Takaisin

Trombektomiahoito suurten aivovaltimoiden tukoksissa

Näytönastekatsaukset
Perttu Lindsberg
7.7.2016

Näytön aste: A

Valtimonsisäinen trombektomia stentti retriever -katetreilla 6 tunnin sisällä oireiden alusta suoritettuna parantaa etukierron suurten aivovaltimoiden tukosten (ensisijaisesti ICA, M1) omaavien potilaiden toipumisennustetta pelkkään laskimonsisäiseen liuotushoitoon verrattuna tai mikäli se on vasta-aiheinen.

Vuonna 2013 julkaistiin The New England Journalissa 3 tärkeää tutkimusta, joissa pyrittiin osoittaman valtimonsisäisen hoidon hyöty etuverenkierron aivoinfarkteissa; IMS III tutkimus «Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascu...»1, MR RESCUE -tutkimus «Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatm...»2 ja SYNTHESIS EXPANSION -tutkimus «Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M ym. Endovasc...»3.

IMS III -tutkimukseen «Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascu...»1 satunnaistettiin 656 potilasta vaiheessa, jolloin useita sangen erilaisia katetrityyppejä tuli hyväksytyksi markkinoille. Tutkimus vertasi perinteisen hoidon, lähinnä rTPA:n 3 tunnin sisällä oireiden alusta ja tähän lisätyn valtimonsisäisen toimenpiteen vaikutusta. Tutkimus keskeytettiin intervention puuttuvan tehon vuoksi toukokuussa 2012 sen kestettyä hitaan rekrytoinnin takia miltei 6 vuotta. Vaikka hoitoikkuna oli 6 tunnin sisällä oireiden alusta ja potilaille pystyttiin tekemään valtimonsisäinen toimenpide verraten nopeasti (keskimäärin 208 minuutin kuluttua oireiden alusta), teho jäi toivottua vaatimattomammaksi. Jälkikäteisarvioissa tämän on katsottu johtuneen muun muassa siitä, että käytetyt katetrityypit olivat vanhanaikaisia ja että tutkimus ei edellyttänyt sisäänottokriteerinä TT- tai magneettiangiografiakuvan osoittamaa suuren aivovaltimon tukosta. Rekanalisaatiotulos jäi liian usein epätäydelliseksi.

Monet keskukset hoitivat samanaikaisesti lukuisia potilaita valtimonsisäisesti tutkimuksen ulkopuolella. Valtimonsisäisiä toimenpiteitä oli käytössä kaikkiaan 6 erilaista, ja vain 4 potilasta hoidettiin modernin stentti retriever katetrin (SR) avulla. Vastaavantyyppisten ongelmien on katsottu vaikuttaneen myös 2 muun samanaikaisesti julkaistun monikeskustutkimuksen «Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatm...»2, «Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M ym. Endovasc...»3 jäämiseen neutraaleiksi. Näissä tutkimuksissa kuitenkin todettiin valtimonsisäisten toimenpiteiden aiheuttamat komplikaatiot vähäisiksi. Kun lisäksi todettiin kliinisen toipumisen riippuvuus valtimon avautumisen nopeudesta, tämä viittasi hoidon tehoon varsinkin proksimaalisimmissa suonitukoksissa. Tutkimusten kuluessa osoitettiin 2 erillisessä satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Saver JL, Jahan R, Levy EI ym. Solitaire flow rest...»4, «Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R ym. Trevo versus M...»5, että katetrityypillä oli merkitystä hoidon tehossa ja turvallisuudessa. Uudemmilla SR-katetreilla saavutetut tulokset olivat suorissa vertailuissa merkitsevästi edellisten sukupolvien katetreja parempia sekä rekanalisaation saavuttamisen että toiminnallisen ennusteen suhteen.

Vuonna 2015 on julkaistu 5 satunnaistettua tutkimusta, joissa uudempia SR-katetreja on käytetty trombektomian tehon ja turvallisuuden selvittämiseksi osoitettujen suurten etuverenkierron aivovaltimotukosten hoidossa; MR CLEAN -tutkimus «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6, ESCAPE-tutkimus «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7, EXTEND IA -tutkimus «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8, SWIFT PRIME -tutkimus «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 JA REVASCAT-tutkimus «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10. Tulokset ovat olleet selkeästi positiivisia, ja trombektomian käyttöönotto on heijastunut asiantuntijapaneeleiden laatimiin akuutin aivoinfarktin hoitosuosituksiin «Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J ym. 2015 American ...»11, «Consensus statement on mechanical thrombectomy. ES...»12. NNT-luvut omatoimisen ennusteen saavuttamiseksi trombektomiahoidolla olivat edellä mainituissa uusimmissa tutkimuksissa välillä 3–7. Hoitomuoto ei lisännyt oireisen aivoverenvuodon (sICH) esiintyvyyttä tai potilaiden kuolleisuutta yhdessäkään tutkimuksessa. Tutkimusten keskeisimmät piirteet ja tulokset on koottu taulukkoon «...»1.

MR CLEAN (Multicenter Randomized Clinical trial of Endovascular Treatment in the Netherlands) -tutkimus «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 aloitti rekrytoinnin joulukuussa 2010, ja katetrihoitoon tai perinteiseen hoitoon satunnaistettiin Hollannissa 500 potilasta korkeintaan 6 tunnin kuluttua oireiden alusta. Trombektomiaan oli mahdollista käyttää kaikkia siihen asti tai tutkimuksen kuluessa CE-hyväksyttyjä katetreja, mutta 97,4 % toteutuneista trombektomioista (190/195) suoritettiin SR-katetreilla. 6 tunnin sisällä oireiden alusta satunnaistetuilla potilailla tutkimus osoitti 3 kuukauden kohdalla paremman toipumistuloksen (mRS) etukierron alueen tukoksissa (ICA, M1, M2, A1, A2) verrattuna kajoamattomaan hoitoon, useimmiten rTPA alle 4,5 tunnin kuluessa hoidetuista potilaista. Myös trombektomiapotilaista 89 % oli saanut liuotushoidon. Tutkimuksessa ei ollut kuvantamiseen perustuvia sisäänottokriteerejä infarktin koon tai perfuusiomuutoksen laajuuden suhteen. Valtimonsisäinen hoito aiheutti siirtymän paremman toipumistuloksen mRS-luokkiin ristitulosuhteella (adjusted common odds ratio) 1,67 (95 % luottamusväli 1,21–2,30). 14 potilasta enemmän 100 hoidettua kohti tuli omatoimiseksi (mRS 0–2) ja NNT-luku oli 7.

Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa valtimonsisäinen hoito 6 tunnin sisällä oireiden alusta oli tehokas ja turvallinen hoitomuoto.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
Taulukko 1.
* NNT-luvut koskevat arviota siitä, kuinka monta katetrihoidettua potilasta kohti arvioidaan hoidon aikaansaavan 1 enemmän itsenäisesti toipunut potilas kontrolliryhmään verrattuna.
Tutkimus Aika Potilaita (ikäraja) Tukostaso NIHSS-raja (mediaani) Oireaika rTPA% Katetri (SR = stentti retriever) Oireesta punktioon, mediaani (min) Yleis-anes-tesia % Rekanalisoituminen (TICI 2b–3) sICH % vs kontrolli Primaarimuuttujan ristitulosuhde; 95 % luottamusväli Itsenäinen toipuminen (3 kk mRS 0–2) vs kontrolli Kuolleisuus 3 kk, vs kontrolli NNT* Viite
MR CLEAN 12/10–3/14 500 (≥ 18) ICA, M1, M2, A1, A2 ≥ 2 (18) ≤ 6 h 89 % CE hyväksytyt, SR-osuus 97 % 260 38 % 59 % 7,7 % vs 6,4 %, ns 1,67 (1,21–2,30) 33 % vs 19 % 21 % vs 22 %, ns 7 «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6
ESCAPE 2/13–10/14 316 (≥ 18) ICA, M1, M2 ≥ 6 (15) ≤ 12 h (84,5 % ≤ 6 h) 76 % Kaikki hyväksytyt, SR-osuus 86 % 200 9 % 72 % 3,6 % vs 2,7 %, ns 2,6 (1,7–3,8) 53 % vs 29 % 10,4 % vs 19,0 %, p = 0,04 4 «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7
EXTEND-IA 8/12–11/14 70 (≥ 18) ICA, M1, M2 Rajoittamaton (15) ≤ 6 h 100 % SR 100 % 210 36 % 86 % 0 % vs 6 %, ns 1,8 (1,1–2,8) 71 % vs 40 % 9 % vs 20 %, p = 0,18 3 «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8
SWIFT PRIME 12/12–11/14 196 (18–80) ICA, M1 ≥ 8 (17) ≤ 6 h 100 % SR 100 % 224 37 % 88 % 0 % vs 3 %, p = 0,12 1,70 (1,23–2,33) 60 % vs 35,5 % 9 % vs 12 %, p = 0,50 4 «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9
REVASCAT 11/12–12/14 206 (18–80) ICA, M1 ≥ 6 (17) ≤ 8 h (90 % ≤ 6 h) 73 % SR 100 % 269 7 % 66 % 1,9 % vs 1,9 %, ns 1,7 (1,05–2,8) 44 % vs 28 % 18,4 % vs 15,5 %, p = 0,60 6 «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10

Kansainvälisessä ESCAPE-tutkimuksessa (Endovascular treatment for Small Core and Anterior circulation Proximal occlusion with Emphasis on minimizing CT to recanalization times) «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 satunnaistettiin ennen myönteisen väliaikatuloksen takia tapahtunutta ennenaikaista keskeyttämistä 316 potilasta. Tutkimuksen aikaikkuna oli pitkä, korkeintaan 12 tuntia oireiden alusta, ja siihen sisältyi vaatimus rajallisesta infarktikoosta (CT-ASPECTS asteikolla yli 5) ja hyvästä kollateraalikierrosta. Yli kolme neljännestä potilaista sai rTPA-hoidon. Katetrihoito toteutui valtaosin (79 %) SR-katetreilla. Ristitulosuhde toipumistuloksen mRS-siirtymälle parempaan suuntaan 3 kuukauden kohdalla oli trombektomiassa 2,6 (95 % luottamusväli 1,7–3,8), ja NNT-luku 4 myös kuolleisuuden vähentyessä tilastollisesti merkitsevästi noin puoleen. Myönteinen hoitotulos trombektomian eduksi oli havaittavissa kaikissa alaryhmissä, mukaan lukien ikääntyneet ja pitkän hoitoviiveen (> 6 tuntia) potilaat.

Kirjoittajien päätelmä oli, että aivovaltimoiden tyvitukoksissa, joissa on osoitettu pieni infarktiydin ja keskivahva tai vahva kollateraalikierto, nopea valtimonsisäinen hoito parantaa toiminnallista ennustetta ja vähentää kuolleisuutta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

EXTEND-IA-tutkimus (EXtending the time for Thrombolysis in Emergency Neurological Deficits with Intra-Arterial therapy) «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8 toteutettiin Australiassa ja Uudessa-Seelannissa ja tähtäsi varhaisen neurologisen toipumisen ja iskeemisen kudoksen reperfuusion osoittamiseen katetrihoitojen avulla. Tämäkin tutkimus keskeytettiin välianalyysia varten MR CLEAN -tulosten tultua julkistetuksi lokakuussa 2014. Tutkimukseen sisältyi kuvantamiseen perustuva arvio infarktin rajallisuudesta (alle 70 ml) ja ns. ”mismatch” hypoperfuusioalueen olemassaolosta. SR-katetrihoidetuista trombektomiapotilaista kaikille aikaansaatiin merkitsevä iskeemisen kudoksen reperfuusio, kun kontrolliryhmässä niin tapahtui vain 37 %:lle (p < 0,001). Varhainen neurologinen toipuminen NIHSS-asteikolla 3 vuorokauden kohdalla tapahtui katetrihoidetuilla 80 %:lla ja kontrolleilla 37 %:lla (p < 0,001). NNT-luku itsenäiseksi toipumisen suhteen oli matala, vain 3.

Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa potilailla, joilla on aivokuvauksessa osoitettua pelastettavissa olevaa kudosta, varhainen SR-katetrihoito on pelkkää liuotushoitoa tehokkaampi hoitomuoto palauttamaan iskeemisen aivokudoksen verenkiertoa sekä parantamaan varhaista neurologista toipumista ja toiminnallista ennustetta.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

SWIFT PRIME tutkimus (Solitaire™ With the Intention For Thrombectomy as PRIMary treatment for acute ischemic strokE) «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 oli yhden SR-katetrityypin käyttöön rakentunut monikansallinen hanke. Satunnaistettavien potilaiden tuli olla saanut rTPA-liuotushoito, ja aivokuvassa ei saanut näkyä laajaa infarktimuutosta (hyväksyttiin ASPECTS-asteikolla > 6 pistettä ja infarktimuutos alle kolmannes media-alueesta). Tämäkin tutkimus keskeytettiin välianalyysin jälkeen MR CLEAN tulosten tultua julkistetuksi lokakuussa 2014. 3 kuukauden kohdalla oli trombektomiahoidetuista 60 % toipunut itsenäisiksi, kontrolleista vain 35,5 % (p < 0,001).

Kirjoittajien päätelmä oli, että etuverenkierron tyvitukoksissa SR-katetrilla toteutettu trombektomia 6 tunnin sisällä oireiden alusta parantaa potilaiden toiminnallista ennustetta 3 kuukauden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

REVASCAT-tutkimus «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 toteutettiin Espanjan Kataloniassa 4 keskuksessa käyttäen SR-katetria 8 tunnin sisällä oireiden alusta. Kuvantamiseen perustuva poissulkukriteeri oli iso infarktiydin käsittäen ASPECTS-asteikolla alle 7 natiivi-TT-kuvauksessa tai alle 6 diffuusiomagneettikuvauksessa. Tutkimus keskeytettiin positiivisen välianalyysin jälkeen, kun potilaita oli rekrytoitu 206. Trombektomia vähensi vammautumista mRS-asteikolla (adjustoitu ristitulosuhde 1 pisteen kohenemiselle 1,7; 95 % luottamusväli 1,05–2,8) ja johti kontrolliryhmään verrattuna suurempaan omatoimiseksi toipuneiden osuuteen (3 kuukauden kohdalla mRS 0–2) 43,7 vs 28,2 %; adjustoitu ristitulosuhde 2,1; 95 % luottamusväli 1,1–4,0. Oireisia aivoverenvuotoja tuli 1,9 %:lle potilaista kummassakin tutkimusryhmässä eikä kuolleisuudessa ollut merkitsevää eroa; trombektomiaryhmässä 18,4 % vs kontrolliryhmässä 15,5 %.

Kirjoittajien päätelmä oli, että 8 tunnin sisällä oireiden alusta SR-katetrihoito vähensi etuverenkierron aivoinfarktista aiheutuvaa vammautumista ja lisäsi mahdollisuuksia saavuttaa omatoiminen toipumisennuste.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Edellä selostettujen 5 tarkemmin analysoidun tutkimuksen «Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R ym. Trevo versus M...»5, «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7, «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8, «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9, «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 yhteisanalyysissä «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 (Hermes Collaboration) trombektomian etu ennusteen parantamisessa mRS-asteikolla oli erittäin merkitsevä (ristitulosuhde 2,49; 95 % luottamusväli 1,76–3,53, p < 0,0001). Alaryhmäanalyyseissä ei hoidon tehossa paljastunut merkitseviä eroavaisuuksia ikäryhmän, tulovaiheen NIHSS-pistemäärän, kuvantamislöydöksen osoittaman infarktilaajuuden (ASPECTS-pistemääräkategoriat 0–5, 6–8, 9–10) tai sen suhteen, oliko potilas saanut liuotushoidon vai ei ennen trombektomiaa.

Kommentti

Aikaikkuna: Tutkimuksissa MR CLEAN «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6, EXTEND IA «Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascu...»8 ja SWIFT PRIME «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 oireaika ennen nivuspunktiota oli maksimissaan 6 tuntia. ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 se oli 12 tuntia ja REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 8 tuntia, mutta valtaenemmistössä näidenkin tutkimusten potilaista oireaika oli korkeintaan 6 tuntia. ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 hyvän ennusteen todennäköisyys oli tilastollisesti yhtäläinen alle 3 tunnin ja 3–12 tunnin hoitoikkunassa, MR CLEAN -tutkimuksessa «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 hoitoikkunoissa 0–2 ja 2–6 tuntia ja SWIFT PRIME -tutkimuksessa «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 hoitoikkunassa 0–189 minuuttia ja 189–360 minuuttia. Sen sijaan REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 0–4,5 tunnin ja 4,5–8 tunnin hoitoikkunoiden alaryhmätuloksissa ilmeni trendi heikentyneeseen hoitovasteeseen suhteessa omatoimiseksi toipumisessa (interaktion p-arvo 0,09). Hermes-yhteisanalyysissä «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 oireiden alkamisesta satunnaistamiseen kuluneen ajan suhteen kahdessa luokassa (dikotomia 5 tunnin kohdalla; N = 1 070 ≤ 300 minuuttia, N = 208 > 300 minuuttia) trombektomialla oli tehoa myös pidemmän viiveen potilailla (ristitulosuhde 1,76; 95 % luottamusväli 1,05–2,97). Yli 6 tunnin hoitoikkunassa satunnaistettujen potilaiden kokonaismäärä oli tutkimuksissa vielä vaatimaton, ja pitkän viiveen potilaiden osalta tullaan tarvitsemaan vielä lisätutkimuksia. Pitkän viiveen potilaiden hoidonarviossa oli huomionarvoista, että mikäli trombektomiakandidaateilla kriittisen iskemian laajuutta arvioidaan perfuusiokuvauksella määritettyjen perfuusiokynnysarvojen mukaan, lopullisen infarktin laajuus riippuu kuvausviivettä keskeisemmin kuvauksesta kudosperfuusion palautumiseen (reperfuusio) kuluvasta ajasta «d'Esterre CD, Boesen ME, Ahn SH ym. Time-Dependent...»14.

Työryhmän mielipiteen mukaan, mikäli kuvantamistulokset osoittavat oireiden kestettyä yli 6 tuntia, että infarktiydin ei vielä ole kehittynyt laajaksi ja arvioidaan olevan vielä pelastettavissa olevaa aivokudosta, tapauskohtaisen arvion jälkeen trombektomiasta voi olla hyötyä vielä 6 tunnin oirekeston jälkeenkin.

Infarktimuutoksen laajuus tulovaiheen kuvauksessa: Toisin kuin muissa 4 tutkimuksessa MR CLEAN -tutkimuksessa «Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomize...»6 ei ollut erikseen suljettu pois radiologisin kriteerein suurimpia tulovaiheen infarktimuutoksen omaavia potilaita. Myönteinen hoitovaikutus ennusteeseen todettiin alaryhmäanalyyseissä piste-estimaatin osalta yhteneväisesti tulovaiheen pään kuvauksessa ASPECTS-asteikolla välillä 8–10 ja 5–7 pistettä, mutta ei enää välillä 0–4 (mittavimmat infarktimuutokset). ESCAPE-tutkimuksessa «Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized asses...»7 hoitovaste oli yhteneväinen ASPECTS-asteikolla 8–10 ja alle 8 pistettä edustavissa alaryhmissä, kun korkeintaan 5 pistettä edustavat potilastapaukset oli jo suljettu pois tutkimuksesta. Myöskään SWIFT PRIME -tutkimuksessa «Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever th...»9 myönteisen hoitovasteen suuruusluokka ei ollut isommissa alkuvaiheen infarkteissa (ASPECTS 6 tai 7) vaatimattomampi kuin pienemmissä (ASPECTS 8–10). REVASCAT-tutkimuksen «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 poissulkukriteerinä oli ASPECTS alle 7 pistettä, mutta pään kuvaustulosten keskitetyssä arvioinnissa kävi ilmi, että neljänneksellä potilaista oli kuitenkin tämän laajuuden ylittävä varhainen infarktimuutos (ASPECTS 6 tai alle). REVASCAT-tutkimuksessa «Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy with...»10 tilastollista interaktiota ASPECTS-luokissa 8–10 ja < 8 ei todettu (interaktion p-arvo 0,76), vaikka hoitovaikutuksen piste-estimaatti trombektomian eduksi putosi 2,2:sta (95 % luottamusväli 1,1–4,4) 1,4:een (95 % luottamusväli 0,7–2,9). 5 trombektomiatutkimuksen yhteisanalyysissä «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 tilastollisesti merkitsevää interaktiota ASPECTS-pistemäärien suhteen ryhmiteltyjen kategorioiden (0–5, 6–8, 9–10) ei tullut esille (p-arvo interaktiolle 0,49), mutta laajojen infarktien kategoriassa (ASPECTS 0–5) piste-estimaatti oli muihin kategorioihin nähden selvästi lähempänä neutraliteettia, jonka luottamusväli ylitti (ristitulosuhde 1,24; 95 % luottamusväli 0,62–2,49).

Artikkelin kirjoittajat «Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular th...»13 toteavat, että useimmissa tutkimuksissa laajat infarktit oli suljettu pois ja että niiden suhteen trombektomian vaikutuksesta tarvitaan lisää tutkimuksia.

Työryhmän mielipiteen mukaan ei ole perusteita päätellä hoitovaikutuksen olevan heterogeeninen ASPECTS-asteikolla kokoluokan 6 tai yli infarktitapausten välillä. Sen sijaan ASPECTS-asteikolla kokoluokkaan 0–5 sijoittuvien eli laajojen infarktien suhteen trombektomian tehosta ja turvallisuudesta tarvitaan lisää tutkimusnäyttöä. Mikäli neurologisen, neuroradiologisen arvion tai näiden erikoisalojen telekonsultaation pohjalta on aihetta epäillä huonoa vastetta trombektomialle puuttuvan tai heikon kollateraalikierron tai infarktin laajuuden (ASPECTS-asteikolla 0–5) pohjalta, voidaan trombektomiaan siirrosta pidättäytyä, varsinkin jos kuljetusmatka on pitkä.

Kirjallisuutta

  1. Broderick JP, Palesch YY, Demchuk AM ym. Endovascular therapy after intravenous t-PA versus t-PA alone for stroke. N Engl J Med 2013;368:893-903 «PMID: 23390923»PubMed
  2. Kidwell CS, Jahan R, Saver JL. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:2434-5 «PMID: 23802241»PubMed
  3. Ciccone A, Valvassori L, Nichelatti M ym. Endovascular treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2013;368:904-13 «PMID: 23387822»PubMed
  4. Saver JL, Jahan R, Levy EI ym. Solitaire flow restoration device versus the Merci Retriever in patients with acute ischaemic stroke (SWIFT): a randomised, parallel-group, non-inferiority trial. Lancet 2012;380:1241-9 «PMID: 22932715»PubMed
  5. Nogueira RG, Lutsep HL, Gupta R ym. Trevo versus Merci retrievers for thrombectomy revascularisation of large vessel occlusions in acute ischaemic stroke (TREVO 2): a randomised trial. Lancet 2012;380:1231-40 «PMID: 22932714»PubMed
  6. Berkhemer OA, Fransen PS, Beumer D ym. A randomized trial of intraarterial treatment for acute ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:11-20 «PMID: 25517348»PubMed
  7. Goyal M, Demchuk AM, Menon BK ym. Randomized assessment of rapid endovascular treatment of ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:1019-30 «PMID: 25671798»PubMed
  8. Campbell BC, Mitchell PJ, Kleinig TJ ym. Endovascular therapy for ischemic stroke with perfusion-imaging selection. N Engl J Med 2015;372:1009-18 «PMID: 25671797»PubMed
  9. Saver JL, Goyal M, Bonafe A ym. Stent-retriever thrombectomy after intravenous t-PA vs. t-PA alone in stroke. N Engl J Med 2015;372:2285-95 «PMID: 25882376»PubMed
  10. Jovin TG, Chamorro A, Cobo E ym. Thrombectomy within 8 hours after symptom onset in ischemic stroke. N Engl J Med 2015;372:2296-306 «PMID: 25882510»PubMed
  11. Powers WJ, Derdeyn CP, Biller J ym. 2015 American Heart Association/American Stroke Association Focused Update of the 2013 Guidelines for the Early Management of Patients With Acute Ischemic Stroke Regarding Endovascular Treatment: A Guideline for Healthcare Professionals From the American Heart Association/American Stroke Association. Stroke 2015;46:3020-35 «PMID: 26123479»PubMed
  12. Consensus statement on mechanical thrombectomy. ESO-Karolinska Stroke Update 2014, in collaboration with ESMINT and ESNR, «http://www.esmint.eu/sites/default/files/uploads/user/1/consensus-thrombectomy-ESO-Karolinska-ESMINT-ESNR.pdf»1, ladattu 31.7.2015
  13. Goyal M, Menon BK, van Zwam WH ym. Endovascular thrombectomy after large-vessel ischaemic stroke: a meta-analysis of individual patient data from five randomised trials. Lancet 2016;387:1723-31 «PMID: 26898852»PubMed
  14. d'Esterre CD, Boesen ME, Ahn SH ym. Time-Dependent Computed Tomographic Perfusion Thresholds for Patients With Acute Ischemic Stroke. Stroke 2015;46:3390-7 «PMID: 26514186»PubMed