Takaisin

Kognitiivinen terapia (KBT) ja kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapsin ehkäisy

Näytönastekatsaukset
Minna Sadeniemi
11.2.2021

Näytön aste: C

Kognitiivinen terapia (KBT) yhdistettynä lääkehoitoon saattaa vähentää kaksisuuntaisen mielialahäiriön oirejaksojen uusiutumisen riskiä sairauden varhaisvaiheessa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimusasetelmassa «Ball JR, Mitchell PB, Corry JC ym. A randomized co...»1 verrattiin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon kehitetyn kognitiivisen terapian (KT) sovelluksen tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimukseen otettiin 52 potilasta. Inkluusiokriteereinä oli vähintään 18 vuoden ikä, DSM IV:n kriteerien mukainen kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi 1 tai 2 diagnoosi elämänaikaisesti, vähintään 1 mielialaepisodi edeltävän 18 kuukauden aikana, ajankohtaisesti eutymia tai lievä masennusjakso tai hypomania, ja kyky jatkaa lääkitystä tutkimuksen ajan. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: Beckin depressioasteikon (BDI) pisteet ≥ 30 pistettä, Hamiltonin depressioasteikon (HAM-D-17) pisteet ≥ 15, Youngin mania-asteikon (YMRS) pisteet ≥ 20. Muita poissulkukriteereitä olivat merkittävät itsemurha-ajatukset, skitsofrenia, skitsoaffektiivinen häiriö, antisosiaalinen tai epävakaa persoonallisuushäiriö, orgaanisen häiriön aiheuttama kaksisuuntainen mielialahäiriö tai ajankohtainen merkittävä somaattinen häiriö. Tutkimuksen aikana potilaat eivät saaneet käydä muussa psykoterapiassa.

Interventio kesti 6 kuukautta. Tutkimusryhmä sai KT:tä 20 kestoltaan 1 tunnin kestoista sessiota. KT sisälsi psykoedukaatiota sairaudesta kognitiivisen viitekehyksen periaattein (itsemonitorointia, varhaisten varomerkkien tunnistamista, oireenhallintaa) kognitiivista restrukturointia ja tunnetekniikoita ja skeemojen tunnistamista ja modifiointia. Kontrolliryhmä sai tavallista hoitoa (TAU), joka käsitti tarpeenmukaisia käyntejä potilaan omalla yleislääkärillä tai psykiatrilla, joille oli annettu tietopaketti kaksisuuntaisen mielialahäiriön psykoedukaatiosta ja mielialan seurannasta.

Ensisijaiset tulosmuuttujat olivat seuraavat: masennus- ja mania/hypomaniarelapsien ja oireiden määrä, sairaana vietettyjen päivien määrä, sairaalahoitoon joutuminen, dysfunktionaalisten asenteiden määrä ja psykososiaalinen toimintakyky. Toissijaisina tulosmuuttujina oli itsekontrolli, toivottomuuden määrä ja lääkeadherenssi. Relapsiksi määritettiin vähintään 2 kuukauden remissiojakson jälkeinen mielialaepisodi, joka täytti DSM-IV:n mukaan masennuksen, hypomanian, manian tai sekamuotoisen oirejakson kriteerit. Sairaalahoitoon joutumista, mielialaoirejaksojen lukumäärää ja sairaana vietettyjen päivien määrää seurattiin itsemonitorointityökalulla. Lääkeadherenssia mitattiin laboratoriokokein ja itseraportoinnin avulla. Potilaat tutkittiin lähtötasolla ja viikkojen 5 ja 10 kohdalla, 6 kuukauden kohdalla sekä 3, 6, 9 ja 12 kuukautta intervention päättymisen jälkeen (eli 18 kuukauden kohdalla). Tutkiva psykiatri oli sokko allokaation suhteen. Psykososiaalista toimintakykyä arvioitiin sosiaalisen suoriutumisen asteikolla (SPS), sosiaalisen sopeutumisen itsearviointiasteikolla (SAS). Oireiden vakavuutta arvioitiin HAM-D-17-, Montgomery-Åsbergin asteikolla (MADRS) ja YMRS-asteikolla. Lisäksi käytettiin itsearviointiasteikkoja: BDI, Beckin toivottomuusasteikko (BHS), sisäisten tilojen asteikko (ISS), automaattiajatuskysely (ATQ), dysfunktionaalisten asenteiden asteikko (DAS) ja itsekontrolloidun käyttäytymisen asteikko (SCBS). Tulokset analysoitiin hoitoaieanalyysinä.

Clinical Global Impression scale -asteikolla (CGI, modifioitu kaksisuuntaista mielialahäiriötä varten) arvioitiin kohenemista (improvement, CGI-I). Arvion teki kertaluontoisesti 12 kuukauden seurannan kohdalla riippumaton tutkiva psykiatri. Tuolloin arvioitiin CGI-pisteiden paranemista tutkimusta edeltävänä 18 kuukauden aikana ja tutkimuksen aikaisen 18 kuukauden jakson aikana. Arvioitiin myös edeltävän mittauspisteen jälkeistä CGI-I:tä verrattuna tutkimuksen alkamista edeltävän 18 kuukauden ajanjakson CGI:hin. CGI-I arvioitiin vain 12 kuukauden seurannan kohdalla, eli se tehtiin vain tutkimuksen loppuun asti läpi käyneille.

KT-ryhmän potilaiden keski-ikä oli 41,56 ± 14,61 vuotta, kontrolliryhmän 42,52 ± 14,49 vuotta. Naisia oli KT-ryhmässä 14/25 ja kontrolliryhmässä 16/27. Lähtötasolla kontrolliryhmässä BDI-pisteet olivat korkeammat kuin KT-ryhmässä (18,96 ± 13,23 vs 12,88 ± 7,98, t = 1,97, p = 0,055), samoin HAM-D-17-pisteet (6,26 ± 5,65 vs 4,64 ± 6,67, t = 1,90, p = 0,064), ero ei ollut merkitsevä tilastollisesti. Lähtötasolla kontrolliryhmässä oli merkitsevästi enemmän masennusjakson kriteerit täyttäviä (8/27 vs 0/25, X2 = 8,75, df = 1, p = 0,003). Tutkimuksesta putosi pois kontrolliryhmässä 41 % ja KT-ryhmässä 20 %, ero ryhmien välillä ei ollut merkitsevä (X2 = 2,91, p = 0,09).

Lääkepitoisuusmittauksiin suostui niin harva potilas, että tuloksia ei raportoitu, eli adherenssia arvioitiin yksinomaan kyselylomakkeen perusteella. Lääkeadherenssissa ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä intervention päättyessä (riittävä adherenssi TAU-ryhmässä 40,7 %, KT-ryhmässä 60 %) tai 12 kuukauden seurannan kohdalla (66,7 % TAU-ryhmässä, 60,0 % KT-ryhmässä).

Intervention päättyessä relapsien määrässä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä (KT-ryhmä 5/25 ja kontrolliryhmä 9/27). Cox-regressiossa TAU-ryhmällä oli lyhyempi aika depressiorelapsiin verrattuna KT-ryhmään (HR-riskisuhde 0,11, 95 % luottamusväli 0,01–0,91, p = 0,04). Kontrolloituna lähtötason depressiovaiheessa olleiden osuudella ryhmien välisen eron merkitsevyys heikkeni (riskisuhde 0,12, 95 % luottamusväli 0,13–1,08, p = 0,06). Kumulatiivinen depressiorelapsiriski KT-ryhmässä intervention aikana oli 4,0 % (1/25) ja kontrolliryhmässä 25,9 % (7/27). Tällaista trendiä ei ollut mania/hypomaniarelapsien eikä koko naisrelapsimäärän suhteen. Koko 18 kuukauden tutkimuksen aikana KT-ryhmässä relapsin sai 13/25 ja kontrolliryhmässä 16/27, ero ei ollut merkitsevä.

Depressioepisodien suhteen havaittiin trendi pidempään aikaan ennen relapsia KT-ryhmässä verrattuna kontrolliin, mutta ero ei ollut merkitsevä (riskisuhde 0,38, 95 % luottamusväli 0,14–1,03, p = 0,057), mutta kontrolloimalla depressiossa lähtötasolla olleiden osuudella, ero ei ollut merkitsevä (riskisuhde 0,57, 95 % luottamusväli 0,17–1,88, p = 0,36). Mainittakoon, että kaikki lähtötasolla masentuneet toipuivat jossakin vaiheessa tutkimusta. Lähtötasolla BDI-pisteet olivat kontrolliryhmässä 18,96 ja välittömästi intervention jälkeen 13,32, kun KT-ryhmässä vastaavat pisteet olivat 12,88 ja 6,6. Tulos-osiossa sanotaan, että BDI-pisteiden lasku intervention aikana oli merkitsevästi suurempi KT-ryhmässä (t = 2,71, p = 0,009). MADRS-pisteissä niin ikään todetaan, että oli merkitsevästi suurempi paraneminen (t = 2,982,71, p = 0,0409) (MADRS-pisteet KT-ryhmässä ennen ja jälkeen intervention olivat 4,36 ja 3,32, kontrolliryhmässä 8,37 ja 8,33).

Molemmissa ryhmissä 12 kuukauden seurannassa BDI- ja YMRS-, DAS-, SCBS-, ATQ:n positiivisen asteikon ja SAS-pisteiden osalta oli merkitsevä aikaefekti, ryhmien välillä ei ollut eroa. 12 kuukauden seurannassa ryhmät eivät eronneet toisistaan minkään muun mittarin pisteiden, paitsi YMRS-pisteiden (KT 0,00, kontrolliryhmä 0,85) osalta.

Viimeisimmän mittausvälin ja tutkimusta edeltävän 18 kuukauden ajanjakson aikaisten CGI-I-pisteiden paranemisen välillä oli merkitsevä ero depressio-oireiden vakavuuden (17/25 vs. 9/27 X2 = 6,24, df = 1, p = 0,01) ja kokonaismielialaoireiden (19/25 vs 13/27; X2 = 4,25, df = 1, p = 0,04) osalta, mutta ei maniaoireiden. Tutkimuksen aikaisen 18 kuukauden ja tutkimusta edeltävän 18 kuukauden ajanjaksojen CGI-I:ssä ei ollut eroa.

Johtopäätöksenä tuloksista vedetään, että KT:n pitäisi jatkua ylläpitohoitona hoidon tehon säilyttämiseksi. CGI-I pisteille annetaan iso painoarvo, vaikka tutkimuksessa kuvataan puutteellisesti, miten arvioitiin muutos 18 kuukauden ajanjaksolla ennen tutkimusta.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: Kognitiivinen terapia Suomessa suhteellisen laajalti saatavilla, eli sovellettavuus hyvä
  • Kommentti: Otos oli pieni, ja ensisijaisia tulosmuuttujia oli paljon, tilastollinen voima jäi heikoksi. Tulokset olivat heikot, eivätkä ne säilyneet 12 kuukauden seurannassa.

Satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa «Jones SH, Smith G, Mulligan LD ym. Recovery-focuse...»2 tutkittiin toipumisorientoituneen kognitiivisen käyttäytymisterapian käyttökelpoisuutta ja tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimukseen rekrytoitiin potilaita psykiatrisesta avohoidosta, yleislääkärien vastaanotoilta, vapaaehtoispalveluista, paikallisessa mediassa, julistein ja lentolehtisin. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: DSM-IV:n kriteerien mukainen SCID-haastattelulla todettu kaksisuuntainen mielialahäiriö, joka oli alkanut 5 vuoden sisällä, riittävä englannin kielen taito ja 18–65 vuoden ikä. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: maaninen, hypomaaninen, masennus- tai sekamuotoinen jakso ajankohtaisesti tai 4 viikon sisällä ennen tutkimuksen alkua.

125 seulotusta osallistujasta 67 satunnaistettiin saamaan toipumisorientoitunutta KBT:ta (n = 34) tai pelkkää tavanomaista hoitoa (n = 33). Osallistujat olivat keskimäärin alle 40-vuotiaita, ja 70 % heistä oli naisia. Kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosin saamisesta oli 2–3 vuotta. 79 %:lla oli tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, lopuilla tyypin 2 kaksisuuntainen mielialahäiriö. Ryhmät eivät eronneet taustamuuttujien osalta toisistaan merkitsevästi.

Ensisijaisina kliinisinä vastemuuttujina olivat seuraavat: toipuminen Bipolar Recovery Questionnaire -itsearviointiasteikolla (BRQ), aika mielialarelapsiin mitattuna SCID-Life työkalulla, mielialaoireet mitattuna Hamilton Rating Scale for Depression -asteikoilla (HRDS) ja Bech-Rafaelsen Mania Scale -asteikoilla (MAS). Toissijaisina tulosmuuttujina oli elämänlaatu Brief Quality of Life in Bipolar Disorder Questionnaire -asteikolla (QoL.BD), sosiaalinen toimintakyky Personal and Social Functioning Scale -asteikolla (PSP), masentuneisuus Beck Depression Inventory -asteikolla (BDI) ja Internal States Scale asteikon aktivaatio-osion pisteet (ISS-A) ja hyvinvoinnin pisteet (ISS-W) ja lääkeadherenssi Stephenson Medical Adherence Questionnaire -kyselyllä (MEDAD). Hoitomuodon käyttökelpoisuutta ja hyväksyttävyyttä mitattiin tutkimukseen rekrytoitujen määrällä, tutkimuksessa mukana pysymisen asteella ja intervention läpikäymisen asteella. Satunnaistamisen jälkeen osallistujia seurattiin 3 kuukauden välein 15 kuukauteen asti puhelinhaastatteluin SCID-LIFE-, HRSD- ja MAS-asteikoilla. Arvioitsijat olivat sokkoutettuja allokaation suhteen. BRQ- ja muut itsearviointiasteikot toteutettiin lähtötasolla ja 6 ja 12 kuukauden kohdalla.

Interventiossa hyödynnettiin KBT-menetelmiä ja toipumisorientaatio-ajattelua. Perinteisestä KBT:stä menetelmä erosi siten, että fokuksessa olivat asiakaslähtöiset tavoitteet sen sijaan, että olisi ennakolta asetettu päämääräksi relapsin ehkäisy. Lisäksi lähestymistapa oli yksilöllinen, avoin myös komorbiditeettien työstämiselle, ja tavoitteena oli saada etäisyyttä itsekriittiseen tai itseä stigmatisoivaan kielenkäyttöön etenkin diagnoosin ja oirejakson aikaisen käyttäytymisen suhteen. Interventio kesti ad 18 tuntia noin 6 kuukauden kuluessa (ja kesti noin 6 kuukautta), toteutuspaikkana oli potilaan koti tai avohoitopiste. Yhden session kesto oli 45–60 minuuttia. Intervention lisäksi tutkimusryhmäläiset saivat tavanomaista hoitoa (TAU). Kontrolliryhmä sai vain tavanomaista hoitoa. TAU toteutui potilaan omassa hoitopaikassa ja käsitti lääkityksen ja siihen liittyvät avohoitokäynnit.

Tulokset analysoitiin hoitoaieanalyysinä. Aika relapsiin määritettiin survival analyysinä, riskisuhde (Hazard Ratio, HR) laskettiin.

Lähtötasolla HDRS-pisteet olivat 0–13 pistettä 76,5 %:lla kontrolliryhmästä (n = 26) ja 81,8 %:lla (n = 27) tutkimusryhmästä. Seurannassa BRQ-pisteet olivat korkeammat tutkimusryhmässä verrattuna kontrolliin (310,87, 95 % luottamusväli 75,00–546,74, p = 0,010, d = 0,62).

Relapsien seurantatiedot saatiin 58 osallistujasta 15 kuukauden ajalta. 32 sai relapsin tuona aikana (20 kontrolli- ja 12 tutkimusryhmästä). Mediaani selviytymisaika ilman relapsia oli kontrolliryhmässä 18 viikkoa (95 % luottamusväli 8–40) ja tutkimusryhmässä 56 viikkoa (Huom! 95 % luottamusväli 28–8, käsittääksemme tarkastettuna artikkelissa on painovirhe), ero oli tilastollisesti merkitsevä (HR = 0,38, 95 % luottamusväli 0,18–0,78, X2 = 7,64, p = 0,006).

Seurannassa depressiorelapsin sai 19 kontrolliryhmän ja 11 tutkimusryhmän potilaista. Mediaani selviytymisaika ilman depressiorelapsia oli kontrolliryhmässä 18 viikkoa (95 % luottamusväli 8–47) ja tutkimusryhmässä 60 viikkoa (95 % luottamusväli 29–8), ero oli merkitsevä (HR = 0,37, 95 % luottamusväli 0,18–0,77, X2 = 7,63, p < 0,006).

Maniarelapseja oli kontrolliryhmässä 10 ja tutkimusryhmässä 3. Mediaani selviytymisaika ilman maniarelapsia oli kontrolliryhmässä 33 viikkoa (95 % luottamusväli 23–58) ja tutkimusryhmässä 60 viikkoa (95 % luottamusväli 53–8), ero oli tilastollisesti merkitsevä (HR = 0,38, 95 % luottamusväli 0,19–0,79, X2 = 6,77, p < 0,009).

Oirepisteissä ryhmät eivät eronneet toisistaan seuranta-aikana tilastollisesti merkitsevästi. Toissijaisissa tulosmuuttujissa ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa ryhmien välillä seurannassa.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: Menetelmä olisi sovellettavissa Suomessa.
  • Kommentti: Huomioitavaa, että yli 80 % tutkimusryhmäläisistä sai terapian omassa kodissaan. Tutkimus vahvistaa käsitystä, että psykososiaalisilla hoidoilla on eniten tehoa sairauden varhaisvaiheessa.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa pilottitutkimuksessa «Lam DH, Bright J, Jones S, Hayward P ym. Cognitive...»3 tutkittiin kognitiivis-behavioraalisen terapian (KBT) tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapsin ehkäisyssä.

Tutkimuksen sisäänottokriteerit olivat seuraavat: DSM-IV:n mukainen tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö, säännöllinen estolääkitys, vähintään 2 episodin sairastaminen viimeisen 2 vuoden aikana tai 3 episodin sairastaminen viimeisen 5 vuoden aikana ja 18–65 vuoden ikä. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: skitsoaffektiivinen häiriö, ajankohtainen tiheäjaksoisuus tai sekamuotoinen episodi, ajankohtainen akuutti vaikea masennus tai mania, ajankohtainen muu psykoterapia, aktiivinen itsetuhoisuus tai ajankohtainen primaari päihderiippuvuus.

Tutkimukseen otettiin 25 osallistujaa, joista 12 oli miehiä, keski-ikä oli 39 vuotta (SD 10,9 vuotta). KBT-ryhmään satunnaistuksessa allokoitui 13 potilasta ja kontrolliryhmään 12. Keskimääräinen aiemmin sairastettujen manioiden määrä oli KBT-ryhmässä 7,1 ja kontrolliryhmässä 7,9, ero ei ollut merkitsevä. Keskimääräinen sairastettujen masennusjaksojen määrä oli 8,4 tutkimusryhmässä ja 9,7 kontrolliryhmässä, ero ei ollut merkitsevä. KBT-ryhmäläisillä oli merkitsevästi vähemmän aiempia sairaalahoitojaksoja (2,2 vs. 6,9) ja itsemurhayrityksiä (0,3 vs. 2,1). Kaikki käyttivät mielialaa tasaavaa lääkitystä. Sosiaalisessa selviytymisessä vakavia ongelmia oli työllisyydessä 44 %:lla ja läheisissä ihmissuhteissa 44 %:lla. Osallistujista 11 oli täysipäivätyössä, 10 työttömiä, 1 eläkkeellä ja 3 kotirouvaa.

Tutkimuksen tekijät kehittivät KBT-mallin kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoitoon, jossa sovellettiin masennuksen KBT-mallia ja psykoedukatiivisia elementtejä, kuten esioiretyöskentelyä ja rutiinien säännöllistämistä. Terapia oli 12–20 session mittainen ja toteutettiin 6 kuukauden kuluessa. Kontrolliryhmä sai tavanomaista hoitoa.

Tutkimuksessa ei kerrota erikseen, mitkä olivat ensisijaisia tulosmuuttujia. Otsikosta päätellen se oli relapsien määrä. Tulosmuuttujina oli relapsit, BDI-asteikko, Hamiltonin depressioasteikko (HDRS) Mania Rating Scale (MAS), Internal State Scale itsearviointiasteikko (ISS), Beck Hopelessness Scale (BHS), MRC Social Performance Schedule (SPS) semistrukturoitu haastattelu sosiaalisesta suoriutumisesta, the Self-Control Behavior Schedule – Coping with Depression (SCBS) -itsearviointikysely, The Early Warning and Coping Interview haastattelu, the Medication Copliance Questionnaire (MCQ) itsearviointiasteikko lääkekomplianssista. Diagnoosi ja mielialaepisodit määritettiin Schedule for Affective Disorders and Schizophrenia haastattelulla (SADS) rekrytointivaiheessa ja 6 ja 12 kuukauden kohdalla ja sairauskertomusmerkintöjen perusteella.

Molemmista ryhmistä putosi pois 1 osallistuja. Tulokset analysoitiin vain tutkimuksen loppuun käyneiden osalta. KBT-ryhmäläisillä oli 12 kuukauden aikana merkitsevästi vähemmän sairaalahoitojaksoja ja vähemmän mania-, hypomania- ja masennusjaksoja ja ylipäätään mielialajaksoja kuin kontrolliryhmäläisillä. Vakioituna sukupuolella, aiempien bipolaariepisodien määrällä, aiempien sairaalahoitojaksojen määrällä ja itsemurhayritysten määrällä KBT-ryhmäläisillä oli merkitsevästi vähemmän hypomaanisia jaksoja ja oirejaksoja ylipäätään 12 kuukauden aikana (Poisson-regressiomallin mukainen vakioitu RR) hypomanioiden osalta 0,13 p < 0,05 ja totaaliepisodien osalta 0,23 p < 0,05). Muiden tulosmuuttujien osalta olivat maniapisteet MAS-asteikolla 12 kuukauden kohdalla merkitsevästi pienemmät KBT-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä (0,67, SD 0,98 vs. 4,36, SD 4,32, p < 0,01).

Sosiaalinen suoriutuminen SPS-asteikolla oli merkitsevästi parempaa KBT-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä 6 ja 12 kuukauden kohdalla, toivottomuus BHS-asteikolla oli merkitsevästi alempi 6 kuukauden kohdalla KBT-ryhmässä, mutta 12 kuukauden kohdalla ero ei ollut merkitsevä.

Manian esioireiden kanssa pärjäämiskeinoissa KBT-ryhmäläiset saivat merkitsevästi paremmat pisteet 6 ja 12 kuukauden kohdalla, masennuksen esioireiden kanssa pärjäämiskeinoissa KBT-ryhmäläiset saivat merkitsevästi paremmat pisteet 12 kuukauden kohdalla. HDRS-pisteissä 12 kuukauden kohdalla KBT-ryhmän pisteet olivat 4,0 ja kontrolliryhmän 9,4. Kun vakioitiin lähtöpisteillä, HDRS-pisteiden ero ryhmien välillä 12 kuukauden kohdalla oli merkitsevä KBT-ryhmän hyväksi (F 3,39, p = 0,04). Kuukausittaisissa mittauksissa BHS-pisteiden 12 kuukauden keskiarvo oli KBT-ryhmässä merkitsevästi pienempi (F = 3,28, p < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Kyseessä oli pilottitutkimus, jossa n oli hyvin pieni, mikä rajoittaa tulosten tulkintaa. Potilaat olivat verrattain pitkään sairastaneita. Ryhmien välillä oli eroa sairaalahoidoissa ja itsemurhayrityksissä.

Satunnaistetussa kontrolloidussa tutkimuksessa «Lam DH, Watkins ER, Hayward P ym. A randomized con...»4 tutkittiin kognitiivisen terapian tehokkuutta relapsin ehkäisyssä kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimukseen rekrytoitiin potilaita psykiatrien vastaanotoilta ja listalta potilaita, jotka olivat käyneet verikokeissa mielialan tasaajan käyttöön liittyen. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: tyypin 1 kaksisuuntainen mielialahäiriö DSM IV:n mukaan, adekvaatti mielialaa tasaava lääkitys käytössä, 18–70 vuoden ikä, vähintään 2 mielialaoirejaksoa 2 vuoden sisällä tai 3 oirejaksoa 5 vuoden sisällä, ei ajankohtaista mielialahäiriöjaksoa, BDI-pisteet alle 30 ja Bech-Rafaelsen Mania Rating Scalen (MRS) pisteet alle 9. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: aktiivinen itsetuhoisuus ja ajankohtainen päihteiden käyttöhäiriö.

367 potilaaseen oltiin yhteydessä, ja heistä 103 täytti tutkimuksen kriteerit ja otettiin tutkimukseen. Heistä 51 allokoitui sokkoutuksessa kognitiivisen terapian (KT) ryhmään ja 52 kontrolliryhmään. KT-ryhmän potilaiden keski-ikä oli 46,4 vuotta, kontrolliryhmän 41,5 vuotta. Naisia oli 54 % potilaista. Keskimääräinen sairastumisikä oli 28,2 vuotta KT-ryhmässä ja 26,2 vuotta kontrolliryhmässä. Aiempia depressiojaksoja oli KT-ryhmässä ollut keskimäärin 5,8, kontrolliryhmässä 5,1, aiempia maanisia jaksoja oli ollut KT-ryhmässä keskimäärin 5,5, kontrolliryhmässä 3,9, aiempia sairaalajaksoja oli ollut KT-ryhmässä keskimäärin 6,3, kontrolliryhmässä 5,1. BDI-pisteet olivat lähtötasolla 12,8 KT-ryhmässä ja 14,3 kontrolliryhmässä. Ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi sairaustietojen tai taustamuuttujien osalta.

KT perustui tutkijoiden kehittämään manuaaliin ja käsitti 12–18 tapaamista 6 kuukauden sisällä ja 2 boosterijaksoa jälkimmäisen 6 kuukauden aikana. Kontrolliryhmä sai tavanomaista hoitoa.

Tutkimuksen ensisijaisia tulosmuuttujia olivat mielialarelapsit ja relapsissa vietetty aika, sosiaalinen toimintakyky, esioireiden kanssa pärjääminen ja dysfunktionaaliset asenteet. Toissijaisia tulosmuuttujia oli depressioepisodien, mania- ja hypomaniaepisodien määrä, depressio- ja maniapisteet, maniaoireiden fluktuaatio, toivottomuus ja lääkekomplianssi. Prodromaalioireiden kanssa pärjääminen arvioitiin Coping with Prodromes -haastattelun avulla. Arvioitsijat oli sokkoutettu allokaation suhteen, ja he haastattelivat 6 kuukauden välein potilaat SCID-haastattelulla relapsistatuksen (depressio, mania, hypomania) arvioimiseksi. Lisäksi potilaat täyttivät BDI-, Internal State Scale - (ISS) ja Beck Hoplessness Scale -asteikot (BHS) lähtötasolla ja 1 kuukauden välein tutkimuksen ajan. Dysfunctional Attitude Scale -asteikon (DAS) kontrolliala-asteikkoa käytettiin dysfunktionaalisten asenteiden arvioimiseen. Lääkekomplianssia monitoroitiin kyselyllä (Medication Compliance Questionnaire, MCQ), jonka potilaat itse täyttivät kuukausittain ja potilaan läheisimmin tunteva työntekijä 6 kuukauden välein. Sosiaalista toimintakykyä arvioitiin puolistrukturoidulla haastattelulla. Potilaan läheinen haastateltiin sosiaalisen toimintakyvyn arvioinnin täydentämiseksi. Analyysit tehtiin hoitoaieanalyysinä.

53 % potilaista sai relapsin tutkimuksen aikana. Kumulatiivinen relapsoineiden osuus oli KT-ryhmässä 28,3 % (13/46) ja kontrolliryhmässä 50 % (22/44) 6 kuukauden kohdalla, ja vastaavasti 43,8 % (21/48) ja 75 % (36/48) 12 kuukauden kohdalla. Riskisuhde relapsille HR = 0,40 (95 % luottamusväli 0,21–0,74) (artikkelissa ei ole kerrottu, onko 6 vai 12 kuukauden kohdalla). KT:ta vs kontrolli-interventiota saaneilla, vakioituna lääkekomplianssin suhteen cox-regressiossa.

KT-ryhmäläisistä tilastollisesti merkitsevästi pienempi osa sairasti masennus-, mania- tai sekamuotoisen jakson tutkimuksen aikana, vakioituna aiempien oiremäärän suhteen logistisessa regressiossa. KT-ryhmäläiset viettivät merkitsevästi vähemmän aikaa oirejaksossa (26,6 ± 46,0 vrk vs. 88,4 ± 108,9 vrk, p = 0,001), masennusoirejaksossa (15,1 ± 35,3 vrk vs. 57,8 ± 95,9 vrk, p = 0,003) ja maniajaksossa (8,3 ± 22,3 vrk vs. 17,3 ± 36,2 vrk, p = 0,002) vakioituna aikaisempien mielialajaksojen määrän suhteen.

Sairaalassaoloaika oli merkitsevästi pienempi KT-ryhmässä kontrolliryhmään verrattuna (10,3 ± 33,3 vrk vs. 17,6 ± 35,9 vrk, p = 0,02). Kuukausittaisten kyselyjen osalta KT-ryhmäläisten BDI-pisteet laskivat ensimmäisen 6 kuukauden aikana, mutta kontrolliryhmässä pisteet nousivat, ero oli tilastollisesti merkitsevä (F1,54 = 4,53, p = 0,02). BDI-, BHS- ja ISS:n aktivaatio-asteikon keskimääräisissä kokonaispisteissä ei ollut tilastollisesti merkitsevää eroa 12 kuukauden seurannassa. Yksittäisissä mittauspisteissä oli tilastollisesti merkitseviä eroja KT-ryhmän hyväksi oirepisteissä, mutta ei toisinpäin. Keskihajonta maniaoirepisteissä oli suurempi kontrolliryhmässä kuin KT-ryhmässä, viitaten suurempaan fluktuaatioon oireissa. Lääkekomplianssin suhteen ryhmien välillä oli merkitsevä ero vain 6 kuukauden kohdalla (hyvä komplianssi 88,4 %:lla KT-ryhmäläisistä ja 66,7 % kontrolliryhmäläisistä).

Manian esioireiden kanssa pärjääminen oli 6 ja 12 kuukauden kohdalla merkitsevästi parempaa KT-ryhmässä kuin kontrolliryhmässä, depression esioireiden osalta ero oli merkitsevä vain 6 kuukauden kohdalla. Sosiaalinen toimintakyky oli KT-ryhmässä parempaa kuin kontrolliryhmässä. Psykiatristen hoitokäyntien välillä ei ollut merkitsevää eroa ryhmien välillä, ei myöskään lääkityksen käytössä.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä, kognitiivista terapiaa Suomen oloissa saatavilla.
  • Kommentti: Tässä tutkimuksessa oli verrattain pitkään sairastaneita potilaita.

Edellisen tutkimuksen jatkovaiheessa «Lam DH, Hayward P, Watkins ER ym. Relapse preventi...»5 seurattiin tutkimukseen osallistuneita vielä 18 kuukauden ajan (eli 30 kuukautta tutkimuksen alusta). Relapsistatusarvio tehtiin SCID-haastattelulla 6 kuukauden välein. Kumulatiivinen relapsoineiden osuus KBT-ryhmässä 30 kuukauden aikana oli 63,8 % (n = 30/47) ja kontrolliryhmässä 84,3 % (n = 43/51), manian/hypomanian osalta luvut olivat 50 % (n = 23/46) vs. 67,4 % (n = 31/46) ja depression osalta 38,6 % (n = 17/44) vs. 66,7 % (n = 32/48).

Kun kontrolloitiin aiempien episodien määrällä ja lääkekomplianssilla, ero KBT-ryhmän hyväksi 30 kuukauden seurantajaksolla oli merkitsevä mielialarelapsien ja masennusrelapsien osalta: riskisuhde mielialajaksolle oli HR = 0,50 (95 % luottamusväli 0,29–0,85, p < 0,02) ja depressioepisodeille HR = 0,38 (95 % luottamusväli = 0,19–0,75, p < 0,006). Manian/hypomanian osalta merkitsevää eroa relapsoineiden osuudessa ei havaittu. Tämän tutkimuksen 18 kuukauden jaksolla uusien relapsien määrässä ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi.

Relapsissa vietetyn ajan osalta 18 kuukauden seurantajaksolla KBT-ryhmä erosi merkitsevästi kontrolliryhmästä (64,1 ± 107 vrk vs. 107,5 ± 129 vrk, keskimääräinen ero 53,73 vrk (95 % luottamusväli -104,7 – -2,75 vrk, p = 0,04).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä

Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Meyer TD, Hautzinger M. Cognitive behaviour therap...»6 verrattiin KBT:n tehoa yhtä intensiivisen supportiivisen terapian tehoon kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapsin ehkäisyssä. Potilaita lähetettiin tutkimukseen sairaaloista ja psykiatrien vastaanotoilta, lisäksi potilaita rekrytoitiin mainostamalla tutkimusta paikallisissa sanomalehdissä ja radiossa. Seulontahaastattelussa tehtiin SCID-I- ja SCID-II-haastattelu, ja potilaat täyttivät BDI:n. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: primaari kaksisuuntainen mielialahäiriö, 18–65 vuoden ikä, halukkuus jatkaa tai aloittaa lääkitys. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: primaari ei-affektihäiriö mukaan lukien skitsoaffektiivinen häiriö, ajankohtainen mielialajakso (masennus, sekamuotoinen tai mania) tai Bech-Rafaelsen Melancholia Sclae -pisteet (BRMS) > 9, Bech-Rafaelsen Mania Rating Scale (BRMAS) -> 9 pistettä, päihteiden käytön tai somaattisen sairauden aiheuttama mielialahäiriö, ajankohtainen päihderiippuvuus, joka edellyttäisi vieroitushoitoa, IQ < 80 ja osallistuminen ajankohtaisesti muuhun psykologiseen hoitoon.

141:sta potilaasta 107 osallistui seulontavaiheen arvioon, ja heistä 76 täytti kriteerit ja oli halukkaita osallistumaan tutkimukseen ja satunnaistettiin saamaan KBT:ta (n = 38) tai supportiivista terapiaa (n = 38). Satunnaistaminen stratifioitiin sukupuolen, tyypin1 tai 2 häiriön ja sairauden alkamisiän suhteen (alle/yli 20 vuoden iässä). 76:sta potilaasta 53 käytti vähintään yhtä mielialan tasaajaa, 7 käytti pelkkää masennuslääkitystä ja 16 ei käyttänyt mitään lääkitystä. Tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairasti molemmissa ryhmissä 30 potilasta (78,9 %), ja tyypin 2 mielialahäiriötä 8 potilasta (21,1 %). Osallistujien keski-ikä oli 43,5–44,4 vuotta, aikaisempien episodien mediaanilukumäärä oli 6. Ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi kliinisten tai taustamuuttujien osalta.

Molemmat interventiot koostuivat 20 sessiosta (50–60 minuuttia) 9 kuukauden jakson kuluessa. Ensimmäiset 12 sessiota olivat viikoittaisia, sen jälkeen 2 kuukauden ajan sessiot olivat 2 viikon välein, ja loput käynnit 1 kuukauden välein. Molemmat interventiot olivat manualisoituja. Molemmat interventiot sisälsivät tietoa sairaudesta, oireista, etiologiasta, lääkityksestä ja mielialapäiväkirjan pitämistä. Erona oli, että supportiivisessa terapiassa (ST) terapeutti otti potilaslähtöisen fokuksen, eli potilaat saivat tukea mihin tahansa esille ottamaansa ongelmaan. Jos potilas ei ottanut esiin erityistä ongelmaa, supportiivisessa terapiassa käsiteltiin kaksisuuntaista mielialahäiriötä ja lääkitystä ilman kirjallista materiaalia. Supportiivisessa terapiassa tietoa kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä ei yhdistetty potilaan yksilölliseen elämänhistoriaan tai kokemukseen, toisin kuin KBT:ssa. Mielialapäiväkirjaa käsiteltiin antamalla lyhyt palaute lääkityksen säännöllisyydestä, unesta ja mielialasta. KBT koostui informaatio- ja motivaatiomoduulista, yksilöllisestä relapsinmoduulista, masennuksen ja manian kanssa selviytymisen kognitiivisista ja behavioraalisista strategioista ja kommunikaatio- ja ongelmanratkaisutaitojen moduulista.

Ensisijainen tulosmuuttuja oli oirejaksojen uusiutuminen (DSM-IV:n kriteerien mukaan), arvioituna ilman oirejakson uusiutumista selviytymisaikana, ja oireilun määrä ja kognitiivinen haavoittuvuus. Lisäksi toissijaisina analyyseinä tutkittiin, vaikuttavatko sairauteen liittyvät muuttujat (hoidon pituus, aiempien oirejaksojen määrä, sairauden alkamisikä, lääkitys, psykososiaalinen toimintakyky tai kaksisuuntaisen mielialahäiriön tyyppi) selviytymisaikaan. Masennusoireita arvioitiin viikoittaisilla Center for Epidemiologic Studies Depression Scale -mittauksilla (CES-D). Lisäksi toistuvasti arvioitiin BRMS- BRMAS-, GAS- ja BDI-pisteet. Kontrollin tunteen sijaintia arvioitiin Locus of Control for health and illnes -mittarilla (LC) ja sairauskäsitystä Krankheitskonzeptskala-mittarilla (KK). Lääkeadherenssia arvioitiin Somatotherapy Index -mittarilla. Riippumattomat tutkijat, jotka olivat sokkoja allokaation suhteen, arvioivat potilaat intervention päättyessä, 3 kuukauden välein 1. seurantavuoden aikana ja kerran 2 vuoden seurannan kohdalla.

Tutkimuksen voima laskettiin etukäteen; mukaan piti saada 2 x 26 potilasta, jotta X2 testeissä saataisiin esiin kliinisesti merkittäviä eroja. Analyysit tehtiin hoitoaieanalyyseinä. Intervention täysin suorittaneiksi laskettiin ne, jotka olivat käyneet 16/20 sessiota (n = 33/38 KBT-ryhmässä ja n = 32/38 supportiivisessa ryhmässä). Interventiosta pois pudonneilla oli muita todennäköisemmin persoonallisuushäiriö, muutoin pudokkaat eivät eronneet intervention täysin suorittaneista.

Intervention aikana masennusoireet vähenivät merkitsevästi sekä itsearvioinneissa että tutkijan mittaamina, mutta ryhmien välillä ei ollut merkitsevää eroa (ennen ja jälkeen intervention pisteet KBT-ryhmässä BDI 13,5 -> 10,92, ST-ryhmässä BDI 11,02 -> 6,0). Itsearviointiasteikolla maniaoireet vähenivät merkitsevästi intervention aikana, tutkijan mittaamat maniapisteet eivät muuttuneet, ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi. Lääkeadherenssissa ei ollut eroja ryhmien välillä. Sisäisen kontrollin tunne lisääntyi ja ulkoisen kontrollin tunne väheni ajan myötä, mutta ryhmät eivät eronneet toisistaan merkitsevästi.

Relapsin koki 64,5 % osallistujista 33 tutkimuskuukauden aikana. Relapsiaika ensimmäiseen relapsiin ei eronnut merkitsevästi ryhmien välillä (KBT-ryhmä 67,5 viikkoa, SE 9,2, ST-ryhmä 66,3 viikkoa SE 10,6). Depressiorelapsin osalta luvut olivat 86 viikkoa (SE = 9,8)/KBT ja 88,9 viikkoa (SE 11,2)/ST ja manian/hypomanian/sekamuotoisen oirejakson relapsin osalta 95,9 viikkoa (SE 10,1) ja 113,6 (SE 0,97), erot eivät olleet tilastollisesti merkitseviä. Sekundaarianalyyseissä COX-regressiossa tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla oli 60 % pienempi kokonaisrelapsiriski kuin tyypin 2 häiriötä sairastavilla (p < 0,05), ja aiempien episodien määrä oli yhteydessä lisääntyneeseen relapsiriskiin (OR 1,77, 95 % luottamusväli 1,09–2,87, p < 0,05).

Terapiasessioiden määrä oli yhteydessä pienentyneeseen relapsiriskiin. Depressioirelapsiriski oli merkitsevästi pienempi tyypin 1 vs. tyypin 2 sairastavilla (OR 0,35, 95 % luottamusväli 0,16–0,78, p < 0,01), ja terapiasessioiden määrä yhdistyi pienempään relapsiriskiin.

Manian osalta ainoastaan aiempien episodien määrä ennusti lisääntynyttä relapsiriskiä (OR 2,04, 95 % luottamusväli 1,1–3,8, p < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: KBT on muiden tutkimusten perusteella tehokkaampaa kuin TAU tai odotuslistalla olo tai lyhyt psykoedukaatio, mutta spesifi KBT-tekniikka ei näytä tuovan lisähyötyä. Tässä tutkimuksessa ST sisälsi psykoedukatiivisia elementtejä ja mielialan seurantaa, jotka sinänsä ovat tehokkaan hoidon elementtejä kaksisuuntaisessa mielialahäiriössä. Tutkimus tukee sitä, että aiempien relapsien määrää ennustaa relapsiriskiä.

Satunnaistetussa kontrolloidussa pilottitutkimuksessa «Scott J, Garland A, Moorhead S. A pilot study of c...»7 tutkittiin kognitiivisen terapian tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Päätulosmuuttujaa ei ollut selvästi eroteltu. Alkuarvion jälkeen potilaat satunnaistettiin saamaan 25 sessiota kognitiivista terapiaa (KT) (n = 21) tai olemaan 6 kuukautta odotuslistalla (n = 21). Molemmat ryhmät saivat myös tavanomaista hoitoaan (TAU). Kontrolliryhmäläisillä oli mahdollisuus tämän tutkimusjakson jälkeen saada KT:ta. Tutkimukseen rekrytoitiin aikuispsykiatrialta Newcastlen alueelta. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: vähintään 18 vuoden ikä, tyypin 1 tai 2 kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi ja vähintään 1 mielialahäiriöjakso kuluneen 2 vuoden aikana. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: orgaanisesta syystä johtuva kaksisuuntainen mielialahäiriö, vakava fyysinen sairaus tai kognitiivisen tason mataluus, joka esti kyvyn antaa suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Potilaat, jotka olivat akuutissa sairaalahoidossa tai maanisia, otettiin tutkimukseen vasta, kun heidän mielentilansa mahdollisti suostumuksen antamisen tutkimukseen.

61 potilasta lähetettiin tutkimukseen, heistä 42 otettiin tutkimukseen. Keskimääräinen ikä oli 38,8 vuotta, 25 oli naisia, 28 oli naimisissa tai avoliitossa ja 18 oli päättänyt täysipäiväiset opinnot ennen 16 vuoden ikää. 14 oli palkkatyössä. Keskimääräinen sairastumisikä oli 24,4 vuotta, mediaanimäärä aiempia sairausepisodeja oli 5. 34 oli tyypin 1 ja 8 oli tyypin 2 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavia. 11 oli tutkimuksen alkaessa masentuneita, 3:lla oli rapid-cycling, 2:lla hypomania ja 1:llä sekamuotoinen jakso. 12:lla oli päihteiden käyttöhäiriö, 60 %:lla oli persoonallisuushäiriö (yleisin eli epävakaa persoonallisuus oli 15:lla, antisosiaalinen oli 11:lla). 3:lla ei ollut lainkaan lääkitystä, 19:lla oli käytössään litium ja 12:lla litium + toinen mielialantasaaja. 16 potilasta raportoi puutteellista lääkeadherenssia (jättivät käyttämättä yli 30 % määrätystä lääkityksestä).

Tutkittiin, vähensikö KT oireilua, paransiko se yleistä toimintakykyä, ja tutkittiin relapsien ja sairaalahoitojen määriä ennen KT:ta, sen aikana ja sen jälkeen. Lisäksi tutkittiin KT:n hyväksyttävyyttä ja potilaiden näkemyksiä KT:n hyödyllisyydestä.

Riippumaton tutkimuspsykiatri suoritti lähtötason arvion semistrukturoidun haastattelun avulla. Sairauskertomuksia käytettiin täydentämään tietoja. Tutkimuspsykiatri teki Schedule for Affective Disorder and Schizophrenia-Lifetime - (SADS-L) ja GAF-arvion, ja potilaat täyttivät Personality Dirorder Questionnaire -kyselyn (PDQ-R), brief rating of work and social adjustment -kyselyn (WASA), the Internal State Scale (ISS)- ja BDI-kyselyn ja Symptom Checklistin (SCL-90). Alkuarvion jälkeen potilaat satunnaistettiin KT-ryhmään tai kontrolliryhmään. KT käsitti enintään 25 sessiota, kesto noin 45 minuuttia/sessio. KT sisälsi psykoedukatiivisia elementtejä ja muun muassa dysfunktionaalisten automaattiajatusten ja uskomusten haastamista ja KT:n lähestymistapoja oireenhallinnan ja lääkeadherenssin parantamiseksi.

Arvioinnit toteutettiin 6 kuukauden välein 18 kuukauteen asti. Ensimmäisen 6 kuukauden aikana KT-ryhmästä putosi pois 3 ja kontrolliryhmästä 6 potilasta. KT-ryhmässä 6 kuukauden kohdalla oli tilastollisesti merkitsevä aleneminen BDI- (20,7 -> 13,4), ISS:n depressio- (89,1 -> 37,2), ISS:n aktivaatio- (106,7 -> 50,9 ja ISS:n havaittujen konfliktien (74,1 -> 39,4) pisteissä ja koheneminen GAF- pisteissä (68,1 -> 84,5), ero ryhmien välillä oli merkitsevä. Lähtötasolla KT-ryhmästä 10:lla oli meneillään oirejakso ja kontrolliryhmässä 6:lla.

6 kuukauden intervention aikana KT-ryhmäläisistä 7 saavutti remission, 3 säilyi oireisena ja 1 sai uuden oirejakson. Kontrolliryhmässä 2 saavutti remission, 4 säilyi oireisena ja 2 sai uuden sairausjakson. Ryhmien välinen ero jäi alle tilastollisen merkitsevyyden (X2 = 3,9, p = 0,06).

Kontrolliryhmästä 15 potilasta sai KT:ta 6 kuukauden odotuslistalla olon jälkeen, käytyään läpi uuden arvioinnin. Näistä putosi pois 7 potilasta eri vaiheessa. Kaikkiaan 29 potilaan osalta saatiin mittaustulos ennen ja jälkeen KT-jakson, ja 25 potilaan osalta myös 12 kuukauden seuranta-ajan jälkeinen mittaus. Sairaalahoitojaksojen ja relapsien määrää 18 kuukauden ajanjakson aikana ennen KT-jaksoa verrattiin 18 kuukauden ajanjaksoon KT:n aloittamisen jälkeen. Ennen KT-jaksoa relapsi oli 19/29 potilaalla, KT:n jälkeen relapsi oli 2:lla KT:n aikana ja 4:llä 12 seuranta-ajanjaksolla. Ero oli tilastollisesti merkitsevä (X2 = 6,4, df), p = 0,04). Sairaalahoidossa oli ollut 38 % ennen KT:ta, KT:n aikana 0 % ja 12 kuukauden seurannassa KT:n jälkeen 7 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Pilottitutkimus, jossa pieni n.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa monikeskustutkimuksessa «Scott J, Paykel E, Morriss R ym. Cognitive-behavio...»8 tutkittiin KBT:n tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa. Tutkimukseen rekrytoitiin potilaita 5 eri alueelta Briteissä. Riittävän tilastollisen voiman saamiseksi arvioitiin tarvittavan 110 osallistujaa per hoitoryhmä. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: vähintään 18 vuoden ikä, DSM-IV:n kriteerien mukainen kaksisuuntainen mielialahäiriö, ainakin 1 kaksisuuntaisen mielialahäiriön relapsijakso tutkimuksen alkamista edeltävän vuoden aikana ja hoitokontakti mielenterveyspalveluissa edeltävän 6 kuukauden aikana. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: tiheäjaksoinen kaksisuuntainen mielialahäiriö, orgaanisesta syystä johtuva kaksisuuntainen mielialahäiriö, vaikea-asteinen rajatilapersoonallisuushäiriö, johon liittyi itsetuhoisuutta, jatkuva päihdekäyttö, joka vaikeutti diagnostiikkaa, ajankohtainen mania, meneillään oleva systemaattinen psykologinen hoito kaksisuuntaiseen mielialahäiriöön, puutteellinen englannin kielen kirjallinen taito ja kyvyttömyys antaa suostumus tutkimukseen osallistumiseen.

Satunnaistamisen suoritti riippumaton biostatistikko. Stratifikaatio tehtiin aiempien episodien määrän (alle 6 tai vähintään 6), ajankohtaisen mielialajakson ja tutkimuskeskuksen mukaan. 1 463:sta seulotusta potilaasta 253 täytti kriteerit ja oli halukkaita osallistumaan tutkimukseen, näistä 126 satunnaistuksen myötä allokoitui TAU-ryhmään ja 127 KBT-ryhmään. Keski-ikä TAU-ryhmässä oli 42,7 vuotta ja KBT-ryhmässä 39,7 vuotta. Naisia oli 63 % TAU-ryhmästä ja 67 % KBT-ryhmästä. Tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairasti 94 % kummastakin ryhmästä. Lähtötasolla mediaani BDI-pisteet olivat TAU-ryhmässä 11 ja KBT-ryhmässä 12,5. Potilaista 68 % oli elpymävaiheessa lähtötasolla, 24 % oli masentuneita ja 5–6 % hypomaanisia. Aiempien episodien määrä oli 2–6 28–31 %:lla, 7–11 20–23 %:lla, 12–29 22–25 %:lla ja yli 30 25–28 %:lla. Tutkimuksen loppuun asti kävi 101 TAU-ryhmäläisistä ja 99 KBT-ryhmäläisistä.

Interventio oli 20 session mittainen jakso KBT:ta, jonka 15 ensimmäistä sessiota oli viikoittain, sen jälkeen harvennetusti 26 viikkoon asti, ja lisäksi oli kertaussessiot viikolla 32 ja 38. KBT-ryhmä sai lisäksi tavanomaista hoitoa (TAU), kontrolliryhmä sai vain TAU:ta. TAU sisälsi tavanomaista psykiatrista hoitoa, jonka frekvenssiä ei rajoitettu.

Tulosmuuttujien arvion tekivät tutkimusassistentit, jotka olivat sokkoja allokaation suhteen (tosin 34 tapauksessa arvioitsijalle paljastui allokaatio tutkimuksen aikana). Ensisijaisia tulosmuuttujia olivat seuraavat: aika mielialarelapsiin DSM-IV:n kriteerien mukaan ja pitkittäinen oireilun vaikeusaste mitattuna oirepisteiden tasona Longitudinal Interval Follow-up Evaluation -mittarilla (LIFE-II). Mittaukset tehtiin 8 viikon välein, tutkimus kesti 18 kuukautta. Analyysit tehtiin hoitoaieanalyyseinä. Kaplan–Meierin analyysiä ja Coxin suhteellisen riskin regressiomallia käytettiin, kovariaatteina käytettiin tutkimuspaikkaa, aiempien episodien määrää, mielialajakson tyyppiä, sukupuolta, mielialalääkityksen käyttöä ja komorbiditeettia. Eri relapsityypit analysoitiin erikseen (kokonaisrelapsi, depressio, mania / hypomania / sekamuotoinen).

67 potilasta KBT-ryhmästä (53 %) ja 64 potilasta TAU-ryhmästä (51 %) sai relapsin seurannan aikana. Ryhmät eivät eronneet toisistaan relapsien määrän tai relapsissa vietetyn ajan tai LIFE-oirepisteiden suhteen. Post hoc analyysissä KBT oli tehokkaampi kuin TAU niillä potilailla, joilla oli alle 12 sairausepisodia takanaan ennen tutkimuksen alkua (HR = 0,51, 95 % luottamusväli 0,26–0,98, p = 0,043). Relapsimäärässä ryhmän ja sairastettujen episodien määrän välillä oli tilastollisesti merkitsevä interaktio (p = 0,04); TAU-ryhmässä alle 6 episodia sairastaneista 55 % sai relapsin, kun taas yli 30 episodia sairastaneista 66 % sai relapsin. KT-ryhmässä vastaavat luvut olivat 41 % ja 81 %.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimuksessa oli huomattavan paljon niitä, joilla oli paljon aiempia relapseja ja komorbiditeetteja ja satunnaistamisvaiheessa oireisia. Tulokset tukevat sitä käsitystä, että psykososiaalisilla interventioilla on eniten tehoa niillä, joilla on vähemmän oirejaksoja historiassaan.

Satunnaistetussa, kontrolloidussa tutkimuksessa «Zaretsky A, Lancee W, Miller C ym. Is cognitive-be...»9 tutkittiin KBT:n tehoa kaksisuuntaisen mielialahäiriön ylläpitohoidossa. Sisäänottokriteerit olivat seuraavat: tyypin 1 tai 2 kaksisuuntainen mielialahäiriö, jossa ei ollut ajankohtaisesti meneillään täysimittainen mielialaoirejakso (mania, hypomania, masennus tai sekamuotoinen), mielialaa tasaavan lääkkeen käyttö, avohoidon lääkärikontakti, ei muutosta lääkehoidossa edeltävän kuukauden aikana, riittävä englannin kielen taito ja kykenevyys antaa suostumus tutkimukseen osallistumiseen. Poissulkukriteerit olivat seuraavat: muu KBT tutkimusvuoden aikana, skitsoaffektiivinen häiriö, antisosiaalinen persoonallisuushäiriö, vakava lääketieteellinen sairaus, merkittävät kognitiiviset puutokset, aktiivinen itsetuhoajattelu kuukauden sisällä ja päihteiden väärinkäyttö viimeisimmän kuukauden sisällä.

Puhelimitse seulotuista 163 potilaasta tutkimukseen otettiin 79 avohoitopotilasta, joista tyypin 1 kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairasti 66 % ja tyypin 2 häiriötä 34 %. Mediaani sairastettujen depressioepisodien määrä oli 11 ja mediaani sairastettujen maniaepisodien määrä oli 7. Osallistujien keski-ikä oli 40,7 vuotta, ja sairauden keskimääräinen alkamisikä oli 24 vuotta. Komorbidi akselin 1 häiriö (kliininen tai subkliininen) oli 70 %:lla.

Satunnaistaminen stratifioitiin sen mukaan, oliko osallistuja sairastanut kuluneen vuoden aikana mielialaoirejakson. Kaikki osallistujat saivat 7 session mittaisen yksilöllisen psykoedukaation (PE) (perustui Bascon ja Rushin KBT-manuaalin ensimmäiseen viiteen lukuun) ja tavanomaista lääkehoitoa ja siihen liittyviä hoitokäynnit. Tutkimusryhmä (n = 40) sai lisäksi 13 viikoittaista sessiota yksilöllistä KBT:ta. Kontrolliryhmä (n = 39) sai pelkän PE:n ja tavanomaisen hoidon. Potilaat arvioitiin lähtötasolla ja 1 kuukauden välein 1 vuoden ajan. Arvioitsija oli sokko allokaation suhteen, arviointityökaluina käytettiin SCID:iä, HDRS:aa (Hamilton Depression Rating Scale) ja CARS-M:aa (Clinicians Administered Rating Scale for Mania). SCID-haastattelu tehtiin lähtötasolla ja relapsin määrittämiseksi, jos kuukausittain mitatut HDRS-pisteet ylittivät 14 tai CARS-M-pisteet ylittivät 12 kuukausittaisessa seurannassa. Lisäksi potilaat täyttivät DAS- (Dysfunctional Attitude Scale), SAS-SR- (Social Adjustment Scale- Self Report), IIRS- (Illness Intrusiveness Rating Scale), Q-LES-Q- (Quality of Life Enjoyment and Satisfaction Questionnaire), BKG- (Bipolar Knowledge Questionnaire) JA MIP- (Mood Induction Procedure) kyselyt lähtötasolla, osa näistä 8 viikon kohdalla, osa 6 kuukauden kohdalla, ja kaikki tutkimuksen päätteeksi 12 kuukauden kohdalla.

Analyysit tehtiin niille, jotka kävivät tutkimuksen loppuun asti (KBT-ryhmän osallistujista n = 26/40 ja kontrolliryhmän osallistujista n = 20/39). Tutkimuksesta pois pudonneilla oli tilastollisesti merkitsevästi korkeammat HDRS-pisteet (8,5 vs 6,25 p) ja CARS-M-pisteet (3,17 vs 2,3 p) kuin tutkimuksen loppuun asti käyneillä. Lisäksi pois pudonneilla oli enemmän komorbiditeettia. Tutkimuksessa mukana pysyneiden osalta KBT- ja kontrolliryhmät eivät eronneet toisistaan lähtötason muuttujien osalta. Relapsien määrän osalta ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti merkitsevästi, KBT-ryhmässä 6/26 potilasta sai relapsin, kontrolliryhmässä 4/20.

KBT-ryhmäläisillä HDRS-pisteet vähenivät intervention aikana enemmän verrattuna kontrolliryhmään (F1,44 = 3,87, p = 0,055), mutta ero ei ollut tilastollisesti merkitsevä. Myös DAS-pisteissä oli trendi KBT:n hyväksi (F1,43 = 3,67, p = 0,062). Lääkehoidon osalta oli trendi, että KBT-ryhmässä masennuslääkeannokset pienenivät 8/10:llä masennuslääkettä käyttäneistä, kun taas kontrolliryhmässä 6/8:lla masennuslääkeannos kasvoi, tämäkin ero jäi kuitenkin tilastollisen merkitsevyyden ulkopuolelle (p = 0,054). KBT-ryhmäläisillä oli 50 % lasku depressiossa vietettyjen päivien määrässä verrattuna kontrolliryhmään (F1,43 = 4,26, p = 0,045).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: hyvä
  • Kommentti: Ensisijaisia tulosmuuttujia ei mainittu erikseen, tuloksia ei analysoitu hoitoaieanalyysinä, abstraktissa raportoitiin tuloksina sellaisia eroja, joilla ei kuitenkaan ollut tilastollista merkitsevyyttä. Tutkimuksen laadun jäädessä heikoksi johtopäätöksiä tuloksista ei voida vetää.

Kirjallisuutta

  1. Ball JR, Mitchell PB, Corry JC ym. A randomized controlled trial of cognitive therapy for bipolar disorder: focus on long-term change. J Clin Psychiatry 2006;67:277-86 «PMID: 16566624»PubMed
  2. Jones SH, Smith G, Mulligan LD ym. Recovery-focused cognitive-behavioural therapy for recent-onset bipolar disorder: randomised controlled pilot trial. Br J Psychiatry 2015;206:58-66 «PMID: 25213157»PubMed
  3. Lam DH, Bright J, Jones S, Hayward P ym. Cognitive Therapy for Bipolar Illness – A pilot Study of Relapse prevention. Cognitive Ther Res 2000;24:503-20
  4. Lam DH, Watkins ER, Hayward P ym. A randomized controlled study of cognitive therapy for relapse prevention for bipolar affective disorder: outcome of the first year. Arch Gen Psychiatry 2003;60:145-52 «PMID: 12578431»PubMed
  5. Lam DH, Hayward P, Watkins ER ym. Relapse prevention in patients with bipolar disorder: cognitive therapy outcome after 2 years. Am J Psychiatry 2005;162:324-9 «PMID: 15677598»PubMed
  6. Meyer TD, Hautzinger M. Cognitive behaviour therapy and supportive therapy for bipolar disorders: relapse rates for treatment period and 2-year follow-up. Psychol Med 2012;42:1429-39 «PMID: 22099722»PubMed
  7. Scott J, Garland A, Moorhead S. A pilot study of cognitive therapy in bipolar disorders. Psychol Med 2001;31:459-67 «PMID: 11305854»PubMed
  8. Scott J, Paykel E, Morriss R ym. Cognitive-behavioural therapy for severe and recurrent bipolar disorders: randomised controlled trial. Br J Psychiatry 2006;188:313-20 «PMID: 16582056»PubMed
  9. Zaretsky A, Lancee W, Miller C ym. Is cognitive-behavioural therapy more effective than psychoeducation in bipolar disorder? Can J Psychiatry 2008;53:441-8 «PMID: 18674402»PubMed