Takaisin

Voiko riskiasteikoilla ennustaa uutta itsemurhayritystä tai itsemurhaa?

Näytönastekatsaukset
Pekka Jylhä
7.1.2020

Näytön aste: A

Itsetuhoisuuden arviointiin kehitetyt riskiasteikot eivät yksin, irrallaan muusta kliinisestä arviosta ja päätöksenteosta käytettynä, ennusta yksilön itsetuhokäytöstä.

Systemaattinen katsaus «Quinlivan L, Cooper J, Davies L ym. Which are the ...»1, jossa arvioitiin sitä, mikä on riskiasteikkojen/skaalojen diagnostinen tarkkuus ennustaa uutta itsemurhayritystä itsemurhayrityksen jälkeen ja sitä, mitkä skaalat olisivat käyttökelpoisimmat kliinisessä työssä. Analyysissä käytettiin National Institute for Health and Care Excellencen (NICE) Self-harm-hoito-ohjeen kirjallisuushakua vuosilta 2002–2014 sekä lisähakua vuosilta 1/2012–2/2015, jolloin löydettiin 2 612 artikkelia, joista tutkimukseen sisältyi lopulta 8 artikkelia (98 600 sairaalakäyntiä itsensä vahingoittamisen tai itsemurhayrityksen vuoksi), joissa oli käytetty 11 eri riskiasteikkoa (BIS, Barratt Impulsivity Scale; DAST, Drug Abuse Screening Test; ERRS, Edinburgh Risk of Repetition; GSI, Global Severity Index; MSPS, Modified SAD PERSONS Scale; MSHR, Manchester Self-Harm Rule; ReACT, ReACT Self-Harm Rule; SAS, Suicide Assessment Scale; SPS, SAD PERSONS Scale; SSHR, Södersjukhuset Self-harm Rule; RESH LOW, Repeated Episodes of Self-Harm score; RESH HIGH).

Tutkimukseen otettiin aikuisten kohorttitutkimuksia, joissa lopputulemana oli toistuva itsensä vahingoittaminen tai itsemurhayritys (repeat self-harm or attempted suicide) ja joissa diagnostisen tarkkuuden tilastosuureet oli ilmoitettu (kuten sensitiivisyys, spesifisyys ja positiivinen ennustearvo). Mukaan ei otettu tutkimuksia, jotka rajoittuivat vain rajoitettuun tai spesifiseen otokseen, kuten esim. veteraaneihin, vankeihin tai erikoissairaanhoitoon. Käytettyjen asteikkojen kysymysten (item) määrät vaihtelivat neljästä 53:een. Useimmat asteikot sisälsivät kysymykset aiemmista itsensä vahingoittamisista tai itsemurhayrityksistä tai psykiatrisista hoidoista. Lisäksi jotkin asteikot sisälsivät kysymykset persoonallisuuspiirteistä, aineiden väärinkäytöstä tai itsetuhoisesta ajattelusta tai käytöksestä. Meta-analyysiä tutkimuksista ei tehty tutkimusten heterogeenisyyden vuoksi. Myöskään ROC-analyysiä ei tehty, koska raakadata ei ollut käytössä. Seuranta-aika oli 3–36 kuukautta, seurantatieto oli pääasiassa sairaalan tiedostoista. Toistuvan itsensä vahingoittamisen insidenssi vaihteli tutkimuksissa 3 %:sta 37 %:iin. Kaiken kaikkiaan tutkimuksessa olleiden riskiasteikkojen sensitiivisyys vaihteli 6 %:sta (95 % luottamusväli 5 %–6 %) 97 %:iin (95 % luottamusväli 94 %–98 %). Positiivinen ennustearvo (PPV) vaihteli 5 %:sta (95 % luottamusväli 3 %–9 %) 84 %:iin (95 % luottamusväli 80 %–87 %). Diagnostinen riskisuhde (OR) vaihteli 1,01:stä (95 % luottamusväli 0,434–2,5) 16,3:een (95 % luottamusväli 12,5–21,4). Asteikot, joilla oli korkea sensitiivisyys, omasivat matalan positiivisen ennustearvon.

Tutkimuksessa mikään asteikko ei erottunut toisista, eikä kirjoittajien mukaan mitään asteikkoa voida suositella rutiinisti kliiniseen käyttöön. Riskiasteikkoja tulisi käyttää vain kliinisen arvioinnin apuna.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Prospektiivinen monikeskuskohorttitutkimus «Quinlivan L, Cooper J, Meehan D ym. Predictive acc...»2, jossa tutkittiin riskiasteikkojen diagnostista tarkkuutta itsensä vahingoittamisen (self-harm) toistumisen ennustamiselle. Tutkimukseen otettujen potilaiden ikä oli 18 vuotta tai yli, ja heidät oli ohjattu päivystyspoliklinikalta psykiatriseen arvioon itsensä vahingoittamisen jälkeen 5 opetussairaalassa Englannissa ajalla 3/2014–1/2015.

Tutkimukseen otettiin itseänsä vahingoittaneet potilaat riippumatta potilaan teon motivaatiosta tai itsemurhaintention asteesta. Tutkimukseen ei otettu potilaita, jotka eivät ymmärtäneet englantia, eivät pystyneet antamaan suostumustaan (esim. akuutti psykoosi, alentunut tajunnantaso) tai jotka arvioitiin liian huonokuntoisiksi tai aggressiivisiksi. Myös potilaat, jotka eivät jääneet psykiatriseen arvioon tai hoitoon, suljettiin pois. 45–77 % itseään vahingoittaneista potilaista sai psykiatrisen arvion riippuen tutkimuspaikasta. Potilaat arvioi jokaisen sairaalan oma psykiatrinen tiimi, johon kuului psykiatrisia hoitajia, sosiaalityöntekijöitä, erikoistuvia lääkäreitä ja psykiatreja. Arvioon kuului kliinisten ja demograafisten tietojen keruu, Manchester Self-Harm Rule, ReACT Self-Harm Rule, Modified SAD PERSONS Scale, SAD PERSONS Scale ja Barratt Impulsiveness Scale. Jokaiselle skaalalle määritettiin a priori katkaisuraja (cutoff) aiemman kirjallisuuden perusteella. Tutkimustieto kerättiin kliinisen haastattelun jälkeen. Lisäksi pyydettiin kliinikon ja potilaan arvio 1–10 portaisella Likert-skaalalla siitä, kuinka todennäköisesti potilas vahingoittaisi itseään uudelleen 6 kuukauden sisällä. Tutkimuksen outcome/lopputulema oli 6 kuukauden sisällä sairaala-arvioita tarvinnut uusi itsensä vahingoittaminen. 1 301 potilasta lähetettiin psykiatriseen arvioon, joista 421 ei voinut osallistua (esim. liian huono kunto, liian stressaantuneita, tai olivat poliisin kiinniottamia), ja 353 kieltäytyi osallistumasta. Puuttuvan datan takia jäljelle jäänyt 514 erillistä episodia supistui 483 episodiin ja 464 henkilöön. 12 henkilöllä oli useampi episodi.

Psykiatrisen arvion suoritti suurimmaksi osaksi psykiatrinen sairaanhoitaja (77,4 %), psykiatri 17 %:ssa ja erikoistuva lääkäri tai muu henkilö 5,4 %:ssa. Potilaiden keski-ikä oli 33 vuotta, naisia oli 61,7 %, aikaisempi itsensä vahingoittaminen 74,3 %:lla ja aikaisempi psykiatrinen sairaushistoria 64,2 %:lla. Tavallisin itsensä vahingoittamistapa oli myrkytys (81,4 %), viiltely 14,7 %:lla ja muu metodi 3,9 %:lla. 6 tunnin sisällä ennen itsensä vahingoittamista alkoholia oli käyttänyt 52,8 % ja lääkkeitä viihdekäyttänyt 11 %. Episodiperusteinen 6 kuukauden itsensä vahingoittamisen uusintamäärä oli 30 % (145/483). Skaalojen sensitiivisyys vaihteli 1 %:sta (95 % luottamusväli 0–5, SAD PERSONS Scale) 97 %:iin (95 % luottamusväli 93–99, Manchester Self-Harm Rule). Positiivinen ennustearvo vaihteli 13 %:sta (95 % luottamusväli 2–47, Modified SAD PERSONS Scale) 47 %:iin (95 % luottamusväli 41–53, kliinikon arvio riskistä). Area under curve (AUC) vaihteli 0,55:stä (95 % luottamusväli 0,50–0,61, SAD PERSONS scale) 0,74:ään (95 % luottamusväli 0,69–0,79, kliinikon riskiarvio). Muut skaalat ennustivat huonommin kuin kliinikon tai potilaan oma arvio riskistä (p < 0,001).

Riskiskaaloilla on rajoitettu kliininen käyttö, ja ne saattavat jopa tuhlata hoidon voimavaroja. Useimmat skaalat eivät toimi paremmin kuin kliinikon tai potilaan oma arvio riskistä. Riskiskaaloja ei tulisi käyttää potilaan hoidon määrittelyssä tai itsensä vahingoittamisen ennustamisessa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Meta-analyysi «Large M, Kaneson M, Myles N ym. Meta-Analysis of L...»3, joissa itsemurhaa yrittäneet psykiatriset potilaat jaettiin korkean ja matalan riskin ryhmiin itsemurhariskin suhteen toteutuneen itsemurhan ollessa päätetapahtumana.

Meta-analyysiin otettiin tutkimukset, jotka olivat psykiatrisista potilaista tehtyjä pitkittäisiä kohorttitutkimuksia, joissa alkuarviossa arvioitiin potilaskohtaiset muuttujat, ilmoitettiin toteutuneet itsemurhat seurannassa ja jotka käyttivät 2 tai useampaa muuttujaa (muita, kuin ikä ja sukupuoli) korkean ja matalan itsemurhariskin määrittelemiseksi. Analyysiin ei otettu tutkimuksia, jotka olivat retrospektiivisiä tapaus-kontrollitutkimuksia, itsemurhayritys oli selittävänä muuttujana, aineistona oli yleisväestö psykiatristen potilaiden sijaan, eivät määritelleet korkeaa ja matalaa itsemurhariskiä, ilmoittivat korkean riskin yhdellä muuttujalla tai pelkästään sosiodemograafisilla muuttujilla tai joissa tutkittiin biologista markkeria.

Mukaan tuli kaiken kaikkiaan 37 tutkimusta vuosilta 1970–2015, jotka raportoivat tuloksia 53 otoksesta. Analyysissa oli 315 309 henkilöa (keskimäärin 8522 henkilöä/tutkimus), joista 3 114 teki itsemurhan. Mukana olivat seuraavat mittarit: Beck Hopelessness Scale (BHS), Scale of Suicidal Ideation (SSI), Suicide assessment scale (SUAS), Beck Depression Inventory (BDI), Suicide Intent Scale (SIS), Suicide Intent Scale at worst point (SIS-W), Suicide Intent Scale current (SIS-C), Suicide Intent Scale, Short (SIS-S), Suicide Intent Scale, long (SIS-L), Suicide Intent Scale, modified (SIS-M), Clinicians Hopelessness Scale (CHS), Karolinska interpersonal violence scale (KIVS) ja ReACT self harm rule (ReACT). Lisäksi 20 tutkimuksessa oli 4–272 mitattavaa suuretta, joiden perusteella henkilöä arvioitiin. Yhdistetty vedonlyöntikerroin (pooled odds) itsemurhaan korkean riskin ryhmässä verrattuna matalan riskin ryhmään oli 4,84 (95 % luottamusväli 3,79–6,20). Tutkimusten välinen heterogeenisyys oli hyvin suuri (I2 = 93,3). Tuoreimmissa tutkimuksissa ei ollut suurempaa tilastollista voimaa.

Keskimääräisen 63 kuukauden seurannan aikana itsemurhien suhteellinen osuus (positiivinen ennustearvo) korkean riskin ryhmässä oli 5,5 % (95 % luottamusväli 3,5–8,5 %) ja matalan riskin ryhmässä 0,9 % (95 % luottamusväli 0,5–1,7 %) eli 95 % korkean riskin ryhmään kuuluneista ei tehnyt itsemurhaa seuranta-aikana. Meta-analyyttisesti saatu korkean riskin luokittelun sensitiivisyys oli 56 % ja spesifisyys 79 %. Oli viitettä myös julkaisuharhasta niiden julkaisujen eduksi, jotka kasvattivat yhdistettyä vedonlyöntikerrointa korkean riskin potilailla.

Yhteenvetona todetaan, että tilastollisesti vahvaa ja luotettavaa menetelmää erottaa korkean itsemurhariskin potilaat ei tutkimuksessa ollut eikä riskin ennustaminen ole parantunut 40 vuoden aikana.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Systemaattinen katsaus «Runesson B, Adamsson IJ, Edbom T ym. Instruments f...»4 (www «http://www.sbu.se/242»1), jossa tutkittiin mittareiden käytön tieteellistä evidenssiä tulevan itsetuhoisen käyttäytymisen riskin arvioimiseen. Katsauksessa noudatettiin SBU:n (Swedish Agency for Health Technology Assessment and Assessment of Social Services) normaaleja tutkimusmetodeja. Päätetapahtumana oli joko itsemurhayritys tai toteutunut itsemurha. Mittarin sensitiivisyyden tuli olla vähintään 80 % ja spesifisyyden vähintään 50 %, että mittari arvioitiin luotettavaksi. Tutkimukseen löydettiin 13 mittaria, jotka arvioivat tulevaa itsemurhayrityksen riskiä (PHQ-9, Patient Health Questionnaire- 9; SAD PERSONS Scale; Modified SAD PERSONS Scale; MINI Suicide module; MSHR, Manchester self harm rule; ReACT, Recent self-harm in the past year- Alone or homeless, Cutting used as a method of harm, Treatment for a psychiatric disorder; SOS-4, Södersjukhuset self-harm rule) ja 9 mittaria, jotka arvioivat tulevaa itsemurhariskiä (BHS, Beck Hopelessness Scale; SSI-C; SSI-W; PHQ-9; ReACT; SIS, Beck´s suicide intent scale). Perusterveydenhuollossa käytettiin ainoastaan 1 mittaria (PHQ-9). Tutkimukseen osallistujat olivat suurimmaksi osaksi nuoria tai aikuisia, joilla edeltävästi oli ollut itsetuhoinen teko tai joilla oli ajankohtaisesti masennus tai ahdistuneisuushäiriö. Mikään instrumentti ei täyttänyt asetettuja sensitiivisyys- ja spesifisyysvaatimuksia. Katsauksessa ei ollut riittävästi tutkimuksia arvioimaan Suicide Assessment Scalea (SUAS) eikä Columbia Suicide Severity Rating Scalea (C-SSRS). Yhtään tutkimusta ei löytynyt Montgomery Åsberg Depression Rating Scalen itsemurha-itemistä. Seuranta-aika tutkimuksissa oli pitkä, eikä siis kliinisesti relevantein.

Lopputulemana kirjoittajat esittävät, että katsauksessa ei saatu tukea itsemurhariskimittareiden käytölle ennustamaan itsetuhoista tekoa. SAD PERSONS Scale ei ole luotettava, eikä sitä tulisi käyttää nykymuodossaan. Mittareilla voi kuitenkin olla käyttöarvoa henkilökunnan koulutuksessa. Lisäksi kliinisen arvion yhteydessä mittareiden käytön avulla voidaan saada potilaista merkityksellistä ja yhtenäistä tietoa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Havainnoiva kohorttitutkimus «Steeg S, Quinlivan L, Nowland R ym. Accuracy of ri...»5 4 eri englantilaisen keskuksen päivystyspoliklinikalta, jossa verrattiin 4 eri itsetuhomittarin ennustetarkkuutta. Jokainen keskus keräsi tiedot 1 sairaalasta, paitsi 1 keskus 3 sairaalasta. Jokaisessa sairaalassa oli yleissairaalapsykiatrinen tiimi ja sen lisäksi päivystysaikana kriisitiimi tai päivystävä psykiatriaan erikoistuva lääkäri. Poliklinikan 1 000 peräkkäisestä itsetuhoisesta (selfharm) episodista vuosina 2010–2012 kerättiin tieto itsetuhoisesta menetelmästä, tapahtuma-aika, ikä, sukupuoli ja saatu hoito. Niistä henkilöistä, jotka lähetettiin psykiatriseen konsultaatioon, kerättiin tieto myös itsetuhotekoa laukaisevista tekijöistä, tekoon liittyvistä tekijöistä (suunnittelu, itsetuho intentio), sosiaalisista olosuhteista (asuminen, aviostatus) ja masennusoireista. 1 henkilöllä saattoi olla useampi episodi. Poissulkukriteerejä ei ollut. Seurantatiedot saatiin sairaalan rekisteristä tai NHS:n pitämästä kansallisesta rekisteritoimistosta ja 1 keskuksessa lisäksi paikalliselta kuolinsyyntutkijan toimistosta. Tutkittavat mittarit olivat seuraavat: Manchester Self-Harm Rule (MSHR), ReACT Self-Harm Rule (ReACT), SAD PERSONS Scale (SPS) ja Modified SAD PERSONS Scale (MSPS). Tulosmuuttujana oli 1) uusi itsetuhoinen episodi 6 kuukauden sisällä alkuarviosta ja 2) itsemurha 6 kuukauden sisällä alkuarviosta. Lisäksi arvioitiin käytettyjen mittareiden ennustetarkkuuden eroja demograafisissa ja kliinisissä alaryhmissä (ikä, sukupuoli, itsetuhometodi, itsetuhohistoria ja tutkijan ammatti). 38:sta henkilöstä ei saatu seurantatietoja mahdollisesta itsemurhasta. Tutkimuksessa oli 3 157 eri henkilöä (naisia 2 411, 60 %), 14 % (552) 18-vuotiaita tai nuorempia ja 22 % (892) 45-vuotiaita tai vanhempia. Seurannassa 6 kuukauden sisällä 1 133/4 000:lla (28 %) oli uusi episodi. Seurannassa itsemurhan insidenssi oli 0,5 % (n = 18/3 962). Mittareista sensitiivisyys oli korkea MSHR:llä (98 %) ja ReACT:llä (94 %), kun taas spesifisyys oli matala (MSHR: 15 % ja ReACT: 23 %). SPS:llä ja MSPS:llä sensitiivisyys oli suhteellisen matala (24–29 % ja 9–12 %) ja spesifisyys korkea (76–77 % ja 90 %). AUC oli 71 % MSHR:llä ja ReACT:llä, 51 % SPS:llä ja 49 % MSPS:llä. Alaryhmien välillä ei ollut suuria eroja. Mittarit olivat vähemmän tarkkoja ennustamaan itsemurhaa kuin uutta itsetuhoista tapahtumaa.

Loppupäätelmänä kirjoittajat toteavat, että mittarit epäonnistuivat ennustamaan oikein itsetuhoista tapahtumaa ja tulevaa itsemurhaa. Tulokset tukevat nykyistä kliinistä ohjetta olla käyttämättä mittareita yksinään hoidon määrittelyn tai tulevan itsemurhariskin ennustamisessa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Systemaattinen katsaus ja meta-analyysi «Chan MK, Bhatti H, Meader N ym. Predicting suicide...»6 prospektiivisista tutkimuksista, joissa tutkittiin riskitekijöitä, jotka liittyvät itsetuhoista tekoa seuraavaan itsemurhaan ja riskin arviointimittareita ennustamaan itsemurhaa henkilöillä, jotka olivat vahingoittaneet itseään ja olleet psykiatrisessa hoidossa. Yhteensä 18 590 viitettä saatiin tietokannoista Embase, MEDLINE, PsycInfo ja CINAHL. 18 364 hylättiin, koska ne eivät olleet relevantteja aiheen kannalta. 226 kokotekstiartikkelia sisällytettiin katsaukseen, näistä hylättiin retrospektiiviset tutkimukset sekä ne, joissa tutkimuksen lopputulema ei ollut toistuva itsensä vahingoittaminen (self-harm) tai tutkimuksen perusjoukko ei täyttänyt meta-analyysin kriteerejä.

Meta-analyysiin tuli 12 prospektiivista kohorttitutkimusta, joissa tutkittiin riskitekijöitä, jotka liittyvät itsetuhoista tekoa seuraavaan itsemurhaan ja 7 prospektiivista kohorttitutkimusta, joissa arvioitiin riskimittareita (Beck Hopelessness Scale, BHS; Suicide Intent Scale, SIS; Scale for Suicide Ideation, SSI). Riskitekijöistä 4 oli tilastollisesti merkittäviä: aiempi itsetuhoinen episodi (hazard ratio (HR) = 1,68, 95 % luottamusväli 1,38–2,05, K (perusjoukkojen lukumäärä) = 4), itsemurhaintentio (HR = 2,7, 95 % luottamusväli 1,91–3,81, K = 3), fyysisen terveyden ongelmat (HR = 1,99, 95 % luottamusväli 1,16–3,43, K = 3) ja miessukupuoli (HR = 2,05, 95 % luottamusväli 1,70–2,46, K = 5). Riskimittareista meta-analyysi voitiin tehdä BHS:stä ja SIS:tä, positiivinen ennustearvo vaihteli välillä 1,3 ja 16,7 %.

Loppupäätelmänä tutkijat esittivät, että 4 havaitulla riskitekijällä tuskin on käytännön merkitystä, koska ne ovat hyvin yleisiä kliinisissä potilasjoukoissa. Mikään mittari ei saanut tukea käytölleen. Mittareiden käyttö tai luottaminen riskitekijöihin kliinisessä työssä voi luoda väärän luottamuksen tunteen, joten niiden käyttö voi olla vaarallista. Keskeistä itsetuhoa yrittäneen potilaan hoidossa on kokonaisvaltainen psykososiaalinen riskien ja tarpeiden yksilöllinen arvio.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

Katsausartikkeli «Large M, Galletly C, Myles N ym. Known unknowns an...»7, jossa tarkasteltiin viimeaikaisia itsemurhariskin arvioinneista tehtyjä meta-analyyseja. Kaikkeen lääketieteelliseen päätöksentekoon liittyy jossain määrin epävarmuutta koskien diagnoosia, optimaalista hoitoa ja ennustetta. Näin on myös liittyen itsetuhoisten potilaiden arviointiin.

Epävarmuudessa on 2 komponenttia: episteeminen (tietoa koskeva) ja aleatorinen (satunnainen). Edellinen johtuu tiedon puutteesta ja jälkimmäinen on seurausta satunnaisesta tapahtumasta. Lääketieteessä on kumpaakin epävarmuutta. Yleisesti ajatellaan, että epävarmuutta itsemurhariskin arvioinnissa voidaan vähentää potilaan itsemurha-ajatusten, -suunnitelmien ja -tekojen sekä muiden demograafisten ja kliinisten tekijöiden yksityiskohtaisella arvioinnilla. Tästä lähtökohdasta oletetaan, että kun saadaan enemmän tietoa potilaasta, hänen sairaudestaan, olosuhteistaan ja aikomuksistaan, episteemistä epävarmuutta voidaan vähentää. Harva kuitenkaan epäilee sattuman osuutta itsemurhassa. Sairauden kulku, yksilön päätöksenteon oikku ja impulsiivisuus sekä potilaan tulevat olosuhteet kaikki ovat aleatorisen epävarmuuden lähteitä.

5 viimeaikaisen meta-analyysin (*viitteet lueteltu näytönastekatsauksen lopussa) yhteenvetona on, että saamalla tietoa yksilön itsemurha-ajatuksista ja itsemurhakäyttäytymisestä voidaan epävarmuutta mahdollisesti tulevasta itsemurhasta vähentää vain vaatimattomasti. Sen lisäksi monimuuttujamallit «Large M, Kaneson M, Myles N ym. Meta-Analysis of L...»3, joissa on kerätty laajasti tietoa itsemurhan riskitekijöistä, tarjoavat vain vähäisen lisän sille, jos henkilöstä on tietoa joistakin yksittäisistä riskitekijöistä. Nämä tulokset korostavat sitä, että suurin osa itsemurhaan liittyvästä epävarmuudesta on aleatorista: tietämällä enemmän ei auta, koska episteeminen epävarmuus on vain pienessä osassa.

Mitä kliinikko voi tehdä? Ensiksi: ylläoleva ongelma itsemurhariskin arvioinnissa on tiedostettava. On tiedostettava voimattomuutemme tuloksellisesti luokitella yksilöt tai potilasryhmät tulevan itsemurhariskin suhteen. Tämä tieto pitäisi välittää myös laajemmin sidosryhmiin. Toiseksi, potilaille tulisi tarjota heidän sairautensa ja tilanteensa ymmärtäväinen arvio, joka johtaa yksilölliseen hoitosuunnitelmaan, jolla saattaa olla hyötyä myös itsetuhoisuuden vähentämiselle. Vaikutettavissa oleviin riskitekijöihin tulisi vaikuttaa, esim. päihdehäiriöisille itsetuhoisille potilaille tulisi tarjota päihdehoitoa, riippumatta siitä, kuinka korkeaksi potilaan itsetuhoisuusriski arvioidaan. Kolmanneksi, tahdosta riippumatonta hoitoa tulisi käyttää harkiten. Itsemurhariski sinänsä ei ole riittävä syy tehdä tahdosta riippumattoman sairaalahoidon päätöstä. Jos potilas arvion jälkeen uhkaa välittömällä itsemurhalla, niin hänen sairaalaan ottamista tulee kuitenkin harkita. Toisaalta matalan riskin potilailta ei automaattisesti tule kieltää vapaaehtoista sairaalahoitoa, silloin kun he sitä toivovat. Myös matalan riskin potilas tekee useasti itsemurhan, emmekä pysty näkemään heidän tulevaisuutensa sen enempää kuin korkean riskin potilaan tulevaisuuteen.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Sovellettavissa suomalaiseen terveydenhuoltojärjestelmään

*Katsausartikkeliin «Large M, Galletly C, Myles N ym. Known unknowns an...»7 liittyvät viitteet:

Large M, Smith G, Sharma S ym. Systematic review and meta-analysis of the clinical factors associated with the suicide of psychiatric in-patients. Acta Psychiatr Scand 2011;124:18-29

Large M, Sharma G, Cannon E ym. Risk factors for suicide within a year of discharge from psychiatric hospital: a systematic meta-analysis. Aust NZ J Psychiatry 2011;45:619-28

Chapman CL, Mullin K, Ryan CJ ym. Meta-analysis of the association between suicidal ideation and later suicide among patients with either a schizophrenia spectrum psychosis or a mood disorder. Acta Psychiatr Scand 2015;131:162-73

Ribeiro JD, Franklin JC, Fox KR ym. Self-injurious thoughts and behaviors as risk factors for future suicide ideation, attempts, and death: a meta-analysis of longitudinal studies. Psych Med 2016;46:225-36

Chan MKY, Bhatti H, Meader N ym. Predicting suicide following self-harm: systematic review of risk factors and risk scales. Br J Psychiatry 2016;209:277-83

Kirjallisuutta

  1. Quinlivan L, Cooper J, Davies L ym. Which are the most useful scales for predicting repeat self-harm? A systematic review evaluating risk scales using measures of diagnostic accuracy. BMJ Open 2016;6:e009297 «PMID: 26873046»PubMed
  2. Quinlivan L, Cooper J, Meehan D ym. Predictive accuracy of risk scales following self-harm: multicentre, prospective cohort study. Br J Psychiatry 2017;210:429-436 «PMID: 28302702»PubMed
  3. Large M, Kaneson M, Myles N ym. Meta-Analysis of Longitudinal Cohort Studies of Suicide Risk Assessment among Psychiatric Patients: Heterogeneity in Results and Lack of Improvement over Time. PLoS One 2016;11:e0156322 «PMID: 27285387»PubMed
  4. Runesson B, Adamsson IJ, Edbom T ym. Instruments for suicide risk assessment, a systematic review. Yellow report (Swedish agency for health technology assessment and assessment of social services) 2015. http://www.sbu.se/242
  5. Steeg S, Quinlivan L, Nowland R ym. Accuracy of risk scales for predicting repeat self-harm and suicide: a multicentre, population-level cohort study using routine clinical data. BMC Psychiatry 2018;18:113 «PMID: 29699523»PubMed
  6. Chan MK, Bhatti H, Meader N ym. Predicting suicide following self-harm: systematic review of risk factors and risk scales. Br J Psychiatry 2016;209:277-283 «PMID: 27340111»PubMed
  7. Large M, Galletly C, Myles N ym. Known unknowns and unknown unknowns in suicide risk assessment: evidence from meta-analyses of aleatory and epistemic uncertainty. BJPsych Bull 2017;41:160-163 «PMID: 28584653»PubMed