Takaisin

Kananmunasiedätyksen teho ja haittavaikutukset lapsipotilailla

Näytönastekatsaukset
Mikael Kuitunen
14.8.2019

Näytön aste: A

Kananmunasiedätys nostaa lasten oirekynnystä (desensitisaatio) kananmunalle siedätyshoidon aikana mutta haittavaikutuksia esiintyy merkittävässä määrin.

Kananmuna-allergia on yleinen ruoka-allergia, ja hoitona on nykyään välttämisruokavalio. Oraalinen desensitisaatio on mahdollinen hoitomuoto.

Systemaattisessa katsauksessa «Romantsik O, Tosca MA, Zappettini S ym. Oral and s...»1selviteltiin oraalisen tai kielenalussiedätyshoidon tehoa ja turvallisuutta IgE-välitteisen kananmuna-allergian hoitoon verrattuna välttämiseen. 13 tietokannasta etsittiin tutkimuksia 31.3.2017 saakka. Mukaan hyväksyttiin RCT-tutkimukset, joissa verrattiin oraalista ja kielenalussiedätystä lumeeseen tai välttämiseen kananmuna-allergisilla aikuisilla ja lapsilla. 10 tutkimusta 97:stä täytti sisäänottokriteerit, ja niissä oli mukana 439 (immunoterapiaryhmässä 249, vertailuryhmässä 190) lasta, ikä 1–18 vuotta. Jokaisessa tutkimuksessa käytettiin eri immunoterapiamenetelmää, kaikki oraalisia. 3 tutkimuksessa oli lume, 7:ssä välttämisruokavalio. Vastemuuttujana oli lisääntynyt sietokyky kananmunalle ilman haittavaikutuksia ja täydellinen paraneminen muna-allergiasta. 82 % sieti pieniä määriä kananmunaa 1–7 g verrattuna kontrolliryhmän 10 %:iin. 45 % sieti täyden annetun kananmuna-annoksen verrattuna kontrolliryhmän 10 %:iin.

Kaikki 10 tutkimusta raportoivat vakavia haittavaikutuksia. Lisäksi keskivaikeita ja lieviä haittavaikutuksia esiintyi 75 %:lla verrattuna kontrolliryhmän 6,8 %:iin, joista 7:ssä oli kontrolliryhmänä välttäminen. 21/249 (8,4 %) tarvitsi adrenaliinia i.m. verrattuna siihen, että kukaan kontrolliryhmästä ei tarvinnut sitä.

Kaikki tutkimukset olivat metodologisesti puutteellisia, ne olivat pieniä ja käyttivät eri protokollia. 8 tutkimuksessa havaittiin vääristymän riski ainakin 1 kohdassa. Evidenssin laatu arvioitiin heikoksi pienten osallistujamäärien ja vääristymäriskin vuoksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Satunnaistetussa monikeskus-, rinnakkaisryhmätutkimuksessa «Romantsik O, Bruschettini M, Tosca MA ym. Oral and...»2 selvitettiin rush-OIT:n (rOIT) tehoa, turvallisuutta ja elämänlaatua. 45:lla lasta satunnaistettiin varhaisen ja myöhäiseen aloituksen ryhmään. Varhainen ryhmä sai rOIT 3 kuukauden ajan, ja myöhäinen ryhmä jatkoi kananmunan välttämistä (kontrolli). Tämän jälkeen kaikki läpikävivät OIT-intervention ja olivat olleet 12 kuukautta ylläpito-OIT:ssa.

Kananmunasietokyvyn nousu tapahtui 87 %:lla varhaisen aloituksen ryhmässä ja 23 %:lla myöhäisessä. Elämänlaatu parani varhaisryhmässä 65 %:lla ja 32 %:lla myöhäisessä. Huomattavaa oli, että 80 %:lla varhaisen ryhmän lapsista ilmeni allergisia haittavaikutuksia, kun myöhäisessä ryhmässä ei yhdelläkään lapsella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Avoin prospektiivinen tutkimus. Sairaalapainotteinen alku-rush.

Satunnaistettu monikeskus- ja rinnakkaisryhmätutkimus «Itoh-Nagato N, Inoue Y, Nagao M ym. Desensitizatio...»3, jossa selvitettiin rush-OIT:n tehoa, turvallisuutta ja elämänlaatua. 45:lla lasta satunnaistettiin varhaisen ja myöhäisen aloituksen ryhmään. Varhainen ryhmä sai rOIT:n 3 kuukauden ajan, ja myöhäinen ryhmä jatkoi kananmunan välttämistä (kontrolli). Tämän jälkeen kaikki läpikävivät OIT-intervention ja olivat olleet 12 kuukauden ylläpito-OIT:ssa.

Kananmunan sietokyvyn nousu tapahtui 87 %:lla varhaisen aloituksen ja 23 %:lla myöhäisessä ryhmässä. Elämänlaatu parani varhaisryhmässä 65 %:lla ja 32 %:lla myöhäisessä ryhmässä. Huomattavaa oli, että 80 %:lla varhaisen ryhmän lapsista ilmeni allergisia haittavaikutuksia, kun myöhäisessä ryhmässä ei yhdelläkään lapsella.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Avoin prospektiivinen tutkimus.

Tutkimuksessa «Pérez-Rangel I, Rodríguez Del Río P, Escudero C ym...»4 arvioitiin raa’an kananmunasiedätyksen tehoa ja turvallisuutta 33 kaksoissokkoaltistetulla kananmuna-allergisella. Lapset satunnaistettiin rush-muna-OIT-ryhmään (ROIT1) tai kananmunan välttämisryhmään 5 kuukaudeksi. 5 päivän nostovaiheen aikana annos oli 2 800 mg kananmunan proteiinia. Ylläpitovaiheessa potilaat söivät löysästi keitetyn kananmuna 2 vuorokauden välein 5 kuukauden ajan. Kontrolliryhmän lapset, jotka saivat oireita 5 kuukauden jälkeen altistuksessa, siirtyivät aktiivi-OIT-ryhmään (ROIT2). Haittavaikutukset kirjattiin.

17/19 (89 %) ROIT1-ryhmässä ja ei kukaan kontrolliryhmässä saatiin desensitisoitua 5 kuukauden aikana (p > 0,001). ROIT2-ryhmästä 30/32 (94 %) desensitisoitiin onnistuneesti 5 kuukaudessa. Haittavaikutuksia sai nostovaiheessa 69 % potilaista ja 31 %:ssa annoksista 2 % vakavia ja 55 % suolistoperäisiä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Sairaalapainotteinen alku-rush.

Tutkimusryhmä on aiemmin osoittanut, että kananmuna-OIT:n jälkeen 27,5 % saavutti pidentyneen kananmunan sietokyvyn 2 vuoden seurannassa. Tässä tutkimuksessa «Jones SM, Burks AW, Keet C ym. Long-term treatment...»5 arvioitiin tehoa ja haittavaikutuksia 4 vuoden kananmuna-OIT:n aikana. Muna-allergiset 5–18-vuotiaat lapset (n = 40) saivat 4 vuoden ajan muna-OIT:n tai lumetta (n = 15) alle 1 vuoden. 40 OIT-lapsesta 20 (50 %) saavutti pidentyneen sietokyvyn 4 vuoden kohdalla, ja he pystyivät käyttämään sekä uunissa pitkään kypsennettynä että uunissa kypsentämätöntä kananmunaa. Niillä lapsilla, jotka edelleen annostelivat munaa 3 ja 4 vuoden kohdalla, lieviä haittavaikutuksia esiintyi 12/22 (54,5 %) lapsesta. Pidempi kananmunan käyttö (4 vuotta) lisää pidentynyttä kananmunan sietokykyä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Jatkuva OIT, heijastaa desensitisaatiota, ei pysyvää toleranssia.

Tutkimuksessa «Escudero C, Rodríguez Del Río P, Sánchez-García S ...»6 tutkittiin muna-OIT:n tehoa 61 lapsella (ikä 5–17 vuotta), joilla oli todettu muna-allergia kaksoissokkoaltistuksessa dehydroidulla kananmunalla. Heidät satunnaistettiin saamaan muna-OIT 3 kuukauden ajan, jossa ylläpitoannoksena oli 1 löysäksi keitetty kananmuna joka toinen päivä tai kananmunan välttämisruokavalion jatkaminen (kontrolli) 4 kuukautta. Lapset, jotka toteuttivat 3 kuukauden siedätyksen, välttivät jälleen sen jälkeen kananmunaa 1 kuukauden ajan. 4 kuukauden kohdalla kaikki osallistujat altistettiin kananmunalle kaksoisokkoutetusti. Lapset, jotka eivät reagoineet, ohjattiin käyttämään kananmunaa vapaasti. 28/30 (93 %) saavutti sietokyvyn keskimäärin 32 päivässä. 4 kuukauden kohdalla 1/31 (3 %) kontrolliryhmästä ja 11/30 (37 %) ei saanut oireita altistuksessa, p = 0,003, ja he kaikki käyttivät kananmunaa 3 vuoden kohdalla.

  • Tutkimuksen laatu:
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Lyhyt (1 kuukausi) välttämisvaihe 3 kuukauden jälkeen. Haittavaikutuksia ei raportoitu. Dehydroitu kananmuna vaatii valmistusta.

Tutkimuksen «Caminiti L, Pajno GB, Crisafulli G ym. Oral Immuno...»7 tavoitteena oli arvioida kananmuna-OIT:n tehoa ja sitä, johtaako desensitisaatio toleranssin kehittymiseen. Kananmuna-allergiset lapset satunnaistettiin OIT- tai lumeryhmään 4 kuukaudeksi, jonka päätteeksi kaikille tehtiin kaksoissokkoaltistus. Lapset, joille oli kehittynyt desensitisaatio, käyttivät kananmunaa 6 kuukauden ajan, jonka jälkeen he siirtyivät uudelleen kananmunan välttämisruokavaliolle 3 kuukaudeksi. Tämän jälkeen heidät altistettiin munalle, jotta voitiin arvioida kananmunatoleranssia. 31 lasta satunnaistettiin dehydroidulle munanvalkuaishoidolle (n = 17) tai lumeryhmään (n = 14). 16/17 saavutti desensitisaation ja käytti 6 kuukauden ajan kananmunaa. 3 kuukauden välttämisdieetin jälkeen 31 % oli tolerantteja, ja kontrolliryhmässä vain 1 ei saanut oireita lopussa tehdylle muna-altistukselle. 5:llä (31 %) aktiiviryhmässä ilmeni haittavaikutuksia. Desensitisaation saavuttaa valtaosa kananmuna-allergisista mutta toleranssi kehittyi vain 1/3 osalle 3 kuukauden välttämisvaiheen jälkeen. Haittavaikutuksia esiintyi, mutta tutkijat arvioivat hoidon turvalliseksi.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Kohtalaisen pitkä (3 kuukautta) välttämisvaihe.

Arvioitiin «Dello Iacono I, Tripodi S, Calvani M ym. Specific ...»8 6 kuukauden kananmuna-OIT:n tehoa ja turvallisuutta vaikeasti kananmuna-allergisilla lapsilla. 20 lasta, ikä 5–11 vuotta, satunnaistettiin OIT- tai kontrolliryhmään. Hoitoryhmä aloitti OIT:n, ja heille tehtiin toinen kananmuna-altistus 6 kuukauden kuluttua. Kontrolliryhmän lapset jatkoivat munatonta dieettiä 6 kuukautta, jonka jälkeen heidät altistettiin kananmunalle. 6 kuukauden jälkeen 9/10 OIT-ryhmästä sieti munaa osittain (> 10 ml ja < 40 ml) ja 1 vain < 5 ml. 6 kuukauden kuluttua kontrollilapset saivat kaikki oireita viimeistään 1,8 ml:n annoksesta; OIT vs. vertailuryhmä p < 0,0001. Kaikilla OIT-ryhmässä esiintyi haittavaikutuksia, mutta kenellekään ei anafylaksiaa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Paljon haittavaikutuksia.

Satunnaistetussa kaksoissokkoutetussa lumekontrolloidussa tutkimuksessa «Burks AW, Jones SM, Wood RA ym. Oral immunotherapy...»9 55 lasta, ikä 511 vuotta, sai kananmunaa (n = 40) tai lumevalmistetta. Nosto- ja ylläpitovaiheiden jälkeen lapsille tehtiin munanvalkuaisaltistus 10 ja 22 kuukauden kohdalla. Lapset, jotka eivät saaneet oireita 22 kuukauden altistuksessa, siirtyivät jälleen kananmunavapaaseen ruokavalioon 4–6 viikon ajaksi. 24 kuukauden kohdalla suoritettiin kananmuna-altistus munanvalkuaiselle ja keitetylle kananmunalle. Lapset, jotka eivät saaneet oireita 24 kuukauden altistuksessa, siirtyivät käyttämään kananmunaa vapaasti, ja heiltä testattiin kestävää reagoimattomuutta 30 ja 36 kuukauden kohdalla. 10 kuukauden kohdalla ei kukaan lumeryhmästä ja 55 % siedätysryhmästä läpäisi altistuskokeen ja luokiteltiin desensitisoituneiksi.

22 kuukauden kohdalla 75 % oli desensitisoitunut. OIT-ryhmässä 28 % (11/40) läpäisi muna-altistuksen 24 kuukauden kohdalla, ja heidät luokiteltiin kestävään reagoimattomuusryhmään. Kaikki 11, jotka läpäisivät 24 kuukauden altistuksen, käyttivät kananmunaa 30 ja 36 kuukauden kohdalla. Ennen OIT:n aloitusta 13 % OIT-ryhmässä keskeytti haittavaikutusten (n = 4) tai pelon (n = 1) takia ja myöhemmässä vaiheessa 1 lapsi. Haittavaikutuksia ilmeni paljon: 25 % kaikista 11 860 annoksesta OIT-ryhmässä, yleisimmin suuhun ja nieluun liittyviä, ei kuitenkaan vakavia. Kaikkiaan 78 % OIT-ryhmän lapsista sai haittavaikutuksia.

OIT-kananmunalle pystyy desensitisoimaan merkittävä määrä lapsia. 28 % saavutti kestävämmän reagoimattomuuden.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Prospektiivinen tutkimus. Paljon haittavaikutuksia.

Kirjallisuutta

  1. Romantsik O, Tosca MA, Zappettini S ym. Oral and sublingual immunotherapy for egg allergy. Cochrane Database Syst Rev 2018;4:CD010638 «PMID: 29676439»PubMed
  2. Romantsik O, Bruschettini M, Tosca MA ym. Oral and sublingual immunotherapy for egg allergy. Cochrane Database Syst Rev 2014;11:CD010638 «PMID: 25405335»PubMed
  3. Itoh-Nagato N, Inoue Y, Nagao M ym. Desensitization to a whole egg by rush oral immunotherapy improves the quality of life of guardians: A multicenter, randomized, parallel-group, delayed-start design study. Allergol Int 2018;67:209-216 «PMID: 28778455»PubMed
  4. Pérez-Rangel I, Rodríguez Del Río P, Escudero C ym. Efficacy and safety of high-dose rush oral immunotherapy in persistent egg allergic children: A randomized clinical trial. Ann Allergy Asthma Immunol 2017;118:356-364.e3 «PMID: 28087382»PubMed
  5. Jones SM, Burks AW, Keet C ym. Long-term treatment with egg oral immunotherapy enhances sustained unresponsiveness that persists after cessation of therapy. J Allergy Clin Immunol 2016;137:1117-1127.e10 «PMID: 26924470»PubMed
  6. Escudero C, Rodríguez Del Río P, Sánchez-García S ym. Early sustained unresponsiveness after short-course egg oral immunotherapy: a randomized controlled study in egg-allergic children. Clin Exp Allergy 2015;45:1833-43 «PMID: 26236997»PubMed
  7. Caminiti L, Pajno GB, Crisafulli G ym. Oral Immunotherapy for Egg Allergy: A Double-Blind Placebo-Controlled Study, with Postdesensitization Follow-Up. J Allergy Clin Immunol Pract 2015;3:532-9 «PMID: 25725940»PubMed
  8. Dello Iacono I, Tripodi S, Calvani M ym. Specific oral tolerance induction with raw hen's egg in children with very severe egg allergy: a randomized controlled trial. Pediatr Allergy Immunol 2013;24:66-74 «PMID: 22957889»PubMed
  9. Burks AW, Jones SM, Wood RA ym. Oral immunotherapy for treatment of egg allergy in children. N Engl J Med 2012;367:233-43 «PMID: 22808958»PubMed