Takaisin

Maitosiedätyksen teho ja haittavaikutukset lapsilla

Näytönastekatsaukset
Mikael Kuitunen ja Jorma Komulainen
14.8.2019

Näytön aste: A

Maitosiedätys nostaa lapsilla oirekynnystä (desensitisaatio) maidolle siedätyshoidon aikana mutta haittavaikutuksia esiintyy merkittävässä määrin.

Maitoallergiaa hoidetaan välttämisruokavaliolla. Tämä on vaikeaa toteuttaa, koska maito on niin yleinen ruoka-aine. Suun kautta siedätys maidolle, oral immunotherapy (OIT), on mahdollinen hoitokeino indusoida parempi sietokyky maidolle IgE-välitteisessä maitoallergiassa.

Cochrane-katsauksessa «Yeung JP, Kloda LA, McDevitt J ym. Oral immunother...»1 arvioitiin oraalisen maitosiedätyksen tehoa ja turvallisuutta lapsilla ja aikuisilla verrattuna lumehoitoon tai välttämisruokavalioon. Etsittiin 13 tietokannasta 1.10.2012 saakka, ja vain RCT-tutkimukset hyväksyttiin. Sokkoutettuja ja avoimia tutkimuksia, ja kaikki antotavat hyväksyttiin. 5 tutkimusta valittiin mukaan, ja ne olivat pieniä ja metodologisesti heikkolaatuisia. Näytön laatu arvioitiin heikoksi. Jokainen tutkimus käytti eri protokollaa. 196 potilasta oli tutkittu, kaikki lapsia. Siedätysryhmässä 62 % sieti 2 dl maitoa ja kontrolliryhmässä 8 %. Lisäksi 25 % sieti pienemmän määrän maitoa. Yksikään tutkimus ei arvioinut sietokykyä maitovälttämisruokavalion jälkeen.

Haittavaikutukset olivat yleisiä: 97/106 aktiiviryhmässä sai haittavaikutusoireita, useimmat paikallisia ja lieviä. 9 % tarvitsi adrenaliinia i.m.

Yhteenvetona todetaan, että pieni määrä potilaita tutkittiin, ja näytön aste oli alhainen. Desensitisaatio onnistui > 50 %:lla potilaista mutta pitkäaikaistehosta ei ole näyttöä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Merkittävänä ongelmana olivat runsaat haittavaikutukset.

Systemaattisessa katsauksessa ja meta-analyysissä «Martorell Calatayud C, Muriel García A, Martorell ...»2 arvioitiin maitosiedätyksen tehoa, immunologisia muutoksia ja turvallisuutta. Kaikki julkaistut RCT:t arvioitiin.

Desensitisaatio oli OIT-ryhmässä 10,2 kertaa todennäköisempää kuin ei OIT-ryhmässä. Haittavaikutukset olivat yleisiä, useimmiten lieviä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Haittavaikutukset olivat yleisiä.

28:lla maitoallergisella 6–14 vuotiaalla lapsilla suoritettiin lumekontrolloitu kaksoissokkoutettu RCT «Salmivesi S, Korppi M, Mäkelä MJ ym. Milk oral imm...»3 maito-OIT:lla nostamalla annosta 0,06 mg:sta 6,4 g:aan 23 viikon aikana. 28:sta lapsesta 24 (86 %) toteutti protokollan, 16/18 aktiiviryhmässä ja 8/10 lumeryhmässä. Vanhemmat raportoivat haittavaikutuksia, jotka he liittivät maitoon kaikilla lapsilla aktiiviryhmässä ja 2/3:lla lumeryhmässä.

Puhelinkontaktissa 1 vuoden kuluttua selvisi, että 13 lasta (81 %) käytti maitotuotteita, joka vastasi 6,4 g maitoproteiinia. Kaikki lumeryhmän lapset (n = 10) toteuttivat onnistuneesti avoimen maito-OIT:n ja sietivät maitoa 6 kuukautta myöhemmin jatkuvalla maidon käytöllä. 3 vuotta myöhemmin 1 lapsi oli lopettanut maidon käytön. Pitkäaikainen desensitisaatiotulos oli siten 22/28 (79 %), mutta haittavaikutusten raportointi oli hyvin runsasta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Desensitisaatiota tutkittiin, ei toleranssia. Haittavaikutukset olivat yleisiä, ryhmät pieniä.

Tutkittiin «Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA, Thyagarajan A y...»4 maito-OIT:n ja kielenalussiedätyksen (SLIT) turvallisuutta ja tehoa. Lapset satunnaistettiin saamaan yksinomaan SLIT-hoitoa tai SLIT, jota seurasi OIT-hoito. Lapset otettiin tutkimukseen kaksoissokon maitoaltistuksen jälkeen, ja heille aloitettiin SLIT-nostovaihe, jonka jälkeen SLIT-ryhmä jatkoi 7 mg:n päivittäisellä annoksella (SLIT) tai aloitti OIT-noston 1 g:aan (OITB-ryhmä) tai 2 g:aan (OITA-ryhmä) maitoproteiinia. Kaikki altistettiin 8 g maitoproteiinille 12 ja 60 viikon ylläpitoannoksen jälkeen. Mikäli he läpäisivät 60 viikon altistuksen, lopetettiin maidon anto, ja uudet altistukset toteutettiin 1 ja 6 viikon kuluttua. 30 iältään 6–17-vuotiasta lasta lähti mukaan tutkimukseen.

Hoidon jälkeen 1/10 SLIT-, 6/10 SLIT/OITB-ryhmässä ja 8/10 OITA-ryhmässä läpäisi 8 g altistuksen, p = 0,002 SLIT vs. OIT. Välttämisvaiheen jälkeen 6/15 (40 %) (3 (50 %) OITA- ja 3 (37,5 %) OITB-ryhmissä) alkoivat oireilla uudelleen, 2 heistä jo 1 viikon kuluttua. Haittavaikutuksia oli sekä kielenalus- että OIT-ryhmissä, mutta yleisreaktiot olivat yleisempiä OIT-ryhmissä.

OIT oli tehokkaampi desensitisaation aikaansaamisessa kuin SLIT, mutta systeemisiä haittavaikutuksia ilmeni enemmän, ja desensitisaatio hävisi osalla jo 1 viikon uuden välttämisjakson aikana. Desensitisaatio saavutettiin 10–80 %:ssa. Ei toleranssia, sillä 50 % menetti desensitisaation, osa jo 1 viikon kuluessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kommentti: Desensitisaatio saavutettiin, ei toleranssia, pieni aineisto, paljon haittavaikutuksia.

Tutkimuksessa «Kauppila TK, Paassilta M, Kukkonen AK ym. Outcome ...»5 selvitettiin maidon sietokykyä jatkuvalla maidon käytöllä (desensitisaatio). Yli 5-vuotiaat lapset, joilla avoin maitoaltistus oli positiivinen ja spesifi maito-IgE oli koholla, osallistuivat maitosiedätykseen, jossa maitoa annettiin nousevin annoksin 2 dl:aan saakka. Lapset kävivät kontrollissa välittömästi nostovaiheen jälkeen, 1 vuosi myöhemmin ja poikittais-seurantakäynnillä 2016–2017. Potilaat ryhmiteltiin alkuvaiheen maito-IgE:n tason ja seurantakäynnin maidon käytön määrän mukaan. Suuren annoksen ryhmän lapset käyttivät päivittäin maitoa 2 dl tai enemmän ja hoidon epäonnistumisen ryhmä alle 2 dl tai olivat maidon välttämisruokavaliolla.

244/296 (83%) lapsista osallistui pitkäaikaisseurantakäynnille, keskimäärin 6,5 vuotta siedätyshoidon jälkeen. Näistä lapsista 136/244 (56%) käyttivät päivittäin maitoa 2 dl tai enemmän. Lähtötilanteen maito-IgE:n taso ennusti parhaiten maidon käytön onnistumista pitkäaikaisesti (p < 0,001). Haittavaikutukset olivat yleisiä. Niitä esiintyi 59 %:lla suuren annoksen ryhmässä ja 89 %:lla matalan annoksen/epäonnistuneessa ryhmässä. Anafylaksiaa esiintyi 6,9 % ja 14 %:lla lapsista. Hengitystieoireet nostovaiheen jälkeen ennustivat parhaiten hoidon epäonnistumista (OR 3,5, 95 % luottamusväli 1,5–8,1, p = 0,003) ja anafylaksiaa (OR 14,3, 95 % luottamusväli 1,8–11,4, p = 0,01).

Desensitisaatio onnistuu tutkimuksen mukaan 56 %:lla 5–11-vuotiailla lapsilla, parhaiten lapsilla, joilla on matala lähtötilanteen maito-IgE. Haittavaikutuksia esiintyy runsaasti.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Yeung JP, Kloda LA, McDevitt J ym. Oral immunotherapy for milk allergy. Cochrane Database Syst Rev 2012;11:CD009542 «PMID: 23152278»PubMed
  2. Martorell Calatayud C, Muriel García A, Martorell Aragonés A ym. Safety and efficacy profile and immunological changes associated with oral immunotherapy for IgE-mediated cow's milk allergy in children: systematic review and meta-analysis. J Investig Allergol Clin Immunol 2014;24:298-307 «PMID: 25345300»PubMed
  3. Salmivesi S, Korppi M, Mäkelä MJ ym. Milk oral immunotherapy is effective in school-aged children. Acta Paediatr 2013;102:172-6 «PMID: 22897785»PubMed
  4. Keet CA, Frischmeyer-Guerrerio PA, Thyagarajan A ym. The safety and efficacy of sublingual and oral immunotherapy for milk allergy. J Allergy Clin Immunol 2012;129:448-55, 455.e1-5 «PMID: 22130425»PubMed
  5. Kauppila TK, Paassilta M, Kukkonen AK ym. Outcome of oral immunotherapy for persistent cow's milk allergy from 11 years of experience in Finland. Pediatr Allergy Immunol 2019;30:356-362 «PMID: 30685892»PubMed