Takaisin

Unettomuuden kognitiivis-behavioraalinen hoitomalli kaksisuuntaisen mielialahäiriön hypomanian/manian ehkäisyssä

Näytönastekatsaukset
Minna Sadeniemi
11.2.2021

Näytön aste: C

Unettomuuden kognitiivis-behavioraalinen hoitomalli saattaa olla hyödyllinen hypomanian/manian ehkäisyssä unettomuudesta kärsiville kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastaville elpymävaiheessa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Harvey AG, Soehner AM, Kaplan KA ym. Treating inso...»1 tutkittiin unettomuuden kognitiivis-behavioraalisen terapian sovelluksen tehoa tyypin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimukseen otettiin 58 tyyppi 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön elpymävaiheessa olevaa aikuista, joilla oli univaikeuksia. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: SCID-haastattelulla varmistettu DSM-IV:n mukainen tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, YMRS-pisteet alle 12 edeltävän viikon aikana ja IDS-C-pisteet (Inventory of Depressive Symptomatology, Clinician Rating) alle 24, unihäiriö (määritettynä International Classification of Sleep Disorders -luokittelun ja DSM-IV-TR:n mukaan), vakaa lääkitys edeltävän 4 viikon aikana, psykiatrin hoidossa oleminen ja sujuva englanninkielen taito. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: päihteiden väärinkäyttö tai riippuvuus edeltävän 3 kuukauden aikana, ajankohtainen PTSD, aktiivinen fyysinen sairaus, joka suoraan liittyi unettomuuden alkamiseen, uniapnea, levottomat jalat, itsetuho tai väkivaltariski, raskaus tai imetys, vuorotyö, jossa oli yövuoroja viimeisimmän 3 kuukauden aikana. Satunnaistaminen stratifioitiin iän suhteen (50 vuoden iän ylittävät tai alittavat), ja hoito- ja arviointitiimit olivat sokkoja allokaation suhteen. Vain terapeutti ja projektin koordinaattori tiesivät potilaiden allokaation.

Tutkimusryhmä (n = 30) sai unettomuuden kognitiivisen hoitomallin mukaista, kaksisuuntaisen mielialahäiriöön sovellettua hoitoa (CBTI-BP) ja kontrolliryhmä (n = 28) psykoedukaatiota. Molemmat interventiot olivat manualisoituja ja 8 session mittaisia. CBTI-BP-hoitomallin behavioraalinen moduuli käsitti ärsykkeiden kontrolloinnin, vuoteen ja unen assosiaation vahvistamisen, uni-valverytmin sekä vuorokausirutiinien säännöllistämisen, unen rajoittamisen unitehokkuuden lisäämiseksi (minimiaika vuoteessa oli kuitenkin 6,5 tuntia), illan rauhoittamisen 30–60 minuuttia ennen nukkumaan käymistä ja heräämisrutiinien luomisen. Kognitiivinen osa CBTI-BP-hoitomalli käsitti uneen liittyvien haitallisten uskomusten muokkaamista ja uneen liittyvän ahdistuksen ja murehtimisen vähentämistä. Kontrolliryhmä sai psykoedukaatiota kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä.

Ensisijaisina tulosmuuttujina mielialan osalta oli mielialarelapsi DSM-IV:n mukaan ja mielialaepisodissa vietetty aika. YMRS- ja IDS-C-pisteet olivat toissijaisia mielialamuuttujia. Unettomuuden osalta ensisijaisia tulosmuuttujia olivat unettomuuden vaikeusastetta mittaava Insomnia Severity Index (ISI) ja unettomuus diagnoosi DSISD-haastattelun mukaan. Toissijaisina tulosmuuttujina oli unipäiväkirjan mukainen unilatenssi, valvomisaika nukahtamisen jälkeen, vuoteessa vietetty aika ja unen kokonaiskesto sekä unen laatua mittaava Pittsburgh Sleep Quality Index (PSQI) ja unen häiriintymistä mittaava PROMIS-SD-asteikko (Patient-Reported Outcomes Measurement Information System-Sleep Disturbance). Toimintakyvyn osalta ensisijainen tulosmuuttuja oli Sheehan Disability asteikko (SDS), jolla arvioitiin mielialaan ja unettomuuteen liittyvää toimintakyvyn heikentymistä. Toissijaisena muuttujana toimintakyvyn osalta oli Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire -pisteet (Q-LES-Q-SF) ja PROMIS-Sleep-Related Impairment -pisteet (PROMIS-SRI). Mittauskohdat olivat perustasolla, hoidon päättyessä ja 6 kuukauden seurannan kohdalla, ja mittaajina toimivat riippumattomat tutkijat, paitsi YMRS- ja QIDS- SR-pisteiden ja väsyneisyyden osalta, jotka mitattiin jokaisella hoitokäynnillä.

Analyysit tehtiin hoitoaieanalyysinä. Tutkimus- ja kontrolliryhmä eivät eronneet toisistaan demografisten tai perustason sairausmuuttujien osalta muutoin, paitsi että tutkimusryhmän osallistujilla oli pidempi koulutus, ja näin ollen koulutus otettiin mukaan analyyseihin kovarianttina. Tutkimuksen aikana tutkimusryhmästä putosi pois 8 ja kontrolliryhmästä 9 osallistujaa. Pudokkailla oli lyhyempi aika kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin saamisesta kuin tutkimuksen loppuun asti käyneillä (9,5 vuotta vs. 16,1 vuotta).

Ensisijaisten mielialamuuttujien eli mielialarelapsin tai mielialaepisodissa vietetyn ajan osalta hoitojakson aikana ryhmät eivät eronneet toisistaan. Sen sijaan seuranta-ajankohdassa CBTI-BP-hoitoa saaneilla oli merkitsevästi pienempi mania/hypomaniarelapsin saaneiden osuus verrattuna psykoedukaatiota saaneisiin (4,6 vs. 31,6 %, p = 0,036). Depressiorelapsin suhteen ryhmät eivät seuranta-ajankohdassa eronneet toisistaan merkitsevästi (9,1 vs. 21,1 %, p = 0,391). Kokonaisrelapsiriski ei eronnut merkitsevästi ryhmien välillä seuranta-ajankohtana, mutta trendi oli havaittavissa (13,6 vs 42,1 %, p = 0,075). CBTI-BP-ryhmä vietti merkitsevästi vähemmän aikaa mielialaepisodissa verrattuna psykoedukaatioryhmään seuranta-aikana (3,3 vs. 25,5 vrk, p = 0,028). NNT-luvuksi manian/hypomanian ehkäisylle käytettäessä CBTI-BP:tä saatiin 3,7, depression ehkäisylle NNT oli 8,3 ja mielialarelapsille ylipäätään 3,5. IDS-C- tai YMRS-pisteissä ei ollut merkittäviä muutoksia perustasoon nähden intervention päättyessä eikä seuranta-ajankohtana.

ISI-pisteissä molemmissa ryhmissä oli merkitsevä paraneminen ISI-pisteissä intervention jälkeen ja seurantamittauksessa, CBTI-BP:ssa ero oli suurempi kuin psykoedukaatioryhmässä. Vasteen saaneiden osuus ISI-mittarilla oli merkitsevästi suurempi CBTI-BP-ryhmässä verrattuna psykoedukaatioryhmään (68,2 vs. 28,6 %, p = 0,009).

Unettomuuden suhteen remission saavuttaneiden osuus ISI-asteikolla oli merkitsevästi suurempi CBTI-BP-ryhmässä kuin psykoedukaatioryhmässä intervention jälkeen (72,7 vs. 14,3 %, p < 0,001) ja 6 kuukauden seurannassa (63,6 vs. 21,1 %, p = 0,006). NNT-luku unettomuuden remission saavuttamiselle CBTI-BP-hoidolla verrattuna psykoedukaatioon oli intervention jälkeen 1,7 ja 6 kuukauden seurannassa 2,4.

Niiden osuus, jotka eivät enää täyttäneet DSID-kriteerien mukaisia unettomuuden kriteereitä intervention jälkeen, oli merkitsevästi isompi CBTI-BP-ryhmässä verrattuna psykoedukaatioryhmään intervention jälkeen (73,9 vs. 41,7 %, p = 0,010), ja trendi oli havaittavissa 6 kuukauden seurannassa (73,7 vs. 45,5 %, p = 0,067). NNT-luvut vastaavasti olivat 3,1 intervention jälkeen ja 3,5 6 kuukauden seurannassa.

Toissijaisissa unimuuttujissa PSQI- ja PROMIS-SD-mittareilla oli havaittavissa kohenemista intervention jälkeen, mutta ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Toimintakykyä mittaavassa SDS-asteikossa oli kohenemista molemmissa ryhmissä, mutta ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa. Elämänlaadussa ei ollut muutosta tutkimuksen aikana. Mielialaa tasaavan lääkityksen käyttö oli CBTI-BP-ryhmässä matalampaa kuin psykoedukaatioryhmässä 6 kuukauden seurannassa (68 vs. 95,2 %, p = 0,02), lähtötasolla tai intervention jälkeen ryhmät eivät eronneet toisistaan mielialan tasaajien käytössä.

Unilääkkeiden kokonaiskäytön osalta ryhmät eivät eronneet toisistaan missään mittauskohdassa, mutta ainakin 1 unilääkettä jossakin vaiheessa käyttäneiden intervention keskeyttäneiden osuus oli CBTI-BP-ryhmässä suurempi kuin PE-ryhmässä (66,7 vs. 29,4 %, p = 0,04), mutta seurantamittauksessa ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä

Kirjallisuutta

  1. Harvey AG, Soehner AM, Kaplan KA ym. Treating insomnia improves mood state, sleep, and functioning in bipolar disorder: a pilot randomized controlled trial. J Consult Clin Psychol 2015;83:564-77 «PMID: 25622197»PubMed