Pohjoisamerikkalaisessa retrospektiivisessä monikeskustutkimuksessa «Coviello EM, Iqbal SN, Grantz KL ym. Early preterm...»1 selvitettiin synnytystavan vaikutusta äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen < 34 raskausviikolla vaikea-asteiseen pre-eklampsiaan tai liitännäispre-eklampsiaan sairastuneilla naisilla.

Tutkimuksessa oli 914 synnyttäjää, joilla oli yksisikiöinen raskaus raskausviikoilla 24⁺⁰–33⁺⁶. Aineistosta suljettiin pois sikiön poikkeavuudet, kohdunsisäiset sikiökuolemat tai spontaanisti käynnistyneet synnytykset. Synnytyksen käynnistämisryhmässä oli 460 naista ja elektiivisen keisarileikkauksen ryhmässä 454 naista.

Synnytyksen käynnistämisryhmässä oli merkitsevästi vähemmän sikiön kasvunhidastumia (10 vs. 17 %), perätilassa olevia sikiöitä (2 vs. 12 %) ja aiempia keisarileikkauksia (3 vs. 42 %). Käynnistetyissä synnytyksissä 47 % synnyttäjistä synnytti alakautta. Onnistuneiden alatiesynnytysten osuus käynnistetyistä synnytyksistä lisääntyi raskausviikkojen edetessä: rv 24⁺⁰– 27⁺⁶ 38 %, rv 28⁺⁰–31⁺⁶ 39 % ja rv 32⁺⁰–33⁺⁶ 54 %. Samoin onnistuneen alatiesynnytyksen mahdollisuus lisääntyi kohdunsuun ollessa kypsempi käynnistämistä aloitettaessa: Bishop-pisteet 0 39 %, 1–2 56 %, 3–4 67 % ja ≥ 5 88 % synnytti alateitse.

Synnyttäjien komplikaatioiden riskit eivät eronneet synnytyksen käynnistämisryhmän ja suunnitellun keisarileikkausryhmän välillä: teho-osastolle siirtämisen aRR 1,92; 95 % luottamusväli 0,54–6,78, tromboembolioiden aRR 3,15; 95 % luottamusväli 0,28–35,85, synnytyksen jälkeisten verenvuotojen aRR 1,53; 95 % luottamusväli 0,85–2,77 tai kohtutulehdusten aRR 0,72; 95 % luottamusväli 0,40–1,30 suhteen. Sen sijaan riski istukan ennenaikaiseen irtoamiseen aRR 0,33; 95 % luottamusväli 0,16–0,67 ja haavainfektioihin aRR 0,23; 95 % luottamusväli 0,06–0,85 oli käynnistysryhmässä merkitsevästi vähäisempi.

Vastasyntyneiden osalta riski asfyksiaan oli vähäisempi synnytyksen käynnistämisryhmässä aRR 0,12; 95 % luottamusväli 0,02–0,78. Sen sijaan merkitseviä eroja ei todettu riskissä vastasyntyneen kuolemaan aRR 2,15; 95 % luottamusväli 0,78–5,92, teho-osastolle siirtämiseen aRR 0,99; 95 % luottamusväli 0,80–1,22, synnytysvammoihin aRR 1,87; 95 % luottamusväli 0,22–15,74, aivoverenvuotoihin (III–IV aste) aRR 7,57; 95 % luottamusväli 0,91–62,80 tai hengitysvaikeuksiin aRR 0,84; 95 % luottamusväli 0,59–1,18.

Kun käynnistysryhmässä tarkasteltiin alatiesynnytykseen päätyneiden ja epäonnistuneen käynnistämisen jälkeen keisarileikattujen synnyttäjien eroja, äidin sairastavuus oli merkitsevästi vähäisempi alatiesynnytysryhmässä: aRR 0,27; 95 % luottamusväli 0,09–0,82, kun päätetapahtumista yhdistettiin äitikuolemat, teho-osastolle siirtämiset, disseminoitunut intravaskulaarinen koagulopatia, infektiot, tromboemboliat, kohdunpoistot ja verensiirrot.

Vastasyntyneiden sairastavuudessa merkitseviä eroja ryhmien välillä ei todettu, kun päätetapahtumissa yhdistettiin vastasyntyneiden kuolema, asfyksia ja aivoverenvuoto (III–IV-aste) aRR 2,49; 95 % luottamusväli 0,63–9,82.

Riskiarviossa ryhmien vakiointiin otettiin mukaan äidin ikä, raskausviikot, synnyttäneisyys, painoindeksi (BMI), tupakointi, diabetes, verenpainetauti, sairaalan taso, syntymäpaino, aiempi keisarileikkaus, perätila, Bishop-pisteet, vakuutukset, siviilisääty ja kortikosteroidien antaminen.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
• Kommentti: Tuloksissa luottamusvälit olivat osassa päätetapahtumia laajat heikentäen tulosten luotettavuutta. Sekoittavia tekijöitä oli pyritty riskiarvioinnissa hallitsemaan laajalla vakioinnilla.

Systemaattisessa katsauksessa «van Eerden L, Gaugler-Senden I, de Vries RJ ym. Mo...»2 vuodelta 2018 arvioitiin ensisijaisesti onnistuneiden alatiesynnytysten määrää synnytyksen käynnistämisen jälkeen ja toissijaisesti äidin ja vastasyntyneen sairastavuutta synnytystavan suhteen < 28 raskausviikolla pre-eklampsiaan sairastuneilla naisilla. Kirjallisuushaussa satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia ei löytynyt. Katsaukseen otettiin mukaan lopulta 5 tutkimusta (n = 162 synnyttäjää): 3 retrospektiivistä kohorttitutkimusta, 1 prospektiivinen kohorttitutkimus ja 1 poikkileikkaustutkimus. Yksittäisissä tutkimuksissa synnyttäjien määrät vaihtelivat välillä 12–56. Synnytyksen käynnistäminen päätyi keisarileikkaukseen 13–51 %:lla.

Elektiivisten keisarileikkausten ja käynnistettyjen synnytysten välillä ei todettu merkitsevää eroa kohtutulehduksissa tai synnytyksen jälkeisissä vuodoissa. Vastasyntyneiden sairastavuudessa ei myöskään todettu merkitsevää eroa, kun sitä arvioitiin yhdistämälllä bronkopulmonaalinen dysplasia, retinopatia, aivoverenvuoto, nekrotisoiva enterokoliitti ja kouristukset.

• Tutkimuksen laatu: kelvollinen
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: heikko
• Kommentti: Tulosten luotettavuutta heikentävät yksittäisten tutkimusten pienet aineistot ja se, että tutkimusasetelmista johtuen sekoittavia tekijöitä ei pystytty sulkemaan pois. Mukaan otetut tutkimukset oli tehty Yhdysvalloissa ja Etelä-Afrikassa vuosina 1998–2012.

Brasilialaisessa prospektiivisessa kohorttitutkimuksessa «Amorim MM, Katz L, Barros AS ym. Maternal outcomes...»3 tutkittiin synnytystavan vaikutusta äidin ja vastasyntyneen sairastavuuteen vaikea-asteisessa pre-eklampsiassa. Mukaan otettiin pre-eklampsiaan tai liitännäispre-eklampsiaan sairastuneet synnyttäjät (n = 500). Tutkimusaineisto kerättiin ajalla 8/2007–7/2009. Vaikean tautimuodon kriteerit olivat RR ≥ 160/110 mmHg, > 2 g vuorokausiproteiini, kreatiniini > 1,2 mg/dL, trombosyytit < 100 X 10⁹/L, mikroangiopaattinen hemolyyttinen anemia, kohonneet maksa-arvot tai pre-eklampsiaan sopivat oireet. Synnytykseen pyrittiin aktiivisesti, jos raskausviikot olivat > 34, synnytys käynnistyi spontaanisti, todettiin sikiön ahdinkotilanne tai jos äidille kehittyi HELLP-oireyhtymä tai hallitsematon verenpaineen nousu.

Raskausviikkojen keskiluku synnytyshetkellä oli 36. Synnyttäjistä 13 % synnytti spontaanisti alateitse, 19 % synnytti alateitse synnytyksen käynnistämisen jälkeen ja 68 % päätyi keisarileikkaukseen (keisarileikkauksista 27 % oli alatiesynnytysyrityksiä ja 73 % oli suunniteltuja). Keisarileikkausryhmässä synnyttäjillä oli korkeampi BMI ja verenpainetaso.

Alatiesynnytysryhmään (n = 149) verrattuna keisarileikatuilla (n = 341) oli kohonnut riski verenvuotokomplikaatioihin RR 2,4; 95 % luottamusväli 2,4–40, hypertensiivisiin kriiseihin RR 1,6; 95 % luottamusväli 1,2–2,1, > 7 vuorokauden sairaalahoitojaksoon RR 2,3; 95 % luottamusväli 1,7–3,2 ja äidin vakaviin komplikaatioihin RR 1,7; 95 % luottamusväli 1,3–2,1. Sen sijaan synytyksen jälkeisissä infektioissa tai tromboembolioiden esiintymisissä ryhmien välillä eroja ei todettu. Monimuuttuja-analyysin jälkeen itsenäisiä riskitekijöitä äidin vakavaan sairastavuuteen olivat HELLP-oireyhtymä RR 3,9; 95 % luottamusväli 1,6–9,9 ja keisarileikkaus RR 1,9; 95 % luottamusväli 1,5–4,6.

Vaikeaan sairastavuuteen kuuluivat muun muassa seuraavat tilat: vaikea verenpaine, enkefalopatia, HELLP, endometriitti, keuhkoödeema, hengitysvaikeudet, kouristukset, sepsis, trombosytopenia, verensiirto, pitkittynyt sairaalahoito, hysterektomia ja keskuslaskimokatetri.

• Tutkimuksen laatu: tasokas
• Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: kohtalainen. Keskuksen yleinen keisarileikkausfrekvenssi oli 40 % ollen huomattavasti korkeampi kuin Suomessa (17 %), mikä voi kuvastaa erilaista synnytysten hoitokulttuuria.
• Kommentti: Aineistossa 70 % synnyttäjistä päätyi keisarileikkaukseen. On mahdollista, että aineiston epätasainen jakutuminen vaikuttaa päätetapahtumien esiintyvyyteen. Tutkimusasetelman ollessa kohorttitutkimus saattavat sekoittavat tekijät heikentää tutkimustulosten luotettavuutta. Osassa tuloksia luottamusvälit olivat myös laajat, mikä heikentää tulosten luotettavuutta.