Tammikuussa 2021 julkaistua systemaattista katsausta ja meta-analyysiä «Keller A, Rimestad ML, Friis Rohde J ym. The Effec...»1 varten oli tehty tammikuussa 2020 systemaattinen haku gluteenittoman ja kaseiinittoman dieetin (gluten-free, casein-free, GFCF) hyödyistä ja haitoista lapsilla, joilla oli todettu autismikirjon häiriö (autism spectrum disorder, ASD). Lähteinä käytettiin Medline-, Embase-, Cinahl- ja Cochrane-kirjaston tietokantoja. Katsaus tehtiin AMSTAR-menetelmää, GRADE-luokitusta, PRISMA- sekä Cochrane-ohjeistoa noudattaen. Se toteutettiin osana Tanskan kansallisia autismin hoitosuosituksia lapsilla. Mukaan otettiin 3–17-vuotiaita ICD-10 tai DSM-IV-kriteerien mukaan diagnosoituja autismikirjon häiriön potilaita käsittävät systemaattiset katsaukset, meta-analyysit sekä satunnaistetut kontrolloidut tutkimukset (RCT), joissa selvitettiin sekä gluteenin että kaseiinin eliminoinnin vaikutuksia verrattuna tavalliseen dieettiin.
Ensisijaisena tulosmuuttujana pidettiin autismin ydinoireita kliinikon raportoimana. Lisäksi toissijaisina tulosmuuttujina tarkasteltiin adaptiivisen toiminnan tasoa vanhempien raportoimana, käytösongelmia vanhemman raportoimana, vatsavaivoja sekä muita sivuvaikutuksia ja painon muutoksia.
Hauilla löydetyistä 654 systemaattisesta katsauksesta käytiin läpi koko teksti 20 artikkelista, joista 3 kriteerit täyttävää katsausta oli julkaistu vuosina 2015 «Brondino N, Fusar-Poli L, Rocchetti M ym. Compleme...»2, «Elder JH, Kreider CM, Schaefer NM ym. A review of ...»3 ja 2018 «Piwowarczyk A, Horvath A, Lukasik J ym. Gluten- an...»4. Niissä arvioitiin yhteensä 5 satunnaistetun kontrolloidun tutkimuksen tulokset. Viimeisimmän katsauksen «Piwowarczyk A, Horvath A, Lukasik J ym. Gluten- an...»4 tiedonhakuajankohdasta tammikuusta 2016 lähtien tammikuulle 2020 asti tehtiin uusi haku RCT-tutkimuksista, jolloin löytyi vielä yksi kriteerit täyttävä RCT-tutkimus. Näin ollen meta-analyysi perustuu yhteensä 6 RCT-tutkimukseen (joista 2 cross-over-tutkimusta), joissa kussakin oli mukana 6–38 lasta interventioryhmässä sekä verrokit, yhteensä 143 tutkittavaa iältään 2–9 vuotta. Tutkimukset on julkaistu vuosina 2002–2019.
Poissulkukriteereinä 3 tutkimuksessa oli todettu keliakia, gluteiini- tai kaseiiniallergia, joista yhdessä lisäksi muu merkittävä suolistosairaus ja toisessa muu merkittävä lääketieteellinen ongelma, sekä yhdessä diagnosoitu epilepsia, fragile-X-oireyhtymä, tuberoosiskleroosi tai matala (< 24 kk) kehitysikä. Yhdessä tutkimuksessa inkluusiokriteerinä oli ASD:n lisäksi poikkeava virtsan peptidilöydös.
Interventiona oli gluteenin ja kaseiinin eliminointi dieetistä 4 viikon – 12 kuukauden ajaksi, mitä verrattiin tavalliseen dieettiin (4 tutkimuksessa), yhdessä tutkimuksessa terveelliseen dieettiin ilman sokerilisää, ja yhdessä kaksoissokkotutkimuksessa myös verrokit saivat GFCF-dieetin sekä lisäksi gluteeni- ja kaseiinilisää interventioryhmän saadessa riisijauholisää. Tutkimuksista kaksi oli kaksoissokkotutkimuksia, lisäksi kahdessa arvioijat oli sokkoutettu, yhdessä osallistujat tai vanhemmat.
Kahden tutkimuksen julkaisijat itse raportoivat autististen ydinoireiden lievenemistä dieetin aikana. Muut eivät raportoineet merkitseviä eroja dieettiryhmän ja verrokkien välillä. Meta-analyysin perusteella ensisijaisessa lopputulosmuuttujassa, autististen ydinoireiden esiintymisessä kliinikon tai observoijan raportoimana (4 tutkimusta, 120 potilasta, seuranta 3–12 kk), ei ollut eroa dieetti- ja verrokkiryhmän välillä (SMD -0,31; 95 % luottamusväli -0,89–0,27). Myöskään vanhemman raportoimassa adaptiivisen toiminnan tasossa (1 tutkimus, 55 potilasta: MD 0,61; 95 % luottamusväli -5,92–7,14) ja käytösongelmien esiintymisessä (1 tutkimus, 22 potilasta: MD 0,80; 95 % luottamusväli -0,56–10,16) ei ollut eroa dieetti- ja verrokkiryhmien välillä. Vatsavaivojen tai painon muutosten esiintyvyydessä ei ollut eroa, mutta muita sivuvaikutuksia esiintyi dieettiryhmässä 2 tutkimuksen (94 potilasta) perusteella enemmän kuin verrokkiryhmässä (RR 1,89; 95 % luottamusväli 1,11–3,21, RD 0,23; 95 % luottamusväli -0,26–0,72).
Kirjoittajat arvioivat näytön asteen hyvin heikoksi, koska tutkimuksissa oli merkittäviä harhan lähteitä, tulosten välillä oli vakavia ristiriitoja, sekä merkittäviä epätarkkuuden lähteitä. Mahdollisia harhan lähteitä olivat muun muassa valikoitumisharha, valikoiva raportointi, sokkoutuksen puute, puutteellinen tieto lopputulosmuuttujista sekä suuri keskeyttäneiden määrä. Viidessä tutkimuksessa dieetin toteutumista monitoroitiin vanhemman raportointiin perustuen, kahdessa lisäksi mittaamalla virtsan peptidipitoisuuksia, joissa ei todettu merkittävää vähenemistä. Dieetin epätäydellisen toteutumisen pohdittiin olevan yksi mahdollinen syy sen heikkoon tehoon. Lisäksi dieettihoidon kesto oli puolessa tutkimuksista lyhyempi kuin etukäteen inkluusiokriteeriksi asetettu 6 kuukautta. Näistä syistä tutkijoiden mukaan puuttuvaan näyttöön dieetin tehosta tulisi suhtautua varauksella. Yhteenvetona kirjoittajat arvioivat, ettei ole tutkimusnäyttöä GFCF-dieetin tehosta kliinikon toteamiin autismin ydinoireisiin, vanhemman raportoimiin käytösongelmiin tai vanhemman raportoimaan adaptiiviseen käyttäytymiseen autismikirjon lapsilla. Sen sijaan siitä saattaa aiheutua sivuvaikutuksia.
Kommentti: Meta-analyysi on laadukas, mutta arvioitujen tutkimusten laatu on enimmäkseen heikko.
Tämän meta-analyysin ja siinä arvioitujen katsausten lisäksi on viime vuosina julkaistu muutama muu systemaattinen katsaus tästä aiheesta «Marí-Bauset S, Zazpe I, Mari-Sanchis A ym. Evidenc...»5, «Sathe N, Andrews JC, McPheeters ML ym. Nutritional...»6, «Gogou M, Kolios G. Are therapeutic diets an emergi...»7, «Monteiro MA, Santos AAAD, Gomes LMM ym. Autism Spe...»8. Useimmissa näistä on arvioitu pääosin samoja satunnaistettuja kontrolloituja tutkimuksia kuin Kellerin meta-analyysissäkin, mutta osassa on mukana jokunen muu RCT-tutkimus ja osassa myös tapausselostuksia. Nämä katsaukset ovat päätyneet vastaavaan lopputulokseen puutteellisesta tai heikosta näytöstä GFCF-dieetin tehosta autistisilla lapsilla.