Artikkelissa «Stanley B, Brown G. Safety planning intervention: ...»1 (http://suicidesafetyplan.com/uploads/Safety_Planning_-_Cog___Beh_Practice.pdf «http://suicidesafetyplan.com/uploads/Safety_Planning_-_Cog___Beh_Practice.pdf»1) kuvataan turvasuunnitelman teko itsemurhaa yrittäneelle henkilölle. Menetelmä on tarkoitettu mielenterveystyöntekijöille, jotka arvioivat tai hoitavat itsemurhariskipotilaita tai ovat muuten kontaktissa heihin. Turvasuunnitelmassa listataan ensisijaisuusjärjestyksessä selviytymisstrategiat ja tuen lähteet, joita potilas voi käyttää ennen itsetuhoista kriisiä tai sen aikana. Turvasuunnitelman tarkoituksena on tarjota ennalta määritelty lista mahdollisista selviytymisstrategioista sekä tukea antavista henkilöistä, joihin potilas voi olla yhteydessä, ja/tai toiminnoista, joita potilas voi tehdä vähentääkseen välitöntä itsetuhoisen käyttäytymisen riskiä. Turvasuunnitelma on terapeuttinen menetelmä, joka tarjoaa potilaalle jotakin enemmän kuin pelkän itsetuhoisuuden riskin arvioinnin. Seuraamalla ennalta määriteltyjen selviytymisstrategioiden sarjaa, sosiaalisen tuen toimintoja ja avunhakemistapoja potilas voi määritellä ja ottaa käyttöön tehokkaimmat strategiat.
Yhteistoiminta ja yhteistyösuhde ovat keskeisimpiä elementtejä turvasuunnitelman teossa ja potilaan sitouttamisessa hoitoon. Turvasuunnitelma tulisi laatia yhdessä potilaan kanssa.
Turvasuunnitelman keskeisimmät osatekijät ovat
Potilasta ohjataan ensin tunnistamaan kriisitilanne (askel 1) ja sitten seuraamaan suunnitelman mukaisesti askeleita 2:sta 5:een. Jos ohjeiden seuraaminen askeleen 2 mukaisesti ei lievitä itsetuhoisuutta, siirrytään seuraavalle askeleelle ja niin edelleen.
Yhdysvalloissa toteutetussa 8 sairaalan monikeskustutkimuksessa «Miller IW, Camargo CA Jr, Arias SA ym. Suicide Pre...»2 (N = 1 376) verrattiin 3 peräkkäistä ajanjaksoa, joiden aikana toteutettiin erilaisia hoitomalleja itsemurhaa yrittäneille sairaalapotilaille: tavanomainen hoito (TAU, n = 497; ajalla 8/2010–12/2011), universaali seulonta (ei interventiota, n = 377; ajalla 9/2011–12/2012) ja tutkimusinterventio (n = 502; ajalla 7/2012–11/2013). Kaikissa ryhmissä oli puhelinseuranta 1 vuoden ajan (koulutetut haastattelijat sokkoutetusti, käyttäen Columbia Suicide Severity Rating Scalea, C-SSRS) viikoilla 6, 12, 24, 36 ja 52. Mikäli itsemurhariskiä havaittiin puhelun aikana, potilas ohjattiin Itsemurhien ehkäisyn puhelinpalveluun (Boys Town Suicide Prevention Hotline).
Tutkimusinterventio käsitti itsemurhariskin arvioinnin, turvasuunnitelman teon päivystyspoliklinikalla (Safety Plan, SPI) ja 1 vuoden ajan 1–7 puhelua potilaalle, kestoltaan 10–20 minuuttia sekä 1–4 puhelua potilaan ennalta määrittelemälle henkilölle. Puheluissa soittaja toimi enemmän neuvonantajana kuin terapeuttina. Puhelut keskittyivät itsemurhariskin tunnistamiseen, arvojen ja merkitysten selventämiseen, turvan ja tulevaisuuden suunnitteluun, avunhakemisen helpottamiseen, ja ratkomaan potilaan ja hänen läheistensä ongelmia. Jos potilasta ei saatu puhelimitse kiinni useamman yrityksen jälkeen, jätettiin viesti vastaajaan tai lähetettiin kirje, jossa ilmaistiin huoli potilaasta, ja häntä pyydettiin soittamaan.
Primaari päätetapahtuma oli itsemurhayritys 52 viikon seurannan aikana pohjautuen C-SSRS:n määrityksiin (puhelinhaastattelu viikolla 52 käyttäen C-SSRS:ää ja potilaskertomustietoja).
Tutkittavat olivat aikuisia, jotka hakeutuivat päivystyspoliklinikalle hakeutumista edeltävän viikon aikana olleen itsemurhayrityksen tai itsemurha-ajatusten vuoksi. Poissulkukriteereinä olivat somaattinen tai kognitiivinen este osallistumiselle, asunnottomuus (living in a noncommunity setting), tutkintavankeus tai pidätettynä oleminen, ei-vakinaista asuinosoitetta tai luotettavaa puhelinyhteyttä ja kielitaidottomuus.
Sisäänottokriteerit täyttävistä potilaista (n = 1 636) tutkimukseen osallistui 1 376 potilasta. Tutkittavista oli naisia 769 (55,9 %), tutkittavien mediaani-ikä (IQR) oli 37 (26–47) vuotta. Elämänaikaisesti aiempi itsemurhayritys oli ollut 71,7 %:lla (987/1 376). Lähtötilannetta edeltävän viikon aikana 459 (33,4 %) potilasta oli tehnyt itsemurhayrityksen. Jokin psykiatrinen häiriö oli 1 202 potilaalla (87,4 %) (masennusepisodi 82 %:lla, bipolaarihäiriö 41 %:lla, ahdistuneisuushäiriö 59 %:lla ja skitsofrenia 11 %:lla) ja jokin somaattinen sairaus 952 potilaalla (69,2 %). Seurannan aikana ainakin 1 seurantasoitto toteutui 1 089/1 376 potilaalla (79,1 %). Potilaskertomustiedot oli käytettävissä kaikista potilaista.
Interventioryhmän potilaista ainakin 1 seurantasoitto toteutui 305/502 (60,8 %). Heistä 114/502 (37,4 %) ilmoitti, että heille oli tehty turvasuunnitelma. Puhelinsoittojen lukumäärän mediaani (IQR) oli 6 (2–7). 100 potilaan (19,9 %) omaiselle oli soitettu ainakin kerran, mediaani (IQR) 4 (3–4).
Ainakin yksi itsemurhayritys 12 kuukauden aikana oli 20,9 %:lla potilaista (288/1 376) (TAU: 114/497, 22,9 %; seulonta 81/377, 21,5 %; interventio 92/502, 18,3 %). 5 yrityksistä oli fataalia (TAU n = 2 ja interventio n = 3). Itsemurhayrityksiä oli yhteensä 548 (TAU 224/427, 0,45/potilas; seulonta 167/377, 0,44/potilas ja interventio 157/502, 0,31/potilas).
TAU- ja seulontaryhmien välillä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa itsemurhayritysriskissä tai muissakaan analyyseissa. Verrattuna TAU-ryhmään interventioryhmässä itsemurhariski oli 5 % pienempi (23 vs. 18 %), number needed to treat oli 22. Interventioryhmän potilailla oli 30 % vähemmän itsemurhayrityksiä verrattuna TAU-ryhmään. Negatiivisessa binomiaallisessa regressioanalyysissä interventioryhmässä oli merkitsevästi vähemmän itsemurhayrityksiä verrattuna TAU-ryhmään (incidence rate ratio, IRR = 0,72, 95 % luottamusväli 0,52–1,00, p = 0,05). Niiden potilaiden suhteellinen osuus, jotka eivät tehneet itsemurhayritystä seuranta-aikana, oli interventioryhmässä pienempi verrattuna TAU-ryhmään, mutta ei tilastollisesti merkitsevästi (p = 0,08). Coxin suhteellisessa riski -mallissa interventioryhmässä oli merkitsevästi alentunut itsemurhayrityksen riski verrattuna TAU-ryhmään (HR = 0,73, 95 % luottamusväli 0,55–0,97, p = 0,03).
Käytettäessä yhdistelmä-itsetuhomuuttujaa (itsemurha tai itsemurhayritys tai keskeytetty itsemurhayritys tai itsemurhayrityksestä luopuminen tai valmistelevat toimet) 637 (46,3 %) potilaalla oli ainakin 1 positiivinen muuttuja (TAU 243 (48,9 %); seulonta 187 (49,6 %) ja interventio 208 (41,4 %). Eroja yllämainituissa analyyseissa ei ollut TAU- ja seulontaryhmän välillä. Sen sijaan TAU- ja interventioryhmien välillä oli samansuuntaiset erot kuin itsemurhayrityksissä. Verrattuna TAU-ryhmään interventioryhmässä itsemurhakäyttäytymisriski oli 8 % pienempi (48,9 vs. 41,4 %); number needed to treat oli 13; eloonjäämisanalyysi Z = -2,17, p = 0,03; HR = 0,78, 95 % luottamusväli 0,64–0,94, p = 0,01; IRR = 0,78, 95 % luottamusväli 0,65–0,93, p = 0,01.
Puhtaasti itsemurhayrityksiin kohdistuvissa analyyseissä (primaarinen päätetapahtuma) tilastollinen merkitsevyys on marginaalinen (p = 0,05–0,08). Ankarasti ottaen tutkimus oli "negatiivinen".
Yhdysvaltalaisessa monikeskustutkimuksessa «Stanley B, Brown GK, Brenner LA ym. Comparison of ...»3 Veteran Health Administration sairaaloiden päivystyspoliklinikoilla (N = 1 640) verrattiin tavanomaista hoitoa (n = 454, 4 keskusta) ja Safety Planning Intervention (SPI) + vähintään 2 puhelinkontaktia itsetuhoisessa kriisissä (n = 1 186, 5 keskusta). Sisäänottokriteereinä olivat päivystyspoliklinikkakäyntiä vaatinut itsetuhoinen kriisi, jossa ei tarvittu osastohoitoa, potilaat olivat 18 vuotta tai vanhempia, kyky lukea ja ymmärtää englantia.
Interventioon kuului turvasuunnitelman teko päivystyspoliklinikalla ja puhelinkontakti 72 tunnin kuluttua kotiutuksesta, jolloin tehtiin lyhyt riskiarvio ja mielialan tarkistus, kerrattiin SPI, ja ohjattiin tarvittaessa hoitoon. Puhelinkontakti jatkui viikoittain ja loppui yleensä 2 soiton jälkeen, jolloin potilaalla yleensä oli jo ollut ainakin 1 avohoitokäynti tai potilas ei enää toivonut soittojen jatkuvan. Tavanomaisessa hoidossa potilaat yleensä arvioi hoitaja tai sosiaalityöntekijä hoitavan lääkärin lisäksi. Potilaat saivat lääkitystä ja ajan avohoitoon tai ohjeet avohoitoon hakeutumisesta. Hoitoon ei kuulunut SPI, tosin joillakin potilailla saattoi olla aikaisempi SPI.
Seuranta-aika oli 6 kuukautta. Tiedot mahdollisista itsemurhista, itsemurhayrityksistä ja muusta itsemurhakäyttäytymisestä saatiin potilaskertomuksista.
Tutkimukseen osallistui 1 640 potilasta, keski-ikä (SD) 48 (14) vuotta. Interventiota tarjoavissa keskuksissa 99,4 % (n = 1 179) potilaista suostui täyttämään SPI:n. Vähintään 1 puheluun vastasi 1 063 (89,6 %) potilasta. Keskimäärin (SD) 3,7 (3,3) puhelua soitettiin (mediaani 4, vaihteluväli 0–26). SPI+ -ryhmässä potilaat olivat nuorempia (47,15 ± 14,89 vs. 49,38 ± 14,47, p = 0,007), vähemmän koulutettuja ja vähemmän kodittomia. SPI+ -ryhmän potilailla verrattuna tavanomaista hoitoa saaneisiin potilaisiin oli todennäköisemmin enemmän käyntejä psykiatrisessa hoidossa edellisen 3 vuoden aikana tai he olivat olleet 2 viimeisimmässä sotilasoperaatiossa. Heillä oli myös enemmän itsetuhoista käyttäytymistä edellisen 6 kuukauden aikana, mutta heillä oli harvemmin elämänaikaisen masennuksen, bipolaarihäiriön, PTSD:n tai päihteiden väärinkäytön diagnooseja.
SPI+ -ryhmässä oli vähemmän itsetuhoista käyttäytymistä verrattuna tavanomaiseen hoitoon (36/1 186, 3,03 % vs. 24/454, 5,29 %). SPI+ -ryhmässä oli 45 % vähemmän itsetuhoista käyttäytymistä, puolittaen 6 kuukauden itsetuhoisen käyttäytymisen vedonlyöntisuhteen (odds ratio) (OR = 0,56, 95 % luottamusväli 0,33–0,95, p = 0,03). Sekundaarianalyysissa, jossa kontrolloitiin itsetuhoinen käyttäytyminen 6 kuukautta lähtötilannearviota edeltävästi, interventioryhmä assosioitui merkitsevästi alentuneeseen itsetuhoisuuteen seuranta-aikana (OR = 0,48, 95 % luottamusväli 0,24–0,93, p = 0,03). Tässä mallissa edeltävä itsetuhoinen käyttäytyminen ennusti seurannassa tapahtunutta itsetuhoista käyttäytymistä (OR = 2,93, 95 % luottamusväli 1,16–7,37, p = 0,02). SPI+ -ryhmän potilaat kävivät useammin ainakin yhdellä heille tarjotulla seurantakäynnillä kuin tavanomaista hoitoa saaneet potilaat (OR 2,06, 95 % luottamusväli 1,57–2,71, p < 0,001). Mediaatioanalyysissa SPI+ -intervention assosiaatio itsetuhoiseen käyttäytymiseen ei johtunut paremmasta hoitoon sitoutumisesta tai seurantasoittojen lukumäärästä.
Loppupäätelmänä kirjoittajat esittävät, että SPI + strukturoidut puhelinseurantasoitot saattaa olla tehokas lyhyt itsemurhaprevention interventio, joka voidaan ottaa käyttöön päivystyspoliklinikoilla.
Raportti «Stewart KL, Darling EV, Yen S ym. Dissemination of...»4 Safety Planning Intervention (SPI) ottamisesta käyttöön yliopiston opiskelijaterveydenhuollossa. Yhteensä 12 psykologia, sosiaalityöntekijää, psykiatria ja muuta terveydenhuollon henkilökuntaa sai 2 tunnin koulutuksen SPI:n käyttöön.
10 viikon kuluttua kaikki koulutukseen osallistuneet arvioivat SPI:n hyödylliseksi työssään. He arvioivat, että sen käyttö oli lisännyt luottamusta hoitaa itsemurhariskissä olevia opiskelijoita. 2/3 oli käyttänyt menetelmää ainakin kerran. Tuloksien perusteella SPI on toteuttamiskelpoinen, sopiva ja käyttökelpoinen opiskelijaterveydenhuollossa.
Yleiskommentti:
Turvasuunnitelmaa koskien käynnissä on useita tutkimuksia näytönastekatsauksen laatimisen aikaan. Tutkittuihin interventioihin on kuulunut puhelinkontakti.