Takaisin

Kognitiivinen remediaatio kaksisuuntaisen mielialahäiriön hoidossa

Näytönastekatsaukset
Mervi Antila
11.2.2021

Näytön aste: C

Kognitiivinen remediaatio saattaa olla hyödyllistä kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavien kognitiota kohentavana kuntoutusmuotona.

Systemaattisessa katsauksessa «Anaya C, Martinez Aran A, Ayuso-Mateos JL ym. A sy...»1 verrattiin skitsoaffektiivisesta häiriöstä, affektipsykooseista tai kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita, jotka olivat saaneet kuntoutusta kognitiivisen remediaation menetelmin. Kognitiivinen remediaatio tarkoittaa potilaalle yksilöllisesti laadittua neuropsykologiaan pohjautuvaa harjoitusohjelmaa, jonka tarkoituksena on kehittää tiedollisia toimintoja, kuten tarkkaavaisuutta, keskittymistä, työmuistia, pitkäkestoista muistia ja toiminnanohjausta sekä sosiaalisten taitojen edellyttämää sosiaalista kognitiota. Kognitiivista remediaatiota on kehitetty erityisesti skitsofrenian kuntoutusmuotona, mutta viime vuosina on alettu tutkia sen soveltuvuutta myös affektihäiriöiden kuntoutukseen.

Systemaattisen katsauksen hakutermeinä olivat cognitive training, cognitive remediation, cognitive rehabilitation sisältyneinä tutkimuksiin, jotka koskivat skitsoaffektiivisia häiriöitä, affektihäiriöitä, affektipsykooseja, yksi- ja kaksisuuntaista mielialahäiriötä, depressiota, maanis-depressiivisyyttä, skitsofreniaa, skitsofreniaformista häiriötä tai ei-affektiivisia psykooseja. Kognitiivinen arvio tuli olla tehtynä sekä ennen että jälkeen intervention. Tapaustutkimuksia tai laadullisia tutkimuksia ei otettu mukaan. Kaikki inkluusiokriteerit täyttävistä 21 tutkimuksesta lopulliseen meta-analyysiin päätyi 18 tutkimusta. Tutkimuksissa oli yhteensä 881 potilasta sisältäen skitsofreniapotilaiden lisäksi 193 skitsoaffektiivista ja 107 affektihäiriöistä kärsivää potilasta, joista yhteensä 48 oli kaksisuuntaisen mielialahäiriödiagnoosin saanutta potilasta.

Tulokset laskettiin efektikokoina (effect size). Koko aineiston yhteenlaskettu efektikoko kognitiivisen suoriutumisen kohenemiselle remediaation jälkeen oli 0,34 (matalan keskitason efektikoko). Kun analyysiin sisällytettiin vain ne 7 tutkimusta, joissa oli yksi- ja kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita, efektikoko nousi hieman (0,44) lähestyen keskitasoisen efektikoon ylärajaa. Kaikkia 18 tutkimusta koskien efektikoko oli sitä suurempi, mitä enemmän aineistoissa oli mukana affektihäiriöistä kärsiviä potilaita (r = 0,61, p = 0,007).

Tekijöiden johtopäätöksenä tutkimuksesta saadaan alustavaa tukea sille, että kognitiivinen remediaatio voi olla kohtuullisen vaikuttavaa affektihäiriöiden kognitiivisen toimintakyvyn kuntoutuksessa. Tulokset osoittavat, että kognitiivinen remediaatio on vähintään yhtä tehokasta skitsoaffektiivisen häiriön ja affektihäiriöiden kognitiivisessa kuntoutuksessa kuin skitsofrenian – ellei vieläkin tehokkaampaa.

Tämän systemaattisen katsauksen ja siihen sisällytetyn meta-analyysin perusteella ei kuitenkaan voida sanoa mitään vaikutusten kestosta eikä siitä, miten erilaiset demografiset tai sairauteen liittyvät tekijät vaikuttavat kognitiivisen remediaation tehoon.

  • Tutkimuksen laatu: tasokas
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimus on ensimmäinen systemaattinen katsaus affektihäiriöiden kognitiivisesta remediaatiosta. Sen vähintään kohtuullisen rohkaisevat tulokset viittaavat siihen, että myös affektihäiriöistä kärsiville suunnatulla kognitiivisella kuntoutuksella voi olla merkitystä potilaan kokonaishoidossa. Tutkimuksessa oli kuitenkin varsin pieni joukko kaksisuuntaisesta mielialahäiriöstä kärsiviä potilaita (n = 48), joten siitä ei saada riittävää tietoa kognitiivisen remediaation vaikuttavuudesta erityisesti näiden potilaiden kuntoutuksessa. Tähän potilasjoukkoon suunnattua sekä satunnaistettua että muuta kliinistä tutkimusta kaivataankin vielä paljon lisää. Erityisesti lisää tietoa tarvitaan tämän kuntoutusmuodon pitkäaikaisvaikutuksista ja sen vaikutusten yleistymisestä toimintakyvyn muihin ulottuvuuksiin.

Satunnaistetussa kontrolloidussa kaksoissokkotutkimuksessa «Lewandowski KE, Sperry SH, Cohen BM ym. Treatment ...»2 tutkittiin tietokonepohjaisen kognitiivisen remediaation (CR) vaikutusta kognitiiviseen suoriutumiseen verrattuna aktiiviseen interventioon, jossa kontrolliryhmä pelasi tietokonepelejä. Tutkimukseen valittiin 18–50-vuotiaita kaksisuuntaista (tyyppi I) mielialahäiriötä sairastavia sairaalapotilaita (McLean Hospital Schizophrenia and Bipolar Disorder Program). Tutkimukseen kirjoittautuneista 84 potilaasta 75 satunnaistettiin tutkimukseen, ja 72 potilasta aloittivat tutkimuksen aktiivisen vaiheen. Sisäänottokriteerinä tutkimukseen olivat kaksisuuntaisen mielialahäiriön (tyyppi I) diagnoosi (DSM-IV) ja se, että potilaat olivat vakaassa vaiheessa ja avohoidossa. Heterogeenisyyden vähentämiseksi tutkimukseen otettiin vain potilaita, joilla oli ollut aikaisemmin psykoottista oireilua. Tutkimuksesta poissuljettiin potilaat, joilla oli lääkityksenä klotsapiini, antikolinergisia lääkkeitä tai topiramaatti. Poissulkukriteerinä oli myös päihteiden väärinkäyttö viimeisen kuukauden aikana tai riippuvuus viimeisen vuoden aikana. Lisäksi poissuljettiin potilaat, joilla oli ollut epilepsiakohtauksia tai pään vammoja, joissa olisi ollut tajuttomuutta.

Tutkimuksessa potilaat satunnaistettiin kognitiiviseen remediaatioryhmään (n = 39) tai aktiiviseen kontrolliryhmään (n = 36). Satunnaistaminen tapahtui tietokoneella. Hoidon antajat eivät voineet olla sokkoja, mutta arviointiryhmä, tutkijat ja osallistujat olivat sokkoja ryhmän suhteen. Kognitiivisen remediaatio-ohjelman (BrainWorks program by PositScience) harjoitukset sisältävät perustason auditiivisen ja visuaalisen hahmottamisen harjoituksia, tarkkaavuuden jakamisen harjoituksia, muisti- ja työmuistiharjoituksia sekä ongelmanratkaisuharjoituksia. Harjoitukset oli tehty pelimuotoon, joista sai pisteitä ja virtuaalisia palkintoja oikeista vastauksista. Ohjelma mukautti harjoituksia tasoon nähden siten, että osallistujat toimivat 80 prosentin taitotasolla. Kontrolliryhmää varten kehitettiin internetpohjainen kontrolli-interventio, jossa oli vastaava määrä harjoituskertoja, hoidosta vastaavien kontakteja ja epäsfesifejä pelejä, jotka eivät harjoittaneet erityisesti kognitiivisessa remediaatiossa olevia kognitiivisia osa-alueita. Molemmat ryhmät sisälsivät noin 3 harjoitusta viikossa 24 viikon ajan (yhteensä 70 harjoituskertaa). Osallistujat osallistuivat 1 kerran viikossa harjoituksiin tutkimuspaikalla, ja 2 harjoituskertaa tapahtui etänä Internetin välityksellä. Viikoittaiset tapaamiset sisälsivät CR- tai kontrollipeliharjoituksen sekä kliinisen tilannepäivityksen. Lisäksi hoitoryhmään kuului lyhyt keskustelu siitä, miten osallistuja oli soveltanut harjoituksia arkeen. Harjoituksia seurattiin etänä, ja tarvittaessa soitettiin muistutuspuheluja. Osallistujat saivat 5 dollaria palkinnoksi suoritetusta harjoituskerrasta.

Kognitiivista suoriutumista arvioitiin MATRICS Concensus Cognitive Battery -ohjelmalla (MCCB), joka on validoitu kaksisuuntaisilla mielialahäiriöpotilailla. Tutkimusmenetelmä sisältää 10 tehtävää, jotka arvioivat prosessointinopeutta, tarkkaavuutta, työmuistia, kielellistä oppimista, visuaalista oppimista, ongelmanratkaisua ja sosiaalista kognitiota. Yhteensä tutkimus kestää 60–90 minuuttia. Kliinistä ja yhteisössä toimimista mitattiin PANSS-menetelmällä, Youngin mania-asteikoilla, depressiomittarilla (Montgomery–Asberg Depression Rating Scale, MADRS) ja toimintakykyä mittaavalla menetelmällä (the Multnomah Community Ability Scale, MCAS). Arvioinnit toteutettiin lähtötilanteessa, hoidon keskivaiheessa (20–25 tunnin harjoittelun jälkeen), tutkimuksen loppuvaiheessa ja 6 kuukauden kuluttua tutkimuksen päättymisestä.

Ryhmät eivät eronneet lähtötilanteessa tilastollisesti missään kognitiivisessa muuttujassa, lääkityksessä tai muissa kliinisissä muuttujissa. Ryhmät eivät eronneet harjoituskertojen kokonaismäärässä. 6 osallistujaa kognitiivisessa remediaatioryhmässä ja 3 osallistujaa kontrolliryhmässä suorittivat alle 10 harjoituskertaa.

Tutkimuksessa havaittiin, että molemmat ryhmät kohensivat kognitiivista suoriutumistaan useissa osa-alueissa lähtötilanteeseen verrattuna. Kognitiivisen remediaatioryhmän suoriutuminen parani kontrolliryhmään verrattuna tutkimuksen loppuvaiheessa prosessointinopeudessa (d = 0,42), visuaalisessa oppimisessa ja muistissa (d = 0,92) ja yleisestä kognitiivista suoriutumista mittaavassa muuttujassa (d = 0,80): efektikoot olivat kohtalaisia tai suuria. Kognitiivista remediaatiota saaneella ryhmällä prosessointinopeuden paraneminen ja kokonaissuoriutumisen koheneminen säilyi 6 kuukauden kuluttua tutkimuksen päätyttyä: prosessointinopeus (d = 0,65) ja yleinen kognitiivinen suoriutuminen (d = 0,83). Kognitiivisella remediaatiolla itsessään ei ollut vaikutusta toissijaisiin tulosmuuttujiin (kliinisiin ja toimintakykyä mittaaviin muuttujiin), mutta visuaalisen muistin (p = 0,004) ja ongelmanratkaisun (p = 0,01) kohenemisella oli yleinen vaikutus toimintakykyyn (MCAS) tutkimuksen loppuvaiheessa riippumatta ryhmästä.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Kontrolliryhmä oli aktiivinen, ja myös sillä oli jotakin vaikutusta kognitiivisen suoriutumisen kohenemiseen. Tutkijat korostavat, että on tärkeää optimoida hoidon kestoa, että vältytään myös väsymiseltä ja hoidon keskeyttämiseltä. Hoidon puolivälissä (20–25 tuntia) ei ollut vielä havaittavissa tilastollisesti merkitseviä muutoksia, joten todennäköisesti hoidon kesto tulee olla tätä pidempi. Tutkimuksen keskeyttäneiden määrä oli suhteellisen iso molemmissa ryhmissä, joka heikensi tilastollista voimaa. Tutkimus tukee sitä, että kuntoutusta voidaan toteuttaa tehokkaasti myös ainakin osittain etänä. Jatkossa olisi tutkijoiden mukaan tärkeää vielä tehostaa kognitiivisten vaikutusten siirtymistä työ- ja vapaa-ajan taitoihin ja muuhun toimintakykyyn.

Satunnaistetussa kontrolloidussa vertailututkimuksessa «Demant KM, Vinberg M, Kessing LV ym. Effects of Sh...»3 tutkittiin lyhytkestoisen (12 viikkoa) ryhmämuotoisen kognitiivisen remediaation vaikutusta kognitiiviseen suoriutumiseen bipolaaripotilailla, jotka olivat vähintään osittaisessa remissiossa ja joilla oli subjektiivisia kognitiivisia oireita. Tutkimuksessa satunnaistettiin potilaat ryhmämuotoiseen kognitiiviseen remediaatioryhmään (n = 23) ja tavanomaiseen hoitoryhmään (n = 23). Osallistujat arvioitiin ennen hoitoa, 12 viikon hoidon jälkeen ja 26 viikon jälkeen seurannassa. Potilaat rekrytoitiin erilaisista julkisista ja yksityisistä psykiatrisista hoitopaikoista. Sisäänottokriteerinä oli kaksisuuntaisen mielialahäiriön diagnoosi (ICD-10), ikäjakauma oli 18–50-vuotiaita, potilailla oli subjektiivisia kognitiivisia vaikeuksia ja he olivat joko kokonaan tai osittaisessa remissiossa mielialaoireiden suhteen. Tutkimuksesta suljettiin pois potilaat, joilla oli skitsofrenia tai skitsoaffektiivinen häiriö, kohonnut itsemurhariski tai ajankohtainen päihdehäiriö. Lopullinen potilasaineisto sisälsi keskimäärin 33-vuotiaita potilaita, joista noin 2/3 oli naisia. Tutkimusryhmät eivät eronneet toisistaan koulutuksen, primaaritason tai mielialaoireiden ja käytetyn lääkehoidon osalta. Potilaat jaettiin ryhmiin satunnaisesti. Hoidon tuloksia arvioivat henkilöt olivat sokkoja hoitomuodolle.

Hoitoryhmä sai kognitiivista remediaatiota oman tavanomaisen hoidon rinnalla. Hoito sisälsi ryhmämuotoista kognitiivista remediaatiota, jossa oli kerran viikossa 2 tunnin ryhmätapaamisia 12 viikon ajan. Hoito jakaantui 4 osa-alueeseen: 1–2 tapaamisilla käsiteltiin kognitiivisia oireita ja niiden mahdollisia vaikeuksia sekä kerrottiin kuntoutuksen sisällöstä, 3–5 tapaamisella harjoiteltiin tarkkaavuutta ja keskittymistä kohentavia menetelmiä, 6–8 tapaamisella käsiteltiin muistia ja oppimista ja 9–12 tapaamisilla keskityttiin toiminnanohjaukseen ja jokapäiväiseen toimintakykyyn. Jokainen tapaaminen sisälsi psykoedukaatiota ja oiretiedostuksen lisäämistä, kompensatoristen hallintakeinojen harjoittelua sekä kognitiivisia tietokoneharjoitteita. Lisäksi kannustettiin ryhmätapaamisten välillä päivittäin harjoittamaan vastaavanlaisia taitoja ja tekemään tietokoneharjoituksia. Näitä kotona tehtäviä harjoitteita ei systemaattisesti seurattu. Hoito-ohjelman manuaalia ei ole julkaistu.

Tuloksia mitattiin ensisijaisesti kielellisen muistin (RVALT) muuttujilla. Muuttuja valittiin siksi, että kaksisuuntaista mielialahäiriötä sairastavilla potilailla on usein vaikeuksia tässä muuttujassa, menetelmä on standardoitu ja sen on osoitettu korreloivan psykososiaaliseen toimintakykyyn. Tutkimusryhmät erosivat alkuvaiheessa siten, että hoitoryhmä suoriutui ennen hoitoa paremmin sanalistan välittömässä muistamisessa ja viivästetyssä muistissa (p-arvo > 0,030). Suoriutuminen ei kuitenkaan eronnut missään oppimista mittaavassa muuttujassa hoidon jälkeen olevassa arviossa (12 viikkoa) tai seurantajakson jälkeen (26 viikkoa) eri tutkimusryhmien välillä. Alkuperäisen eron kontrollointi ei muuttanut tulosten merkitsevyyttä. Toissijaisina muuttujina arvioitiin tarkkaavuuden ylläpitoa ja toiminnanohjausta mittaavia testejä sekä psykososiaalista toimintakykyä mittaavaa kyselyä (FAST). Ryhmät eivät eronneet toisistaan tilastollisesti missään arviointivaiheessa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: kohtalainen
  • Kommentti: Tutkimuksen otoskoko oli suhteellisen pieni, ja tilastollinen voima jäi tutkimuksessa heikommaksi kuin oli alun perin arvioitu. Voimaa ei ollut laskettu. Tutkimuksen sisäänottokriteerinä oli subjektiiviset vaikeudet kognitiivisissa toiminnoissa, eivätkä ne aina kuvasta objektiivisia vaikeuksia.

Kirjallisuutta

  1. Anaya C, Martinez Aran A, Ayuso-Mateos JL ym. A systematic review of cognitive remediation for schizo-affective and affective disorders. J Affect Disord 2012;142:13-21 «PMID: 22840620»PubMed
  2. Lewandowski KE, Sperry SH, Cohen BM ym. Treatment to Enhance Cognition in Bipolar Disorder (TREC-BD): Efficacy of a Randomized Controlled Trial of Cognitive Remediation Versus Active Control. J Clin Psychiatry 2017;78:e1242-e1249 «PMID: 29045770»PubMed
  3. Demant KM, Vinberg M, Kessing LV ym. Effects of Short-Term Cognitive Remediation on Cognitive Dysfunction in Partially or Fully Remitted Individuals with Bipolar Disorder: Results of a Randomised Controlled Trial. PLoS One 2015;10:e0127955 «PMID: 26070195»PubMed