettu tilastollisesti merkitsevää eroa. Vetosuhteet (OR) muille ensisijaisille tulosmuuttujille (ESD vs kontrolli) olivat: kuolleisuus + laitoshoito OR 0,69 (0,53–0,91; p = 0,008) ja kuolleisuus + avun tarve 0,73 (0,59–0,9; p = 0,003). Sairaalahoidon kesto lyheni 8 vuorokautta (4–11; p < 0,0001). Sairaalahoidon kokonaiskesto vaihteli eri tutkimuksissa ollen interventioryhmässä keskimäärin 10–42 vuorokautta ja kontrolliryhmässä keskimäärin 12–50 vuorokautta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

ESD Stroke Bergen -tutkimus «Hofstad H, Gjelsvik BE, Næss H ym. Early supported...»2 oli avoin satunnaistettu kontrolloitu tutkimus, jossa selvitettiin kahden erilaisen varhennetun kotiutuksen toimintamallin eli päiväyksikössä tai kotona tapahtuvan kuntoutuksen tuloksia tavanomaiseen kuntoutukseen verrattuna. 3 vuoden ajanjaksolla (joulukuusta 2008 joulukuuhun 2011) tutkimukseen otettiin Bergenin alueella asuvia AVH-yksikköön (stroke unit) ohjattuja potilaita, jotka olivat sairastaneet aivoverenkiertohäiriön viikon sisällä. National Institutes of Health Stroke Scale (NIHSS) pistemäärän tuli olla 2–26 (asteikolla 0–34) tai modified Rankin Scale (mRS) ≥ 2 jos NIHHS oli < 2. Sairaalan kuntoutusyksiköstä käsin toimiva varhennetun kotiutuksen (ESD) ryhmä koordinoi kotiutuksen interventioryhmissä. Hoidon kesto AVH-yksikössä oli kaikissa ryhmissä keskimäärin 11 vuorokautta eikä laitoshoidon kokonaiskestossa ollut eroa ryhmien välillä.

Mikäli kotiutus ei onnistunut suoraan AVH-yksiköstä, potilaat ohjattiin jatkohoitoon sairaalan kuntoutusyksiköön tai kunnalliseen laitokseen. ESD-ryhmissä kuntoutuksen toteutti avohoidon moniammatillinen ryhmä joko päiväyksikössä tai kotona. Suunniteltu hoitojakso oli 5 viikkoa korkeintaan 5 päivänä viikossa ja korkeintaan 4 tuntia päivässä. Kontrolliryhmän saamaan hoitoon sisältyi tarvittava laitoshoitojakso ja kunnan järjestämä avofysioterapia (0–2 tuntia/viikko). Puheterapiaa tarjottiin kaikille ryhmille tarpeen mukaan. Ensisijainen tulosmuuttuja oli mRS 6 kuukauden kuluttua. Toissijaisina tulosmuuttujina olivat mRS, NIHSS ja Barthel Index (BI) 3 kuukauden kohdalla ja potilastyytyväisyys 3 ja 6 kuukauden kohdalla. Tutkimuksen voima arvioitiin 350 potilaan otoskoolla.

Tutkimusta varten arvioitiin yhteensä 1 749 potilasta, joista 306 täytti sisäänottokriteerit. Heidät satunnaistettiin alkutestauksen jälkeen seuraaviin tutkimusryhmiin: päiväyksikkö 103, kotikuntoutus 104 ja kontrolliryhmä 99 potilasta. 6 kuukauden kuluttua tehtyyn uusintatestaukseen osallistuneiden potilaiden määrät olivat seuraavat: päiväyksikkö 81, kotikuntoutus 82 ja kontrolliryhmä 66 potilasta. Ryhmien välillä ei todettu eroa tulosmuuttujissa (mRS, BI, NIHSS) tai näissä tapahtuneissa muutoksissa.

Yhdistetyn ESD-ryhmän (päiväyksikkö + kotikuntoutus) mRS-muutospisteet olivat 3 kuukauden kohdalla merkitsevästi paremmat kuin kontrolliryhmän, mutta 6 kuukauden kohdalla tilastollisesti merkitsevää eroa ei ollut.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Tutkimuksen voima oli riittämätön havaitsemaan eroja ryhmien välillä. Saman aineiston alaryhmistä tehdyissä julkaisuissa on verrattu ryhmiä AMPS-toimintakykymittaria käyttäen «Taule T, Strand LI, Assmus J ym. Ability in daily ...»3 sekä vartalon hallintaa, tasapainoa ja kävelykykyä kuvaavilla mittareilla «Gjelsvik BE, Hofstad H, Smedal T ym. Balance and w...»4.

Kirjallisuutta

  1. Fearon P, Langhorne P, Early Supported Discharge Trialists. Services for reducing duration of hospital care for acute stroke patients. Cochrane Database Syst Rev 2012;9:CD000443 «PMID: 22972045»PubMed
  2. Hofstad H, Gjelsvik BE, Næss H ym. Early supported discharge after stroke in Bergen (ESD Stroke Bergen): three and six months results of a randomised controlled trial comparing two early supported discharge schemes with treatment as usual. BMC Neurol 2014;14:239 «PMID: 25528166»PubMed
  3. Taule T, Strand LI, Assmus J ym. Ability in daily activities after early supported discharge models of stroke rehabilitation. Scand J Occup Ther 2015;22:355-65 «PMID: 26005768»PubMed
  4. Gjelsvik BE, Hofstad H, Smedal T ym. Balance and walking after three different models of stroke rehabilitation: early supported discharge in a day unit or at home, and traditional treatment (control). BMJ Open 2014;4:e004358 «PMID: 24833680»PubMed