Takaisin

Epiduraalinen kivunhoito pre-eklampsiassa

Näytönastekatsaukset
Terhi Puhto ja Kati Tihtonen
2.12.2021

Näytön aste: D

Epiduraalisella kivunhoidolla saattaa olla suotuisia vaikutuksia istukkaverenkiertoon, jos riittävästä verenpainetasosta huolehditaan. Tehdyt tutkimukset ovat kuitenkin aineistoiltaan pieniä, ja luotettava tutkimusnäyttö on vähäistä.

Tutkimuksessa «Turner GA, Newnham JP, Johnson C ym. Effects of ex...»1 arvioitiin 15 epiduraalianestesiassa hoidettua sektiota, joissa synnyttäjät puudutettiin Th 3–5 -tasolle saakka käyttäen 0,5-prosenttista bupivakaiinia, ja 7 verrokkia, joita lepuutettiin paikallaan samassa asennossa ilman toimenpiteitä (selinmakuu, kallistus vasemmalle). Mittaukset tehtiin Doppler-ultraäänellä ennen puudutusta ja 20 minuuttia puudutustason saavuttamisen jälkeen. Potilaat ovat saaneet mittausten välissä 1 000 ml laskimonsisäistä nestettä (Haartman's solution, vastaa likimain Ringers lactate -liuosta). Äitien systolinen verenpaine oli keskimäärin 109 mmHg, eikä kukaan heistä tarvinnut verenpainetta nostavaa lääkitystä.

Napavaltimon virtausvastus laski puudutuksen jälkeen (systole/diastole-suhde ennen puudutusta 2,4 (0,42) ja puudutuksen jälkeen 2,26 (0,38), p = 0,0049) kuvastaen parantunutta istukkaverenkiertoa.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä
  • Kommentti: Tutkimus on varsin vanha. Uudempia tutkimuksia kaivattaisiin, sillä ultraäänitekniikan tarkkuus on parantunut merkittävästi.

Tutkimukseen «Abboud T, Artal R, Sarkis F ym. Sympathoadrenal ac...»2 oli rekrytoitu 11 pre-eklampsiaa sairastavaa potilasta, joilla kaikilla oli magnesiuminfuusio ja jotka toivoivat synnytykseen epiduraalipuudutusta. Puudutetta annosteltiin potilaiden tarpeen mukaan, ja kaikki potilaat synnyttivät alateitse. Äitien veren katekoliamiinipitoisuuksia mitattiin ennen puudutusta ja sen jälkeen synnytyksen ajan, ja pitoisuuksia verrattiin 10 puuduttamattoman terveen synnyttäjän pitoisuuksiin.

Tutkimuksessa todettiin, että pre-eklampsiapotilaiden katekoliamiinitaso ennen puudutusta oli merkitsevästi korkeampi kuin terveillä synnyttäjillä (p < 0,05) ja että epiduraalianalgesia vähensi pre-eklampsiapotilaan katekoliamiinipitoisuuksia veressä synnytyksen aikana merkitsevästi (p < 0,05).

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus: Vaikka tutkimus on vanha, se on edelleen pätevä, sillä tutkittava aihe on perusfysiologiaa.

Tutkimuksessa «Strümper D, Louwen F, Durieux ME ym. Epidural loca...»3 kuvattiin 10 IUGR-potilasta (IUGR = sikiön kasvun hidastuminen), joiden synnytys ei ollut käynnissä. He saivat kaikki magnesiuminfuusion ja kortisonin lisäksi epiduraalisesti bupivakaiini-infuusion (1,75 mg/ml nopeudella 5 ml/tunti), ja kohtu-istukka-verenvirtausta seurattiin ultaraäänellä. Sikiön ja istukan verenkiertoa arvioitiin mittaamalla sikiön napavaltimon ja keskimmäisen aivovaltimon sekä kohtuvaltimon virtausvastusta siten, että mittauspisteet olivat ennen puudusta ja 5 vuorokautta puudutuksen jälkeen.

6 synnyttäjällä istukkaverenkierto parani epiduraalipuuduksen aikana (5 vuorokautta puudutuksesta); napavaltimon ja kohtuvaltimoiden virtausvastukset laskivat. Epiduraalista puudutetta annosteltiin keskimäärin 9 vuorokauden (7–17) ajan 6 potilaalle, joiden tilanne stabiloitui, ja 4,5 vuorokauden (2–6) ajan 4 potilaalle, joiden sikiön vointi jatkoi huononemistaan ja joille tehty keisarileikkaus päätti hoidon.

Tutkimuksessa havaittiin, että epiduraalinen puudute saattaa parantaa istukkaverenkiertoa IUGR-tilanteessa riippumatta siitä, onko IUGR:n taustalla pre-eklampsia vai muu syy.

  • Tutkimuksen laatu: heikko
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Tutkimuksessa «Ginosar Y, Nadjari M, Hoffman A ym. Antepartum con...»4 oli 10 pre-eklampsiapotilasta (raskausviikot 24–32), joilla oli havaittu kohtuvaltimon virtausmuutoksia. Potilaat satunnaistettiin saamaan epiduraalista puudutetta tai lumehoitoa. Epiduraalista puudutetta annosteltiin muuttuvin annoksin: 0,04-; 0,06-; 0,08- ja 0,1-prosenttinen ropivakaiini-infuusio 10 ml/tunti, kutakin annosta 24 tunnin ajan, minkä jälkeen 0,1-prosenttisella ropivakaiinilla jatkettiin synnytykseen saakka.

Jokaisella puudutetta saaneella havaittiin annosriippuvainen kohtuvaltimon virtausvastuksen aleneminen. Puuduteryhmäläiset synnyttivät 19 (9) vuorokauden (keskiarvo (SD)) kuluttua interventiosta, kun taas lumeryhmä synnytti 2 (1) vuorokauden kuluttua (p = 0,008), mutta ryhmien välillä oli demografisia eroavaisuuksia.

  • Tutkimuksen laatu: kelvollinen
  • Sovellettavuus suomalaiseen väestöön: hyvä

Yleinen kommentti: Aiheeseen liittyvät tutkimukset ovat pilottiluonteisia ja tehty hyvin pienillä potilasaineistoilla. Tutkimuksia on useita, ja kaikkien tulokset ovat samansuuntaisia. Meta-analyysiä aiheesta ei kuitenkaan ole tehty. Epiduraali- ja spinaalipuudutusten aiheuttama sympatikolyyttinen verisuonten laajentuminen puudutetulla alueella on teoriassa ja käytännön anestesiologiassa yleisesti hyväksytty puudutusten ominaisuus.

Kirjallisuutta

  1. Turner GA, Newnham JP, Johnson C ym. Effects of extradural anaesthesia on umbilical and uteroplacental arterial flow velocity waveforms. Br J Anaesth 1991;67:306-9 «PMID: 1911018»PubMed
  2. Abboud T, Artal R, Sarkis F ym. Sympathoadrenal activity, maternal, fetal, and neonatal responses after epidural anesthesia in the preeclamptic patient. Am J Obstet Gynecol 1982;144:915-8 «PMID: 7148923»PubMed
  3. Strümper D, Louwen F, Durieux ME ym. Epidural local anesthetics: a novel treatment for fetal growth retardation? Fetal Diagn Ther 2005;20:208-13 «PMID: 15824500»PubMed
  4. Ginosar Y, Nadjari M, Hoffman A ym. Antepartum continuous epidural ropivacaine therapy reduces uterine artery vascular resistance in pre-eclampsia: a randomized, dose-ranging, placebo-controlled study. Br J Anaesth 2009;102:369-78 «PMID: 19176534»PubMed