Helmikuussa 2016 julkaistiin ensimmäinen amfetamiineista (deksamfetamiini (DEX), lisdeksamfetamiini (LDX) ja amfetamiinisuolat) ADHD:n lääkehoidossa tehty systemaattinen katsaus «Punja S, Shamseer L, Hartling L ym. Amphetamines f...»1. Cochrane-katsauksen tavoitteena oli selvittää amfetamiinien tehokkuus ja turvallisuus lasten ja nuorten ADHD:n hoidossa. Katsaukseen haettiin tutkimukset amfetamiinien vaikutusten vertailusta lumelääkkeeseen elokuussa 2015, lähteinä CENTRAL, Ovid MEDLINE, Embase, PsycINFO, ProQuest Dissertation and Theses, the Networked Digital Library of Theses and Dissertations sekä ClinicalTrials.gov ja saatujen asianmukaisten tutkimusten ja katsausten referenssiluettelot.
Sisäänottokriteerien perusteella mukaan otettiin 23 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta (RCT), joista 8 oli paralleeli- ja 15 crossover-tutkimuksia, N = 2 675 lasta ja nuorta. ADHD oli diagnosoitu DSM- tai ICD-kriteerein, ja osallistujien ikä oli alle 18 vuotta. Tutkimusten kesto oli 14–365 vuorokautta ollen useimmiten alle 6 kuukautta. Tutkimusten laadusta tutkijat totesivat, että 11 tutkimuksessa oli korkea harhan riski metodipuutoksista johtuen ja 12 tutkimuksessa tarkemmin määrittämätön riski raportoinnin puutteista johtuen.
Amfetamiineilla todettiin olevan positiivinen vaikutus ydinoireisiin 7 tutkimuksessa vanhempien arvion SMD -0,57 (95 % luottamusväli -0,86 – -0,27), tutkimuksista 5 opettajien arvion SMD -0,55 (95 % luottamusväli -0,83 – -0,27) ja 3 tutkimuksessa kliinikon arvion perusteella SMD -0,84 (95 % luottamusväli -1,32 – - 0,36).
Elämänlaatu arvioituna Clinical Global Impressions - Improvement scale -mittarin (CGI-I) avulla 9 tutkimuksessa (n = 2 207) oli parempaa amfetamiinilääkitystä kuin lumetta saavilla, RR 3,36 (95 % luottamusväli 2,48–4,55).
Haittatapahtumia arvioineista tutkimuksista suoritettiin useita meta-analyysejä. Mitä tahansa haittatapahtumia oli amfetamiineilla lumeeseen verrattuna enemmän, RR 1,30 (95 % luottamusväli 1,18–1,44, 6 tutkimusta, n = 1 742). Tavallisimpia olivat ruokahalun heikkeneminen RR 6,31 (95 % luottamusväli 2,58–15,46, 11 tutkimusta, n = 2 467), unettomuus RR 3,80 (95 % luottamusväli 2,12–6,83, 10 tutkimusta, n = 2 429), vatsakipu RR 1,44 (95 % luottamusväli 1,03–2,00, 10 tutkimusta, n = 2 155) ja pahoinvointi RR 1,63 (95 % luottamusväli 1,04–2,56, 6 tutkimusta, n = 1 579). Päänsäryn RR 0,93 (95 % luottamusväli 0,75–1,16, 9 tutkimusta, n = 2 091) ja ahdistuneisuuden tai hermostuneisuuden RR 1,22 (95 % luottamusväli 0,78–1,93, 5 tutkimusta, n = 1 088) suhteen eroja lumeeseen ei ilmennyt.
Katsaus ei osoittanut, että mikään amfetamiini (DEX, LDX tai amfetamiinisuolat) olisi ollut toista parempi.
Kommentti: Tutkijoiden mukaan alkuperäisten tutkimusten heikon laadun vuoksi näyttö oli heikkoa tai erittäin heikkoa.
Englantilaisessa CRD:n (The Centre for Reviews and Dissemination) systemaattisessa katsauksessa «A systematic review and economic model of the effe...»2ja «King S, Griffin S, Hodges Z ym. A systematic revie...»3 tutkittiin metyylifenidaattia (MPH), deksamfetamiinia (DEX) ja atomoksetiinia ADHD:n hoidossa. Katsaukseen sisällytettiin aiemmista systemaattisista katsauksista (NICE «Lord J, Paisley S. The clinical effectiveness and ...»4, AHRQ «Jadad AR, Boyle M, Cunningham C ym. Treatment of a...»5 ja CCOHTA «Shukla VK, Otten N. Assessment of attention defici...»6) sisäänottokriteerit täyttävät 40 julkaisua. Päivitetyssä haussa saatiin 409 julkaisua, joista 20 RCT-tutkimusta (satunnaistettu, kontrolloitu kliininen koe) ja 1 systemaattinen katsaus täyttivät sisäänottokriteerit; näiden lisäksi katsaukseen sisällytettiin 4 kaupallista luottamuksellista tutkimusta. Lasten ADHD:n hoidon tehon, kustannusvaikuttavuuden ja haittavaikutusten arvioimiseksi tehtiin kattava haku DEX-tutkimuksista AHRQ:n katsauksen jälkeiseltä ajalta vuodesta 1997 alkuvuoteen 2004. Katsaukseen otettiin ne satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset alle 18-vuotiaiden ADHD:n hoidoista, joissa lääkettä oli käytetty yksin tai yhdessä ei-lääkkeellisen hoidon kanssa ja verrattu lumelääkkeeseen, toisiinsa tai ei-lääkkeelliseen hoitoon. Tulosta mitattiin ADHD:n ydinoireilla ja elämänlaadun paranemista ilmaisevilla mittareilla. Katsauksen sisäänottokriteerit täytti 5 DEX-hoidon tehokkuutta suhteessa lumelääkkeeseen selvittävää tutkimusta, 1 haittavaikutuksia lumelääkkeeseen vertaileva tutkimus sekä 4 tutkimusta, joissa verrattiin lääkkeettömään hoitoon yhdistettyä DEX:ä lumelääkkeeseen ja MPH:iin 4 tutkimuksessa. Tutkimusten laatu arvioitiin.
Keskisuuriannoksista DEX-hoitoa (10–20 mg/vrk) lumelääkkeeseen verrattaessa saatiin heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksessa ydinoireiden vähenemisessä merkitsevä ero DEX:n hyväksi. Lisäksi Clinical Global Improvement parantui 24 % enemmän (33 %) kuin lumelääkeryhmässä (9 %). Toisessa tutkimuksessa ydinoireet paranivat myös, mutta tulosta ei kuvattu tilastollisin arvoin. Merkitseviä eroja päänsäryn, vatsakipujen, ruokahaluttomuuden tai unettomuuden esiintymisessä ei tässä tutkimuksessa todettu. Tilastollisia arvoja ei katsauksessa ilmoitettu.
Kahdesta suuriannoksisen DEX-hoidon tehoa (> 20 mg/vrk) arvioineesta tutkimuksesta 1 tasokkaassa tutkimuksessa yliaktiivisuuden ilmoitettiin vähentyneen, mutta tilastollista arvoa ei esitetty. Elämänlaatu parani merkitsevästi (p < 0,01) lumelääkehoitoon verrattuna. Toisessa heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksessa ei ollut arvioitu ydinoireita eikä elämänlaatua. Kolmannessa suuriannoksisessa heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksessa verrattiin vain haittavaikutuksia: lääkeryhmässä esiintyi merkitsevästi enemmän ruokahaluttomuutta kuin lumelääkeryhmässä, mutta ei päänsärkyä, vatsakipuja tai unettomuutta.
Pitkävaikutteista DEX:ä lumelääkkeeseen verranneessa heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksessa yliaktiivisuus ja elämänlaatu paranivat merkitsevästi (p < 0,05) DEX-hoidolla verrattuna lumelääkkeeseen.
Lääkkeettömän hoidon kanssa yhdistettyä keskisuuriannoksista DEX-hoitoa lumelääkkeeseen verranneessa 2 tutkimuksessa yhdistelmähoidon hyödyn tilastollista arvoa ei ilmoitettu ja 3. heikkotasoisessa tutkimuksessa DEX yhdessä ohjannan ja terapeuttisen intervention kanssa vähensi yliaktiivisuutta merkitsevästi opettajien arviossa (p < 0,001). Myös pitkävaikutteinen DEX yhdessä lääkkeettömän hoidon kanssa paransi yliaktiivisuutta merkitsevästi (p < 0,001) lumelääkkeeseen verrattuna heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksessa.
DEX:ä oli verrattu MPH:iin 4 eri tutkimuksessa, joista 1 hyvätasoisessa tutkimuksessa lääkkeiden välillä ei ollut eroa, mutta molemmat olivat merkitsevästi lumelääkettä parempia. 2 heikkotasoisessa tutkimuksessa eroja ei myöskään todettu, yhdessä annokset eivät vastanneet toisiaan. Haittavaikutuksista oli arvioitu ruokahaluttomuutta, univaikeuksia ja päänsärkyä eikä niissä todettu eroja valmisteiden välillä.
Kommentti: Alkuperäistutkimuksista 2 oli tasokkaita, muut heikkotasoisia. Tasokkaissa tutkimuksissa DEX:n teho oli merkitsevästi lumelääkettä parempi, useissa heikkotasoiseksi arvioidussa tutkimuksissa tulos oli samansuuntainen eikä missään toisen suuntainen. Haittavaikutuksista ruokahaluttomuudesta ja unettomuudesta on näyttöä; vertailussa MPH:n kanssa ei todettu eroja niiden eikä myöskään päänsäryn ja vatsakipujen esiintyvyydessä.
Tämä teksti on linkitetty seuraaviin artikkeleihin: