Takaisin

Kaviteetin alusmateriaalien käyttö yhdistelmämuovipaikkojen yhteydessä

Näytönastekatsaukset
Eero Kerosuo
28.5.2018

Näytön aste: B

Kaviteetin alusmateriaalien käyttö ei ilmeisesti vaikuta yhdistelmämuovipaikan kestoikään tai paikkauksen jälkeiseen kipuherkkyyteen.

Cochrane-katsausta «Schenkel AB, Peltz I, Veitz-Keenan A. Dental cavit...»1 varten tehtiin kirjallisuushaku satunnaistetuista, kontrolloiduista kliinisistä tutkimuksista, jotka käsittelivät kaviteetin alusmateriaalien käytön vaikutuksia hampaan paikkauksen jälkeiseen oireiluun ja paikan pitkäikäisyyteen minimissään 1 vuoden seuranta-aikana. Kirjallisuushakuun otettiin mukaan tutkimukset, jotka käsittelivät pysyvien taka-alueen hampaiden I- ja II-luokan yhdistelmämuovipaikkoja.

Haku tehtiin ilman kielirajoituksia tietokannoista Cochrane Oral Health´s Trials Register, Cochrane Central register of Controlled Trials (CENTRAL;2016, Issue 4), MEDLINE Ovid, Embase Ovid ja LILACS BIREME (Virtual Health Library) toukokuuhun 2016 mennessä julkaistuista tutkimuksista. Lisäksi käytiin läpi rekisteritietokannat meneillään olevista tutkimuksista (US National Institutes of Health Ongoing Trials Register ja World Health Organization Internatinal Clinical Trials Registry Platform).

Kaikki kaviteetissa paikan alla käytettävät materiaalit, kuten kalsiumhydroksidi- ja yhdistelmämuovipohjaiset alusmateriaalit, lasi-ionomeeri- ja muovivahvisteiset lasi-ionomeeripohjaiset alusmateriaalit sekä sinkkifosfaatti-, sinkki- ja eugenolipohjaiset sementit, sisällytettiin hakuun. Hakuun kelpuutettiin sekä rinnakkaistutkimuksia että puolitetun suun (split mouth) menetelmällä tehtyjä kliinisiä tutkimuksia, joissa vertailtiin yhdistelmämuovipaikkoja alusmateriaalin kanssa tehtynä tai suoraan hammaskudokseen sidostettuina. Potilaalla tuli olla vähintään 1 tutkimukseen soveltuva paikkaushoidon toimenpide.

Hakutulokseksi saatiin ensi vaiheessa 1 303 tutkimusta, joista katsaukseen lopulta kelpuutettiin vain 8 julkaisua, jotka oli julkaistu vuosina 2001–2013. Tutkimuksista 3 oli tehty puolitetun suun menetelmällä ja 5 rinnakkaistutkimuksina. Tutkimuksiin osallistujia oli yhteensä yli 700 yksittäisen tutkimuksen osallistujamäärän vaihdellessa 44–351 potilaan välillä.

Katsaukseen kelpuutetuista 8:sta tutkimuksesta 3:ssa käytettiin yhdistelmämuovipohjaista, 4:ssä lasi-ionomeeripohjaista ja 1:ssä kalsiumhydroksidipohjaista alusmateriaalia. Tutkittavalla alusmateriaalilla tehtyä paikkaa verrattiin ilman alusmateriaalia tehtyyn paikkaan.

Ensisijaiset tulosmuuttujat olivat paikatun hampaan oireilu 1 kuukauden sisällä pakkaustoimenpiteen jälkeen joko kylmä-ärsytyksellä mitattuna tai potilaan raportoimana (kuuma-, kylmä- tai puruarkuus tai vihlonta makealle) ja paikan selviytyminen minimissään 1 vuoden seuranta-aikana. Toissijaiset tulosmuuttujat olivat kustannukset ja hoidon haittavaikutukset. 5 tutkimuksessa tutkimusharhan riski oli suuri ja 3:ssä sitä ei ollut selvitetty.

7:ssä tutkimuksessa verrattiin alusmateriaalin (lasi-ionomeeri, yhdistelmämuovi tai kalsiumhydroksidi) vaikutusta hampaan paikkauksen jälkeiseen hypersensitiivisyyteen joko kylmätestin avulla tai potilaalta kysymällä. Hypersensitiivisyyttä käsittelevistä artikkeleista meta-analyysi voitiin tehdä 4 tutkimuksesta, joissa alusmateriaalin käyttöä verrattiin ilman alusmateriaalia tehtyihin tilanteisiin.

Tutkimusten mukaan alusmateriaalin käytöstä yhdistelmämuovipaikan alla I- ja II-luokan kaviteeteissä estämään hampaan paikkauksen jälkeistä sensitiivisyyttä on hyvin vähäistä näyttöä (RR = 0,56; 95 % luottamusväli 0,26–1,17). Tutkimuksissa harhan riski oli suuri tai epäselvä. Näytön taso oli alhainen.

4:ssä tutkimuksessa tarkasteltiin paikan pitkäikäisyyttä, ja 3:ssä näistä ei todettu yhtään epäonnistumista vuoden seurannassa kummassakaan ryhmässä. 1 tutkimuksessa suhteellinen riski paikkaushoidon epäonnistumiselle alusmateriaaliryhmässä oli 1 (RR = 1,00; 95 % luottamusväli 0,07–15,00). 3 tutkimusta käsitteli yhdistelmämuovipohjaista alusmateriaalia ja 1 lasi-ionomeeripohjaista alusmateriaalia. Näytön taso oli alhainen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Systemoitua katsausta ja meta-analyysiä «Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E ym. Longev...»2 varten kerättiin aikavälillä tammikuu 1990 – helmikuu 2013 julkaistuja pitkittäistutkimuksia (prospektiiviset ja retrospektiiviset yliopistolliset tai ei-yliopistolliset tutkimukset), joissa oli tarkasteltu taka-alueen pysyvien hampaiden yhdistelmämuovipaikkojen pitkäaikaiskestävyyttä liittyen erilaisiin potilaasta tai eri paikkamateriaaleista riippuviin tekijöihin. Katsaukseen mukaan kelpuutetuissa tutkimuksissa yhdistelmämuovipaikkojen tuli olla I-tai II-luokan täytteitä, seuranta-ajan tuli olla vähintään 5 vuotta ja minimissään 20 paikkaa tuli tutkimuksessa olla arvioitavissa seuranta-ajan jälkeen. Julkaisuista tuli ilmetä paitsi paikkausajankohta ja paikan menettämisen ajankohta, myös paikan menettämisen syy. Lisäksi tutkimuksesta tuli ilmetä paikan laajuus, paikatun hampaan numero ja käytetyt materiaalit mahdollinen kaviteetin alusmateriaali mukaan lukien. Potilaan iän ja sukupuolen lisäksi myös reikiintymisriski tuli olla arvioituna.

Haku suoritettiin ennalta määritetyillä hakusanoilla Cochrane-kirjastosta ja tietokannoista PubMed, Web of Science (ISI) ja Scopus. Hakua täydennettiin käymällä manuaalisesti läpi artikkelien kirjallisuusviiteluettelot ja aiheesta julkaistut kokooma-artikkelit.

Hakutuloksena saatiin 1 551 tutkimusta, joista 25 tutkimusta täytti mukaanottokriteerit. Näistä 12 tutkimuksesta saatiin tutkimusten tekijöiltä tarvittavat yksityiskohtaiset tutkimustiedot tulosten tarkastelua varten, ja ne valittiin katsaukseen. 12 tutkimuksesta 3 käsitteli lasi-ionomeeripohjaisen alusmateriaalin käytön vaikutusta paikan selviytymiseen. Kaikkiaan tiedot saatiin 2 816 taka-alueen yhdistelmämuovipaikan osalta. Näistä 2 585 koski II-luokan ja 231 I-luokan yhdistelmämuovipaikkoja. Yli 900 paikkauksessa oli käytetty lasi-ionomeeripohjaista alusmateriaalia. Paikoille määritettiin vuosittainen menettämisluku prosentteina (AFR = annual failure rate) eri muuttujien osalta ja paikan pitkäikäisyys.

Kaikkiaan 569/2 816 (20 %) paikkaa menetettiin seuranta-aikoina, jotka vaihtelivat tutkimuksissa 6–22 vuoden välillä. Paikan menettämisen syitä olivat karies, hampaan tai paikan lohkeaminen, hampaan juurihoidon tarve tai hampaan poisto. Lisäksi eroteltiin ryhmä muut syyt.

Verrattaessa vuosittaisia paikkojen menettämislukuprosentteja (AFR) 5 vuoden seurantajaksolla AFR oli 2,2 lasi-ionomeeriä alusmateriaalina käytettäessä ja 1,7 ilman lasi-ionomeeriä. 10 vuoden seurannassa vastaavat luvut olivat 2,7 ja 2,2 samassa järjestyksessä lueteltuina. Kaikille systemoituun katsaukseen valikoiduille yhdistelmämuovipaikoille laskettuna AFR 5 vuoden seurannassa oli 1,8 ja 10 vuoden seurannassa 2,4.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa, kontrolloidussa kliinisessä 5 vuoden seurantatutkimuksessa «van Dijken JW, Pallesen U. Posterior bulk-filled r...»3 tarkasteltiin yhdistelmämuovipohjaisen alustäytemateriaalin (bulkki-materiaali) vaikutusta I- ja II-luokan taka-alueen yhdistelmämuovipaikkojen selviytymiseen.

Tutkimukseen valittiin kaikki aikavälillä lokakuu–joulukuu 2010 Umeån hammaslääketieteen laitokselle ja Kööpenhaminan yksityisklinikalle hammashoitoon hakeutuneet aikuispotilaat, joilla oli tarvetta 2 tai 4 mahdollisimman samansuuruiseen korjaavan hammashoidon toimenpiteeseen rajoittuen I-tai II-luokan kaviteetteihin väli- tai poskihampaissa. Korjaavan hoidon materiaaliksi valittiin kaviteetin preparoinnin jälkeen satunnaisesti joko nanohybridi-yhdistelmämuovi käytettynä bulkkimuovista tehdyn alustäytteen kanssa (koeryhmä) tai nanohybridimuovi ilman alusmuovia pienerätekniikalla tehtynä (kontrolliryhmä). Potilaille tehtiin 2 kokeneen hammaslääkärin toimesta pareina sekä koe- että kontrollipaikkoja. Kaikki paikatut hampaat olivat purennassa, ja niillä oli vähintään 1 hammasvälipinnan kontakti naapurihampaisiin.

Tutkimukseen osallistui 82 potilasta, joille tehtiin yhteensä 38 paria I-luokan ja 62 paria II-luokan yhdistelmämuovipaikkoja yhteensä 200 paikkaa, joista suurin osa oli syviä ja laajoja. Tehdyt yhdistelmämuovipaikat arvioitiin heti valmistamisen jälkeen ja vuosittain 5 vuoden seuranta-ajan. Arvioinnit suoritettiin sokkoutettuna molempien tutkimukseen osallistuneen hammaslääkärin ja kahden kalibroidun arvioijan toimesta. Arviointiin käytettiin kansainvälistä kriteeristöä (USPHS) hiukan muokattuna. Arvioinnissa tarkastelun kohteena olivat paikan anatominen muoto, saumatiiviys, sauman värjäytyminen, pinnan karheus, paikan värin säilyminen ja sekundaarikarieksen esiintyminen.

5 vuoden seuranta toteutui 183 paikan osalta, joista II-luokan paikkoja oli 115. 7 potilasta ei saatu 5-vuotiskontrollikäynnille ja 3 yhdistelmämuovipaikkaa menetettiin muusta syystä kuin paikan huonon kunnon takia. 5 vuoden seuranta-aikana katsottiin epäonnistuneiksi 10 yhdistelmämuovipaikkaa, jotka kaikki oli tehty II-luokan kaviteetteihin; 4 bulkkimuovin kanssa ja 6 ilman sitä. Laskettuna vuotuisena paikkojen menettämisenä luvut olivat 1,1 % bulkkimuovin kanssa ja 1,3 % ilman sitä tehdyille I- ja II-luokan paikoille (p = 0,12). Tilastollisesti merkitsevää eroa paikkojen selviytymisessä ei koe- ja kontrolliryhmien välillä ollut. Bulkkimuovin kanssa tehdyt yhdistelmämuovitäytteet pärjäsivät hyvin 5 vuoden seuranta-aikana.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentit

Systemoidun katsauksen ja meta-analyysin tulos «Boruziniat A, Gharaee S, Sarraf Shirazi A ym. Eval...»4 viittaa siihen, että yhdistelmämuovipohjainen kaviteetin alusmateriaali 1 mm:n kerroksena ei vaikuta 1–2 pinnan yhdistelmämuovipaikan saumatiiviyteen kiilteen eikä dentiinin alueella. Katsauksessa tarkasteltiin sekä satunnaistettuja ja kontrolloituja kliinisiä seuranta- että laboratoriotutkimuksia. Kliinisissä tutkimuksissa seuranta-aika oli 5 tutkimuksen osalta vain 2 vuotta ja 7 vuotta vain 1 tutkimuksessa. Laboratoriotutkimukset tukivat kliinisissä tutkimuksissa saatuja tuloksia. Laboratoriokokeista saatujen havaintojen painoarvoa heikentää se, että paikkojen saumatiiviyttä tarkasteltiin väriliuoksien avulla, mikä ei nykykäsityksen mukaan anna parasta mahdollista tietoa materiaalin tiiviydestä.

Cochrane-katsauksen «Schenkel AB, Peltz I, Veitz-Keenan A. Dental cavit...»1 mukaan ei myöskään ole näyttöä siitä, että yhdistelmämuovipohjainen alusmateriaali vaikuttaisi väli- ja poskihampaiden I- ja II-luokan yhdistelmämuovipaikkojen selviytymiseen 1–2 vuoden seuranta-aikana. Tämä perustui 3 Cochrane-katsauksen asettamat kriteerit täyttäneeseen tutkimukseen, joissa arvioitiin yhteensä 340 yhdistelmämuovipaikkaa. Näyttö yhdistelmämuovipohjaisen tai muun alusmateriaalin (lasi-ionomeeri, resiinivahvisteinen lasi-ionomeeri, kalsiumhydroksidi) vaikutuksesta hampaan paikkauksen jälkeiseen sensitiivisyyteen on ristiriitaista; näytön taso alhainen ja tutkimusharhan riski suuri.

Lasi-ionomeeri alusmateriaalina huononsi paikan kestävyyttä 5- ja 10-vuoden seurannoissa, mutta tässä systemoidussa katsauksessa «Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E ym. Longev...»2 tulokseen vaikutti artikkelin kirjoittajien mukaan lähinnä 2 laajan tutkimuksen heikot tulokset, mikä kertoo hoidon toteutuksen mahdollisesta vaikutuksesta paikan kestävyyteen.

Myöskään paksuna 4 mm kerroksena käytetty juokseva, yhdistelmämuovipohjainen bulkkimateriaali ei satunnaistetun kliinisen 5 vuoden seurantatutkimuksen mukaan vaikuttanut merkitsevästi I- ja II-luokan taka-alueen muovipaikkojen selviytymiseen, vaikkakin bulkkimuovilla tehdyt paikat menestyivät tutkimuksessa hiukan paremmin. Selviytyminen arvioitiin kansainvälistä kriteeristöä perustana käyttäen. Tutkimuksessa arvioitiin alun perin 200 paikasta 5 vuoden kuluttua 183 paikkaa «van Dijken JW, Pallesen U. Posterior bulk-filled r...»3.

Kirjallisuutta

  1. Schenkel AB, Peltz I, Veitz-Keenan A. Dental cavity liners for Class I and Class II resin-based composite restorations. Cochrane Database Syst Rev 2016;(10):CD010526 «PMID: 27780315»PubMed
  2. Opdam NJ, van de Sande FH, Bronkhorst E ym. Longevity of posterior composite restorations: a systematic review and meta-analysis. J Dent Res 2014;93:943-9 «PMID: 25048250»PubMed
  3. van Dijken JW, Pallesen U. Posterior bulk-filled resin composite restorations: A 5-year randomized controlled clinical study. J Dent 2016;51:29-35 «PMID: 27238052»PubMed
  4. Boruziniat A, Gharaee S, Sarraf Shirazi A ym. Evaluation of the efficacy of flowable composite as lining material on microleakage of composite resin restorations: A systematic review and meta-analysis. Quintessence Int 2016;47:93-101 «PMID: 26665259»PubMed