Vuonna 2017 julkaistussa Cochrane-katsauksessa «Cluver C, Novikova N, Koopmans CM ym. Planned earl...»1 selvitettiin synnytysajankohdan vaikutusta synnyttäjän ja vastasyntyneen sairastavuuteen raskausviikon 34 jälkeen naisilla, joilla oli raskaudenaikainen kohonnut verenpaine. Tutkimuksiin osallistuneilla oli raskaushypertensio, lievä pre-eklampsia tai krooninen verenpainetauti. Synnyttäjien raskausviikot tutkimuksissa vaihtelivat välillä 34–41. Katsaukseen otettiin mukaan 5 satunnaistettua tutkimusta (n = 1 819).

Varhaisen synnytyksen ryhmässä 2 tutkimuksessa (n = 887) synnytys käynnistettiin tai tehtiin keisarileikkaus raskausviikoilla 34–36⁺⁶ /37⁺⁰ satunnaistamisesta 12–24 tunnin sisään ja vertailuryhmässä raskausviikon 37 täytyttyä. 1 tutkimuksessa varhainen synnytys ajoitettiin raskausviikkoon 37 tai raskauden annettiin jatkua raskausviikkoon 41 asti (n = 76), ja toisessa tutkimuksessa varhainen synnytys ajoitettiin raskausviikoista riippumatta 24 tunnin sisään satunnaistamisesta (rv 36–41) ja seurantaryhmässä synnytettiin raskausviikolla 41 (n = 759). Kaikissa seurantaryhmissä synnytettiin aiemmin, jos synnyttäjän tai sikiön vointi sitä edellytti tai jos synnytys käynnistyi spontaanisti. 1 tutkimuksen osalta protokolla oli tarkemmin määrittelemätön, mutta satunnaistaminen tapahtui raskausviikoilla 36–41 (n = 100).

Varhaisen synnytyksen ryhmässä oli matalampi riski äitikuolemiin tai vaikeaan sairastavuuteen (eklampsia, keuhkoödeema, munuaisten vajaatoiminta, HELLP-oireyhtymä, tromboosi, istukan ennenaikainen irtoaminen) RR 0,69; 95 % luottamusväli 0,57–0,83 (n = 1 459) verrattuna seurantaryhmään. Vaikean sairastavuuden ryhmässä erikseen tutkittuna ryhmien välillä ei eroja todettu eklampsian, keuhkoödeeman, tromboembolioiden, teho-osastolle joutumisen tai istukan ennenaikaisen irtoamisen osalta. Sen sijaan riski HELLP-oireyhtymään RR 0,40; 95 % luottamusväli 0,17–0,93 (n = 1 628) ja munuaisten vajaatoimintaan RR 0,36; 95 % luottamusväli 0,14–0,92 (n = 100) oli varhaisessa synnytysryhmässä vähäisempi seurantaryhmään verrattuna.

Alaryhmäanalyysissä tarkasteltiin äidin sairastavuutta eri raskausviikoilla. Se oli merkitsevästi vähäisempi varhaisen synnytyksen ryhmässä satunnaistamisen tapahduttua raskausviikoilla 37⁺⁰–38⁺⁶: RR 0,69; 95 % luottamusväli 0,53–0,9 (n = 380) ja 39⁺⁰–41⁺⁰ RR 0,64; 95 % luottamusväli 0,47–0,88 (n = 301), mutta satunnaistamisen tapahduttua raskausviikoilla 34⁺⁰–36⁺⁶ eroa ryhmien välillä ei todettu. Alaryhmäanalyysissä äidin sairastavuus oli merkitsevästi vähäisempi varhaisen synnytyksen ryhmässä pre-eklampsiassa RR 0,6; 95 % luottamusväli 0,45–0,81, mutta löydös raskaushypertension (RR 0,78; 95 % luottamusväli 0,61–1) ja kroonisen verenpainetaudin (RR 0,54; 95 % luottamusväli 0,1–2,86) suhteen oli epävarmempi.

Tutkimusten tulokset olivat ristiriitaisia vastasyntyneen kuolemien ja vaikean sairastavuuden osalta, eikä meta-analyysiä tehty. Varhaisen synnytyksen ryhmässä esiintyi enemmän vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymää (RDS) RR 2,24; 95 % luottamusväli 1,20–4,18 (n = 1 511) ja teho-osastolle siirtämisiä RR 1,65; 95 % luottamusväli 1,13–2,40 (n = 1 585). Alaryhmäanalyysin perusteella hengitysvaikeusoireyhtymää esiintyi varhaisen synnytyksen ryhmässä merkitsevästi enemmän, kun satunnaistaminen tapahtui rv 34–36⁺⁶: RR 3,32; 95 % luottamusväli 1,35–8,18 (n = 778). Myöhempien raskausviikkojen välillä eroa ei todettu.

Ryhmien välillä ei todettu eroja pienipainoisena raskauden kestoon nähden syntyneiden lukumäärissä RR 1,58; 95 % luottamusväli 0,89–2,79 (n = 1 001), < 7 Apgar-pistettä 5 minuutin iässä saaneiden lukumäärissä RR 1,11; 95 % luottamusväli 0,60–2,05 (n = 1454), keisarileikkausten lukumäärissä RR 0,91; 95 % luottamusväli 0,78–1,07 (n = 1728) tai synnytyksen jälkeen tarvittavan äidin tai vastasyntyneen sairaalaseurannan pituudessa.Tutkimuksissa ei seurattu äidin tai vastasyntyneen pitkäaikaissairastavuutta.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Katsauksen sisältämien tutkimusten laatu tulosten luotettavuuden suhteen arvioitiin laadukkaaksi tai kohtalaisen laadukkaaksi äidin sairastavuudessa ja mortaliteetissa sekä keisarileikkausfrekvenssissä. Tutkimukset oli julkaistu vuosina 2009–2015. Osa päätetapahtumista oli harvinaisia, ja tulosten isot luottamusvälit heikentävät tuloksen luotettavuutta. Tutkimuskeskukset olivat Hollannissa, Yhdysvalloissa, Intiassa, Saudi-Arabiassa ja Egyptissä. Tutkimusten perusteella NNT (number needed to treat) yhden HELLP-oireyhtymän ehkäisemiseksi varhaisella synnytyksellä on 71.

Vuonna 2019 julkaistussa systemaattisessa katsauksessa «Bernardes TP, Zwertbroek EF, Broekhuijsen K ym. De...»2 verrattiin > 34 raskausviikolla varhaisen synnytyksen tai seurannan vaikutusta ensisijaisesti äidin riskiin sairastua HELLP-oireyhtymään tai eklampsiaan ja vastasyntyneen riskiin sairastua hengitysvaikeusoireyhtymään (respiratory distress syndrome, RDS) raskaudenaikaiseen verenpaineen nousuun sairastuneilla naisilla. Mukaan otettiin 4 satunnaistettua kontrolloitua tutkimusta, ja meta-analyysi sisälsi 1 724 synnyttäjää. Katsauksessa tutkimusten data analysoitiin yksilöidysti (individual participant data meta-analysis, IPD), ja vaikea-asteiseen pre-eklampsiaan sairastuneet naiset suljettiin pois meta-analyysistä.

Tutkimuksissa raskausviikot satunnaistamishetkellä olivat keskimäärin 36 raskausviikkoa (vaihtelu 35–38 raskausviikkoa). Varhaisen synnytyksen ryhmässä aika synnytykseen oli keskimäärin 2 vuorokautta (vaihtelu 1–3 vrk) ja seurantaryhmässä 7 vuorokautta (vaihtelu 4–12 vrk).

Varhainen synnytys vähensi äidin riskiä HELLP-oireyhtymään tai eklampsiaan seurantaan verrattuna RR 0,33; 95 % luottamusväli 0,15–0,73, NNT 51; 95 % luottamusväli 31–139 (n = 1 724), mutta se lisäsi riskiä vastasyntyneen hengitysvaikeusoireyhtymään RR 1,9; 95 % luottamusväli 1,1–3,9, NNH 58; 95 % luottamusväli 31–363 (n = 1 724).

Alaryhmäanalyysin perusteella äidin suurentunut riski HELLP-oireyhtymään tai eklampsiaan säilyi merkitsevänä pre-eklampsiaryhmässä, mutta ei kroonisessa verenpainetaudissa tai raskaushypertensiossa. Riski päätetapahtumiin ei ollut riippuvainen raskausviikoista, kun taas hengitysvaikeusoireyhtymän riski riippui raskauden kestosta – riski lisääntyi raskausviikolla 35 syntyneillä RR 5,5; 95 % luottamusväli 1,0–29,6, mutta ei raskausviikolla 36 tai sen jälkeen syntyneillä.

Äidin osalta merkitseviä eroja ei todettu muissa yksittäisissä päätetapahtumissa (synnytyksen jälkeisen verenvuodot, keisarileikkaukset, keuhkoödeema, istukan ennenaikainen irtoaminen tai tromboemboliset tapahtumat), mutta yhdistettynä edelläolevat tapahtumat riski oli merkitsevästi matalampi varhaisen synnytyksen ryhmässä RR 0,35; 95 % luottamusväli 0,17–0,72. Vastasyntyneen sairastavuudessa merkitseviä eroja ei todettu yksittäisten tapahtumien osalta (teho-osastolle siirtäminen, pienipainoisena syntyminen, kouristus, aivoverenvuoto, nekrotisoiva enterokoliitti, sepsis, periventrikulaarinen leukomalasia, perinataalimortaliteetti tai asfyksia), mutta yhdistettynä edellä olevat tapahtumat riski sairastua oli korkeampi varhaisen synnytyksen ryhmässä RR 2,30; 95 % luottamusväli 1,38–3,82.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Tutkimukset oli julkaistu vuosina 2003–2015, ja ne oli tehty Euroopassa ja Yhdysvalloissa. Katsauksen kirjoittajat arvioivat näytön asteen äidin (HELLP tai eklampsia) ja vastasyntyneen (RDS) päätetapahtumien osalta korkeaksi. Muiden päätetapahtumien osalta näytön aste oli arvioitu kohtuulliseksi tai korkeaksi.

Chappellin ja kumppaneiden 2019 julkaisemassa satunnaistetussa monikeskustutkimuksessa «Chappell LC, Brocklehurst P, Green ME ym. Planned ...»3 verrattiin pre-eklampsiaan tai liitännäispre-eklampsiaan sairastuneiden naisten synnytysajankohdan vaikutusta äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen raskausviikoilla 34–37. Tutkimuksesta suljettiin pois synnyttäjät, joilla oli indikaatio välittömään synnytykseen (hemolyysi, maksa-arvojen kohoaminen ja trombosytopenia). Varhaisen synnytyksen ryhmässä synnytys käynnistettiin tai tehtiin keisarileikkaus 48 tunnin sisään satunnaistamisesta (n = 450 naista) ja seurantaryhmässä raskausviikon 37 täytyttyä (n = 451 naista), tai jos synnyttäjän tai sikiön vointi edellytti aiempaa synnytystä.

Äidin sairastavuus oli vähäisempää varhaisen synnytyksen ryhmässä (65 %) seurantaryhmään verrattuna (75 %), RR 0,86; 95 % luottamusväli 0,79–0,94. Äidin sairastavuus sisälsi seuraavat päätetapahtumat: systolinen verenpaine > 160 mmHg, äitikuolemat, keskushermostoperäinen tai kardiorespiratorinen sairastavuus, munuaisen vajaatoiminta, maksan toiminnan poikkeavuudet, minkä tahansa verituotteen siirto, verihiutaleet < 50 x 10⁹/l). Pre-eklampsia eteni vaikeaksi varhaisen synnytyksen ryhmässä 64 %:lla ja seurantaryhmässä 74 %:lla, RR 0,86; 95 % luottamusväli 0,79–0,94. Riski vastasyntyneen sairastavuuteen (perinataali- tai neonataalikuolemat, teho-osastohoito) oli suurempi varhaisen synnytyksen ryhmässä 42 % verrattuna seurantaryhmään 34 %, RR 1,26; 95 % luottamusväli 1,08–1,47.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Tutkimus tehtiin Isossa-Britanniassa. Tutkimuksessa NNT-luku 1 äidin sairastavuustapauksen estämiseksi varhaisella synnytyksellä on 10.