Havainnoivassa tutkimuksessa «Bongiovi-Garcia ME, Merville J, Almeida MG ym. Com...»1 yliopistosairaalassa verrattiin osastolle sisäänotettujen potilaiden kliinistä ja strukturoitua diagnostista ja itsetuhoisuuskäyttäytymisen arviointia. Tutkimukseen otettiin aikuisia potilaita, joilla oli DSM III-R:n mukainen vakavan masennuksen episodi (major depressive episode; bipolaari- tai unipolaari-mielialahäiriö). Poissulkukriteerinä oli ajankohtainen päihteiden väärinkäyttö sekä jokin aktiivi somaattinen häiriö, joka voi sekoittaa diagnoosin tekoa. Psykiatriaan erikoistuva (posgraduate year II) lääkäri tutki perusteellisesti potilaan osastolle sisäänkirjoitettaessa (pääoire, aiempi psykiatrinen ja somaattinen sairaushistoria, päihteiden käyttö, fyysinen ja seksuaalinen hyväksikäyttö, sukuhistoria, allergiat, psykiatrinen status, diagnoosi, hoidon tarve ja hoitosuunnitelma). Osastonlääkäri arvioi potilaan 24 tunnin kuluessa ja hyväksyi tai korjasi/täydensi diagnostista ja itsetuhoisuusarviota. Potilaskertomus käytiin uudelleen läpi, jos oli itsetuhoisuusriski. Tällöin kirjattiin tarkemmin itsetuhoinen ajattelu, intentio ja suunnitelma. Diagnostinen arvio toistettiin uloskirjoitusvaiheessa.
Tutkijat tekivät erillisen strukturoidun arvion diagnoosista ja itsetuhoisuudesta 1–5 päivän sisällä kliinisestä arviosta (International Personality Disorders Examination, SCID-II, Hamilton Depression Rating Scale (HDRS), Beck Depression Inventory (BDI), Brief Psychiatric Rating Scale). Itsemurhayritys määriteltiin itsetuhoiseksi teoksi, jossa oli intentio kuolla. Itsemurhayritysten lukumäärän ja vakavuuden arvioon käytettiin Columbia Suicide History Formia. Itsetuhoisuusajattelua arvioitiin SSI:llä (Scale for Suicide Ideation). Tutkimuksessa oli 201 henkilöä (naisia 120 ja miehiä 81; ikä 18–72 vuotta, keskiarvo 39 vuotta), mittareiden keskiarvopisteet sisäänottovaiheessa HDRS 19,8, BDI 29,4; Global Assessment Index 42,4 ja Beck Hopelessness Index 12,8. Kliinikon ja tutkijan tekemät diagnoosit olivat sisäänkirjoitusvaiheessa yhteneväiset 67,7 %:ssa ja uloskirjoitusvaiheessa 68,3 %:ssa. Itsemurhayrityksissä yhteneväinen arvio oli 79,2 %:ssa (yhteneväinen arvio oli 74,6 %: ssa, jos itsemurhayritys oli ollut edellisen vuoden aikana ja 56,5 %:ssa, jos itsemurhayrityksestä oli yli yksi vuosi). Kliinisessä arviossa ei tunnistettu itsemurhayrityksistä 18,8 %:a (37/113), jotka tunnistettiin strukturoidussa haastattelussa. Kliinisessä tutkimuksessa ei tunnistettu 29,7 %:a potilaista (55/155), joilla oli itsemurha-ajatuksia ja jotka tunnistettiin strukturoidussa haastattelussa. Erot olivat tilastollisesti merkittävät (p < 0,001).
Tulokset viittaavat strukturoidun haastattelun lisäävän kliinisen arvion reliabiliteettia ja validiteettia diagnoosin teossa ja itsetuhoisuuden arvioinnissa sekä hoitoa suunniteltaessa.
Suomalaisessa havainnollisessa pitkittäisessä kohorttitutkimuksessa «Vuorilehto M, Valtonen HM, Melartin T ym. Method o...»2 tutkittiin itsemurha-ajattelua 6 vaihtoehtoisella tavalla:
Päätetapahtumana oli itsemurha-ajattelun arvioitu prevalenssi eri menetelmillä, eri menetelmien välinen yhteneväisyys arvioissa, mediaani SSI-pistemäärä eri arviointimenetelmillä ja uusi itsemurhayritys 6 kuukauden seuranta-aikana.
SSI käsittää 19 kysymystä, joihin tutkija vastaa haastateltuaan potilaan. Kysymyssarja on tarkoitettu mittaamaan senhetkistä potilaan tietoista itsemurha-ajattelua itsetuhoisten ajatusten ja toiveiden dimensioilla. Jokaisessa kysymyksessä on 3 vastausvaihtoehtoa asteikolla 0–2 maksimipistemäärän ollessa 38. BDI:n kysymyksessä 9 on seuraavat vaihtoehdot: 0 = En ole ajatellut tappaa itseäni, 1 = Olen ajatellut itseni tappamista, mutta en kuitenkaan tee niin, 2 = Haluaisin tappaa itseni, 3 = Tappaisin itseni, jos siihen olisi tilaisuus. HAM-D:n kysymyksessä 3 on seuraavat vaihtoehdot: 0 = Ei oireita, 1 = Tuntee, ettei elämä ole elämisen arvoista, 2 = Toivoo olevansa kuollut tai muita ajatuksia omasta mahdollisesta kuolemasta, 3 = Itsemurha-ajatuksia tai -aikeita, 4 = Itsemurhayrityksiä.
Tutkittavat potilaat olivat 2 kohortista, perusterveydenhuollon (Vantaa Primary Care Depression Study, PC-VDS, n = 91) ja erikoissairaanhoidon (Vantaa Depression Study, VDS, n = 269, joista avohoidossa n = 223 ja sairaalahoidossa n = 46), joilla oli diagnosoitu vakava masennus. Alkuarviomittareihin kuului HAM-D, BDI, Social and Occupational Functioning Assessment Scale for DSM-IV (SOFAS), Perceived Social Support Scale -Revised (PSS-R) ja Beck Hopelessness Scale (BHS). Tutkittavista enemmistö oli naisia (PC-VDS: n = 68, 75 %; VDS: n = 221, 82 %), keski-ikä 45,9 ± 13,4 (PC-VDS) vuotta, 39,8 ± 11,1 (VDS-avohoito) ja 40,1 ± 10,5 (VDS-sairaalahoito). Liitännäishäiriöistä ahdistuneisuushäiriö oli PC-VDS:ssä n = 46 (51 %), VDS-avohoidossa n = 84 (55 %) ja VDS-sairaalahoidossa n = 27 (66 %); alkoholiriippuvuus oli PC-VDS:ssä n = 5 (6 %), VDS-avohoidossa n = 17 (11 %) ja VDS-sairaalahoidossa n = 12 (29 %); klusteri A persoonallisuushäiriö oli PC-VDS:ssä n = 6 (7 %), VDS-avohoidossa n = 25 (16 %) ja VDS-sairaalahoidossa n = 11 (27 %); klusteri B persoonallisuushäiriö oli PC-VDS:ssä n = 32 (35 %), VDS-avohoidossa n = 18 (18 %) ja VDS-sairaalahoidossa n = 14 (34 %); klusteri C persoonallisuushäiriö oli PC-VDS:ssä n = 32 (35 %), VDS-avohoidossa n = 51 (33 %). Itsemurhayritys ennen alkuarviointia oli PC-VDS:ssä n = 14 (15 %), VDS-avohoidossa n = 42 (28 %) ja VDS-sairaalahoidossa n = 12 (29 %). Alkuarviossa keskiarvot olivat HAM-D 18,2 ± 4,7 (PC-VDS), 17,8 ± 4,9 (VDS-avohoito) ja 23,1 ± 4,8 (VDS-sairaalahoito), BDI 22,7 ± 9,6 (PC-VDS), 28,2 ± 8,4 (VDS-avohoito) ja 29,0 ± 9,1(VDS-sairaalahoito), SSI 3,9 ± 6,3 (PC-VDS), 5,0 ± 7,1 (VDS-avohoito) ja 11,6 ± 9,5 (VDS-sairaalahoito).
Seuranta-ajan tietoa oli PC-VDS:ssä 95 %:lta (84/91), VDS-avohoitopotilaista 83 %:lta (127/151) ja VDS-sairaalahoitopotilaista 85 %:lta (35/41). Näistä itsemurhaa yritti PC-VDS:ssä 6 % (5/84), VDS-avohoitopotilaista 5 % (6/127) ja VDS-sairaalahoitopotilaista 29 % (10/35).
Käytetty arviointimenetelmä, raja-arvo ja potilaskohortti vaikuttivat voimakkaasti itsemurha-ajattelun prevalenssiarvioihin. Kaiken kaikkiaan 56–88 %:lla potilaista oli itsemurha-ajattelua jollain arviointimenetelmällä, mutta vain 8–44 %:lla kaikilla menetelmillä mitattuna. Yksimielisyys eri menetelmien välillä vaihteli vähäpätöisestä kohtalaiseen (kappa 0,06–0,64) ollen matalin perusterveydenhuollon kohortissa. Eri arviointimenetelmien välinen yhteneväisyys itsemurha-ajattelun arvioinnissa vaihteli. Suurin yksimielisyys oli perusterveydenhuollon ja erikoissairaanhoidon avohoidon kohorteissa HAM-D-kysymys 3 ≥ 2 ja BDI-kysymys 9 ≥ 2 välillä (kappa = 0,64 ja 0,52, vastaavasti) sekä erikoissairaanhoidon avohoidon potilailla HAM-D-kysymys 3 ≥ 2 ja SSI ≥ 6 (kappa 0,63). Matalin yksimielisyys oli kaikissa kohorteissa BDI-kysymys 9 ≥ 1 ja HAM-D-kysymys 3 ≥ 3 (kappa = 0,06–0,17). Mediaani SSI-pisteet vaihtelivat eri kohorteissa eri arviointimenetelmien välillä, esimerkiksi BDI-kysymys 9 ≥ 1:ssä mediaani SSI-pisteet vaihtelivat 3,0:sta (perusterveydenhuollon kohortti) 18,0:aan (erikoissairaanhoidon sairaalahoidossa). Merkittävää vaihtelua mediaani SSI-pisteissä eri arviointimenetelmien välillä oli perusterveydenhuollon kohortissa (mediaani SSI 3,0–22,0) ja avohoidossa olleilla potilailla (4,0–17,0), mutta ei sairaalahoidossa olleilla potilailla (18,0–21,0).
Arviointimenetelmien sensitiivisyys, spesifisyys sekä positiivinen ja negatiivinen ennustearvo tunnistaa uusi 6 kuukauden sisällä alkuarviosta tapahtuva itsemurhayritys vaihteli suuresti; sensitiivisyys välillä 0,15–0,86, spesifisyys välillä 0,36–0,92 ja positiivinen ennustearvo välillä 0,11–0,43. Korkein positiivinen ennustearvo saatiin BDI-kysymys 9 ≥ 2:lla (0,43), mutta sillä oli matalin sensitiivisyys (0,15). Negatiivinen ennustearvo vaihteli vähemmän (0,95–0,98). Paras positiivinen ja negatiivinen ennustearvo saatiin alkuarvion haastattelukysymyksellä, oliko potilas harkinnut itsemurhaa indeksiepisodin aikana (positiivinen ennustearvo 0,33 ja negatiivinen ennustearvo 0,97).
Yhteenvetona kirjoittajat toteavat, että itsemurhayrityksen ennustaminen on vaikeaa, mutta ei turhaa.