Takaisin

Varhainen ASAn ja klopidogreelin yhdistelmähoito TIA:n tai aivoinfarktin jälkeen

Näytönastekatsaukset
Jukka Putaala
3.6.2016

Näytön aste: C

Lieväoireisen aivoinfarktin tai TIA:n jälkeen välittömästi aloitettu lyhytkestoinen yhdistelmähoito ASAlla ja klopidogreelillä saattaa estää pelkkää ASAa tehokkaammin varhain uusivia aivoinfarkteja lisäämättä vuotokomplikaatioita.

Kiinassa 114 keskuksessa toteutetussa CHANCE-tutkimuksessa «Wang Y, Wang Y, Zhao X ym. Clopidogrel with aspiri...»1 verrattiin ASAn ja klopidogreelin yhdistelmähoitoa pelkkään ASAan aloitettuna 24 tunnin kuluessa lieväoireiseen aivoinfarktiin tai TIA:an sairastumisesta. Potilaat (n = 5170) satunnaistettiin saamaan joko klopidogreeliä (latausannos 300 mg, minkä jälkeen 75 mg/vrk) 90 vuorokauden ajan (n = 2 584) ja ASAa 75 mg/vrk 21 vuorokauden ajan tai lumetta ja ASAa 75 mg/vrk (n = 2 586) 90 vuorokauden ajan. Kaikki saivat avoimesti ASAa 75:stä 300 mg:aan ensimmäisenä päivänä. Ensisijaisena päätetapahtumana oli iskeeminen tai hemorraaginen AVH 90 vuorokauden kuluessa, joka ilmeni 8,2 %:lla yhdistelmähoitoryhmässä ja 11,7 %:lla ASA-ryhmässä (vaarasuhde 0,68; 95 % luottamusväli 0,57-0,81, p < 0,001). Keskivaikeita tai vaikeita vuototapahtumia ilmeni 7:llä (0,3 %) yhdistelmähoitoryhmässä ja 8:lla (0,3 %) ASA-ryhmässä. Hemorraaginen AVH ilmeni 0,3 %:lla kummassakin ryhmässä.

Tulkinta: Vuorokauden sisällä lieväoireisesta aivoinfarktista tai TIA:sta aloitettu yhdistelmähoito klopidogreelillä ja ASAlla 21 vuorokauden ajan vähensi merkitsevästi uusivan AVH:n vaaraa 90 vuorokauden kuluessa eikä lisännyt merkittävien vuototapahtumien vaaraa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

FASTER-tutkimuksessa «Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ ym. Fast assessme...»2 392 potilasta, joilla oli TIA tai lieväoireinen aivoinfarkti, satunnaistettiin alle 24 tunnin kuluessa sairastumisesta saamaan klopidogreeliä (300 mg latausannos, sitten 75 mg/vrk, n = 198) ja lumetta (n = 194) tai simvastatiinia 40 mg/vrk (n = 199) ja lumetta (n = 193). Kaikki potilaat saivat lisäksi ASAa. Seuranta-aika oli 90 vuorokautta, ja ensisijainen päätemuuttuja oli iskeeminen tai hemorraaginen AVH. Ensisijaisina turvallisuusmuuttujina arvioitiin klopirogreeliin liittyviä vuotokomplikaatioita ja simvastatiiniin liittyvää myosiittia. Tutkimus lopetettiin ennenaikaisesti, koska ennalta määriteltyä rekrytointitavoitetta ei saavutettu yleistyneen statiinien käytön vuoksi.

17 (7,1 %) klopidogreeliä ja 21 (10,8 %) lumetta saaneista koki AVH:n seuranta-aikana (vaarasuhde 0,7; 95 % luottamusväli 0,3–1,2). 21 (10,6 %) simvastatiinia ja 14 (7,3 %) lumetta saaneista koki AVH:n seuranta-aikana (vaarasuhde 1,3; 95 % luottamusväli 0,7–2,4). 2 klopidogreeliä eikä yksikään lumetta saaneista koki aivojen sisäisen verenvuodon (absoluuttinen riskin lisäys 1,0 %; 95 % luottamusväli -0,4–2,4). Simvastatiinin osalta ryhmien välillä ei ollut eroa turvallisuusmuuttujissa.

Tulkinta: Vuorokauden sisällä lieväoireisesta aivoinfarktista tai TIA:sta ASAn lisäksi annettu klopidogreeli ei lisännyt merkitsevästi vuotokomplikaatioita.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen

Yleiset kommentit

Varhaisen ASAn ja klopidogreelin yhdistelmähoidon turvallisuutta ei ole tutkittu kuin TIA:n tai lieväoireisen aivoinfarktin saaneilla. CHANCE-tutkimus «Wang Y, Wang Y, Zhao X ym. Clopidogrel with aspiri...»1 on toistaiseksi ainoa laaja satunnaistettu tutkimus, joka tutki varhain aloitetun yhdistelmähoidon hyötyä verrattuna pelkästään ASAan. CHANCE-tutkimuksen tulos on toistaiseksi selkein näyttö tällaisen yhdistelmähoidon turvallisuudesta. Huomioitavaa on, että yhdistelmähoitoa jatkettiin tutkimuksessa vain 21 vuorokautta. Potilaspopulaatio tutkimuksessa oli kiinalainen, mikä rajoittaa tulosten yleistettävyyttä suomalaiseen väestöön. Tämän tutkimuksen tulosten perusteella kuitenkin ASAn ja klopidogreelin yhdistelmähoito jatkettuna 3 viikkoon asti saattaa olla pelkkää ASAa tehokkaampi ja yhtä turvallinen estämään varhaisia uusivia aivoinfarkteja. Yhdistelmähoidosta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä (muun muassa käynnissä oleva POINT-tutkimus, NCT00991029, www.clinicaltrials.gov «http://www.clinicaltrials.gov»1) ja erityisesti suomalaiseen väestöön paremmin sovellettavampia tuloksia. FASTER-tutkimuksen «Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ ym. Fast assessme...»2 ongelmina olivat muun muassa sen monitahoinen satunnaistaminen useille tutkittaville lääkkeille ja ennenaikainen päättyminen. Tutkijat kuitenkin vetivät johtopäätöksen, ettei varhain ASAan liitetty klopidogreeli lisäisi oleellisesti vuotokomplikaatioita.

Kirjallisuutta

  1. Wang Y, Wang Y, Zhao X ym. Clopidogrel with aspirin in acute minor stroke or transient ischemic attack. N Engl J Med 2013;369:11-9 «PMID: 23803136»PubMed
  2. Kennedy J, Hill MD, Ryckborst KJ ym. Fast assessment of stroke and transient ischaemic attack to prevent early recurrence (FASTER): a randomised controlled pilot trial. Lancet Neurol 2007;6:961-9 «PMID: 17931979»PubMed